задачи 2020. задачи 2020. Название главы, раздела Страница Гл. I

• Название: Название главы, раздела Страница Гл. I
• Анкор: задачи 2020
• Дата: 25.03.2020
• Размер: 1.38 Mb.
• Имя файла: задачи 2020.doc
• Тип: Документы; #113330
• страница: 18 из 54

Диагноз заболевания и его обоснование

1.Диагноз заболевания и его обоснование: Первый период срочных родов. Преждевременное отхождение околоплодных вод. Задний вид затылочного предлежания. Общеравномерно суженный таз I степени. Умеренная преэклампсия. Родовозбуждение окситоцином. Хроническая плацентарная недостаточность. Внутриутробная задержка развития плода. Прогрессирующая гипоксия плода. Интранатальная гибель плода. Анемия 1 степени. Резус-отрицательная кровь без титра антител.

Обоснование:

О доношенности беременности можно судить по ВДМ и ОЖ, данных для более точно определения срока беременности в задаче нет.

Отхождение вод до начала родовой деятельности является преждевременным.

При влагалищном исследовании расположение стреловидного шва – в левом косом положении, а малого родничка справа и кзади – задний вид, который является условно патологическим.

Умеренная преэклампсия – на основании увеличения АД, протеинурии; для определения степени тяжести гестоза необходимы данные об локализации отеков, уровне АД и протеинурии, а также – о сроке беременности в котором развился гестоз, состоянии плода и наличии экстрагенитальной патологии; в данном случае есть данные только по локализации отеков, уровню АД и белка в моче, о наличии гипотрофии плода, что соответствует умеренной преэклампсии

Анатомически узкий таз – равномерное уменьшение всех размеров свидетельствует о наличии общеравномерносуженного таза 1 степени (по величине истинной конъюгаты, равной 10 см)

Плацентарная недостаточность, задержка развития плода – по данным УЗИ

Наличие мекония при головном предлежании определяет гипоксию плода, а данные КТГ указывают на выраженную степень (5 баллов). На тяжесть состояние плода указывают задержка развития плода и плацентарная недостаточность (по данным УЗИ).

Отсутствие сердцебиения плода свидетельствует о его внутриутробной (а именно – интранатальной, то есть в родах) гибели.

Анемия 1 степени – уровень гемоглобина 103 г/л.

Исходя из условия задачи и диагноза, оправдана госпитализация пациентки в родильный дом. При интранатальной гибели плода роды предпочтительно заканчивать через естественные родовые пути, тем более у Rh(-) женщины с анемией. Продолжать стимуляцию родовой деятельности, лечение преэклампсии, зпидуральная анестезия.

Верификация диагноза, диф. диагностика

1. 
   Для верификации диагноза и проведения диф. диагностики необходимо: оценить состояние плода до родовозбуждения. Провести «нестрессовый» тест — КТГ, а также допплерометрию материнской и плодовой гемодинамики. Определить готовность родовых путей к родам – шеечный тест «зрелости шейки матки»
   
2. 
   Если данные методы не выявили противопоказаний – проводить родовозбуждение под мониторным контролем состояния плода и характером родовой деятельности. Даже при отсутствии дополнительных методов исследования, роды у беременной 30 лет с наличием преждевременного отхождения околоплодных вод, хронической гипоксией плода, задержкой развития, узким тазом и умеренной преэклампсией необходимо было завершать оперативным путем – посредством операции кесарева сечения, а не проводить родовозбуждение окситоцином, усиливающим внутриутробное страдание плода. Показано обследование терапевтом, гистоморфологическое исследование плода и плаценты.
   

Ответ на вопрос ОЗЗО

Ответ на вопрос ОЗЗО: по аналогии с ответами в ситуационных задачах по терапии и хирургии.

Плановая ситуация № 3

Больная К., 32 года, обратилась в женскую консультацию к гинекологу с жалобами на отсутствие беременности в течение 4 лет при регулярной половой жизни без предохранения, потливость, слабость, периодически- боли внизу живота ноющего характера и повышение температуры тела до 37,5°С.

Из анамнеза: В детстве перенесла корь, краснуху, воспаление легких, частые ангины; в 14 лет – аппендэктомия, в 18 лет – тонзилэктомия. Имела контакт с туберкулезом на работе. Менструации с 14 лет. Менструальный цикл установился сразу через 30 дней по 4-5 дней, обильно, умеренно болезненно. За последние 5 лет цикл изменился: задержки менструального цикла до 10-21 дня, менструация резко болезненная. Половая жизнь с 22 лет. Предохранение – по циклу, презервативы, прерванный половой акт. Беременностей не было. Ранее перенесенные гинекологические заболевания отрицает.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Рост = 170 см. Вес = 55 кг. Ps = 88 уд. в 1 мин. АД = 110/70 — 100/60 мм рт. ст. Кожа и видимые слизистые бледные.

Влагалищное исследование: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу; слизистая влагалища и шейки матки бледно-розовая, тонкая. Выделения умеренные, слизистого характера, желтоватые. Шейка матки эластичной консистенции, субконическая, цервикальный канал – зев точечный; тело матки меньше нормы, грушевидной формы, ограничено подвижное, в retroflexio. В области придатков с обеих сторон определяются уплотненные узловатые участки, яичники диаметром до 3,5-4 см, плотной консистенции, возникает болезненность при пальпации и их смещении; своды глубокие.

Результаты амбулаторного обследования:

Группа крови: В(III), Rh – положительная.

OAK: Эритр. = 3,3 * 10¹²/л, Нb = 120 г/л, Лейкоциты = 8,5 * 10⁹/ л: э = 1%, п/я = 4%, с/я = 74%; Лимф. = 17%, Мон. = 4%. Тромб. = 200 *10⁹/ л, СОЭ = 11 мм/час.

ОАМ: Цвет – соломенно-желтый, удельная плотность = 1010, реакция — слабо кислая, белок — отр., сахар — отр., эпителий плоский = 2-3 в п/зр, лейкоциты = 1-2 в п/зр.

Биохимическое исследование крови: Сахар = 4,5 ммоль/л. Билирубин общий = 14,0 мкмоль/л. Общий белок = 65 г/л.

Анализ влагалищного мазка: Плоский эпителий = сплошь. Лейкоциты = 25-30 в п/зр. Флора — кокки. Трихомонады, гонококки- не обнаружены.

Гистеросальпингография: Полость матки правильной формы, обе трубы непроходимы и имеют четкообразный вид.

1.Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Назначьте «стартовую» терапию (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую).

2. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза, проведения дифференциальной диагностики и возможной коррекции «стартовой» терапии.

3. Охарактеризуйте современную медико-социальную значимость проблемы репродуктивного здоровья населения РФ. Определите, на каких организационных этапах следует оказывать медицинскую помощь данной пациентке; какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены.