Пособие генетика. Минеева Лариса Юрьевна заведующий кафедрой общей биологии и ботаники гоу впо ивГУ, доцент, кандидат педагогических наук Данное учебное пособие
 Скачать 1.1 Mb.
|
|
Т Е М А № 12 Наследственные формы нарушений опорно- двигательного аппарата у детей Выявление наследственных форм нарушений опорно-двигательного аппарата имеет важное практическое значение для ранней адекватной реабилитации. При этом во всех случаях необходима дифференциация указанных расстройств от детского церебрального паралича. В настоящее время с помощью комплексных биохимических, генетических морфологических и других исследований выделена группа наследственно обусловленных нарушений, вследствие которых развиваются деформации опорно-двигательного аппарата. Установлена роль наследственных характеров в происхождении таких нарушений опорно-двигательного аппарата, как врожденный вывих бедра, косолапость, синдактилии, полидактилии, сколиоз и другие врожденные деформации. Считается, что наследственные факторы могут играть решающую роль в возникновении различных нарушений опорно-двигательного аппарата. Типы наследования деформаций позвоночника Специальными исследованиями установлено, что из 100 семей с доминантным типом наследования конкордантные деформации опорно-двигательного аппарата у родственников наблюдаются в 81-й семье, дискордантные — в 19-й. В семьях с рецессивным типом наследования дискордантные деформации у родственников наблюдались в половине случаев: в 55 семьях из 110. Рецессивный тип наследования нарушений опорно-двигательного аппарата встречается достаточно часто. Преобладающими деформациями в этих случаях являются различные дефекты нижних конечностей. Дефекты развития шеи и позвоночника в этих семьях в отличие от доминантно наследуемых, занимают второе место, в то время как среди семей с доминантным типом наследования второе место занимают аномалии верхних конечностей. Аномалии развития опорно-двигательного аппарата, передающиеся по рецессивному типу, наиболее часто выявляются у теть и дядей как по линии отца, так и по линии матери, у родных и двоюродных братьев и сестер. Примерами рецессивного типа наследования аномалий опорно-двигательного аппарата является врожденная мышечная кривошея. В настоящее время имеются данные о наследственной предрасположенности к врожденному вывиху бедра. Случаи семейных вывихов бедра описаны многими авторами. В ряде случаев имеет место сочетание врожденного вывиха бедра с другими костно-мышечными аномалиями. Описаны врожденные наследственно обусловленные формы сколиоза. Нейродиспластические сколиозы и кифозы Повторение в семьях в 2—3 поколениях сколиоза, энуреза, полых стоп и других врожденных дефектов скелета, отсутствие в анамнезе указаний на перенесенное инфекционное заболевание подтверждает наследственную природу патологии спинного мозга, описанную как миелодисплазия, или как дизрафический статус, который рассматривается как врожденная патология спинного и головного мозга. Подобный дефект медулярной трубки носит семейнонаследственный характер и наблюдается примерно у 10% населения. В связи с этими сколиозы у детей с неврологическими симптомами и другими врожденными аномалиями, а также при наличии повторений таких же симптомов у членов семьи и родственников считаются нейродиспластическими. Изучение родословных подтверждает их генетический генез. Установлена также роль наследственных факторов в развитии кифозов — кифотической деформации позвоночника. Отягощенная наследственность и наличие множественных врожденных микросимптомов у детей с кифозом и у родственников может указывать на наследственный характер данной патологии. Деформации позвоночника при наследственных болезнях Как уже отмечалось, нарушения опорно-двигательного аппарата наблюдаются при многих генетических заболеваниях. Например, при нейрофиброматозе имеет место сколиоз. Дети с нейрофиброматозом и сколиозом отличаются слабым физическим развитием, низким ростом, поздним половым созреванием на фоне психического инфантилизма в сочетании с эмоциональной лабильностью. Для детей с нейрофиброматозом характерны разнообразные врожденные дефекты опорно-двигательного аппарата. Дефекты органов зрения (близорукость, дальнозоркость и др.) встречаются в семьях очень часто. Они могут наследоваться как моногенные и полигенные признаки, нередко сочетаются со сколиозами. В семьях глухих детей наблюдаются самые разнообразные дефекты развития, в том числе и тяжелые сколиозы, которые прослеживаются в нескольких поколениях. Генетическая этиология преимущественно имеет место при врожденных системных заболеваниях и деформациях скелета. Грубая деформация позвоночника может наблюдаться