Всдп. ВСЕ !!!! (копия). Наиболее точный метод диагностики поражения артерий сердца
 Скачать 3.86 Mb.
|
|
Тема №15 Кардиомиопатии. Классификация. Дилатационная, гипертрофическая, рестриктивная, аритмогенная дисплазия правого желудочка, кардиомиопатиятакоцубо. Вторичные кардиомиопатии. Эпидемиология, этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика (клиническая, лабораторная, инструментальная), дифференциальная диагностика, лечение (немедикаментозное, медикаментозное, хирургическое), прогноз. Современные международные клинические рекомендации и протоколы МЗ РК. 2 уровень 1. У 35-летней женщины периодически появляются давящие боли в левой половине грудной клетки, связанные с нагрузкой, но прием нитратов ухудшает состояние. Двое членов семьи умерли в молодом возрасте от заболевания сердца. При осмотре определяется усиление верхушечного толчка, выслушивается систолический шум вдоль левого края грудины, интенсивность которого уменьшается в горизонтальном положении. Эхокардиография: отношение толщины межжелудочковой перегородки к толщине свободной стенки левого желудочка-1,4; полость левого желудочка уменьшена. Какой диагноз вероятен? Аортальный стеноз Стенокардия напряжения Рестриктивнаякардиомиопатия Гипертрофическая кардиомиопатия Недостаточность митрального клапана 4 2. Больной 34 года, поступил в клинику с жалобами на боли в области сердца, не связанные с физической нагрузкой, одышку, перебои в области сердца, отеки на нижних конечностях. В анамнезе длительное злоупотребление алкоголем. Выпивает 500- 700г водки 2-3 раза в неделю. Особенно злоупотреблял алкоголем в течение последнего года. При обследовании обнаружены изменения со стороны сердца. Расширение границ сердца влево, на ЭКГ - электрическая ось не изменена, замедление атриовентрикулярной проводимости (PQ - 0,28с), снижение сегмента ST в грудных отведениях, двухфазный зубец Т в отведениях V4-V6. На ЭхоКГ – снижение сократительной способности миокарда левого желудочка. Какой диагноз наиболее вероятен: 1. миокардит 2. идиопатическая гипертрофическая кардиомиопатия 3. алкогольная кардиомиопатия 4. ишемическая болезнь сердца 5. порок сердца 3 3. Больная А., 53 лет госпитализирована с жалобами на давящие боли в области сердца, одышку, сердцебиение, усталость, головную боль. Боли усиливаются после эмоционального напряжения, не прекращаются в покое, не снимаются приемом нитроглицерина. Прооперирована по поводу миомы матки. Об-но: гиперемия лица, возбуждение, эмоциональная лабильность, ЧД-20 вмин, ЧСС-100 в мин, АД - 155/75 мм рт. ст. ЭКГ: тахикардия, ТV1-V4 отрицательный. Исследование гормонального статуса выявило снижение уровня эстрогенов. Ваш диагноз? Артериальная гипертензия Нейроциркуляторная дистония Впервые возникшая стенокардия Мелкоочаговый инфаркт миокарда Кардиомиопатия эндокринного генеза 5 3 уровень 1. Мужчина 38 лет состоит на учете у кардиолога с гипертрофической кардиомиопатией с обструкцией выходного тракта левого желудочка. В последнее время появились ангинозные боли при физической нагрузке, одышка, головокружение, сердцебиение. Об-но: акроцианоз. В легких ослабленное дыхание, ЧДД-21 в мин. Тоны сердца приглушены, систолический шум вдоль левого края грудины, тахикардия. Какой препарат будет способствовать увеличению степени обструкции выносящего тракта и ухудшению состояния больного? Фуросемид Бисопролол Верапамил Дилтиазем Строфантин 5 2. Назначение какого из перечисленных препаратов НАИБОЛЕЕ целесообразно мужчине 44 лет с выраженной дилатацией полостей, осложненной фибрилляцией предсердий и внутрисердечным тромбозом? Гепарина Варфарина Аспирин Клопидогрель Фраксипарина 2 3. Больной С., 42 лет год назад стал отмечать одышку, тяжесть в правом подреберье. Затем присоединились приступы удушья в ночное время, отеки на голенях. В последние месяцы появлялись эпизоды кровохарканья. 