Гак вопросы. ГАК. Вопросы к педиатрии. По дисциплине Педиатрия. Физиология новорожденного ребёнка. Значение адаптации и ''пограничных состояний неонатального периода
 Скачать 4.17 Mb.
|
Эндоскопические критерии стадий ЯБ1. Фаза обострения. а) І стадия - острая язва. На фоне выраженных воспалительных изменений СОЖ и ДПК - дефект (дефекты) округлой формы, окруженные воспалительным валом; выраженный отек. Дно язвы с наслоением фибрина. б) II стадия - начало эпителизации. Уменьшается гиперемия, сглаживается воспалительный вал, края дефекта становятся неровными, дно язвы начинает очищаться от фибрина, намечается конвергенция складок к язве. 2. Фаза неполной ремиссии. в) III стадия - заживление язвы. На месте репарации - остатки грануляций, рубцы красного цвета разнообразной формы, с деформацией или без нее. Сохраняются признаки активности гастродуоденита. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости Исследование проводится однократно для скрининг диагностики сопутствующей патологии. 46. Сахарный диабет у детей. Этиология, патогенез, классификация и клинические проявления сахарного диабета. Особенности течения сахарного диабета у детей младшего возраста. СД — группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов (ВОЗ, 1999). ЛАССИФИКАЦИЯ (ВОЗ, 1999) 1. СД типа 1: ♦ аутоиммунный; ♦ идиопатический. 2. СД типа 2. 3. Другие типы СД: ♦ генетические дефекты функции р-клеток; ♦ генетические дефекты в действии инсулина; ♦ болезни экзокринной части поджелудочной железы; *эндокринопатии; «■диабет, индуцированный лекарствами или химическими веществами; ♦ инфекционные заболевания; ♦ необычные формы иммунно-опосредованного диабета; ♦ другие генетические синдромы, сочетающиеся с СД. 4. Гестационный СД. В детском возрасте наблюдают преимущественно СД 1-го типа. Он характеризуется абсолютным дефицитом инсулина, вызванным аутоиммунным процессом, который приводит к прогрессирующему селективному повреждению бета-клеток поджелудочной железы у предрасположенных лиц. Два основных типа сахарного диабета: ИЗСД (инсулинозависимый), 1-й тип и ИНСД (инсулиннезависимый), 2-й тип. У детей в основном ИЗСД сахарный диабет. Болеют дети всех возрастов, в т.ч и грудные дети, но максимальная заболеваемость в дошкольном и школьном возрасте. У детей СД быстро прогрессирует, преобладают тяжелые формы, в период полового созревания происходит стабилизация процесса. Каждые 10 лет рост заб. в 2 раза. Этиология. аллергизация ор-ма вирусные инфекции (эпид.паротит, краснуха, корь, ветр. оспа, грипп наследственность Провоцируют заболевание: стрессовые ситуации физические травмы (особенно ушибы гол. мозга, обл. живота) переедание жиров и углеводов гиподинамия длительный прием лек-в, ↓ эффективность действия инсулина (гормоны и диуретики) заб. поджелудочной железы Патогенез: 1. Дефицит инсулина → ↓ проницаемость клеточных мембран для глюкозы, усиливается распад гликогена, ↑ образование глюкозы из белков и жиров → повышение уровня глюкозы в крови (в N уровень сахара в крови натощак 5,0-5,5ммоль/л.) 2. Большое количество глюкозы не может реабсорбироваться в почках → глюкозурии → увеличивается плотность мочи и диурез, ↑ жажда. 3. Вместе с водой ор-зм теряет электролиты: калий, магний, натрий, фосфор, нарушается превращение углеводов в жиры, синтез белка, из жировых депо усиленно выводятся жирные кислоты → похудение больного, ↑ аппетит. 