Основные синдромы в клинике внутренних болезней
 Скачать 1.05 Mb.
|
|
Печеночная кома - тяжелая печеночная энцефалопатия, выражающаяся в нарушении сознания больного в сочетании с расстройствами жизненно важных органов. Стадии печеночной энцефалопатии: 1-я стадия (продромальная) - варьирующие нарушения поведения, - эмоциональная неустойчивость, - чувство тревоги, тоски, апатия-эйфория, - замедление мышления, психических реакций, речи, - ухудшение ориентировки, - расстройства ритма сна, - периоды оцепенения с фиксацией взгляда, - иногда некоторое психомоторное возбуждение, реже агрессивность с негативизмом, но ориентация и критика сохранены, начальные нарушения речи, письма, - понижение аппетита, повышение кровоточивости, похудание - ЭЭГ - норма. 2-я стадия (начинающаяся кома) - углубление психических и неврологических нарушений, неадекватного поведения, - периодически делириозные состояния, судороги, моторное возбуждение, - атаксия, дизартрия, стереотипность движений, - появление неопрятности, фамильярности, агрессивность, - оглушенность, спутанность сознания, - хлопающий тремор пальцев рук, - дисфагия, лихорадка, желтуха, печеночный запах, диспепсия, - частое, глубокое дыхание, - ЭЭГ - неравномерность альфа-ритма, негрубые, но устойчивые тета- и дельта-волны. 3-я стадия (ступор) - комплекс общемозговых, пирамидных и экстрапирамидных расстройств, - нарушения сознания с периодами возбуждения, - больные пребывают в длительном сне, с периодическим пробуждением, - недержание мочи, - нарушение зрачковых рефлексов, - тризм, подергивание, судороги, - появление патологических рефлексов, - ЭЭГ - грубые изменения. 4-я стадия (кома) - сознание отсутствует, - исчезает реакция на боль, - ригидность мышц затылка и конечностей, маскообразное лицо, - патологические рефлексы (Бабинского, Гордока и др.) - в терминальной стадии: зрачки расширены, реакция на свет исчезает; угасают рефлексы, АД снижено, - дыхание Куссмауля или Чейна-Стокса, - желтуха, геморрагический синдром, отеки, асцит - в крови: лейкоцитоз, азотемия, билирубинемия, гипопротеинемия, снижение холестерина, калия, билирубино-ферментная диссоциация: повышение билирубина и понижение ранее повышенной активности АлАТ, АсАТ, ЛДГ, холинэстеразы. Факторы, провоцирующие развитие комы 1. Желудочно-кишечные кровотечения 2. Прием алкоголя, перегрузка белком 3. Прием диуретиков, седативных, снотворных 4. Обильная рвота, понос 5. Эвакуация асцитической жидкости 6. Травмы, операции 7. Сопутствующие инфекции Желчная колика - приступ боли в правом подреберье вследствие внезапного растяжения желчного пузыря и повышения давления в нем из-за механического препятствия оттоку желчи. Опорные признаки: 1. Приступообразная боль в подложечной области - интенсивная, коликообразная в течение 2-6 часов, часто с иррадиацией в правое подреберье в правую лопатку и правое плечо с тошнотой и рвотой (дуоденальным содержимым с примесью желчи), возникающая через 3-4 часа после еды (обильной, жареной, острой, жирной), тряской езды и т.п. 2. Увеличенный желчный пузырь. Кожная гиперестезия и болевые точки (проекции желчного пузыря, эпигастральной области, френикус симптом и др.). Живот мягкий, при раздражении париетальной брюшины (перихолецистит) - напряжение передней брюшной стенки в области правого подреберья. 3. Могут быть признаки подпеченочной желтухи, лихорадка. Отличать от: других висцеральных болей (пилородуоденальной, панкреатической, кишечной, пищеводной колики, почечной колики и др.). Нозология: желчнокаменная болезнь, холециститы дисфункция сфинктера Одди. Дисфункция сфинктера Одди - нарушение нормальной сократительной активности сфинктера Одди, следствием которого является нарушение оттока желчи и сока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку. Опорные признаки 1. Ощущение тяжести в эпигастрии, усиливающиеся после приема жирной пищи, тошнота, метеоризм. 