0б-но: в нижних отделах легких - незвучные мелкопузырчатые хрипы. Границы сердца расширены влево, тоны сердца глухие. ЧСС – 90/мин. На верхушке сердца систолический шум. ЭКГ: мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. ЭхоКГ: левое предсердие – 4,4; КДР левого желудочка - 8,2. Правый желудочек – 3,2. Фракция выброса-21%. Диффузная гипокинезия. Какой из перечисленных диагнозов вероятен? Неревматический миокардит Эндокринная кардиомиопатия Ишемическая кардиомиопатия Рестриктивнаякардиомиопатия Дилатационнаякардиомиопатия. 5 Тема №16 Инфекционный эндокардит. Эпидемиология, классификация, этиология, патогенез, клиническая картина. Особые формы (инфекционный эндокардит протезированного клапана и у лиц с имплантированным электрокардиостимулятором; наркоманов, лиц пожилого и старческого возраста; пациентов, находящихся на программном гемодиализе; после трансплантации органов; нозокомиальный инфекционный эндокардит). Диагностика (клиническая, лабораторная, инструментальная) и дифференциальная диагностика. Лечение (немедикаментозное, медикаментозное, хирургическое), прогноз и профилактика. Современные международные клинические рекомендации и протоколы МЗ РК 2 уровень 1. Больной 45 лет жалуется на фебрильную лихорадку с ознобами; кашель, кровохарканье; боли в суставах, поясничной области. В анамнезе - фурункулез. При осмотре: кожные покровы цвета «кофе с молоком», на нижних конечностях – петехиальные высыпания; выявлены симптомы «барабанных палочек» и «часовых стекол». При обследовании: эритроциты - 2,9 тыс., Нв – 92 г/л, лейкоциты – 22 тыс., СОЭ – 46 мм/час, диспротеинемия, протеинурия. На рентгенограмме - клиновидная тень в правом легком. Наиболее информативный метод для уточнения диагноза: Бронхоскопия Сцинтиграфия Эхокардиография Рентгенография суставов Компьютерная томография легких 3 2. Женщина 25 лет после обострения хр.тонзиллита. В течение месяца отмечается высокая лихорадка 39-40, с ознобами и проливным потом, общая слабость, недомогание. В течение недели пенициллин в дозе 6 млн ЕД\сут без эффекта. При осмотре в н/3 голеней мелкоточечная геморрагическая сыпь, кожный покров бледный, пульсация сосудов шеи, пульс высокий, скорый 96 в мин. АД 130\50 мм рт.ст. Границы сердца расширены влево, при аускультации на верхушке ослаблен 1 тон, тоны приглушены, тахикардия, в т.Боткина и по левому краю грудины протодиастолический шум. ОАК: Нв 86, Эр 2,8; Л 12,4; ю2, п6, м5, л20, СОЭ 60 мм\ч ОАМ: белок 1,32%, Л 5-7, цилиндры гиалиновые ед. в п\зр. Кровь на стерильность-высеян золотистый стафилококк. Поставьте диагноз. ревматический митральный порок +инфекционный эндокардит геморрагический васкулит сочетанный аортальный порок сифилитический эндокардит 2 3 уровень 1. Мужчина 46 лет, перенесший фурункулез, жалуется на одышку и сердцебиение при физической нагрузке, общую слабость. В вечернее время отмечается повышение температуры тела. При осмотре: на переходной складке конъюнктивы нижнего века петехиальная мелкоточечная сыпь. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС-102 в мин, АД 110/70 мм рт.ст. При обследовании глазного дна – пятна Рота.Назначение какой из перечисленных групп препаратов целесообразно? 1.Нитратов 2.Противовирусных 3.Антибактериальных 4. В-адреноблокаторов 5.Антагонистов кальция 3 2. Мужчина 26 лет с врожденным пороком сердца жалуется на лихорадку, потрясающий озноб, проливной пот, появившиеся через месяц после инвазивного вмешательства. При осмотре выявлены петехии на переходной складке конъюнктивы, линейные геморрагии под ногтями. В крови: анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, резкое ускорение СОЭ. Основной группой препаратов для лечения данного заболевания являются: Метаболики Антибиотики Антиоксиданты Глюкокортикостероиды Стероидные противовоспалительные препараты 2 Тема №17 Заболевания перикарда. Эпидемиология, классификация, этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика (клиническая, лабораторная, инструментальная), дифференциальная диагностика, лечение (немедикаментозное, медикаментозное, хирургическое), прогноз. Современные международные клинические рекомендации и протоколы МЗ РК. 2 уровень 1. Молодой человек 22 лет жалуется на длительные однообразные боли тупого характера в области сердца с иррадиацией в обе руки и эпигастральную область, усиливающиеся в положении лежа на спине и ослабевающие после приема аналгетиков, в положении сидя. За неделю до появления болей пациента беспокоили познабливание, субфебрильная температура, боли и тяжесть в скелетных мышцах. При осмотре: вынужденное сидячее положение больного. При аускультации сердца выявляется шум, напоминающий скрип снега под ногами.Какой из перечисленных диагнозов вероятен? Миокардит Эндокардит Стенокардия +Сухой перикардит Адгезивный перикардит 4 2. Мужчина 45 лет жалуется на лихорадку до 37,9 гр., ознобы, ощущение тяжести в области сердца, «лающий» кашель, осиплость голоса, головные и мышечные боли. При осмотре выявлено выбухание передней грудной стенки. Верхушечный толчок не пальпируется. Границы сердца расширены во все стороны. Тоны сердца глухие. Рентгенологически: талия сердца «сглажена». На эхокардиограмме выявлено 1,5 см эхонегативного пространства за задней стенкой левого желудочка. Ваш диагноз: Сухой перикардит Митральный порок Адгезивный перикардит Экссудативный перикардит Констриктивный перикардит 4 3 уровень 1. Женщине 42 лет, перенесшей туберкулез легких, диагностировали констриктивный перикардит. Назначение комбинированной противотуберкулезной терапии не улучшило состояния больной. Назначьте лечение: Субтотальная перикардэктомия Усиление диуретической терапии Назначение глюкокортикостероидов Пункция перикарда с промыванием полости Ведение антибиотиков в полость перикарда 1 2. Молодой человек 32 лет жалуется на длительные однообразные боли тупого характера в области сердца с иррадиацией в обе руки и эпигастральную область, усиливающиеся в положении лежа на спине и ослабевающие после приема аналгетиков, в положении сидя. За неделю до появления болей пациента беспокоили познабливание, субфебрильная температура, боли и тяжесть в скелетных мышцах. При осмотре: вынужденное сидячее положение больного. При аускультации сердца выявляется шум, напоминающий скрип снега под ногами. Ваша тактика лечения? перикардиоцентез НПВС антибактериальная терапия перикардэктомия глюкокортикостероиды 2 Тема №18 Опухоли сердца. Эпидемиология, классификация, этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика (клиническая, лабораторная, инструментальная), дифференциальная диагностика, хирургическое лечение, прогноз. 2 уровень Больная К, 62 лет, предъявляет жалобы на слабость, сердцебиение при незначительных нагрузках, отеки ног, похудание на 4 кг за последние 3 месяца, эпизоды обморочных состояний. Болеет в течении 6 лет, когда стали беспокоить одышка, сердцебиения, появились отеки ног. Симптомы прогрессивно нарастали. 2 года назад впервые эпизод синкопе. При осмотре - акроцианоз. Выраженные отеки нижних конечностей. Набухшие шейные вены. В легких при аускультации ослабление ниже лопаток с 2 сторон. Выслушивается диастолический шум на верхушке, меняющий интенсивность при изменении положения тела, ритм правильный С ЧСС 100 в мин. АД 110и 80 мм рт. ст. На ЭКГ – синусовый ритм с ЧСС 90 в 1 минуту. Блокада правой ножки пучка Гиса. Признаки перегрузки правого желудочка. ЭХО КГ – уплотнение стенок аорты. В полости ЛП большое овальной формы образование 4,0 х 7,0мм, гомогенной структуры по эхогенности близкой к миокарду, перемещается в полость ЛП соответственно потоку крови. Чем обусловлены потери сознания у больной? Синдром Морганьи — Адамса — Стокса Транзиторной ишемической атакой в вертебробазилярном бассейне Обструкцией образованием отверстия клапанов Выраженной обструкцией высонящего тракта ЛЖ Преходящей полной АВ-блокадой 3 3 уровень Больная К, 62 лет, предъявляет жалобы на слабость, сердцебиение при незначительных нагрузках, отеки ног, похудание на 4 кг за последние 3 месяца, эпизоды обморочных состояний. Болеет в течении 6 лет, когда стали беспокоить одышка, сердцебиения, появились отеки ног. Симптомы прогрессивно нарастали. 