Навчальнометодичний посібник для аудиторної та самостійної роботи студентів iv курсу медичного факультету вищих навчальних закладів
 Скачать 2.01 Mb.
|
|
II. Основний етап 4. Формування професійних навичок та вмінь: 1. Оволодіти методикою дослідження функцій нервів бульбарного групи; 2. Виявити симптоми ураження цих нервів; 3. Виявити ознаки бульбарного та псевдобульбарного синдромів; 4. На підставі отриманих даних визначити локалізацію патологічного процесу III Практичний тренінг у відпрацюванні навичок; професійний тренінг у вирішення нетипових клінічних ситуацій. Хворі, історії хвороби. Професійний алгоритм для оволодіння навичками і вмінням обстеження хворих з патологією IX, X, XI, XII пар черепних нервів. 20 Ознаки порушення іннервації м'язів язика Периферичний парез (ураження під’язикового нерва, його ядра або корінця) Центральний парез (однобічне ураження кірково- ядерного шляху) - парез м'язів язика на боці ураження; - відхилення язика в бік ураження; - атрофія м'язів язика; - фібрилярні посмикування м'язів язика (у разі ураження ядра); - альтернувальний синдром Джексона у разі ураження ядра та пірамідного шляху в довгастому мозку; - порушення функції m.orbicularis oris (у разі ураження ядра). - парез м'язів язика на боці, протилежному до вогнища; - відхилення язика в бік, протилежний до вогнища; - відсутність атрофії м'язів язика; - відсутність фібрилярних посмикувань м'язів язика; - часто поєднується з геміпарезом кінцівок, протилежних вогнищу. 83 III. Заключний етап 5. Контроль і корекція рівня професійних навичок та вмінь. III Індивідуальний контроль практичних навичок, оцінка результатів клінічної роботи. Вирішення нетипових ситуаційних задач III рівня. Хворі. Нетипові ситуаційні задачі III рівня. 10 6. Підведення підсумків практичного заняття. Орієнтована карта для са- мост. роботи з літературою 1 7. Домашнє завдання 1 VII. Матеріали методичного забезпечення заняття 1. Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття. Питання для усного опитування. 1. Де розташовані ядра IX, X, XI, XII пар черепних нервів? 2. Опишіть хід черепних нервів бульбарної групи. 3. Опишіть функції черепних нервів бульбарної групи. 4. Як досліджується функція IX, X, XI, XII пар черепних нервів? 5. Дайте характеристику периферичного і центрального парезів м'язів язика. 6. Охарактеризуйте бульбарний і псевдобульбарний синдроми. 7. Опишіть ознаки ураження XI пари черепних нервів. 8. Назвіть і дайте характеристику альтернувальних синдромів довгастого мозку. Тести та типові задачі II рівня № Тести II рівня Еталон відповіді 1. Вкажіть локалізацію вогнища у разі центрального парезу м'язів язика: а) нижній відділ передцентральної звивини; б) кірково-ядерний шлях; в) ядро під’язикового нерва; г) під’язиковий нерв; д) язикоглотковий нерв. а), б) 2. Назвіть ознаки бульбарного синдрому: а) рефлекси орального автоматизму б) дисфагія; в) дизартрія; г) дисфонія; д) збережений глотковий рефлекс; е) відсутній глотковий рефлекс; є) насильні сміх та плач; ж) атрофія м’язів язика; з) відсутність атрофії м’язів язика б), в), г), е), ж) 3. Назвіть ознаки псевдобульбарного синдрому: а) атрофія м’язів язика; б) фібрилярні посмикування м’язів язика; в) дисфагія; г) дисфонія; д) відсутність глоткового рефлексу; е) дизартрія; є) рефлекси орального автоматизму; ж) розбіжна косоокість; з) насильні плач і сміх. в), г), е), є), з) 4. Перерахуйте ознаки альтернувального синдрому Валленберга-Захарченка: а) рефлекси орального автоматизму; б) насильні плач і сміх; в) периферичний парез м’якого піднебіння і голосової зв’язки на боці вогнища г) порушення чутливості за сегментарним типом на обличчі; д) порушення чутливості на обличчі за периферичним типом; е) синдром Бернара-Горнера; в), г), е), є), ж) 84 є) провідникова геміанестезія зі протилежного боку; ж) мозочкові порушення на боці вогнища; з) мозочкові порушення з протилежного боку. Типові задачі II рівня № пп Типові задачі II рівня Еталон відповіді 1. У хворого спостерігаються атрофія правої половини язика, відхилення його при висовуванні з рота вправо і центральний геміпарез зліва. Де знаходиться вогнище ураження? Що уражено? Як зветься синдром? В довгастому мозку. Уражено ядро XII пари і пірамідні шляхи справа. Альтернувальний синдром Джексона 2. У хворого спостерігаються дизартрія, дисфагія, дисфонія, атрофія і фібрилярні посіпування м’язів язика, порушення дихання та серцевої діяльності, відсутній глотковий рефлекс. Оцінити характер парезу м’язів. Як називається цей синдром? Периферичний парез. Бульбарний синдром. 