4. Из - за нарушения жирового обмена, усиливается распад жира, в крови накапливаются недоокисленные продукты (кетоновые тела). Происходит сдвиг pH крови в кислую сторону (ацидоза). Нарушаются функции ЦНС, сердечно-сосудистой системы. Клиника.В течении заб. различают три стадии: преддиабет, латентный диабет, явный СД. Диагноз «преддиабет» ставят детям из группы риска, у которых имеется угроза возникновения СД в ближайшие 5 лет. Для их выявления важно тщательно собирать анамнез. Выявляем: наличие СД у близких родственников большая масса тела при рождении (свыше 4100 г) ожирение рецидивирующие стоматиты, коньюктивит длительные гнойничковые заболевания кожи длительно получающие гормоны и мочегонные Уровень глюкозы в крови натощак и после нагрузки глюкозой у таких детей - в пределах нормы. Для своевременного выявления ухудшения состояния детей ставят на д/у; 1 раз в квартал сдают ан. крови на сахар, 1 раз в год – на толерантность к глюкозе Латентный диабет хар-ся малыми симптомами заб: нейродермит, фурункулез, зуд в области вульвы, нарушается толерантность к глюкозе. Определение толерантности (у здоровых) определяют уровень сахара в крови натощак (в N 5,0-5,5 ммоль/л) дают нагрузку глюкозой – 50 мл. определяют уровень сахара в крови каждые 30 мин. у здорового ребенка через 1 час уровень сахара в крови достигает максимума, но не превышает уровень сахарного порога 10-11ммоль/л, через 3 часа после нагрузки содержание сахара в крови возвращается к исходному уровню. При латентном СД через 1 час уровень сахара превышает уровень сахарного порога, после чего выявляется сахар в моче. Через 3 часа после нагрузки содержание сахара в крови не возвращается к исходному уровню. При этой форме СД больному рек-ся диета с ограничением легкоусвояемых углеводов и жиров, активный двигательный режим. Медикаментозного лечения не получают. Явный диабет = манифестный. Начало заб. может быть медленным, незаметным или бурным, внезапным. Ранними жалобами у детей дошкольного и школьного возраста являются недомогание, слабость, г/б, г/кр, плохой сон, сухость во рту, похудание ребенка при сохраненном или повышенном аппетите, м. б. диспепсические р-ва. Проявляется триада основных симптомов: полидипсия = ↑ жажда (до 5 л/день) особенно в ночное время, полифагия = ↑ аппетит, полиурия = ↑ кол-ва мочи (моча светлая). Вследствие полиурии появляется энурез. Со стороны периферической Н.С. м.б. боли в конечностях, угасание рефлексов. В рез-те спазма аккомодаций развивается близорукость/дальнозоркость, ретинопатия (изм. сетчатой обол. глаза), катаракта. При осмотре: - На волосистой части головы - сухая себорея. На лбу, верхних веках, щеках, подбородке отмечается диабетический румянец. Кожа сухая, шелушащаяся на голенях и плечах, пиодермии. - Слизистые оболочки губ и ротовой полости сухие, яркие, язык темно-вишневого цвета, пародонтоз, часто стоматиты. У девочек - вульвит или вульвовагинит. - Печень увеличена, плотная, иногда болезненная. Дети часто болеют ОРВИ, пневмониями, предрасположены к tbc. Дети грудного возраста: Беспокойны, жадно захватывают соску и грудь, успокаиваются на короткое время только после питья, снижается масса тела. Из-за отложения кристаллов сахара, липкой мочи пеленки как "накрахмаленные". Хар-ны стойкие опрелости, особенно в области наружных половых органов, пиодермии. 