Акушерство. Акушерство и гинекология. Организация акушерской и гинекологической помощи Этапность оказания помощи
 Скачать 166.5 Kb.
|
Проблемы беременности и их решение.Варикозное расширение вен на нижних конечностях: 2-3 раза в день возвышенное положение конечностей на 10-15 минут Ношение удобной обуви (каблучок до 5 см) Прохладные ножные ванночки Эластичное бинтование Дозированная ходьба Ношение бандажа Артериальная гипотония Строгое соблюдение режима дня Прогулки на свежем воздухе Гимнастика для беременных По показаниям назначают в/в 40% глюкозы 20 мл = 3 мл аскорбиновой кислоты Настойка элиуэтерокока 25 кап 2-3 раза в день Можно чуть кофе (если нет реакций) Синдром сдавливания нижней полой вены- нельзя спать на спине Тошнота Прием пищи 7-8 раз в день мал порциями (полулежа) Подкисл питье (без газов) Леденцы Успокаивающие препараты (валериана, пустырник, магний, В6) Изжога Исключить копчености, маринады, жареную, жирную пищу, соусы, майонез Щелочное питье без газа Антоцидн препараты (фосфалюгель) Запоры Продукты, богатые клетчаткой (КРУПЫ, ОВОЩИ, ФРУКТЫ) КИСЛОМОЛОЧНЫЕ ПРОДУКТЫ Гимнастика (поза кошки) Риск воспаления почек Выявление очагов хронич инфекции и их санация Строгое соблюдение личной и интимной гигиены Меньше посещать места скопления людей Отеки Ограничение питьевого режима Ограничение соли Изменение со стороны нервной системы Психоэмоциональный покой Режим дня Эмоциональные положительные ситуации Физиологические роды. Предвестники родов:Совокупность признаков, которые свидетельствуют о готовности организма к родам. Появляются за 7-10 дней и включают в себя: Опускание дна матки- происходит за счет опускания и прижатия головки плода ко входу в малый таз (стало легче дышать давление на диафрагму уменьшилось) Появление ложных схваток- единичные схваткообразные боли в животе или ноющие, тянущие боли, но эти схватки не приводят к раскрытию шейки матки (матка готова к сокращению- только в случае периодичности болей вызывать скорую) Отхождение слизистой пробки - слизь выходит из канала шейки матки при ее созревании: шейка мягкая, края тонкие, шейка укорочена и располагается по оси таза (если нет слизи- то шейка плотная) Последние одну две недели беременная не прибавляет в весе или даже несколько теряет в массе тела. Первый период родов: Во время схватки в матки происходит три процесса: 1) контракция- сокращение мышечных волокон 2) ретракция- смещение сокращенных мышечных волокон относительно друг друга, назад не возвращаются 3) дистракция – растяжение круговой мускулатуры шейки матки Каждая схватка нач с правого трубного угла распространяется по дну и телу матки и ослабевает к нижнему сегменту матки. В первый период выделяют: Латентную фазу- от начала родовой деятельности до раскрытия шейки матки на 3-4 см; Активную фазу- до раскрытия шейки на 8-9 см; Замедления – до полного раскрытия шейки матки- 10-12 см. В первом периоде формируется нижний сегмент матки –из области перешейка и шейки матки. Границей между нижним сегментом и телом матки является контракционное кольцо. Когда головка прижимается ко входу в таз, то образуется пояс соприкосновения головки плода с костями таза. Он делит околоплодные воды на передние- отходят при раскрытии шейки матки на 7 и более см. И задние воды- изливаются с рождением ребенка. Может быть преждевременное отхождение вод - до начала схваток. Раннее отхождение вод- излитие при неполном раскрытии шейки матки. Запоздалое отхождение- прохождение ребенка по родовому каналу с целым плодным пузырем, в настоящее время практически не встречается. В первом периоде родов следят: - за общим состоянием роженицы, - показателями гемодинамики, - за развитием родовой деятельности, - за отхождением околоплодных вод, - за серцебиением плода, - за раскрытием шейки матки, - за функцией мочевого пузыря и кишечника, - а также выполняют обезболивание родов При оценке общего состояния обращают внимание на поведение роженицы, наличие жалоб, цвет кожных покровов. АД измеряют каждые 2 часа, а в случае повышения, каждые 40-60 минут. Схватки подсчитывают каждые 2 часа. Это можно выполнить с помощью руки, расположенной в области дна матки, либо с помощью монитора. Сердцебиение плода при целом плодном пузыре выслушивается каждые 30-40 минут. А если воды отошли, то через каждые 15-20 минут. Отхождение вод контролируется по подкладной пеленке. Для контроля за раскрытием шейки матки выполняют влагалищное исследование. Манипуляцию может провести как врач, так и акушерка. Выполняется всем роженицам при поступлении в роддом, а затем каждые 6 часов. Показанием к внеплановому исследованию служит появление кровотечения, отхождение вод, признаки внутриутробной гипоксии плода. Опорожнение мочевого пузыря должно происходить каждые 2-3 часа, а если первый период родов продолжается более 12 часов, то ставят очистительную клизму. В первом периоде