Министерство здравоохранения омской области бюджетное учреждение дополнительного профессионального образования омской области
 Скачать 4.82 Mb.
|
|
ВЫБОР ВЕНОЗНОГО ДОСТУПА, ОРИЕНТИРОВАННОГО НА ПАЦИЕНТА Е.В. Ильиных БУЗОО «Городская клиническая больница № 1 им. Кабанова А.Н.», г. Омск В современном сестринском деле широко используются достижения медицинской науки и техники, применяются инновационные технологии, которые позволяют значительно улучшить качество сестринского ухода и облегчить труд медицинского работника, повысить качество жизни пациента. Во многих развитых странах использование имплантируемого венозного порта входит в современные стандарты химиотерапии и предусматривается требованиями международных исследовательских протоколов. В России подобных утвержденных документов пока нет. Подкожные катетеры не входят в систему обязательного медицинского страхования (ОМС). Однако Российский опыт (по данным Российского онкологического научного центра им Н.Н.Блохина) показал высокую надежность и целесообразность применения подкожных венозных портов в клинической практике. Для лечения пациентов, имеющих онкологические заболевания, в настоящее время широко применяется метод химиотерапии, эффективность которого предполагает увеличение доз препаратов, продолжительность и повторяемость курсов лечения. Обычно введение лекарственных препаратов осуществляют через периферический или центральный венозный катетер. Неоднократные пункции и катетеризации периферических вен для проведения диагностических тестов, осуществления поддерживающего лечения и парентерального питания снижают качество жизни пациентов, так как процедуры сопряжены с раздражением сосудистой стенки, приводящим к болевым ощущениям, риском развития флебита, флеботромбоза, некроза тканей при случайной экстравазации ряда лекарственных средств. В 1995 году в России была произведена первая имплантация порт-системы для осуществления свободного длительного сосудистого доступа. На данный момент существует более 10 различных видов портов: стационарные подкожно - имплантируемые порты, порты низкого профиля, двойные порты с двух-просветным катетером, имплантируемые порт - системы для инфузии высокого давления и для контрастной компьютерной томографии, а также подкожно имплантируемые порт-системы сосудистого доступа томографии и подкожно имплантируемые порт - системы сосудистого доступа. Порт-система позволяет использовать венозный, артериальный, перитонеальный, плевральный или спинальный доступ в течение длительного периода времени. 283 С 2013 года в бюджетном учреждении здравоохранения Омской области «Городская клиническая больница №1 им Кабанова А.Н.» в отделении гематологии и химиотерапии получают лечение четыре пациента с имплантируемыми порт-системами в среднем по семь курсов лечения в год. Современная порт - система, применяемая для проведения химиотерапии, представляет собой имплантируемый катетер, прикрепленный к камере, расположенной подкожно. Главными компонентами порт - системы являются: порт, состоящий из основного корпуса, силиконовой мембраны и обычно титанового резервуара, который подключается к катетеру при помощи канюли. Для инъекции используется исключительно игла Губера (Сурекан) с особой формой острия, которая не повреждает порт. Установка порта проводится в асептических условиях, в операционной под местной анестезией. Для осуществления длительных инфузий в настоящее время в основном применяется три вида внутривенного доступа: • через периферический венозный катетер (ПВК), имеющий короткий срок эксплуатации 3 - 4 дня; • через центральный венозный катетер (ЦВК), срок эксплуатации которого один месяц; • и через современную имплантируемую порт - систему, срок эксплуатации которой от 4 - 6 месяцев и до 10 лет. Имплантируемая порт-система имеет ряд преимуществ перед использованием центрального или периферического венозного катетера: • Самый длительный период эксплуатации, что позволяет использовать сосудистый доступ без замены до 10 лет. • Обеспечение 100% внутривенного введения лекарственных препаратов при проведении химиотерапии. Большой объемный кровоток позволяет мгновенно соединить препарат с кровью, сильно снижая концентрацию и раздражающее действие на венозную стенку, лекарственные средства становятся более безопасными для пациента. Возможность широчайшего спектра вводимых препаратов, отличающихся