Основные синдромы в клинике внутренних болезней
 Скачать 1.05 Mb.
|
|
Определение дефицита ОЦК по величине индекса шока
В зависимости от объема кровопотери и величины дефицита ОЦК выделяют 3 степени тяжести острого кровотечения из ЖКТ. Оценка степени тяжести желудочно-кишечных кровотечений в зависимости от объема кровопотери и дефицита ОЦК
Опорные признакиявного периода: 1. Рвота с кровью (гематемезис), 2. Черный дегтеобразный стул (мелена). Рвота с кровью отмечается обычно при значительной по объему кровопотере (более 500 мл) и, как правило, всегда сопровождается меленой. Артериальное пищеводное кровотечение характеризуется рвотой с примесью неизмененной крови. Кровотечение из варикозных вен пищевода нередко бывает профузным и проявляется рвотой с кровью темно-вишневого цвета. При желудочном кровотечении в результате взаимодействия гемоглобина с соляной кислотой и образования хлорида гематина рвотные массы имеют вид “кофейной гущи”. В случаях выраженной гипохлоргидрии, а также при профузном желудочном кровотечении, рвотные массы сохраняют примесь неизмененной крови. Мелена нередко сопутствует рвоте с кровью, но может наблюдаться и без нее. Мелена характерна для кровотечений из двенадцатиперстной кишки, но нередко встречается и при более высоко расположенных источниках кровотечения, особенно если оно происходит медленно. В большинстве случаев мелена обнаруживается не ранее, чем через 8 часов после начала кровотечения, причем кровопотери объемом 50-80 мл может быть достаточно для ее появления. При менее обильном кровотечении, а также при замедлении пассажа кишечного содержимого кал приобретает черную окраску, но остается оформленным. При появлении темной окраски стула следует иметь ввиду возможность псевдомелены, которая наблюдается при приеме препаратов железа, висмута, активированного угля, а также употреблении в пищу черники и черной смородины. При ускоренном (менее 8 часов) транзите содержимого по кишечнику и кровопотере объемом свыше 100 мл кровотечение из верхних отделов ЖКТ может проявляться выделением с калом алой крови (гематохезия), которое считается более характерным для кровотечений из нижних отделов ЖКТ. Примерно у 5% больных язвенной болезнью гематохезия может быть единственным клиническим симптомом язвенного кровотечения. Важно помнить, что кровотечение в полость кишечника (например, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки) может быть совершенно безболезненным и проявляться меленой только несколько часов спустя. Первое клиническое обследование даже при небольшом количестве крови в стуле или "кофейной" рвоте не позволяет исключить массивную кровопотерю. Первое клиническое обследование не позволяет также адекватно прогнозировать, у кого разовьется массивное кровотечение, поэтому должно стать правилом рассматривать всех больных, как имеющих массивное кровотечение и в соответствии с этим оказывать им пособие. Отличать от: легочного кровотечения, кровотечения в свободную брюшную полость (разрывы паренхиматозных органов, сосудов брыжейки, яичников), острой сосудистой недостаточности, вызванной падением сосудистого тонуса. Причины: острые желудочно-кишечные кровотечения являются осложнениями более 100 заболеваний различной этиологии. Наиболее частые причины, вызывающие кровотечения: язвенные, опухоли различной локализации, эрозивный гастрит, дуоденит, расширенные вены пищевода, дивертикулы и другие заболевания. Синдром острого кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта - излияние крови различной интенсивности в просвет желудочно-кишечного тракта дистальнее связки Трейтца. Кровотечение из нижних отделов ЖКТ может быть явным (умеренно выраженным или массивным) или скрытым (оккультным). В случаях массивного кровотечения общие симптомы - обморок, шум в ушах, головокружение, слабость, бледность кожных покровов, слизистых оболочек и конъюнктивы, холодный пот, тахикардия, нитевидный пульс, падение АД, одышка - такие же как и при кровотечении из верхнего отрезка ЖКТ. Определенное диагностическое значение имеет цвет выделяющейся крови. Чаще всего отмечается появление неизмененной крови (гематохезия). Чем светлее выделяющаяся из прямой кишки кровь, тем дистальнее расположен источник кровотечения. Так, алая кровь наблюдается при поражении сигмовидной кишки, а темно-красная кровь (цвета “бургонского вина”) указывает на более проксимальное происхождение кровотечения. Клинические проявления кровотечений из нижних отделов ЖКТ
