Всдп. ВСЕ !!!! (копия). Наиболее точный метод диагностики поражения артерий сердца
 Скачать 3.86 Mb.
|
|
Тема №16 Инфекционный эндокардит. Эпидемиология, классификация, этиология, патогенез, клиническая картина. Особые формы (инфекционный эндокардит протезированного клапана и у лиц с имплантированным электрокардиостимулятором; наркоманов, лиц пожилого и старческого возраста; пациентов, находящихся на программном гемодиализе; после трансплантации органов; нозокомиальный инфекционный эндокардит). Диагностика (клиническая, лабораторная, инструментальная) и дифференциальная диагностика. Лечение (немедикаментозное, медикаментозное, хирургическое), прогноз и профилактика. Современные международные клинические рекомендации и протоколы МЗ РК 2 уровень 1. Больной 45 лет жалуется на фебрильную лихорадку с ознобами; кашель, кровохарканье; боли в суставах, поясничной области. В анамнезе - фурункулез. При осмотре: кожные покровы цвета «кофе с молоком», на нижних конечностях – петехиальные высыпания; выявлены симптомы «барабанных палочек» и «часовых стекол». При обследовании: эритроциты - 2,9 тыс., Нв – 92 г/л, лейкоциты – 22 тыс., СОЭ – 46 мм/час, диспротеинемия, протеинурия. На рентгенограмме - клиновидная тень в правом легком. Наиболее информативный метод для уточнения диагноза: Бронхоскопия Сцинтиграфия Эхокардиография Рентгенография суставов Компьютерная томография легких 3 2. Женщина 25 лет после обострения хр.тонзиллита. В течение месяца отмечается высокая лихорадка 39-40, с ознобами и проливным потом, общая слабость, недомогание. В течение недели пенициллин в дозе 6 млн ЕД\сут без эффекта. При осмотре в н/3 голеней мелкоточечная геморрагическая сыпь, кожный покров бледный, пульсация сосудов шеи, пульс высокий, скорый 96 в мин. АД 130\50 мм рт.ст. Границы сердца расширены влево, при аускультации на верхушке ослаблен 1 тон, тоны приглушены, тахикардия, в т.Боткина и по левому краю грудины протодиастолический шум. ОАК: Нв 86, Эр 2,8; Л 12,4; ю2, п6, м5, л20, СОЭ 60 мм\ч ОАМ: белок 1,32%, Л 5-7, цилиндры гиалиновые ед. в п\зр. Кровь на стерильность-высеян золотистый стафилококк. Поставьте диагноз. ревматический митральный порок +инфекционный эндокардит геморрагический васкулит сочетанный аортальный порок сифилитический эндокардит 2 3 уровень 1. Мужчина 46 лет, перенесший фурункулез, жалуется на одышку и сердцебиение при физической нагрузке, общую слабость. В вечернее время отмечается повышение температуры тела. При осмотре: на переходной складке конъюнктивы нижнего века петехиальная мелкоточечная сыпь. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС-102 в мин, АД 110/70 мм рт.ст. При обследовании глазного дна – пятна Рота.Назначение какой из перечисленных групп препаратов целесообразно? 1.Нитратов 2.Противовирусных 3.Антибактериальных 4. В-адреноблокаторов 5.Антагонистов кальция 3 2. Мужчина 26 лет с врожденным пороком сердца жалуется на лихорадку, потрясающий озноб, проливной пот, появившиеся через месяц после инвазивного вмешательства. При осмотре выявлены петехии на переходной складке конъюнктивы, линейные геморрагии под ногтями. В крови: анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, резкое ускорение СОЭ. Основной группой препаратов для лечения данного заболевания являются: Метаболики Антибиотики Антиоксиданты Глюкокортикостероиды Стероидные противовоспалительные препараты 2 Тема №17 Заболевания перикарда. Эпидемиология, классификация, этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика (клиническая, лабораторная, инструментальная), дифференциальная диагностика, лечение (немедикаментозное, медикаментозное, хирургическое), прогноз. Современные международные клинические рекомендации и протоколы МЗ РК. 2 уровень 1. Молодой человек 22 лет жалуется на длительные однообразные боли тупого характера в области сердца с иррадиацией в обе руки и эпигастральную область, усиливающиеся в положении лежа на спине и ослабевающие после приема аналгетиков, в положении сидя. За неделю до появления болей пациента беспокоили познабливание, субфебрильная температура, боли и тяжесть в скелетных мышцах. При осмотре: вынужденное сидячее положение больного. При аускультации сердца выявляется шум, напоминающий скрип снега под ногами.