активными действующими компонентами, ионным составом, РН, осмотической концентрацией. При использовании периферического венозного катетера для химиотерапии 75% объема лекарственных препаратов вводят через сосудистый доступ, а 25% - подкожно или внутримышечно. При использовании ЦВК – 100% объема лекарственных препаратов вводят через сосудистый катетер. • Возможность осуществления вколов для проведения инфузий при химиотерапии через один доступ, без каких - либо повреждений вен с сохранностью их для последующего использования. Отсутствие проколов вены позволяет проводить только подкожную 284 инъекцию. Мембрана порта выдерживает до 3000 вколов, возможных за период эксплуатации, у центрального венозного катетера – до 150 вколов, у периферического венозного катетера - до 15 вколов. • При использовании периферического венозного катетера сосудистые осложнения встречаются у 50% пациентов, получающих химиотерапию, экстравация лекарственных средств может возникнуть у 40% пациентов. При использовании центрального венозного катетера сосудистые осложнения возможны у 10% пациентов, получающих химиотерапию. Возникающие осложнения снижают качество жизни пациента и нарушают сроки начала очередного этапа лечения, что в конечном итоге уменьшает его эффективность. Риск развития сосудистых осложнений и экстравазации при проведении химиотерапии с использованием имплантируемой порт-системы сводится к нулю. При этом обеспечивается проведение непрерывных запланированных курсов химиотерапии с максимальным удобством для пациента и медицинского персонала. Преимуществами использования порт-системы для пациентов являются: • Значительная безболезненность при проведении химиотерапии. Пациенты меньше реагируют на саму инъекцию, не испытывают дискомфорта во время сестринской манипуляции. • Обеспечение профилактики повреждений и сохранность вен для потенциально возможных внутривенных инфузий в будущем. • Возможность адаптироваться к новым условиям жизни с заболеванием, вернуться к привычному для пациента образу жизни. • Улучшение качества жизни в болезни. Для того, чтобы расширить сестринскую практику, повысить профессиональную компетентность сестринского персонала, улучшить качество обслуживания пациентов, сто семьдесят девять медицинских сестер были обучены технологии использования венозного доступа через имплантируемую порт-систему, что составляет 22% от общего числа сестринского персонала. Проведение химиотерапии через венозный доступ, обеспеченный с помощью имплантируемых порт-систем позволил пациентам с онкологическими заболеваниями: • Повысить уровень безопасности при получении необходимого лечения. • Улучшить уровень психологического комфорта. • Улучшить качество жизни. • Повысить уровень доверия к медицинским работникам и надежды на выздоровление. 285 Использование имплантируемых порт - систем для проведения химиотерапии позволило медицинским сестрам отделения гематологии и химиотерапии: • Облегчить труд и получить возможность одного быстрого, удобного постоянного венозного доступа для проведения внутривенных манипуляций. • Расширить сестринскую практику применением нового стандарта венозного доступа с помощью имплантируемой порт - системы. • Повысить престиж сестринского персонала и удовлетворенность пациентов качеством медицинской помощи при проведении химиотерапии. • Информировать медицинских сестер об инновационной сестринской технологии, являющейся новой ступенью развития современной инфузионной терапии. Результаты внедрения инновации доказывают необходимость более широкого применения имплантируемых порт-систем для лечения пациентов с онкологическими заболеваниями. СНИЖЕНИЕ УРОВНЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА В ПОЛОСТИ РТА У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ХИМИОТЕРАПИИ В ОТДЕЛЕНИИ ГЕМАТОЛОГИИ Е.В. Ильиных, Г.А. Киселева БУЗОО «Городская клиническая больница № 1 им. Кабанова А.Н.», г. Омск Химиотерапия - это особый метод лечения или профилактики онкологических заболеваний при помощи специальных лекарств, подавляющих или сдерживающих рост опухолевых клеток. При этом значительно продлевается жизнь пациента и улучшается его состояние. Химиотерапевтические препараты действуют на все делящиеся клетки, как опухолевые, так и нормальные. Нормальные клетки восстанавливаются быстрее опухолевых, так что с каждым циклом химиотерапии опухолевых клеток становится все меньше и меньше. Тем не менее, повреждение нормальных клеток приводит к осложнениям в полости рта: слущиваются клетки эпителия со слизистой рта, она становится красной, отечной, появляется сухость, трещины на губах, кровоточивость десен. Все это сопровождается болью. Ежегодно в гематологическом отделении БУЗОО «ГКБ №1 им. Кабанова А.