при системном заболевании соединительной ткани — синдроме Марфана Прогрессирующий сколиоз и нарушения опорно-двигательного аппарата встречаются при синдроме Ретта. Частота синдрома определяется как достаточно высокая: 1 на 10 000— 15 000 девочек в возрасте до 15 лет. В большинстве случаев синдром Ретта обусловлен доминантным геном, локализованным в Х-хромосоме и летальным для эмбриона мужского пола. Ведущее значение для диагностики синдрома Ретта имеют клинические данные. Семейный, пре- и перинатальный анамнез больных обычно не отягощен. Беременность и роды матери, росто-массовые показатели при рождении ребенка и развитие его в первые месяцы обычно нормальные. Первые признаки регресса в развитии обычно проявляются к двум годам. При этом родителей прежде всего начинает беспокоить отставание в развитии речи. Описаны случаи и более раннего начала заболевания в конце первого года жизни. В этих случаях первыми признаками заболевания являются отсутствие ползания и мышечная гипотония, нарушения доречевого и начального речевого развития, а также коммуникативного поведения. Важным диагностическим признаком является уменьшение по отношению к возрастным нормативам окружности головы, что становится более очевидным к концу первого года жизни. Изменения опорно-двигательного аппарата выявлены в 98,5% случаев, при этом у 92% больных они были сочетанными. Деформация грудины обычно сочеталась с изменениями со стороны позвоночника в виде кифосколиозов, удлинением и деформацией ребер. Эти нарушения могут быть значительными и приводить к инвалидизации. Кифосколиоз у всех больных включает классические симптомы сколиотической болезни. Однако выраженность и сочетание отдельных компонентов имели свою специфику, что позволяет отграничить эту группу больных от детей с идиопатическими сколиозами. Первичная дуга искривления у них располагается в грудном отделе. Более выраженной является деформация не во фронтальной, а в саггитальной плоскости. Довольно часто формируется противоискривление в поясничном отделе позвоночника, в связи с чем у детей старшего возраста сколиоз, как правило, компенсированный. Торсия позвонков и реберный горб у всех больных были значительными. Грудная клетка резко деформирована по типу клевидной или воронкообразной. Несмотря на грубую деформацию, кифосколиоз у этих больных длительное время остается мобильным. Симптомы растяжения и нагрузки на позвоночник были резко положительными. Одним из таких заболеваний является хондродистрофия, или ахонроплазия. В основе заболевания лежит нарушение нормального развития ростковой хрящевой эпифизарной пластинки трубчатых костей. Основным проявлением заболевания является непропорциональное укорочение конечностей при почти нормальной длине туловища. Детский церебральный паралич следует отличать от многих наследственных заболеваний опорно-двигательного аппарата, проявляющихся в виде ограниченной подвижности суставов. К таким заболеваниям относится артрогрипоз, характеризующийся множественными деформациями суставов с фиксацией конечностей в положении сгибания и врожденными контрактурами суставов нередко в сочетании с другими скелетными аномалиями. В период новорожденности обращает на себя внимание скованная поза новорожденного с выраженной тугоподвижностью всех суставов — генерализованный артрогрипоз. Могут наблюдаться и более локальные нарушения. Причины артрогрипоза разнообразны. Это может быть наследственное заболевание (27% всех форм) либо возникновение его под влиянием ряда неблагоприятных факторов, действующих в период беременности: вирусные и бактериальные инфекции, лекарственные препараты, токсикозы беременных, неврологические и мышечные заболевания матери. При подозрении на это заболевание необходима консультация врача-ортопеда. Лечение в основном консервативное. Дифференциальный диагноз с гипохондроплазиями и хонд-родистрофиями. Нарушения опорно-двигательного аппарата при гипохондродистрофиях и хондродистрофиях проявляются в виде различных укорочений конечностей, ребер, множественных хрящевых экзостозов. При этих заболеваниях поражаются зоны роста длинных трубчатых костей, в результате чего ребенок значительно отстает в росте. Наследственно-дегенеративные заболевания нервной системы Это большая группа болезней, обусловленных генетической патологией. Последние достижения общей и медицинской генетики раскрыли патогенез многих заболеваний нервной системы у детей, ранее относившихся к группе заболеваний нервной системы с неизвестной этиологией. В настоящее время установлено, что в основе наследственных заболеваний нервной системы у детей лежат генные мутации. Дегенеративный процесс возникает вследствие генетически