выполняются наружные приемы обезболивания и медикамементозное обезболивание. Приемы обезболивания: Ладонями рук поглаживание живота снизу вверх по боковым поверхностям Большими пальцами рук прижимать переднюю брюшную стенку к передним верхним остям повздошных костей Разглаживание области поясницы. Руки сжимают в кулачки и выполняют круговые массирующие движения в области поясницы В латентную фазу, когда схватки еще слабые дыхание должно быть замедленное- вдох через нос и более длительный выдох через приоткрытый рот. В активную фазу схватки становятся интенсивные и меняется дыхание- вдох и выдох одинаковые по продолжительности причем выдох через открытый рот – шумный (дыхание по собачьи). Медикаментозное обезболивание выполняется строго по назначению врача. Оно должно вызывать достаточный обезболивающий эффект, не оказывать отрицательного воздействия на родовую деятельность и плод и быть доступным. Препараты начинают вводить при раскрытии шейки матки не менее чем на 4-5 см. Используют Спазмолитики (Но-шпа, Папеверин, Куспакан) Анальгетики наркотические и ненаркотические (Баралгин, Промедол) . Седативные препараты, по показаниям создают медикаментозный сон. Современным методом обезболивания является эпидуральная анестезия. Для этого применяются препараты (димекаин, тримекаин), кот вводятся в спинномозговой канал, при этом сознание сохранено. Эти препараты быстро снижают АД, если гипотоник, то нельзя делать! (После анестезии может быть парез конечностей после анестезии, женщина может остаться в инвалидной коляске. Поэтому обезболивание только по показаниям). Как только полное раскрытие шейки матки ее переводят в родовой зал. Второй период родов. Плод может совершать биомеханизм родов и при заднем виде: Сгибание головки над входом в таз Внутренний поворот головки- по завершении поворота на тазовом дне головка обращена лицом к симфизу, а затылком к крестцу. Дополнительное сгибание головки- границей волосистой части лба головка упирается в нижний край симфиза (точка фиксации) и в этот момент рождается затылок и часть теменных бугров. Разгибание головки – подзатылочной ямкой головка упирается кресцово-копчиковое соединение и при этом рождается остальная часть головки Внутренний поворот плечиков, наружный поворот головки – головка рождается средним косым размером, который равен 10 см, а по окружности 33 см. Во втором периоде необходимо накрыть стол для приема родов, провести обработку родовых путей, обработку рук, принимающего роды, и быть готовыми к оказанию акушерского пособия. Во втором периоде родов следят: за общим состоянием роженицы, за развитием потуг, за выделениями из родовых путей, за продвижением плода по родовому каналу за серциебиенем плода проводят профилактику акушерского кровотечения Потуга должна быть по 55-60 сек, через 1-3 мин, Во время потуги необходимо сделать глубокий вдох и не выдыхая давить на диафрагму вниз. За одну потугу необходимо потужится 2-3 раза. Продвижение ребенка по родовым путям контролируют с помощью влагалищного исследования. Сердцебиение плода необходимо выслушивать после каждой потуги. Из родовых путей должны подтекать светлые околоплодные воды. Появление кровянистых выделений может быть из-за патологии плаценты или разрыва мягких тканей родового канала. Окрашивание вод в зеленоватый цвет свидетельствует о внутриутробной асфиксии плода. Иногда могут появлятся гноивидные выделения в случае присоединения инфекции в родах. В конце второго периода родов внутривенно вводят сокращающие матку препараты - 1 мл Окситоцина или Метилэрбометрина на 10-20 мл физраствора медленно. Акушерское пособие направлено на снижение травматизма матери и плода, начинают оказывать с момента прорезывания головки и включает в себя следующие моменты: Регулирование продвижения головки через вульварное кольцо, те предупреждают преждевременное разгибание головки. В паузах между потугами заправляют ткань промежности за головку, называется заем тканей. Выведение головки- роженица не тужится, одной рукой осторожно выводит головку, а вторая рука выполняет защиту промежности, те сдерживает ткани от перерастяжения, Выведение плечиков- поочередно выводят переднее и нижнее плечико. Рождение туловища- направляют движение на себя и кверху. Как только ребенок родится на несколько секунд помещают на живот матери, выполняют отделение ребенка от матери, проводят первый туалет, Роженице выводят мочу катетером. Третий период родов. Матка сокращается и необходимо проверить признаки отделения плаценты: Признак Шредера – сразу после рождения ребенка матка округлой формы на уровне пупка. Если плацента отделилась, то матка становится длинной , узкой и отклоняется в сторону. Признак Альфельда – зажим, наложенный на пуповину у половой щели при отделившейся плаценте опускается вниз на 10-12 см. Признак Кюстнера- Чукалова – ребром ладони надавливают над симфизом на низ живота и если плацента отделилась, то пуповина не втягивается во влагалище. При положительных признаках отделения предлагают роженице потужится, если самостоятельно послед не рождается, то приступают к наружным способам выделения последа. 