Причины: геморрой, анальные трещины, опухоли и полипы толстой кишки, дивертикулез кишечника, хронические воспалительные заболевания кишечника, инфекционные колиты, ишемические поражения кишечника, туберкулез кишечника, опухоли тонкой кишки, аноректальные свищи, гельминтозы, ангиодисплазии кишечника. Д и а р е я Понос (диарея) - частый и нередко ведущий синдром большого числа заболеваний как пищеварительной системы, так и других органов и систем, который может обусловить развитие глубоких расстройств жизнедеятельности организма в связи с нарушением водно-солевого равновесия и других видов обмена веществ. В это понятие вкладывается разное содержание не только больными, но и врачами. В рамках современных представлений поносом следует называть частую (не реже 3-4 раз в сутки) дефекацию жидким калом, суточная масса которого превышает 200 г. Если учесть, что ежесуточно в кишечник человека поступает в среднем 9 л жидкости (с пищей 2 л, с пищеварительными секретами 7 л), которая всасывается в тощей (3-5 л), подвздошной (2-5 л) и толстой (1-2 л) кишке, а с калом теряется лишь 0,1-0,2 л, то станет очевидным, что даже небольшое количество воды в кале существенно изменяет его консистенцию и моторику кишечника. Интересы клинической практики требуют выделения у каждого больного поносом основного этиологического фактора, преимущественной локализации поражения и его доминирующего механизма, соотношения с нозологией, а также оценки состояния. Практически же важно решить, имеет место преимущественно водная диарея или стеаторея. Классификация диареи (поносов) Выделяют острую и хроническую диарею. Острая диарея - если ее продолжительность не превышает 2-3 недель и в анамнезе нет сведений о подобных эпизодах. Ее причинами являются инфекции, воспалительные процессы в кишечнике и прием лекарственных препаратов. Для острой инфекционной диареи характерны недомогание, лихорадка, отсутствие аппетита, иногда рвота. Особенности клинической картины зависят от типа возбудителя острой кишечной инфекции. Диарея считается хронической, если продолжается более 3 недель. Исключение составляют лишь инфекционные болезни, протекающие длительное время, но заканчивающиеся выздоровлением. Хроническая диарея является симптомом большого числа заболеваний. 1. По происхождению 1. Первичные: а) кишечные - тонкокишечные, толстокишечные; б) внекишечные - желудочные, панкреатические, гепатобилиарные. 2. Вторичные: а) психогенные, б) нейрогенные - после ваготомии, дегенеративных поражениях вегетативной нервной системы (сахарный диабет, амилоидоз), в) эндокринные - тиреотоксикоз, гипопаратиреоз, сахарный диабет, недостаточность коры надпочечников, г) при сердечной недостаточности, д) при почечной недостаточности с гиперазотемией, е) при системных поражениях - амилоидоз, диффузные заболевания соединительной ткани, дисгаммаглобулинемия, ж) кожные заболевания - герпетиформный дерматит, псориаз, з) при авитаминозах - пеллагра, дефицит витамина В12. 2. По этиологическому признаку (кишечные поносы) 1. Инфекционные (бактериальные, вирусные, паразитарные, микотические). 2. Токсические (ртуть, свинец, мышьяк, фосфорорганические соединения). 3. Медикаментозные: слабительные, антациды (содержащие магний), антибиотики (неомицин, линкомицин, ампициллин, цефалоспорины), антиаритмические препараты (хинидин, пропранолол), сердечные гликозиды, резерпин, препараты калия, искусственный сахар (сорбит, манитол), хенодезоксихолевая кислота, холестирамин, сульфасалазин, антикоагулянты, цитостатики, иммунодепрессанты. 4. Опухолевые. 5. Аллергические (гастроэнтеропатия с потерей белка). 6. При нарушении энтерогепатической циркуляции желчи. 7. Генетические (врожденные энзимопатии). 8. Радиационные. 3. По характеру основного функционального нарушения А. В т о н к о й к и ш к е 1. Нарушение пищеварения с вторичным нарушением всасывания: а) недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы, б) недостаток тонкокишечных гормонов, стимулирующих поджелудочную железу, в) дефицит активатора трипсина - энтерокиназы, г) инактивация панкреатических энзимов желудочным соком (синдром Золлингера-Эллисона), д) недостаток пищеварительных соков (резекции), е) недостаточная секреция желчных кислот, ж) дефицит дисахаридаз, дипептидаз и др. 2. Нарушение всасывательной функции: а) воспалительные заболевания тонкой кишки, б) снижение всасывательной способности (глютеновая энтеропатия), в) уменьшение всасывательной поверхности, г) недостаточность мезентериального кровообращения, д) поражение лимфатических сосудов. 3. Нарушение секреторной функции (гиперсекреция): а) кишечные инфекции, б) опухоли с высокой продукцией пептидов и аминов (апудомы, карциноид), в) неспецифические повреждения - энтериты. 4. Нарушение моторной функции: а) функциональные, б) кишечные инфекции, в) избыточная гормональная продукция. Б. В т о л с т о й к и ш к е 1. Нарушение всасывания: а) воспаление, б) уменьшение всасывательной поверхности (резекции), в) ишемия, г) повреждение слизистой желчными кислотами (после резекции тонкой кишки). 2. Осмотический понос: а) прием соединений, содержащих плохо всасывающиеся двухвалентные ионы (магний, железо), б) быстрое поступление плохо всасывающихся органических веществ. 4. По характеру диареи I. Жирный понос (стеаторея): а) нарушение переваривания жиров при недостаточности панкреатических ферментов, дефиците желчных кислот, очень высокой секреции кислоты в желудке; б) нарушение кишечного всасывания жиров - целиакия, спру, болезнь Уиппла, резекция желудка или кишечника (синдром короткой петли). II. Водный понос. Дифференциальный диагноз тонко- и толстокишечных поносов