обусловленных обменных нарушений. Вместе с тем патогенез многих наследственных болезней нервной системы у детей до настоящего времени неизвестен. Дегенеративные проявления могут включать в себя такие процессы, как деструкция, дистрофия, а также атрофия. Может иметь место избирательное поражение центральной нервной системы, однако при многих отмечаются сочетания поражения нервной системы, внутренних органов, опорно-двигательного аппарата и др. функциональных систем организма. Для многих наследственных болезней нервной системы характерно прогрессирующее течение. Наиболее частыми неврологическими заболеваниями наследственной этиологии у детей являются: наследственные нервно-мышечные заболевания; наследственные болезни обмена, протекающие с поражением нервной системы; факоматозы и системные дегенерации. Наследственные болезни нервно-мышечной системы Большая часть детских нервно-мышечных заболеваний является наследственной. Они характеризуются поражением мышечной ткани, периферических нейронов и нередко спинного мозга. Проявляются в виде мышечной слабости, повышенной мышечной утомляемости, низкого мышечного тонуса с последующим развитием мышечной атрофии. Диагноз нервно-мышечных заболеваний должен включать несколько основных характеристик: локализацию ведущего двигательного дефекта; тип наследования: аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой; возраст при появлении первых признаков заболевания; преимущественную локализацию поражения скелетных мышц; течение заболевания (быстро прогрессирующее, медленно прогрессирующее). Синдром «вялого ребенка». Клинические проявления:
Данный симптомокомплекс характерен для широкого спектра заболеваний нервно-мышечной системы, перинатальных поражений ЦНС, заболеваний соединительной ткани, может проявляться при тяжелой соматической патологи новорожденного. Врожденные миопатии — группа наследственных заболеваний мышечной ткани. Эти заболевания проявляются низким мышечным тонусом, слабостью мышечной мускулатуры, снижением сухожильных рефлексов. У детей с врожденными миопатиями часто наблюдаются дыхательные нарушения, приводящие к пневмониям. Ребенок отличается соматической ослабленностью и задержкой моторного развития. Наибольшее значение в период новорожденности имеет диагностика особой формы мышечной дистрофии, которая сочетается с ограничением движений глазных яблок. Уже с рождения характерны низкий мышечный тонус, ограничение движений глазных яблок. Ребенок плохо сосет; у него слабый, тихий крик; наблюдаются признаки бульбарного паралича. Заболевание медленно прогрессирует, все более отчетливо проявляется бульбарная дизартрия. Врожденная непрогрессирующая или медленно прогрессирующая немалиновая миопатия. Заболевание наиболее часто проявляется в дошкольном возрасте в виде жалоб на мышечную утомляемость, слабость, задержку психо-речевого развития. Этим детям нередко ошибочно ставят диагноз ДЦП. При осмотре такого ребенка обращают на себя внимание диффузные мышечные гипотрофии, быстрая утомляемость, мышечная слабость, снижение сухожильных рефлексов. Существует несколько форм миопатии. Во время беременности матери обращают внимание на вялое шевеление плода.Врожденные мышечные дистрофии — это наследственные заболевания с аутосомно-рецессивным типом наследования. Наиболее распространенными являются прогрессирующие мышечные дистрофии. Миопатия Дюшенна. Как самостоятельная клиническая форма в группе мышечных дистрофий миопатия Дюшенна достаточно хорошо изучена. Впервые она была детально описана еще в 1868 г. Среди всех мышечных дистрофий псевдогипертрофическая форма Дюшенна самая тяжелая и самая распространенная. Она отмечается в популяции о частотой 1 : 30 000. Клиническая картина. Основная симптоматика заболевания заключается в прогрессирующем нарастании мышечных дистрофий, дистрофических изменений с постепенным обездвиживанием больного. Поражаются прежде всего нижние конечности. Первые симптомы появляются, как правило, в возрасте двух—четырех лет, хотя и до этого уже на первом-втором годах жизни двигательная активность больных обычно снижена. Дети позднее начинают ходить, не бегают, не влезают на стулья и т.