Н.» химиотерапию получают около 600 пациентов. Болевой синдром в полости рта наблюдается у 90% пациентов от числа получавших химиотерапевтические препараты, что послужило необходимостью проведения исследования для улучшения качества жизни данной группы пациентов. 286 Цель исследования: разработка программы снижения уровня болевого синдрома в полости рта у пациентов после курса химиотерапии. Методы. В группу для исследования вошли 30 человек. • 1- я группа (основная): 15 пациентов (8 женщин и 7 мужчин), получивших химиотерапию, которые лечились в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи с дополнительным включением разработанной нами комплексной обучающей программы; • 2- я группа (сравнения): 15 пациентов (7 женщин и 8 мужчин), получивших химиотерапию, которые лечились в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи без дополнительного включения разработанной нами комплексной обучающей программы. Для выявления у пациентов проблем в полости рта, связанных с болевым синдромом после курса химиотерапии, обеим группам, принимавшим участие в исследовании, было предложено ответить на вопросы по разработанной нами карте сестринского наблюдения (приложение 1). Качество жизни пациентов оценивали с помощью опросника SF-36 [1] у обеих групп наблюдения. Интенсивность боли оценивалась по многомерному вербально - цветовому болевому тесту Люшера. Сбор данных осуществлялся в первый день исследования и на четвертый день исследования после внедрения комплексной обучающей программы. Для проведения исследования осуществили сбор анамнеза, визуальный осмотр и математическую обработку данных. Опрос и осмотр проводился ежедневно 2 раза в день с отметкой в карте сестринского наблюдения. Результаты исследования. Проведенное исследование позволило выявить следующие проблемы в полости рта у пациентов после курса химиотерапии, связанные с болевым синдромом, это: • появление язв на деснах и слизистой полости рта – 60%; • кровоточивость десен и слизистой полости рта – 60%; • боль во рту при приеме пищи – 83%; • боль во рту в покое – 7%; • боль во рту при чистке зубов – 60%; • сухость во рту – 100%. Определен объем необходимых знаний, умений и навыков для пациентов после курса химиотерапии, позволяющих самостоятельно уменьшить уровень болевого синдрома в полости рта, это: • визуальный осмотр и контроль состояния полости рта; 287 • проведение профилактического и гигиенического ухода за полостью рта; • снижение уровня боли при помощи отвлекающих средств; • полноценное питание после химиотерапии; • отказ от вредных привычек и ведение здорового образа жизни. Полученные результаты показали, что болевой синдромом в полости рта у пациентов после химиотерапии, объясняется неудовлетворительным гигиеническим состоянием полости рта, общим тяжелым состоянием и дефицитом знаний комплекса мероприятий для самостоятельного снижения уровня болевого синдрома в полости рта. На основании этого разработана комплексная программа обучения пациентов для снижения уровня болевого синдрома в полости рта после курса химиотерапии (рис.1). Поскольку уровень гигиенических знаний, умений и навыков у каждого пациента свой, то каждому пациенту потребовался индивидуальный подход в обучении. Визуальный осмотр и контроль состояния полости рта Проведение профилактического и гигиенического ухода за полостью рта Снижение уровня боли при помощи отвлекающих средств Полноценное питание после химиотерапии 1. визуальный контроль состояния десен, слизистой полости рта, губ; 2. выявление отечности, язв, кровоточивости, трещин 1. полоскание полости рта растворами дезинфицирующих, в яжущих, ранозаживл яющих средств; 2. смазывание язв и трещин лечебными маслами и растворами; 3. наложение ранозаживляющего пластыря, турунд и т.д. 1. использование музыки, чтения книг; 2. занятия хобби; 3. воздействие на биоактивные точки; 4. аутогенная тренировка 1. употребление достаточного количества жидкости, белков, витаминов Пропаганда здорового образа жизни 1. занятия физкультурой; 2. посещение бассейна; 3. прогулки на свежем воздухе; 4. активный образ жизни и т.