Энтеральная недостаточность Для обозначения недостаточности пищеварения используют термин малдигестия, а нарушения всасывания (транспорта) - малабсорбция. Нарушения пищеварения и всасывания тесно переплетены друг с другом. Для приобретенных форм характерны множественные дефекты пищеварения и всасывания. О недостаточности пищеварения и всасывания следует думать в тех случаях, когда наблюдаются такие признаки (симптомы), как поносы, полифекалия, потеря массы тела, которые могут сочетаться с различными дефицитными состояниями (водо- или жирорастворимых витаминов, минеральных веществ, электролитов). Следует иметь ввиду, что нарушения пищеварения и всасывания могут быть обусловлены недостаточностью питания (малнутришен), в первую очередь, недостаточным поступлением белковой пищи. Мальдигестия 1. Полостная мальдигестия — нарушение пищеварения в полости тонкой кишки в результате снижения концентрации панкреатических ферментов. 2. Мембранная мальдигестия — нарушение пищеварения в щеточной кайме слизистой тонкой кишки в результате снижения концентрации панкреатических и тонкокишечных ферментов. Мальабсорбция -нарушение транспорта нутриентов через мембрану энтероцита. Поскольку полостная и мембранная мальдигестия всегда приводит к мальабсорбции, к снижению питания и электролитным нарушениям (т.е. к нарушению всасывания) в клинике весь комплекс нарушенного пищеварения называют мальабсорбция Причины синдрома малабсорбции
По клиническому течению а) л а т е н т н а я (выявляемая только с помощью функциональных тестов), б) я в н а я: с начальными клиническими проявлениями, с выраженными клиническими проявлениями, терминальная стадия. При врожденных и наследственных формах недостаточности тонкой кишки чаще всего имеет место изолированный (селективный) пищеварительный или транспортный дефект. Транспортные расстройства происходят, главным образом, на мембранах энтероцитов и поэтому могут рассматриваться как патология клеточных мембран. При первичных нарушениях всасывательной функции часто страдают функции различных систем организма; нарушение стула и другие кишечные синдромы наблюдаются далеко не при всех формах патологии. а) первичная (преимущественно селективная) недостаточность пищеварительной функции тонкой кишки (синдром малдигестии, энтеральные энзимопатии): недостаточность дисахаридаз, недостаточность энтерокиназы, недостаточность пептидаз (глютеновая энтеропатия); б) первичная недостаточность всасывательной функции тонкой кишки (синдром малабсорбции): нарушение всасывания моносахаридов, аминокислот, минеральных веществ, электролитов. Недостаточность дисахаридаз клинически проявляется болями в животе через 1-2 часа после приема соответствующего продукта, урчанием, вздутием, поносом. Чаще всего встречается недостаточность лактазы (непереносимость цельного молока); недостаточность сахаразы и изомальтазы (непереносимость сахарозы, декстринов, крахмала); недостаточность трегалазы (непереносимость молодых грибов). У детей описан дефицит энтерокиназы, активирующей панкреатический трипсиноген, что проявляется поносами, отеками, гипопротеинемией. При отсутствии в клетках интестинального эпителия пептидазы или протеазы не расщепляется и не всасывается г л ю т е н (глютеновая болезнь, нетропическое спру, целиакия, идиопатическая стеаторея). Употребление с пищей продуктов из злаков, содержащих глютен - белковый компонент клейковины (пшеница, рожь, ячмень, овес) приводит к постоянной стеаторее, потере массы тела, дефицитным состояниям, которые связаны с нарушением всасывания других веществ, повреждению слизистой оболочки тонкой кишки. О характере дефицита некоторых веществ можно предположить по ряду характерных признаков, например: дефицит цистеина проявляется образованием цистеиновых мочевых камней, иногда болями в животе; метионина - психическими нарушениями, судорожными припадками, отеками, одышкой, характерным запахом мочи; малабсорбция витамина В12 - мегалобластным типом кроветворения, рвотой, запорами, иногда лихорадкой. При нарушении всасывания магния развиваются судороги, гипотония мышц; повышение всасывания железа сопровождается характерной окраской кожи, поражением печени, диабетом (первичный идиопатический гемохроматоз). Первичное нарушение всасывания аминокислот в большинстве случаев сочетается с дефектом транспорта этих веществ в почечных канальцах, что приводит к потере отдельных аминокислот с мочой. |