Какой из перечисленных диагнозов вероятен? Миокардит Эндокардит Стенокардия +Сухой перикардит Адгезивный перикардит 4 2. Мужчина 45 лет жалуется на лихорадку до 37,9 гр., ознобы, ощущение тяжести в области сердца, «лающий» кашель, осиплость голоса, головные и мышечные боли. При осмотре выявлено выбухание передней грудной стенки. Верхушечный толчок не пальпируется. Границы сердца расширены во все стороны. Тоны сердца глухие. Рентгенологически: талия сердца «сглажена». На эхокардиограмме выявлено 1,5 см эхонегативного пространства за задней стенкой левого желудочка. Ваш диагноз: Сухой перикардит Митральный порок Адгезивный перикардит Экссудативный перикардит Констриктивный перикардит 4 3 уровень 1. Женщине 42 лет, перенесшей туберкулез легких, диагностировали констриктивный перикардит. Назначение комбинированной противотуберкулезной терапии не улучшило состояния больной. Назначьте лечение: Субтотальная перикардэктомия Усиление диуретической терапии Назначение глюкокортикостероидов Пункция перикарда с промыванием полости Ведение антибиотиков в полость перикарда 1 2. Молодой человек 32 лет жалуется на длительные однообразные боли тупого характера в области сердца с иррадиацией в обе руки и эпигастральную область, усиливающиеся в положении лежа на спине и ослабевающие после приема аналгетиков, в положении сидя. За неделю до появления болей пациента беспокоили познабливание, субфебрильная температура, боли и тяжесть в скелетных мышцах. При осмотре: вынужденное сидячее положение больного. При аускультации сердца выявляется шум, напоминающий скрип снега под ногами. Ваша тактика лечения? перикардиоцентез НПВС антибактериальная терапия перикардэктомия глюкокортикостероиды 2 Тема №18 Опухоли сердца. Эпидемиология, классификация, этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика (клиническая, лабораторная, инструментальная), дифференциальная диагностика, хирургическое лечение, прогноз. 2 уровень Больная К, 62 лет, предъявляет жалобы на слабость, сердцебиение при незначительных нагрузках, отеки ног, похудание на 4 кг за последние 3 месяца, эпизоды обморочных состояний. Болеет в течении 6 лет, когда стали беспокоить одышка, сердцебиения, появились отеки ног. Симптомы прогрессивно нарастали. 2 года назад впервые эпизод синкопе. При осмотре - акроцианоз. Выраженные отеки нижних конечностей. Набухшие шейные вены. В легких при аускультации ослабление ниже лопаток с 2 сторон. Выслушивается диастолический шум на верхушке, меняющий интенсивность при изменении положения тела, ритм правильный С ЧСС 100 в мин. АД 110и 80 мм рт. ст. На ЭКГ – синусовый ритм с ЧСС 90 в 1 минуту. Блокада правой ножки пучка Гиса. Признаки перегрузки правого желудочка. ЭХО КГ – уплотнение стенок аорты. В полости ЛП большое овальной формы образование 4,0 х 7,0мм, гомогенной структуры по эхогенности близкой к миокарду, перемещается в полость ЛП соответственно потоку крови. Чем обусловлены потери сознания у больной? Синдром Морганьи — Адамса — Стокса Транзиторной ишемической атакой в вертебробазилярном бассейне Обструкцией образованием отверстия клапанов Выраженной обструкцией высонящего тракта ЛЖ Преходящей полной АВ-блокадой 3 3 уровень Больная К, 62 лет, предъявляет жалобы на слабость, сердцебиение при незначительных нагрузках, отеки ног, похудание на 4 кг за последние 3 месяца, эпизоды обморочных состояний. Болеет в течении 6 лет, когда стали беспокоить одышка, сердцебиения, появились отеки ног. Симптомы прогрессивно нарастали. 