47. Принципы диагностики сахарного диабета у детей. Особенности диетотерапии. Медикаментозное лечение и принципы инсулинотерапии у детей. Критерии компенсации сахарного диабета. 1. Детям группы риска проводится проба на толерантность к глюкозе. 2. При явном сахарном диабете В биохимии крови: гипергликемия (натощак 5,8 ммоль/л и более); холестеринемия; ↑ уровня кетоновых тел (N = 0,01-0,025 г/л) В моче - глюкозурия, высокая плотность, м.б. альбуминурия, цилиндрурия. Профиль сахара в течении суток, т.к он неравномерно выделяется в различные периоды суток. Мочу собирают с 9 до 14, с 14 до 19, с 19 до 23, с 23 до 6, с 6 до 9 час, определяют кол-во мочи и сахара в каждой порции. Больные методом экспресс диагностики, используя индикаторные полоски, определяют уровень гликемии, сахара и кетоновых тел в моче. Д-ка: 1.Сахар крови. +ГТТ(глюк.тол.тест) БАК: сниж общ.белка, повыш ХС,мочев,креатин, Повыш.Hb-гликозилир IgA-сниж 2.ОАМ-глюкозурия (почеч порог 11 ммоль/л) Гликемия на тощак- ур.глюк крови утром (голодание 8 часов и более) Постпроидальная гликемия – ур. Глюк крови ч/з 2 часа после приема пищи. Глюк.толер.тест- провод в случ сомнит.знач-ий гликемии,для уточ диагноза, опред на тощак и ч/з 2 часа после перорал.нагруз глюкозой. Для дет сироп 50-75 г/глюк раствор в 150 мл воды наm-тела Для взрос 75 г/глюк раствор в 300 мл воды-пьют и ч/з 2 часа дел тест+гликозилир гемоглобин Лечение: 1.Стол 9 2.Инсулинотерапия Распределение дозы инсулина Завтрак/обед-2/3 сут дозы Ужин/сон-1/3 сут. Дозы Виды инсулина 1.Ультрокороткого д-я: НоварапидЛизпро 2.Короткого д-я Актропид HMХомулин-R(R-завтрак)Инсуман-рапид Средней прод-ти ПротофанХомулин-НИнсуман-базалЛантус Длит. д-я Ультратарт HM Первые 5-7 дн получ инсулин коротк действия под контролем гликемии Расчет дозы: !!!Если сахар 7-8 то подколка не делается!!! 1способ:возрастные дозы (Зависят от ВОЗРАСТА СД) -дебют:0,5 ед/кг/сут (независимо кокого инсул: короткого или пролонгированного) -3-4 года сахарному диаб: 0,8ед/кг/сут -в пубертатном периоде:ВНЕ зависимотии от возраста СД: м-с13лет:1ед/кг/сут дев-с12лет:1,2ед/кг/сут 2способ: по разнице гипергликимии Н-р:17(у пациента)-5(норма)=12 12*2=24 ед инсулина нужно ввести Режим введения: Н-р:24 ед/сут -дебют: делим аатропид на : утро 7ед,обед 9ед, полдник 3ед,ужи 5ед.т.е. завтрак/обед-2/3 сут дозы. ужин/сон-1/3 сут дозы. С контролем: падает ли сахар ночью? Переход на длительн д-я(лантус-2 р/сут)+кор(актропид3р/сут) Н-р:24 ед делим на актропид и лантус 50на50(24:2=12) ,значит на лантус 12 ед и на актропид 12 ед В 8:00- 5 ед актропид перед завтраком 8:30-завтрак 9:00-лантус 7 ед 13:00-перед обедом актропид 3 ед Полдник-ничего 19:00-4 ед актропид 21:00 -5 ед лантус (если его мало наночь(появляется потливость,вялость, то дозу нужно увеличить)  При плохой компенсации сахарного диабета у детей и подростков могут развиваться изменения в различных органах:глаза (ретинопатия, катаракта);-почки (нефропатия); -периф нервы (полинейропатия); печень (жировой гепатоз) и др.Кроме того, плохая компенсация может быть причиной отставания в росте ребенка и задержки его полового созревания. Диспансеризация Д-учет пожизненно-анализ результ самоконтроля осущ эндокринолог, котор корриг дозу и тип инсулина Осмотр ежемесячно эндокринологом; 1 раз в полгода – стоматологом, ЛОР- врачом, окулистом. Если врача эндокринолога нет, тогда ежемесячный осмотр педиатром и 1 раз в 3 месяца консультация у областного эндокринолога Обяз контроль за интеркурр заболев, за физ нагр, за темп факт (не переохл//не перегрев), диета 9,+ инсулинотер пожизненно Больные ведут дневник по питанию и гликемии Обязательно после исследования анализа мочи, а при необходимости и исследования физиологических проб почек. Контроль на микроальбуминурию 1 раз в 3 месяца. Профилактика Первичная-всем направлена на предупрежд забол Вторичная- диаг-лечебн меропр для выявл СД на ран.