п. В дальнейшем развивается специфическая «утиная» походка с переваливанием из стороны в сторону. Характерны псевдогипертрофии икроножных мышц при нарастании диффузной мышечной атрофии: мышцы становятся плоскими, увеличиваются в объеме. Иногда псевдогипертрофии захватывают мышцы живота, бедер, языка. Сухожильные рефлексы исчезают, но на ранней стадии заболевания могут быть даже несколько повышены. Процесс восходящий: кроме ног, мышечная слабость распространяется на мышцы спины, грудной клетки, верхних конечностей. К 13—15 годам больные, как правило, полностью обездвижены. Смерть наступает в конце второго десятилетия, чаще всего от острой сердечной недостаточности или пневмонии. Умственная отсталость. По данным разных авторов, 30— 70% больных миопатией Дюшенна имеют умственную отсталость. Отдельными исследователями показано, что умственная отсталость предшествует мышечным нарушениям и не нарастает, несмотря на прогрессирование самого заболевания. Степень интеллектуального недоразвития может быть различной. Преобладают больные с негрубым снижением интеллекта, но встречаются и случаи олигофрении в степени имбецильности. Миотоническая дистрофия или болезнь Россолимо— Куршманна—Стейнерта—Баттена. Частота болезни: 1 на 8000 населения Европы. Мужчины болеют в 3 раза чаще, чем женщины. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Основные симптомы — слабость в руках, затруднения при ходьбе, падения. Встречаются катаракта, раннее облысение, гипогонадизм, патология сердца, эндокринные нарушения, интеллектуальное снижение, почти всегда ограничение подвижности глазных яблок и птоз. Самый яркий симптом внутриутробного поражения — резко выраженный двусторонний парез лицевой мускулатуры, так называемая лицевая диплегия: лицо амимично, рот открыт, больной не может наморщить лоб, зажмурить глаза, улыбнуться. При врожденной миотонической дистрофии имеется и общая мышечная гипотония. Мышцы мягкие, тестоватые на ощупь. Сухожильные рефлексы ярко снижены или отсутствуют. Дыхание вследствие поражения дыхательной мускулатуры учащенное, поверхностное. Глотание часто затруднено, крик очень слабый. Нередко при врожденной форме миотонической дистрофии встречаются врожденные уродства — косолапость, гиперостозы и асимметрия черепа, артрогрипозы. Нёбо всегда резко сужено, высокое. Важным диагностическим симптомом врожденной формы миотонической дистрофии служат очень тонкие ребра у новорожденных и детей раннего возраста. В более старшем возрасте появляются и атрофические изменения в мышцах. У детей 8—10 лет уже можно отметить западение в области височных ямок вследствие атрофии височных мышц, легкую атрофию мышц голени. Миотонические симптомы у детей школьного возраста, как правило, уже легко выявляются в клинике; дети медленно, с трудом разжимают пальцы, после того как сжимали пальцы в кулак несколько раз. Нередко и у более старших детей остаются затруднения глотания из-за поражения гладкой мускулатуры желудка и пищевода, часто бывают пневмонии. Выявляются сердечные аритмии на ЭКГ. Катаракта — весьма частый симптом при позднем начале заболевания — у детей, как правило, отсутствует. Иногда отмечается своеобразный рост волос на лбу — «залысины» с обеих сторон. Умственная отсталость при начале заболевания во внутриутробном периоде встречается у всех пораженных: IQ от 20 до 70. Моногенные наследственные болезни ЦНС с поражением двигательной сферы Характеризуются преимущественно двигательными расстройствами с поражением экстрапирамидной, мозжечковой или пирамидной системы. Многие из этих заболеваний требуют дифференциальной диагностики с ДЦП. Двигательные расстройства при многих наследственных заболеваниях сочетаются с тяжелыми интеллектуально-мнестическими нарушениями. Сюда относятся так называемые наследственные спиноцеребеллярные дегенерации. Большинство из них имеет прогрессирующее течение. К этой группе принадлежит и болезнь Фридрейха. Начальные ее признаки возникают на первом-втором годах жизни. Заболевание начинается с появления общей моторной неловкости, неуверенности при ходьбе, рано возникают нарушения координации, появляются затруднения при перемещении, особенно в темноте. Постепенно возникает дискоординация в руках, меняется почерк, появляется слабость в ногах. Нарушается моторика артикуляционного аппарата, отмечается дизартрия (чаще бульбарная). Могут также появляться такие нарушения, как нистагм, снижение слуха, атрофия зрительных нервов, т.е. формируется сложный дефект развития. Часто развивается кардиомиопатия, что может быть причиной сердечной недостаточности. При специальном обследовании может выявляться атрофия спинного мозга, а при длительном течении может иметь место атрофия продолговатого мозга, моста и мозжечка. В основе заболевания лежит постепенная атрофия спинного мозга. Врожденная атрофия мозжечка. Наследственная врожденная атрофия мозжечка проявляется в виде сборной группы синдромов, включающих отставание моторного развития и так называемую «врожденную атаксию». Врожденные мозжечковые атрофии могут наследоваться по аутосомно-доминантному, аутосомно-рецессивному и Х-сцепленному типам. Клинические проявления характеризуются ранним появлением