2. Боль по типу желчной колики появляется при внезапном повышении давления в сфинктере более 40 мм рт. ст. Боль локализуется в эпигастрии, иррадиируют в мезогастрий, правое плечо, правую лопатку. Продолжительность приступа более 30 минут, сопровождается тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения. Между приступами болевые ощущения отсутствуют. Колика провоцируется нарушением диеты, эмоциональными факторами, тряской ездой и др. Отличать от других висцеральных болей (пилородуоденальной, панкреатической; кишечной, почечной колики). Причины: дуоденит, папиллит, холециститы, ЖКБ, постхолецистэктомический синдром. Синдромы при патологии поджелудочной железы Синдром панкреатических болей - один из вариантов синдрома висцеральных или висцеральных с иррадиацией болей, обусловленный различными патологическими процессами в органе (воспаление, некроз, опухоль), приводящими к повышению дуктулярного давления и/или к растяжению капсулы поджелудочной железы. Опорные признаки: 1. Боли в подложечной области, иррадиирующие в левое подреберье, в спину (опоясывающие), в межлопаточное пространство, в левую лопатку, реже - в правое подреберье (как при желчной колике). 2. Боли постоянные, без ритма, без типичных зависимостей. 3. Могут сопровождаться тошнотой и рвотой. 4. При остром панкреатите (некроз) боль интенсивная, часто сопровождается коллапсом, может вызвать шок, длится непрерывно в течение нескольких дней. 5. При хроническом рецидивирующем панкреатите: боли умеренные в течение нескольких часов. 6. При раке поджелудочной железы: постоянные, прогрессирующие, вынуждающие больного принимать положение с наклоном вперед. 7. При раке головки поджелудочной железы: нередко синдром подпеченочной желтухи. Для всех форм панкреатита можно выделить несколько вариантов абдоминальной боли, частота которых примерно одинакова: - язвенноподобный (голодные или ранние боли, ночные боли), - по типу левосторонней почечной колики, - синдром правого подреберья (в 30% случаев с желтухой), - дисмоторный (в сочетании с ощущением тяжести после еды и рвотой), - распространенный (без четкой локализации). Варианты абдоминального болевого синдрома зависят от локализации процесса в поджелудочной железе, его распространенности и сопутствующих нарушений моторики ЖКТ. Отличатьот пилородуоденальной боли, кишечной, почечной, желчной колики, стенокардии. Нозология: острые и хронические панкреатиты, опухоли поджелудочной железы. Синдром внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы - симптомокомплекс, характеризующийся нарушением выделения поджелудочной железой сока, содержащего основные пищеварительные ферменты (трипсин, липазу, амилазу и др.). Опорные признаки: 1. Диспептические жалобы (тошнота и др.); поносы, иногда чередующиеся с запорами, с выделением обильных испражнений светлого цвета с гнилостным запахом, прогрессирующее похудение, тупые боли в верхней половине живота. 2. Большое количество светлого, гнилостного характера кала с высоким содержанием жира (стеаторея) и непереваренных мышечных волокон (креаторея: микроскопическая и химическая, т.е. потеря более 2,0 г азота в сутки). 3. Появление или усиление признаков внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы в ответ на стимуляцию кислотой, секретином. 4. Снижение уровня панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом. 5. При исследовании уровня сывороточных ферментов (амилазы) натощак и после еды наблюдается уклонение ферментов в кровь. Нозология: хронический панкреатит, муковисцедоз. Отличать от врожденных и других приобретенных вариантов синдрома малдигестии и малабсорбции. Синдром нарушений внутрисекреторной функции поджелудочной железы Внутрисекреторная недостаточность поджелудочной железы наблюдается у больных с выраженными изменениями паренхимы (-клеток) поджелудочной железы, в связи с чем уменьшается выработка инсулина. Проявляется нарушением толерантности к глюкозе или клиникой сахарного диабета. Опорные признаки: 1. Сухость во рту, жажда (полидипсия). 2. Полиурия. 3. Повышение аппетита (полифагия), иногда его снижение. 4. Снижение массы тела, зуд кожи. 5. В крови: снижение содержания инсулина, глюкагона, повышение сахара (гипергликемия). 6. В моче: глюкозурия. 7. Потребность в инсулине не превышает 10 - 40 ед. 8. Гипергликемия совпадает по времени с обострением панкреатита. 9. Частое развитие гипогликемических состояний. 