2 года назад впервые эпизод синкопе. При осмотре - акроцианоз. Выраженные отеки нижних конечностей. Набухшие шейные вены. В легких при аускультации ослабление ниже лопаток с 2 сторон. Выслушивается диастолический шум на верхушке, меняющий интенсивность при изменении положения тела, ритм правильный С ЧСС 100 в мин. АД 110и 80 мм рт. ст. На ЭКГ – синусовый ритм с ЧСС 90 в 1 минуту. Блокада правой ножки пучка Гиса. Признаки перегрузки правого желудочка. ЭХО КГ – уплотнение стенок аорты. В полости ЛП большое овальной формы образование 4,0 х 7,0мм, гомогенной структуры по эхогенности близкой к миокарду, перемещается в полость ЛП соответственно потоку крови. Поставьте предварительный диагноз, назначьте лечение. Миксома левого предсердия, хирургическое лечение Инфекционный эндокардит митрального клапана, антибактериальная терапия Дилатационнаякардиомиопатия. Тромбоз левого предсердия. Антикоагулятная терапия + терапия ХСН Гипертрофичнскаякардиомиопатия. Медикаментозная терапия ДМПП. Аневризма МПП. Экстренная хирургическая коррекция. 1 Тема №19 Идиопатическая легочная гипертензия. Вторичная легочная гипертензия. Заболевания легочной артерии. Эпидемиология, классификация, этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика (клиническая, лабораторная, инструментальная), дифференциальная диагностика, лечение (медикаментозное, хирургическое). Современные международные клинические рекомендации и протоколы МЗ РК. 2 уровень 1. У больного с подозрением на врожденный порок сердца во II, III м/р пальпируется систолическое дрожание. II тон над легочной артерией ослаблен; вдоль левого края грудины систолический шум с максимумом звучания во II м/р. На ЭКГ - признаки гипертрофии правого желудочка. При рентгенологическом исследовании - умеренное увеличение правого желудочка, дуга легочной артерии выбухает, обеднение легочного рисунка. Укажите какой порок? незаращение артериального протока дефект межпредсердной перегородки стеноз легочной артерии общий артериальный ствол стеноз аорты 3 2. Укажите причину легочной гипертензии при хронических заболеваниях органов дыхания: Легочная гипертензия связана с рефлекторным спазмом артериол легких из-за повышения давления в устьях легочных вен Легочная гипертензия возникает в результате увеличения давления в легочных венах Легочная гипертензия возникает в результате увеличения сопротивления легочных сосудов Легочная гипертензия возникает в результате увеличения кровотока в системе легочной артерии Легочная гипертензия возникает в результате повышения давления в левом предсердии 3 3 уровень 1. Больная Н, 27 лет обратилась с жалобами на выраженную одышку в покое и при незначительной нагрузке, сильную слабость, постоянную головную боль, сердцебиение, дискомфорт в груди, отеки нижних конечностей. Заболела около 5 лет назад, когда появилась и стала нарастать одышка, затем присоединились сердцебиение и отеки, целенаправленно не обследовалась, не лечилась. Объективно – состояние ближе к тяжелому, диффузный цианоз. В легких ослабленное дыхание, ЧДД 28 в мин. Тоны сердца глуховаты, ритмичные, акцент 2 тона над легочной артерией. ЧСС 133 в мин. АД 105/70 мм.рт.ст. Живот б/б, отке нижних конечностях. На ЭКГ – синусовая тахикардия, гипертрофия правого предсердия и желудочка. На ЭХОКГ ФВ 56%, среднее давление ЛА 68 мм.рт.ст. Дилатация ПЖ. С учетом имеющихся данных, назначьте план лечения 1. Силденафил + Бисопролол + Гепарин + Кардиомагнил + Фуросемид 2. Даксас + Верапамил + Гепарин + Кардиомагнил + Верошпирон 3.