мозжечковой дисфункции, нарушением моторного развития, особенно задержано развитие функций сидения и ходьбы. Кроме того, уже в возрасте нескольких месяцев, когда малыш начинает тянуться к игрушке, отмечается интенционный тремор, обычно в сочетании с тремором головы и неустойчивостью туловища в положении сидя. При зрительной фиксации ребенком какого-либо предмета имеет место нистагм. С началом ходьбы выявляются выраженные нарушения равновесия. Считается, что врожденная атрофия мозжечка — это медленно прогрессирующее заболевание до 10—12 лет с дальнейшей стабилизацией процесса. Атаксия-телеангиэктазия (синдром Луи-Бар)является наиболее частой формой среди синдромов наследственных атаксий. Тип наследования — аутосомно-рецессивный. Характерны мультисистемные проявления поражения ЦНС, кожи, сосудистой, иммунной, эндокринной, костной систем. Основное проявление заболевания — прогрессирующая мозжечковая атаксия, которая проявляется прежде всего шаткостью походки, частыми падениями. Постепенно к этим признакам присоединяются интенционный тремор и дискоординация рук. Нарастают проявления мозжечковой атаксии и мозжечковой дизартрии, усиливается мышечная гипотония, появляются хореоатетоидные гиперкинезии. К более поздним проявлениям относятся атрофии и парезы, а также нарушения психического развития. Дети теряют способность самостоятельно перемещаться к 10—15 годам. Типичным проявлением заболевания считают телеангиэктазии, проявляющиеся на 3—6-м годах жизни, постепенно их выраженность нарастает. Преимущественная локализация телеангиэктазий — это склеры, веки, ушные раковины, спинка носа, локтевые сгибы и подколенные ямки. Характерным признаком считается и повышенная склонность к легочным инфекциям, синуситам, а также пневмониям и бронхитам, что объясняется дисплазией вилочковой железы и иммунными нарушениями. Прогрессирующие изменения кожи и волос проявляются в виде седины, атрофии кожи. Течение заболевания прогрессирующее, часто летальный исход связан с инфекционными и онкологическими осложнениями. Основными критериями заболевания считаются: аутосомно-рецессивный тип наследования (основные проявления на 1—2-м году жизни), мозжечковая атаксия (нарушения координации), телеангиэктазий склеры, конъюктивы глаза, кожи век, ушных раковин, спинки носа. Дифференциальный диагноз проводится с рядом наследственных заболеваний, сопровождающихся мозжечковой атаксией; ДЦП мозжечковой формы. Спиноцеребеллярная атаксия с дефицитом витамина Е.Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу, ген картирован на проксимальном участке длинного плеча 8-й хромосомы. Проявляется в первые 15 лет жизни постепенным нарастанием двигательных расстройств (нарушения координации, дизартрии, арефлексии). Наиболее тяжелым витамин Е-дефицитным состоянием является болезнь Бассена—Корнцвейга. Заболевание аутосомно-рецессивное, первые признаки появляются на первом-втором десятилетиях жизни, прогрессирующее с развитием атаксического синдрома, задержкой психомоторного развития в сочетании с дегенерацией сетчатки, нарушениями липидного обмена и изменением формы эритроцитов. В ряде случаев имеет место дефицит витамина Е. Синдром Маринеску—Шегрена — наследственное заболевание с атаксией и нарушениями зрения (с ранним развитием катаракты). Характерны задержка психомоторного развития, статическая и динамическая атаксия. В настоящее время патогенез наследственных атаксий рассматривается в аспекте нарушений в системе нейромедиаторных аминокислот. Наследственные спастические параплегии. При изолированной наследственной спастической параплегии с преобладанием спастического мышечного тонуса над парезами наблюдается скованность в ногах, повышение мышечного тонуса в руках выражено в меньшей степени. Сухожильные рефлексы резко повышены особенно в ногах, характерны склонусы стоп. Может наблюдаться и дополнительная неврологическая микросимптоматика в виде интенционного тремора и др. Выделяют два типа данного заболевания. Первый тип возникает в зрелом возрасте и медленно прогрессирует. Второй тип проявляется при раннем начале болезни и требует проведения тщательного дифференциального диагноза с ДЦП (спастической диплегией). Осложненные формы наследственной спастической параплегии включают синдромы, наиболее значимые для специалистов по коррекционной педагогике. Наследственная спастическая параплегия с задержкой психического развития имеет преобладающий тип наследования аутосомно-рецессивный. Первые признаки заболевания появляются уже в раннем возрасте. Помимо двигательных нарушений, характерно отставание психического развития, иногда имеют место микроцефалия, дегенерация сетчатки и атрофия зрительных нервов. |