10. Отсутствие ангиопатий. Нозология: хронический панкреатит, муковисцедоз. Синдромы при патологии мочевыделительной системы Синдром висцеральных “почечных” болей Боли при поражении почек и мочевыводящих путей могут возникать в результате: а) растяжения почечной капсулы вследствие воспалительного или застойного набухания ткани почки. Характер болей: тупые, ноющие, постоянные, без иррадиации боли в поясничной области. Нозология: острый гломерулонефрит, абсцесс околопочечной клетчатки, “застойная почка” при недостаточности кровообращения, хронический пиелонефрит реже гломерулонефрит. б)растяжения лоханки при воспалительном отеке с нарушением оттока мочи. Характер болей: интенсивные, постоянные, чаще односторонние, без иррадиации. Нозология: острый пиелонефрит. в) острой ишемии почки. Характер болей: резкие, остро возникшие, постоянные, без иррадиации, стихающие через несколько часов или дней. Нозология: тромбоз почечной артерии или ее ветвей. г) нарушения оттока мочи при остром спазме гладкой мускулатуры мочеточника, обтурации конкрементом, сгустком крови, либо перегибе мочеточника и др. - почечная колика. Опорные признаки: 1. Приступы внезапных очень сильных болей в животе, иногда в пояснице, после тряской езды, длительной ходьбы, употребления алкоголя, острой пищи, переохлаждения; боли иррадиируют вниз по мочеточникам в половые органы. 2. Дизурические расстройства (учащенное, болезненное мочеиспускание, иногда олигурия). 3. Тошнота, рвота, вздутие живота, задержка стула. 4. Больной не может найти себе места, постоянно меняет положение. 5. Боли в мочеточниковых точках, симптом “поколачивания” положителен. 6. Макро- или микрогематурия (после приступа). 7. УЗИ и рентгенологическое исследование (обзорная рентгенограмма или пиелография) - выявляется конкремент, анатомическое изменение в мочевыделительных и близлежащих органах, нарушающих отток мочи. 8. Хромоцистоскопия - замедление выделения краски из устья мочеточника на пораженной стороне. Причины: мочекаменная болезнь, массивная гематурия (при остром нарушении кровообращения в почках, остром гломерулонефрите, опухолях почек, поликистозе и туберкулезе почек, травме). Отличать от синдромов: желчной колики, кишечной колики, панкреатических болей. При многих заболеваниях почек и других органов может наблюдаться нарушение мочеобразования и/или мочеотделения. Варианты нарушения образования и выделения мочи - включают различные по этиологии и патогенезу симптомы. Полиурия — увеличение суточного количества мочи свыше 1500-2000 мл. Полиурия может быть физиологическим явлением и наблюдаться у здоровых людей при приеме большого количества жидкости, после нервно-психического возбуждения, у больных при схождении отеков, приеме диуретиков и др. Патогенетические варианты полиурии: а) почечная (хронический пиелонефрит, гломерулонефрит), б) внепочечная (несахарный диабет, поражение гипофиза, надпочечников, сахарный диабет). Олигурия - уменьшение количества выделенной почками мочи. Условно принято говорить об олигурии, когда суточное количество мочи не превышает 300-500 мл. Различают олигурию почечного и внепочечного генеза:
Почечная олигурия всегда сопровождается “мочевым” синдромом (эритроцитурия, лейкоцитурия, протеинурия, цилиндрурия). Олигоанурия - уменьшение суточного количества мочи меньше 300 мл. Анурия - полное прекращение поступления мочи в мочевой пузырь. В отличие от острой задержки мочеиспускания при анурии мочевой пузырь пуст. Моча не вырабатывается и не выделяется почками или не поступает в мочевой пузырь из-за препятствия по ходу верхних мочевых путей. В зависимости от причины различают аренальную,преренальную, ренальную и субренальную анурию. Аренальная (ренопривная) анурия - у новорожденных при аплазии почек. Преренальная анурия - результат прекращения или недостаточного притока крови к почке (при далеко зашедшей сердечной недостаточности, тромбозе почечных сосудов, тромбозе нижней полой вены, при обильных кровотечениях, шоке и других патологических состояниях, приводящих к падению систолического артериального давления ниже 50 мм рт.ст. Ренальная анурия - возникает при патологических процессах в самой почке: острый гломерулонефрит, нефроангиосклероз, тубулоинтерстициальный нефрит, хронический гломерулонефрит и пиелонефрит - вторично сморщенная почка, артериальная гипертензия - первично сморщенная почка, отравления ядами, побочное действие лекарств, ожоги и т.