3. у хворого виявлено порушення смаку на задній третині язика зліва. Який черепний нерв і з якого боку уражений? Які рефлекси можуть змінитися? Уражена IX пара зліва. Знижуються глотковий та піднебінний рефлекси. 2. Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття. Професійний алгоритм формування навичок і вмінь обстеження хворих з патологією IX, X, XI, XII пар черепних нервів. № пп Завдання Вказівки Примітки 1. Оволодіти мето- дикою обстежен-ня IX, X, XI, XII пар черепних нервів. Обстежи-ти хворих з пато-логією IX, X, XI, XII пар черепних нервів Обстеження виконувати в такій послідовності: 1) дослідити функції IX і X пар – оцінити звучність голосу, дослідити функцію ков-тання, розташування м’якого піднебіння в стані спокою і при фонації, перевірити глотковий і піднебінний рефлекси, смак на задній третині язика, частоту дихання та пульсу; 2) дослідити функцію XI пари – оцінити функцію грудинно-ключично-соскоподіб-ного та трапецієподібного м’язів шляхом виявлення атрофій, оцінки обсягу актив-них рухів і м’язової сили цих м’язів; 3) дослідити функцію XII пари – звернути увагу на рухомість і відхилення язика, наявність атрофій, фібрилярних посми-кувань його м’язів, дизартрії, дослідити функцію колового м’яза рота; 4) перевірити наявність симптомів орально-го автоматизму, насильних сміху чи плачу; 5) обстежити рефлекторно-рухову, чутливу функцію, функцію мозочка з метою виявлення альтернувальних синдромів. Дослідження IX і X пар доцільно проводити разом, так як вони мають спільні ядра, часто уражаються одночасно. 2. На підставі виявлених патологічних симптомів встановити топічний діагноз Згрупуйте виявленні симптоми, проаналізувати їх, встановити синдром та визначити локалізацію патологічного процесу. Зверніть увагу на необ- хідність диференціаль-ної діагностики буль-барного, псевдобуль-барного та альтернува-льних синдромів. 3. Матеріали контролю для заключного етапу заняття. Нетипові задачі III рівня. № пп Нетипові задачі III рівня Еталон відповіді 85 1. У хворого, 60 років, раптово, на фоні підвищення АТ, з'явились головний біль, блювання, порушилося ковтання, змінився голос. Виявлені зліва енофтальм, звуження очної щілини, міоз, гіпалгезію поверхневих видів чутливості на обличчі за сегментарним типом. При фонації звисає дужка м'якого піднебіння, знижений глотковий рефлекс, атаксія в лівих кінцівках. Справа – провідникова больова та температурна гемігіпестезія. Визначте локалізацію патологічного процесу. Назвіть патологічний синдром. У разі якого захворювання він виникає? Ураження лівої половини довгастого мозку, мозочка. Синдром Валенберга-Захарченка. У разі гострого порушення мозкового кровообігу у задній нижній мозочковій артерії. 2. У хворої, 50 років, протягом останнього року виникла слабкість в руках, змінилась мова, порушилось ковтання. Виявлено гугнявий голос, дизартричну мову, дисфагію. Дужки м'якого піднебіння при фонації звисають. Глотковий рефлекс відсутній. Відмічаються атрофії м'язів язика та фібрилярні посмикування в них. Гіпотрофія м'язів плечового поясу, плечей, передпліч, атрофія дрібних м'язів кистей з фібрилярними посмикуваннями. Рефлекси з рук та ніг підвищені, симптом Бабінського з обох боків. Який синдром виник у хворої? Вкажіть локалізацію патологічного процесу. Бульбарний ядерний синдром; тетрапарез (за змішаним типом у руках, за центральним типом у ногах). Рухові ядра IX, X, XII пар черепних нервів у довгастому мозку та передні роги і бічні канатики в спинному мозку на рівні шийного відділу. 3. У хворого після огляду виявлені дизартрія, дисфонія, дисфагія, попирхування при ковтанні, влучення рідкої їжи до носу крізь носоглотку: глотковий рефлекс відсутній; при фонації дужки м'якого піднебіння звисають. Атрофія м'язів язика та фібрилярні посмикування в них. Назвіть синдром. Бульбарний синдром. 4. Хворий скаржиться на порушення ковтання, улучення їжи в ніс, зміни голосу, порушення мови. Об'єктивно: дизартрія, дисфонія, дисфагія, глотковий рефлекс високий. Атрофії м'язів язика немає. Насильницький плач та сміх. Центральний геміпарез лівих кінцівок. Назвіть синдром. Де ураження? Псевдобульбарний синдром. Двобічне ураження кортико- нуклеарних шляхів у довгастому мозку. 