Силденафил + Верапамил + Гепарин + Кардиомагнил + Верошпирон 4. Ипротропия бромид/Флутикозон + Бисопролол + Гепарин + Кардиомагнил + Фуросемид 5.Силденафил + Бисопролол + Клопидогрель + Кардиомагнил + Фуросемид 3 2. Больная Н, 27 лет обратилась с жалобами на выраженную одышку в покое и при незначительной нагрузке, сильную слабость, постоянную головную боль, сердцебиение, дискомфорт в груди, отеки нижних конечностей. Заболела около 5 лет назад, когда появилась и стала нарастать одышка, затем присоединились сердцебиение и отеки, целенаправленно не обследовалась, не лечилась. На ЭКГ – синусовая тахикардия, гипертрофия правого предсердия и желудочка. На ЭХОКГ ФВ 56%, среднее давление ЛА 68 мм.рт.ст. Дилатация ПЖ. Больная получает оптимальную медикаментозную терапию (антагонисты кальция, антикоагулянты, ингибиторы фосфодиэстеразы). С учетом современных рекомендаций, назначьте дальнейшую схему лечения 1. дополнительно назначить диуретика (торасемид+верошпирон) 2. дополнительно назначить инотропный препарат - левосимендан 3. рекомендовать хирургическое лечение – коррекция порока с аблациейаритмогенного очага 4. рекомендовать хирургическое лечение – предсерднаясептостомия 5. рекомендовать хирургическое лечение – протезирование клапана легочной артерии 4 Тема №20 Хроническая сердечная недостаточность (ХСН): эпидемиология, механизмы систолической и диастолической дисфункции желудочков, классификация, клиническая картина, лабораторная и функциональная диагностика, функциональные нагрузочные тесты. 2 уровень 1. Больная К ., 78 лет отмечает давящие боли за грудиной и одышку при подъеме на один лестничный пролет, перебои в области сердца. Перенесла инфаркт миокарда. Об-но: в легких влажные хрипы. ЧСС-106 в мин. АД - 170/100 мм рт. ст. Тропонин Т – отрицателен. Холестерин – 6,2 ммоль/л. ЭКГ: рубцовые изменения на передне-боковой стенке левого желудочка. ЭхоКГ: фракция выброса - 49,6%. Зоны гипокинезии на передней стенке, перегородке, верхушке и боковой стенке левого желудочка. К симптомам, свидетельствующим о наличии хронической недостаточности кровообращения, относятся: 1. Перебои в области сердца 2. Влажные хрипы 3. Давящие боли за грудиной 4. Рубцовые изменения на ЭКГ 5. Зоны гипокинезии при ЭхоКГ 2 2. Больной К., 58 лет, три года назад перенес инфаркт миокарда. Поступил в клинику в связи с выраженным усилением одышки, участившимися приступами тахиаритмии и увеличением живота в объеме. Состояние средней тяжести. Цианоз кожных покровов. ЧДД 24 в мин. Притупление перкуторного звука ниже уровня V ребра справа, дыхание в этой области резко ослаблено. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный. ЧСС 90 в минуту. Живот увеличен в объеме, пупок несколько выбухает, нижний край печени + 5 см. Нижние конечности отечны. Выберите функциональный класс ХСН по NYHA. 1. ХСН 0 2. ХСН I ФК 3. ХСН II ФК 4. ХСН III ФК 5. ХСН IV ФК 5 3 уровень 1. Больной 68 лет жалуется на давящие боли за грудиной при малейшей физической нагрузке и в покое, одышку. В анамнезе – перенесенный инфаркт миокарда. ЧСС – 62 в мин. АД – 110/60 мм.рт.ст. ТропонинI - 0 нг/мл. На ЭКГ – признаки хронической коронарной недостаточности.Целесообразно назначить: 1. Кордарон 2. Кардикет 3. Дигоксин 4. Коринфар 5. Триплексан 2 2. Больной 67 лет жалуется на приступы тяжелой одышки, иногда удушья по ночам, сухой непродуктивный кашель в горизонтальном положении. В анамнезе несколько инфарктов миокарда. При обследовании: акцент II тона на легочной артерии, влажные незвучные хрипы в легких, гепатомегалия, выраженные отеки на конечностях, асцит. ЭКГ: рубцовые изменения передне-боковой стенки левого желудочка. ЭхоКГ: фракция выброса - 36%. Зоны гипокинезии на передней стенке, перегородке, верхушке и боковой стенке левого желудочка. Ваша тактика: Анаприлин Фуросемид Симвастатин Моноприл Дилтиазем 2 |