1 способ- Абуладзе- переднюю брюшную стенку захватывают двумя руками в продольную складку и предлагают потужится. 2 способ- Гентера – встают лицом к ногам роженицы, руки сжимают в кулаки и размещают на дне матки ближе к трубным углам, надавливают вниз. 3 способ Креде- Лазаревича - метод травматичный и применяется только в том случае, если первые два оказались не эффективны. Рукой обхватывают матку через переднюю брюш стенку, так чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь на дне матки, а 4 пальца на задней стенке матки . Выполняют выжимающие движение. Родившийся послед тщательно осматривают на целостность. Затем обрабатывают родовые пути приступают к осмотру на наличие травм. (2 часа женщина под контролем в родзале женщина). Послеродовый период – продолжается 6-8 недель и за это время происходит обратное развитие половых органов. Ранний послеродовый период- первые 2 часа после родов. Обратное развитие матки называется инволюция, происходит за счет сокращения мышечных волокон и некроза части мышц. К 4-5 д после родов матка насередине между ниж краем симфиз и пупком К 9-10 дню уходит за лоно в малый таз. В норме за сутки дно матки опускается на 1-2 пальца. Процесс идет быстрее у кормящих женщин. Послеродовые выделения –лохии, в первые два дня чисто кровяные, затем приобретают коричневатый цвет и к 10 дню светлеют. Прекращение выделений отмечается к 3 неделе после родов, когда полностью заживает эндометрий и область плацентарной площадки матки. Ежедневно не реже двух раз должен выполнятся туалет наружных половых органов. Определенные изменения происходят в молочных железах. Первые дни выделяется молозиво в небольшом количестве, на 3-4 сутки отмечается приток молока, что сопровождается нагрубанием молочных желез, и может быть однократный подъем температуры. При появлении трещин на осках необходимо 2-3 раза в день проводить обработку и использовать заживляющие составы. При положительном течении послеродового периода выписка из роддома осуществляется на 3-5 день. Через 1,5-2 мес после родов необходимо посетить гениколога в женской консультации. Тазовые предлежания плода Это пограничное состояние в акушерстве, когда над входом в таз располагается тазовый конец плода. Причины узкие тазы, многоплодие, многоводие, наследственная предрасположенность. Окончательный диагноз тазового предлеж выст в 35-36 недель беременности, когда плод остается в том положении в котором идет на роды. Тазовое предлежание может быть ягодичным и ножным. Ягодичное в свою очередь подразделяется на чисто ягодичное и смешанное- рядом с ягодицами расположены стопы плода. Ножное мб полное , обе ножки над входом в таз и неполное- одна ножка над входом в таз, другая расположена вдоль туловища плода. Основными диагностическими признаки тазовых предлежаний являются: Высота стояния дна матки –выше чем в этом же сроке в головном предлежании Серцебиение плода выслушивается выше пупка Над входом в таз пальпируется объемное не баллотирующая часть плода. УЗИ Влагалищное исследование – более информативно в родах при раскрытии шейки матки, при этом опред паховые сгибы, седалищ бугры, анус, крестец. Очень осторожно исследуется область половых органов! (если грубо пальпируется, то может сделать глубокий вдох и развится аспирационная пневмония). Беременные наблюдаются в женской консультации, также как и женщины с головным предлежанием плода. За 1-2 недели до родов рекомендуется направить в стационар на дородовую подготовку и решение вопроса о родоразрешении. Возможными осложнениями: Несвоевременное излитие вод Выпадение пуповины, ножки плода Внутриутробная гипоксия плода Нарушения родовой деятельности Травматизм плода и матери Асфиксия новорожденного Ведение родов. В первом периоде соблюдается постельный режим с приподнятым ножным концом для сохранения околоплодных вод. Проводят профилактику гипоксии плода, коррекцию родовой деятельности, в конце первого периода вводят спазмолитики- для профилактики спазма шейки матки. Во втором периоде родов всем роженицам с тазовым предлежанием плода в/в капельно подключают окситоцин 1 мл на 500 мл физраствора или 5% ГЛЮКОЗЫ. Это необходимо для того, чтобы плод прошел родовые пути без задержки. Роженицам оказывают пособие по Цовьянову. Цель сохранить нормальное членорасположение плода, чтобы предотвратить запрокидывание ручек. Пособие оказывают пока ребенок не родится до плечевого пояса, затем роды ведут согласно .. При затруднении выведения плечиков и головки плода применяется классическое ручное пособие. В момент прохождения головки через вульварное кольцо выполняют разрез промежности. |