2 года назад впервые эпизод синкопе. При осмотре - акроцианоз. Выраженные отеки нижних конечностей. Набухшие шейные вены. В легких при аускультации ослабление ниже лопаток с 2 сторон. Выслушивается диастолический шум на верхушке, меняющий интенсивность при изменении положения тела, ритм правильный С ЧСС 100 в мин. АД 110и 80 мм рт. ст. На ЭКГ – синусовый ритм с ЧСС 90 в 1 минуту. Блокада правой ножки пучка Гиса. Признаки перегрузки правого желудочка. ЭХО КГ – уплотнение стенок аорты. В полости ЛП большое овальной формы образование 4,0 х 7,0мм, гомогенной структуры по эхогенности близкой к миокарду, перемещается в полость ЛП соответственно потоку крови. Поставьте предварительный диагноз, назначьте лечение. Миксома левого предсердия, хирургическое лечение Инфекционный эндокардит митрального клапана, антибактериальная терапия Дилатационнаякардиомиопатия. Тромбоз левого предсердия. Антикоагулятная терапия + терапия ХСН Гипертрофичнскаякардиомиопатия. Медикаментозная терапия ДМПП. Аневризма МПП. Экстренная хирургическая коррекция. 1 Тема №19 Идиопатическая легочная гипертензия. Вторичная легочная гипертензия. Заболевания легочной артерии. Эпидемиология, классификация, этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика (клиническая, лабораторная, инструментальная), дифференциальная диагностика, лечение (медикаментозное, хирургическое). Современные международные клинические рекомендации и протоколы МЗ РК. 2 уровень 1. У больного с подозрением на врожденный порок сердца во II, III м/р пальпируется систолическое дрожание. II тон над легочной артерией ослаблен; вдоль левого края грудины систолический шум с максимумом звучания во II м/р. На ЭКГ - признаки гипертрофии правого желудочка. При рентгенологическом исследовании - умеренное увеличение правого желудочка, дуга легочной артерии выбухает, обеднение легочного рисунка. Укажите какой порок? незаращение артериального протока дефект межпредсердной перегородки стеноз легочной артерии общий артериальный ствол стеноз аорты 3 2. Укажите причину легочной гипертензии при хронических заболеваниях органов дыхания: Легочная гипертензия связана с рефлекторным спазмом артериол легких из-за повышения давления в устьях легочных вен Легочная гипертензия возникает в результате увеличения давления в легочных венах Легочная гипертензия возникает в результате увеличения сопротивления легочных сосудов Легочная гипертензия возникает в результате увеличения кровотока в системе легочной артерии Легочная гипертензия возникает в результате повышения давления в левом предсердии 3 3 уровень 1. Больная Н, 27 лет обратилась с жалобами на выраженную одышку в покое и при незначительной нагрузке, сильную слабость, постоянную головную боль, сердцебиение, дискомфорт в груди, отеки нижних конечностей. Заболела около 5 лет назад, когда появилась и стала нарастать одышка, затем присоединились сердцебиение и отеки, целенаправленно не обследовалась, не лечилась. Объективно – состояние ближе к тяжелому, диффузный цианоз. В легких ослабленное дыхание, ЧДД 28 в мин. Тоны сердца глуховаты, ритмичные, акцент 2 тона над легочной артерией. ЧСС 133 в мин. АД 105/70 мм.рт.ст. Живот б/б, отке нижних конечностях. На ЭКГ – синусовая тахикардия, гипертрофия правого предсердия и желудочка. На ЭХОКГ ФВ 56%, среднее давление ЛА 68 мм.рт.ст. Дилатация ПЖ. С учетом имеющихся данных, назначьте план лечения 1. Силденафил + Бисопролол + Гепарин + Кардиомагнил + Фуросемид 2. Даксас + Верапамил + Гепарин + Кардиомагнил + Верошпирон 3.Силденафил + Верапамил + Гепарин + Кардиомагнил + Верошпирон 4. Ипротропия бромид/Флутикозон + Бисопролол + Гепарин + Кардиомагнил + Фуросемид 5.Силденафил + Бисопролол + Клопидогрель + Кардиомагнил + Фуросемид 3 2. Больная Н, 27 лет обратилась с жалобами на выраженную одышку в покое и при незначительной нагрузке, сильную слабость, постоянную головную боль, сердцебиение, дискомфорт в груди, отеки нижних конечностей. Заболела около 5 лет назад, когда появилась и стала нарастать одышка, затем присоединились сердцебиение и отеки, целенаправленно не обследовалась, не лечилась. На ЭКГ – синусовая тахикардия, гипертрофия правого предсердия и желудочка. На ЭХОКГ ФВ 56%, среднее давление ЛА 68 мм.рт.