АД Задачи аккредитация. При физиологическом и патологическом течении беременности

• Название: При физиологическом и патологическом течении беременности
• Дата: 16.02.2022
• Размер: 2.68 Mb.
• Имя файла: АД Задачи аккредитация.doc
• Тип: Задача; #363616
• страница: 17 из 40

Объективно:Кожа и видимые слизистые бледные, холодный пот. Пульс 110 уд./мин. слабого наполнения. Артериальное давление 90/60 и 95/60 мм рт. ст. Температура тела 36,3⁰С. Тоны сердца приглушенные, чистые. Язык влажный. Живот вздут, брюшная стенка напряжена, болезненна. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Матка плотной консистенции, напряжена, части плода ясно не определяются. Над входом в таз с трудом пальпируется головка. Сердцебиение плода не выслушивается. Из родовых путей небольшое кровотечение. В моче определяется белок.

Вопросы:

1. 
   Поставьте предположительный диагноз.
   
2. 
   Обоснуйте ответ.
   
3. 
   Определите тактику родоразрешения пациентки.
   
4. 
   Объясните причину наступления внутриутробной гибели плода.
   
5. 
   Опишите характерный вид плаценты при её преждевременной отслойке.
   

Эталон решения ситуационной задачи 64

№ п/п	Выполнение задания	Выполнил/ Не выполнил
1.	Предположительный диагноз. Начало первого периода 5 срочных родов. Осложнённый акушерский анамнез. Отёки, вызванные беременностью, длительное течение. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Кровотечение. Постгеморрагическая анемия. Шок. Внутриутробная гибель плода.
2.	Обоснование: анемия (кожа и видимые слизистые бледные, холодный пот, пульс 110 уд/мин., слабого наполнения. АД 90/60 и 95/60 мм рт. ст.), напряжение матки, не позволяющее пальпировать части плода, нарушение гемодинамики, много рожавшая пациентка, 2 медицинских аборта в анамнезе, отёки, вызванные беременностью, симптом Щеткина-Блюмберга положительный, постоянные боли в животе
3.	Тактика родоразрешения пациентки: экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечение, надшеечная ампутации матки без придатков, гемотрансфузия и плазмотрансфузия
4.	Причины наступления внутриутробной гибели плода. Внутриутробная гибель плода наступила от асфиксии в результате нарушения маточно-плацентарного кровообращения. При отслойке больше 1/3 материнской поверхности плаценты приводит к тяжелой асфиксии. Отслойка всей плаценты приводит к быстрой гибели плода
5.	Характерный вид плаценты при её преждевременной отслойке. На материнской поверхности плаценты расположены плотно прижатые к ней темные кровяные сгустки, после удаления, которых обнаруживаются углубления плацентарной ткани

Ситуационная задача 65

Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы

Основная часть

Роженица К., 40 лет, много рожавшая, доставлена в родильный дом в тяжелом состоянии. Роды в срок. Настоящая беременность восьмая: первые пять закончились нормальными родами в срок, дети живые, шестая – искусственным абортом без осложнений, седьмая - срочными родами, в родах проводили ручное отделение последа, в послеродовом периоде в течение 10 дней наблюдалось повышение температуры.

Во время настоящей беременности женскую консультацию не посещала, собиралась рожать дома. Через 6 часов от начала активной родовой деятельности отошли околоплодные воды и появились сильные, болезненные потуги, которые вскоре приняли почти беспрерывный характер. Затем внезапно появилась очень сильная боль внизу живота, со слов женщины, как удар ножом в живот. После этого родовая деятельность полностью прекратилась. Появилась общая слабость, головокружение, тошнота, рвота, постоянная боль в животе, усиливающаяся при изменении положения. Общее состояние быстро ухудшалось, что заставило родственников вызвать машину скорой помощи.

При поступлении состояние женщины тяжелое, отмечается вялость, апатичность. На вопросы отвечает с трудом, стонет. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, черты лица заострены. Температура тела - 35,8⁰С. АД 100/60-100/55 мм рт. ст., пульс – 116 уд./мин., слабого наполнения и напряжения. Со стороны сердца и легких патологических изменений не обнаружено. Живот несколько вздут, окружность – 112 см, болезнен при пальпации, симптом Щеткина-Блюмберга положительный, при перкуссии определяется тупость в отлогих местах. Контуры матки нечёткие. Под передней брюшной стенкой пальпируется подвижный плод. Сердцебиение плода не прослушивается, шевеление отсутствует более часа. Размеры таза: distantia spinaram – 26 см, distantia cristaram – 28 см, distantia trochanterica – 30 см, conjugata externa – 21 см. Родовая деятельность отсутствует.

При влагалищном исследовании: влагалище свободное, открытие шейки матки полное, плодного пузыря нет. Предлежащая часть не определяется. Мыс крестца недостижим, емкость малого таза хорошая. Имеются кровянистые выделения в небольшом количестве.

Вопросы:

1. 
   Поставьте предположительный диагноз, обоснуйте ответ.
   
2. 
   Приведите классификацию разрывов матки.
   
3. 
   Назовите причины совершившегося разрыва матки применительно к данному случаю.
   
4. 
   Назовите профилактические мероприятия, которые могли бы предотвратить данное осложнение родов.
   
5. 
   Перечислите группу риска по возникновению разрыва матки.
   

Эталон решения ситуационной задачи 65

№ п/п	Выполнение задания	Выполнил/ Не выполнил
1	2	3
1.	Предположительный диагноз: Первый период седьмых, срочных родов. Осложнённый акушерский анамнез. Совершившийся разрыв матки. Антенатальная гибель плода. Геморрагический шок I стадии. Обоснование: данные анамнеза, прекращение активной родовой деятельности после острой боли в животе, отчетливая пальпация плода через переднюю брюшную стенку, пальпация нечетких контуров матки,

1	2	3
	отсутствие сердцебиения плода, тяжелое состояние женщины (геморрагический шок), кровянистые выделения из половых путей, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, появление перкуторной тупости в отлогих местах живота
2.	Классификация разрывов матки: По времени происхождения: разрывы вовремя беременности, разрывы во время родов. По патогенетическому признаку: 1. Самопроизвольные разрывы матки: механические, гистопатические, механогистопатические 2. Насильственные разрывы матки: травматические, смешанные. По клиническому течению: угрожающий разрыв, начавшийся разрыв, совершившийся разрыв. По характеру повреждения: трещина (надрыв), неполный разрыв, полный разрыв По локализации: разрыв в дне матки, разрыв в теле матки, разрыв в нижнем сегменте, отрыв матки от сводов влагалища
3.	Причины совершившегося разрыва матки применительно к данному случаю. Гистопатические (многорожавшая, воспаление матки в анамнезе, медицинский аборт и ручное обследование полости матки в анамнезе)
4.	Профилактические мероприятия, которые могли бы предотвратить данное осложнение родов: наблюдение в женской консультации, дородовая госпитализация в стационар, роды в специальном учреждении
5.	Группа риска по возникновению разрыва матки: беременные с узким тазом, неправильным положением плода, переношенной беременностью (крупный плод), много рожавшие женщины с дряблой брюшной стенкой и дряблой маткой, имеющие отягощенный акушерский анамнез (патологические роды, осложненные аборты, послеродовые и постабортные воспалительные заболевания), перенесшие кесарево сечение и другие операции на матке

Ситуационная задача 66

Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы

Основная часть

В предродовой палате находится роженица Л. 22-х лет с активной родовой деятельностью в течение 10 часов. Беременность I, протекала без осложнений, наблюдалась в женской консультации, прошла подготовку к родам.

Объективные данные: рост 163 см, масса тела роженицы 70 кг. Патологии со стороны внутренних органов не выявлено. АД 120/70 – 115/70 мм рт. ст. Пульс 76 уд./мин., ритмичный. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Размеры таза 25-28-31-21 см. Положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 уд./мин. Окружность живота – 98 см, высота стояния дна матки – 32 см. Схватки 4 – 5 за 10 минут по 40 – 45 секунд, хорошей силы. На высоте очередной схватки излились светлые воды в количестве 200 мл. Роженица испытывает желание тужиться.

Данные влагалищного исследования: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище нерожавшей, открытие зева полное. Плодного пузыря нет. Головка плода в широкой части полости малого таза. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок ближе кпереди, слева. Мыс недостижим.