стад или предотвр его дальн разв (тест толер на гл) Третичная- профил ослож и предупрежд их и степ инвалидизации (зинч говорила, что это профил интеркурр заболев- т.е. увелич дозу инсулина, тк повышается потребность) Клиническая_и_лабораторная_диагностика._Принципы_оказания_неотложной_помощи.'>48. Острые осложнения сахарного диабета, комы, дифференциальная диагностика. Клиническая и лабораторная диагностика. Принципы оказания неотложной помощи. Ост росл- комы (гипер, гипоглик) Кома гипергликемическая (кетоацидотическая) –абсол инс недостат при СД1 типа Основные причины развития гипергликемической кетоацидотической комы у детей, больных сахарным диабетом: Причины: -несоблюдение диеты, грубое наруш диеты (много углеводов, жаренная пища) -несоблюд режима введения инсулина (ниже доза, отказ от приема, перевод с одного инсулина на другой) -неправ хранение инсулина (он имеет белковую природу, поэтому нельзя холод, солнце, тк он денатурирует и становится неактивным) -интеркурентные заболев (пневмония, ОРЗ, ИМ, СН, цирроз, ХОБЛ) -хир вмешат (неправильная корркция сахаров и подготовка к опер) -поздняя диагн диабета -стресс, физ перегр Гипергликемия (это с пары) Гипергл более 17ммоль/л, потеря сознания Поведение- апатия, вялость, общ.слабость, сонливость Запах-резкий запах ацетона Аппетит- отсутствует, тошнота,рвота Кожа- сухость кожи,бледн, «диабетич румянец»(щеки розовые,губы красн),теплая кожа Сердцебиение- повышен, слаб. Наполнение Мышцы – слабые,угнетение рефл Клиническая диагностика: Развив постеп неск дней. Ранн признаки- декомпенс СД (похуд, полидипсия, полифагия, слабость, зуд, част гн заболев) Симптомы прекомы и нач кетоацидотической комы: -вялость, сонливость вплоть до сопора; -усиление жажды и полиурии; -нарастающий абдоминальный синдром кетоацидоза, проявляющийся тошнотой, рвотой, интенсивными болями в животе, напряжением мышц передней брюшной стенки (клиника «острого живота») с лабораторным ОАК гиперлейкоцитозом, нейтрофилезом, палочкоядерным сдвигом; кожа сухая, бледная, с сероватым оттенком, на лице «диабетический румянец», снижение тургора тканей; тахикардия, приглушённость тонов сердца, АД снижено; запах ацетона в выдыхаемом воздухе; уровень глюкозы в крови выше 15 ммоль/л; в моче, кроме большого количества глюкозы, определяется ацетон. Если не оказать своевременную медицинскую помощь, развивается глубокая кома: утрата сознания с угнетением кожных и и бульбарных рефлексов; тяжелая дегидратация с нарастающими нарушениями гемодинамики вплоть до гиповолемического шока: черты лица заострены, сухость и цианоз кожи и слизистых, мягкие глазные яблоки, нитевидный пульс, значительное снижение АД, снижение диуреза до анурии; дыхание Куссмауля: частое, глубокое, шумное, с запахом ацетона в выдыхаемом воздухе; лабораторно: высокая гликемия (20-30 ммоль/л), глюкозурия , ацетонемия, ацетонурия, повышение мочевины, креатинина, лактата в крови, гипонатриемия, гипокалиемия (при анурии может быть незначительное повышение); метаб ацидоз |