д. Преренальная и ренальная анурия относятся к секреторной анурии - почки не вырабатывают мочу. Субренальная (экскреторная) анурия - при наличии препятствия к оттоку (экскреции) мочи из почек (обтурация обоих мочеточников камнями, сгустками крови, гноем, сдавление мочеточников опухолью). Никтурия - перемещение основного диуреза с дневных часов на ночные. Для истинной никтурии характерна дневная олигурия. Причины: сердечная недостаточность, хронический гломерулонефрит, нефросклероз, цирроз печени, несахарный диабет. Отличие никтурии сердечного и почечного происхождения: если строгий постельный режим и ограничение приема жидкости приводит к обратному перемещению основного диуреза на дневные часы, следует думать о сердечном происхождении никтурии, в противном случае - о почечном. Дизурия - расстройство мочеиспускания (учащенное, болезненное, затрудненное). Ишурия - невозможность опорожнения мочевого пузыря. Поллакиурия - учащенное мочеиспускание. Встречается при заболеваниях мочеполовых органов (камень юкставезикулярного отдела, цистит, аденома предстательной железы, камни, опухоли, туберкулез мочевого пузыря, цистальгия) или имеет экстраурогенитальное происхождение (сахарный и несахарный диабет). Выявление вышеперечисленных признаков (полиурия, анурия, никтурия, дизурия, ишурия, поллакиурия) требует от врача углубленного исследования почек, мочевыводящих путей или поиска других причин, не связанных с поражением почек. Синдром нарушения состава мочи (мочевой синдром) - комплекс лабораторных признаков, характеризующийся появлением или увеличением содержания в моче белка и различными изменениями состава мочевого осадка Опорные признаки: 1. Протеинурия. 2. Лейкоцитурия. 3. Эритроцитурия. 4. Цилиндрурия 5. Бактериурия. 6. Клисталлурия. Протеинурия - повышенное содержание белка в моче. Один из наиболее частых симптомов почечных заболеваний. В нормальной моче белок отсутствует или его содержание не превышает 0,03 г/л (30 мг/сутки). Различают почечную (истинную) и внепочечную (ложную) протеинурию. При почечной протеинурии белок проникает в мочу непосредственно из крови через поврежденный эндотелий почечных клубочков (гломе-рулонефрит, нефросклероз, амилоидоз и др.), а также при нарушении почечной гемодинамики. В пользу почечного происхождения протеинурии говорит и цилиндрурия. Под селективной протеинурией понимают избирательную способность почечной мембраны пропускать белки с низкой молекулярной массой. Появление в моче белков с высокой молекулярной массой называется неселективной протеинурией, указывает на отсутствие избирательности почечного фильтра и выраженное его поражение. При повышенном распаде белка, гемолизе и при многих урологических заболеваниях имеет место ложная (внепочечная) протеинурия , где источником белка в моче является примесь лейкоцитов, эритроцитов, уротелия. У новорожденных в первые недели жизни наблюдается физиологическая протеинурия (до 0,2 - 0,3 г/л). Степени протеинурии: Умеренная - 1 г/сутки, средняя - от 1 до 3 г/сутки, выраженная - более 3 г/сутки. В последние годы все большее значение приобретает определение микроальбуминурии - выделения с мочой минимального количества альбуминов (30-300 мг/сут.). Микроальбуминурия, определение которой требует применения высокочувствительных методов, является первым симптомом диабетической нефропатии, реакции отторжения почечного трансплантата. Лейкоцитурия - выделение повышенного количества лейкоцитов с мочой. Источником лейкоцитурии могут быть паренхима почек, почечные лоханки, мочеточники, мочевой пузырь, уретра или прилегающие органы мужской половой системы: предстательная железа, семенные бугорки. Следует помнить, что лейкоцитурия может быть обусловлена примесью к моче лейкоцитов из наружных половых органов при вульвовагините, плохом гигиеническом уходе за гениталиями. Лейкоцитурия наблюдается у большинства больных острым и хроническим пиелонефритом, циститом. Реже она возникает из-за повреждения клубочков почки. Степень лейкоцитурии при пиелонефрите во многом зависит от путей проникновения инфекции. Количество лейкоцитов в осадке мочи при лейкоцитурии: - в общем анализе - > 5-6 в поле зрения (у женщин), > 0-1 в поле зрения (у мужчин) - по Каковскому-Аддису — > 2 000 000 в сутки - по Амбурже — > или равно 5.103 за минуту - по Нечипоренко — > 4000 в мл. Эритроцитурия - (микрогематурия) наличие эритроцитов в осадке мочи. В отличие от гематурии (макрогематурии), при которой кровь в моче видна невооруженным глазом, при эритроцитурии примесь в моче крови выявляется только микроскопически. Эритроцитурия является симптомом многих заболеваний почек и мочевых путей. При гломерулонефрите, туберкулезе почек эритроцитурия может быть первым признаком заболевания. Однократная умеренная эритроцитурия может быть случайным, временным явлением при физической нагрузке, злоупотреблении острой пищей, алкоголем. Стойкая эритроцитурия требует детального урологического обследования. Количество эритроцитов в осадке мочи при гематурии: |