ст. Дилатация ПЖ. Больная получает оптимальную медикаментозную терапию (антагонисты кальция, антикоагулянты, ингибиторы фосфодиэстеразы). С учетом современных рекомендаций, назначьте дальнейшую схему лечения 1. дополнительно назначить диуретика (торасемид+верошпирон) 2. дополнительно назначить инотропный препарат - левосимендан 3. рекомендовать хирургическое лечение – коррекция порока с аблациейаритмогенного очага 4. рекомендовать хирургическое лечение – предсерднаясептостомия 5. рекомендовать хирургическое лечение – протезирование клапана легочной артерии 4 Тема №20 Хроническая сердечная недостаточность (ХСН): эпидемиология, механизмы систолической и диастолической дисфункции желудочков, классификация, клиническая картина, лабораторная и функциональная диагностика, функциональные нагрузочные тесты. 2 уровень 1. Больная К ., 78 лет отмечает давящие боли за грудиной и одышку при подъеме на один лестничный пролет, перебои в области сердца. Перенесла инфаркт миокарда. Об-но: в легких влажные хрипы. ЧСС-106 в мин. АД - 170/100 мм рт. ст. Тропонин Т – отрицателен. Холестерин – 6,2 ммоль/л. ЭКГ: рубцовые изменения на передне-боковой стенке левого желудочка. ЭхоКГ: фракция выброса - 49,6%. Зоны гипокинезии на передней стенке, перегородке, верхушке и боковой стенке левого желудочка. К симптомам, свидетельствующим о наличии хронической недостаточности кровообращения, относятся: 1. Перебои в области сердца 2. Влажные хрипы 3. Давящие боли за грудиной 4. Рубцовые изменения на ЭКГ 5. Зоны гипокинезии при ЭхоКГ 2 2. Больной К., 58 лет, три года назад перенес инфаркт миокарда. Поступил в клинику в связи с выраженным усилением одышки, участившимися приступами тахиаритмии и увеличением живота в объеме. Состояние средней тяжести. Цианоз кожных покровов. ЧДД 24 в мин. Притупление перкуторного звука ниже уровня V ребра справа, дыхание в этой области резко ослаблено. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный. ЧСС 90 в минуту. Живот увеличен в объеме, пупок несколько выбухает, нижний край печени + 5 см. Нижние конечности отечны. Выберите функциональный класс ХСН по NYHA. 1. ХСН 0 2. ХСН I ФК 3. ХСН II ФК 4. ХСН III ФК 5. ХСН IV ФК 5 3 уровень 1. Больной 68 лет жалуется на давящие боли за грудиной при малейшей физической нагрузке и в покое, одышку. В анамнезе – перенесенный инфаркт миокарда. ЧСС – 62 в мин. АД – 110/60 мм.рт.ст. ТропонинI - 0 нг/мл. На ЭКГ – признаки хронической коронарной недостаточности.Целесообразно назначить: 1. Кордарон 2. Кардикет 3. Дигоксин 4. Коринфар 5. Триплексан 2 2. Больной 67 лет жалуется на приступы тяжелой одышки, иногда удушья по ночам, сухой непродуктивный кашель в горизонтальном положении. В анамнезе несколько инфарктов миокарда. При обследовании: акцент II тона на легочной артерии, влажные незвучные хрипы в легких, гепатомегалия, выраженные отеки на конечностях, асцит. ЭКГ: рубцовые изменения передне-боковой стенки левого желудочка. ЭхоКГ: фракция выброса - 36%. Зоны гипокинезии на передней стенке, перегородке, верхушке и боковой стенке левого желудочка. Ваша тактика: Анаприлин Фуросемид Симвастатин Моноприл Дилтиазем 2 Запоминание Причиной обморока у ребенка может быть: 1.Нейроциркуляторная дистония гипотонического типа 2.Дефект межжелудочковой перегородки 3.Дилатационная кардиомиопатия 4.Синдром удлиненного интервала QT 5.Неревматический приобретенный миокардит 4 Тема №2 Интенсивная терапия острой сердечной недостаточности. Острое легочное сердце у детей Запоминание Основной клинический признак острой левожелудочковой недостаточности: 1.Набухание шейных вен 2.Удушье 3.Отеки голеней 4.Потеря сознания 5.Повышение артериального давления 2 Тема №3 Вегетативные кризы. Неотложная помощь. Вегетативные кризы. Неотложная помощь. Понимание Пациенту 12 лет, беспокоят головные боли, головокружения, слабость. При осмотре астенического телосложения, кожа сухая, после пальпации на коже остаются стойкие следы розового цвета. Сердечные тоны громкие, частота пульса 98 в минуту, АД-135/85 мм.рт.ст. На кардиоинтервалографии выявлено: индекс напряжения в покое 94 условных единиц, индекс напряжения в ортоклиноположении 145 условных единиц. Ваш диагноз: 1.Симптоматическая артериальная гипертензия 1 степени. 2.Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. 3.Эссенциальная артериальная гипертензия 2 степени. 4.Синдром вегетативной дистонии по парасимпатическому типу. 5.Синдром вегетативной дистонии по симпатическому типу. 5 |