Вопросы:

1. 
   Определите предварительный диагноз и обоснуйте ответ.
   
2. 
   Определите свою тактику по отношению к роженице в данной ситуации.
   
3. 
   Дайте определение потугам, их характеристика.
   
4. 
   Дайте определение понятиям «врезывание и прорезывание» головки.
   
5. 
   Назовите особенности ведения второго периода родов (в соответствии с клиническими протоколами).
   

Эталон решения ситуационной задачи 66

№ п/п	Выполнение задания	Выполнил/ Не выполнил
1	2	3
1.	Предварительный диагноз: Начало второго периода первых срочных родов в переднем виде затылочного предлежания. Обоснование: полное открытие шейки матки, излитие вод, головка плода опустилась в широкую часть полости малого таза, появилось желание тужиться
2.	Тактика акушерки по отношению к роженице в данной ситуации: успокоить женщину, объяснив ей сущность второго периода родов, перевести женщину в родильный зал и подготовить её к родам, подготовить стол для приема родов, вымыть руки одним из способов, надеть стерильный халат, маску, перчатки, вести второй период родов, согласно стандартной схеме, оказать акушерское пособие при приёме родов

1	2	3
3.	Потуги, их характеристика: Потуги – изгоняющая сила во втором периоде родов. Кроме сокращения матки, потуга включает сокращение мышц брюшного пресса, диафрагмы, верхних и нижних конечностей. Потуги возникают рефлекторно вследствие раздражения нервных окончаний шейки матки, влагалища, мышц и фасций тазового дна продвигающейся по родовому каналу предлежащей частью плода. В отличие от схваток, роженица мажет регулировать силу потуг и продолжительность
4.	Врезывание головки: на высоте одной из потуг из половой щели появляется небольшой участок предлежащей части плода, а в паузах между потугами она скрывается, чтобы вновь появиться в большей степени при следующей потуге. Прорезывание головки: предлежащая часть плода не скрывается в паузах между потугами в половую щель. Процесс завершается рождением всей головки
5.	Особенности ведения второго периода родов (в соответствии с клиническими протоколами): 1. Нахождение акушерки с роженицей постоянно. 2. Документированный мониторинг: АД, ЧСС роженицы 1 раз в час; контроль опорожнения мочевого пузыря 1 раз в час; мониторинг родовых схваток акушеркой с занесением в партограмму каждые 30 минут; мониторинг сердечной деятельности плода; при расположении головки в узкой части или на тазовом дне аускультация плода - после каждой схватки 3. При брадикардии или тахикардии плода – оценка по отношению к пульсу матери. 4. Прогрессия родов с указанием продвижения предлежащей части плода оценивается врачом с документированием в партограмме. Роды ведутся с пассивным (на фоне схваток) опусканием головки на тазовое дно, избегая управления потугами с задержкой дыхания при глубоком вдохе (прием Вальсальвы)

Ситуационная задача 67

Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы

Основная часть

В родильное отделение ЦРБ 10 ноября доставлена первородящая А., 20 лет, с регулярной родовой деятельностью. Родовая деятельность началась 4 часа назад. В машине скорой помощи отошли околоплодные воды. Менструальная функция без особенностей. Последняя менструация 17 марта. Брак первый. Настоящая беременность вторая. Первая закончилась 1,5 года назад медицинским абортом при сроке беременности 10-11 недель. Настоящая беременность протекала с угрозой прерывания беременности, по поводу чего лечилась в стационаре при сроке 10-12 недель, 15-16 недель и 27-28 недель беременности. Первое шевеление плода 4 августа.

Объективно: со стороны внутренних органов без патологии. АД 110/70, 120/80 мм рт. ст. Пульс 78 уд./мин., ритмичный, кожные покровы обычной окраски, ОЖ – 85 см, ВСДМ – 30 см. Размеры таза 25-28-30-20 см. Положение плода продольное, головное предлежание. Головка плода прижата к входу в малый таз. Сердцебиение плода 136 уд./мин. Схватки через 3-4 мин. по 40-50 сек., хорошей силы. Роженицу потуживает.