д. Рисунок 1 - Структура комплексной обучающей программы для снижения уровня болевого синдрома в полости рта для пациентов, после химиотерапии. Для определения эффективности разработанной комплексной обучающей программы на четвертый день индивидуального обучения проведено повторное исследование пациентов и выяснено, что у пациентов основной группы проблемы в полости рта, связанные с болевым синдромом, после обучения значительно снизились. У пациентов группы сравнения 288 произошли незначительные изменения, связанные только с оказанием медицинской помощи по стандартам. Выводы и заключения. В результате исследования: • установлены и проанализированы основные проблемы у пациентов после курса химиотерапии, связанные с болевым синдромом в полости рта, • разработана и внедрена комплексная обучающая программа для пациентов по самостоятельному выполнению ими мероприятий, направленных на снижение уровня болевого синдрома в полости рта после курса химиотерапии, • разработанная программа позволила снизить уровень болевого синдрома в полости рта у пациентов после курса химиотерапии, что привело к улучшению показателей «физический компонент здоровья» на 52 балла, а «психический компонент здоровья» снизился на 49 баллов, которые подтверждают улучшение качества жизни онкогематологических пациентов. В результате внедрения комплексной обучающей программы достигнуто: • создание у пациентов мотивации к изменению образа жизни; • пациенты стали сознательно и активно принимать участие в лечении; • научились самостоятельному снижению уровня болевого синдрома в полости рта посредством выполнения комплекса предложенных мероприятий, что привело к повышению качества жизни данной категории пациентов. Проведенное исследование экспериментально доказывает, что медицинские сестры способны с помощью научного подхода к работе достигнуть значительного улучшения в состоянии здоровья пациентов, которым проводилось химиотерапевтическое лечение. Данные исследования обосновывают необходимость внедрения комплекса обучающей программы, направленного на снижение уровня болевого синдрома в полости рта у пациентов после курса химиотерапии, в практическую деятельность медицинских сестер. Сестринские исследования способствуют росту профессиональной подготовки самих медицинских сестер, создают прочную основу для сестринской практики за счёт улучшения качества сестринского ухода, вырабатывают способность обосновывать сестринские действия с помощью доказательной практики, повышают престиж сестринской профессии. Библиографический список: 1. Горбунова В.А., Бредер В.В. Качество жизни онкологических больных//Материалы 4-й Рос. онкол. конф.- М.-2000-С.125-127. 2. Дмитриева В.С., Бурый А.В., Аванесов А.М. Клиника и особенности лечения поражений слизистой оболочки полости рта у больных лейкозом. М.: Изд-во Рос.ун-та дружбы народов, 1994. 36 с. 289 3. Ионова Т.И., Новик А.А., Сухонос Ю.А. Понятие качества жизни больных онкологического профиля//Онкология.- 2000 - Т.2.- с.25-27. 4. Новик А.А., Абдулкадыров К.М., Янов Ю.К. и др. Современные подходы к исследованию качества жизни в онкологии и гематологии//Проблемы гематологии и переливания крови.- М.-1999 - № 2 - с.45-51. 5. Интернет источники. Ссылка: [1] Опросник SF – 36относится к неспецифическим опросникам для оценки качества жизни (КЖ), он широко распространен в США и странах Европы при проведении исследований качества жизни. Перевод на русский язык и апробация методики была проведена «Институтом клинико-фармакологических исследований» (Санкт-Петербург). Приложение 1 Карта сестринского наблюдения Ф.И.О. пациента (полностью) Дата сестринского наблюдения Возраст 1.Осмотр полости рта: 1.1. изменения цвета слизистой полости рта: — обычные — гиперемия — бледные — цианотичные 1.2. неприятные ощущения в полости рта — сухость — жжение — горение 2.Боль 2.1.Интенсивность боли (применение шкалы) 2.2. ощущения связанные с приемом пищи: — болезненность во время приёма пищи — затруднённое глотание 290 — болезненность в покое 2.3. Боль при чистке зубов 3. Кровоточивость дёсен 4. Наличие язв в полости рта 5.Наличие налёта (да, нет, цвет) 6. Контроль выпитой жидкости (мл.) 7. Контроль питания (гр.) 8. Наличие вредных привычек (да, нет, какая) 9. Обучение пациента уходу за полостью рта 10. Беседы с родственниками пациента |