5. Хворий скаржиться на порушення ковтання, мови, слабкість правих кінцівок. Об'єктивно: дизартрія, дисфонія, глотковий рефлекс відсутній, немає фонації м'якого піднебіння, порушенні рухи в трапецієподібному та грудинно-ключично-соскоподібному м'язі ліворуч, центральний парез правих кінцівок. Назвіть синдром. При уражені чого він виникає? Синдром Шмідта. Ураження лівої половини довгастого мозку. 6. У хворого при огляді парез м'якого піднебіння та голосової зв'язки праворуч, порушено ковтання (попирхується при їжи), дизартрія, дисфонія, центральний лівобічний геміпарез з високими рефлексами та м'язовим тонусом. Назвіть синдром та рівень ураження. Синдром Авеліса. Ураження правої половини довгастого мозку. 7. У хворого виявлено девіацію язика вліво, фібрилярні посмикування в них, центральний спастичний парез правих кінцівок. Назвіть синдром. Де осередок ураження? Синдром Джексона. Ураження лівої половини довгастого мозку. 8. У хворого при артеріальному тису 170/100 мм рт.ст. вранці виникли порушення мови, слабкість в правих кінцівках. Об'єктивно: дизартрія, дисфонія, дисфагія, правобічний геміпарез, гемігіпостезія. Назвіть локалізацію патологічного процесу. Назвіть патологічний синдром. Ураження лівої половини довгастого мозку. Бульбарний синдром. Правобічний геміпарез. 9. У хворого, 48 років, протягом року виникла слабкість в руках, порушення мови, ковтання. Об'єктивно: дизартрія, дисфонія, дисфагія, глотковий рефлекс відсутній. Відмічаються атрофії м'язів язика, фібриляційні посмикування в них. Гіпотрофія м'язів плечового поясу, кистей рук з фібрилярними посмикуваннями. Рефлекси з рук та ніг підвищені. С-м Бабинського з обох боків. Який синдром виник у хворого? Яка локалізація процесу? Бульбарний ядерний синдром. Периферичний парез в руках, центральний в ногах. Ураженні рухові ядра IX, X, XI, XII пар черепних нервів, передні роги і бічні канатики в шийному відділу спинного мозку. 10. У хворого, який четвертий раз попадає в клініку з ішемічним інсультом виявляється при огляді дисфонія, дизартрія дисфагія, насильницький плач та сміх. Глотковий рефлекс високий. Центральний спастичний тетрапарез, більш виражений в лівих кінцівках. Який синдром у хворого? Що уражено? Псевдобульбарний синдром. Двобічне ураження кортико- нуклеарних шляхів внаслідок декількох осередків у головному мозку. 86 4. Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів Орієнтована карта самостійної роботи з літературою. Основні завдання Вказівки Вивчити Анатомію IX, X, XI, XII пар черепних нервів. Намалювати схеми розташування ядер та хід волокон IX, X, XI, XII пар черепних нервів. Симптоми ураження IX, X, XI, XII пар черепних нервів. Вписати у зошит симптомокомплекси уражень Альтернувальні синдроми довгастого мозку. Вписати у зошит симптомокомплекси уражень Ознаки бульбарного та псевдобульбарного синдромів. Скласти таблицю диференціальної діагностики бульбарного та псевдобульбарного синдромів. VIII. Рекомендована література 1. Алиферова В.Ф. Патология черепных нервов. – К. : Здоров'я, 1990. – 192 с. 2. Белова А. Н. Клиническое исследование нервной системы / А. Н. Белова, В. Н. Григорьева, Н. И. Жулина. - М. : Москва, 2009. - 384 с. 3. Биндер Д. К. Черепные нервы: анатомия, патология, визуализация / Д. К. Биндер. – М. : Медпресс, 2014. – 296 с. 4. Вишневский А. А. Спинной мозг (клинические и патофизиологические сопоставления) / А. А.Вишневский, Н. В.Шулешова. – М. : Фолиант, 2014. – 744 с. 5. Скоромец А. А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. Руководство для врачей / А. А. Скормец, А. П. Скоромец, Т. А. Скоромец. – СПб. : Политехника, 2014. – 628 с. 6. Триумфов А. В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы / А. В.Триумфов. –М. : МЕДпресс- информ, 2014. - 264 с. 87 Патологія вегетативної нервової системи І.Актуальність теми: Вегетативна нервова система повсюдно поширена в організмі. Вона забезпечує іннервацію внутрішніх органів, судин і залоз і відрізняється відсутністю строгої сегментарності свого формування. Нервоволокневий компонент вегетативної нервової системи характеризується різноманіттям нервових провідників, що з'єднують внутрішні органи з центральною нервовою системою. Синаптичні контакти між окремими ланками рефлекторної дуги розташовуються не тільки в центральній нервовій системі, але й у периферичних гангліях. Виникнення понять «вегетативний» і «анімальний» зв'язано з представленнями про наявність в організмі рослинних (вегетативних) і тваринних (анімальних) функцій. До вегетативного відносяться функції харчування, подиху, виділення, розмноження і циркуляції рідин. До анімальних — довільні м'язові скорочення і функції спеціальних органів почуттів — зір, слух, нюх, смак і дотик. Анімальні функції властиві винятково тваринним організмам, вегетативні — рівною мірою і тваринам, і рослинам. ІІ. Навчальні цілі заняття: Студент повинен знати: 1. Функції вегетативної системи (α-ІІ) 2. Класифікацію вегетативної нервової системи (α-ІІ) 3. Розлади надсегментарного та сегментарного відділу нервової системи (α-ІІ) 4. Функціональні методи дослідження вегетативної нервової системи (α-ІІ) 5. Лікування вегетативних розладів (α-ІІ) Оволодіти навичками: оглядхворих з вегетативними дисфункціями (α-ІІІ) Студент повинен вміти: 1. Проводити клініко-неврологічне обстеження хворих з вегетативними розладами (α-ІІІ) 2. Аналізувати результати результати клінічних та функціональних методів дослідження (α-ІІІ) 3. Призначити лікування хворим з вегетативними розладами (α-ІІІ) ІІІ. Виховні цілі Засвоєння студентами пріоритету видатних вітчизняних вчених у вивченні фізіології та патології вегетативної нервової системи. Виховання сучасного клінічного мислення. Здійснення деонтологічного підходу до хворих із вегетативними порушеннями. Використання психотерапевтичного впливу на хворих із психо- вегетативними синдромами. Формування у студентів філософського розуміння діяльності ВНС в нормальних умовах і при патології. IV. Міждисциплінарна інтеграція: Дисципліна Знати Вміти Попередні дисципліни Анатомія Анатомію вегетативної нервової системи; Схематично відобразити вегетативні надсегментарні та сегментарні відділи. Фізіологія Функції вегетативної нервової системи. Дослідити функції вегетативної нервової системи. Біохімія Основні нейромедіатори. Пояснити вплив нейромедіаторів на вегетативні розлади. Фармакологія Механізми дії вегетотропних препаратів. Проводити фармакологічні вегетативні діагностичні проби. Пропедевтика внутрішніх хвороб Методи обстеження різних внутрішніх органів. Провести фізікальне обстеження органів і систем. Наступні дисципліни (що забезпечуються) Кардіологія Механізм вегетативної регуляції діяльності серця. Виявити вегетативні розлади з боку серцево- судинної системи. Хірургія Механізми вегетативної регуляції діяльності судин кінцівок. Виявити вегетативно-трофічні розлади у кінцівках. Ендокринологія Гіпоталамо-гіпофізарну регуляцію ендокринних залоз. Виявити нейроендокринно-вегетативні синдроми. 88 Очні хвороби Вегетативну інервацію ока. Виявити вегетативні синдроми ока. Внутрішньопредметна інтеграція Судинні хвороби нервової системи Перманентні та пароксизмальні прояви СВД. Диференціювати СВД з гострими порушеннями мозкового кровообігу. Епілепсія Клінічні ознаки скроневих епілептичних нападів Диференціювати епілептичні напади з вегетативними та синкопальними. Головний біль Синдроми вегето-судинного головного болю. Провести диференційовану оцінку між різними типами головного болю. Неврози Ознаки вегетативних порушень при невроза. Диференціювати психо вегетативні синдроми з органічними ураженнями ВН. VІ. План і організаційна структура заняття: № п/ п Основні етапи заняття, їх функції і зміст Навчал ьні цілі в рівнях засвоєн ня Методи контролю і навчання Матеріали методичного забезпечення Час хв. І. Підготовчий етап 1. Організація заняття Академ журн. Див. „Навчальні цілі” „Актуальність теми 1 2. Постановка навчальних цілей та мотивація 3. Контроль вихідного рівня знань, навичок, умінь. 1. Відділи ВНС; 2. Класифікація вегетативних розладів; 3. Анатомічні структури, які входять до складу різних відділів ВНС; 4. Клінічні прояви вегетативних розладів; 5. Методи діагностики вегетативної патології; 6. Лікування різних форм вегетативних дисфункцій І ІІ ІІ Індивідуальне опитування; тестовий контроль II рівня; рішення типових задач II рівня Таблиці, малюнки, муляжі, питання для усного опитування, тести II рівня, типові задачі II рівня 10 |