Программа формирование установок толерантного сознания и профилактика экстремизма в российском обществе (20012005 гг.)
 Скачать 3.01 Mb.
|
|
ПОДДЕРЖАНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ ВЫНУЖДЕННЫХ МИГРАНТОВ Исследования показывают, что около 80% людей, пострадавших в результате экстремальных жизненных ситуаций, при благоприятных обстоятельствах обладают психологическими резервами и способностями, чтобы самостоятельно преодолевать негативное воздействие, а пятая часть страдает от долговременных последствий: у них развиваются различного рода психические заболевания, возникают серьезные личностные проблемы, резко снижается уровень социальной адаптации. Современная психологическая помощь позволяет существенно ослабить долговременное негативное влияние экстремальных Методы психологической реабилитации... 295 жизненных событий на психическое здоровье. Для этой цели применимы методы и формы работы, описанные в частях 1 и 2 данного пособия, а также те, которые представлены ниже. ПЯТИСТУПЕНЧАТАЯ ПОЗИТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ Во второй части пособия мы уже рассказывали об общих принципах позитивной межкультурной психотерапии Н. Пе-зешкиана. Здесь мы представляем разработанный им практический метод, который применим как в индивидуальном консультировании, так и в групповой и семейной психотерапии. Он используется для работы с широким кругом психических проблем: депрессиями и аффективными расстройствами, на- рушениями сна, всеми видами психосоматических заболеваний. Позитивную психотерапию отличает внимание к межкультурным аспектам, поэтому этот метод особо ценен при работе с беженцами из других культур. Пезешкиан, сам выходец из Ирана, плодотворно использует потенциал восточных культур в контексте западной психотерапии (см. с. 161—179). Позитивный подход означает, что психотерапия фокусируется не на устранении нарушений, а на выявлении и актуализации имеющихся у клиента способностей и потенциала самопомощи. При этом человек принимается психотерапевтом таким, какой он есть, со всеми сложностями и болезнями. Пезешкиан считает, что подавляемые, нереализуемые или односторонне проявляющиеся способности становятся источником нарушений как в личностной сфере, так и в межличностных отношениях. Таким образом, неврозы, психозы и психосоматические заболевания рассматриваются как результат односторонней дифференциации основных способностей человека. Целью психотерапии становится обеспечение возможности интеграции с помощью мобилизации основных человеческих способностей — к любви и познанию (Пезешкиан, Пезешкиан, 1993). Позитивное переосмысление патологических симптомов позволяет клиенту изменить точку зрения на свои проблемы и обеспечивает основу эффективной совместной работы клиента и психотерапевта по разрешению проблем и конфликтов. В Таблице 9 приведены примеры позитивного переосмысления в психотерапии. 296 Психическое здоровье мигранта Таблица 9 Позитивная психотерапия: примеры изменения точки зрения (Пезешкиан и Пезешкиан, 1993). Градиционная интерпретация Позитивная интерпретация Страх Неспособность выстоять в трудных ситуациях, трусость. Способность избегать угрожающих ситуаций и объектов. Страх перед одиночеством Неспособность справиться с самим собой. Ярко выраженная потребность в общении с другими людьми. Нарушение потенции Сексуальная несостоятельность, неспособность к половому удовлетворению. Способность ограничить себя в чувственных удовольствиях. Упрямство способность подчиняться. Способность сказать «нет», возразить авторитетам. Распущенность Неспособность выполнять ежедневные обязанности, беспорядок, нечистоплотность, асоциальность. Способность проигнорировать определенные нормы и противостоять Депрессия чувство подавленности при общей пассивности. Способность чрезвычайно эмоционально реагировать на конфликты. Лень недостаток трудолюбия, слабохарактерность. Способность отказаться от явно завышенных потребностей. Фригидность оргазму. Способность своим телом сказать «нет». Соперничество между сестрами и братьями в семье i-евность в отношениях между братьями и сестрами, нежелание считаться с чем-либо. Возможность научиться партнерским взаимоотношениям, отстаивание своих интересов, способность выразить и выдержать агрессию. Инфаркт миокарда Некроз сердечной мышцы вследствие закупорки коронарной артерии. Факторы риска: курение, повышенное содержание жиров в крови. Патологическое изменение в сердце, которому способствуют факторы риска, в числе которых - длительные перегрузки и односторонний образ жизни. Сигнал тревоги к снижению перенапряжения, принятия во внимание эмоциональных потребностей и гармонизации образа жизни. Методы психологической реабилитации. 297 Особенность позитивной психотерапии состоит в ее направленности на развитие у клиента навыков самопомощи «же с самой первой встречи. Пять ступеней, или уровней, психотерапии, согласно Н. Пезешкиану, соответствуют этапам любого межличностного взаимодействия: «В них реализуется способность слушать (наблюдение/восприятие), ставить целенаправленные вопросы (инвентаризация), мотивированно соглашаться с вербально и невербально воспринятым (ситуативное одобрение), целенаправленно поставить проблему (вербализация) и, наконец, поддерживая отношения, направить взгляд на другие цели или точки зрения (расширение системы целей» (Пезешкиан, 1996. С. 71). На первом этапе осуществляется наблюдение и дистанцирование. Подход психотерапевта к проблемной области, основным конфликтам клиента заключается в целостном видении ситуации на основе собранной информации, определении значения симптомов для клиента и его близких, и нахождении позитивных моментов в конфликте. Н. Пезешкиан предлагает метафору, представляющую существо терапии на первом этапе: если подойти очень близко к висящей на стене картине и тщательно ее рассматривать, будешь очень четко видеть лишь маленькую часть — так и происходит с человеком, «застрявшем» в конфликтной ситуации. Для того чтобы увидеть целую картину, нужно отойти, дистанцироваться от привычного видения конфликта. Это касается как способа проработки проблемных областей в жизни клиента, так и техники, применяемой психотерапевтом: позитивная переинтерпретация имеющегося расстройства «помогает терапевту дистанцироваться от собственного восприятия и модели мышления», а также «позволяет избежать повторения невротической концепции клиента» (Пезешкиан, 1996. С. 73). Подчеркивается, что опасно поддаваться соблазну немедленного сообщения клиенту интерпретации его жизненной ситуации в позитивном свете, так как это может быть им воспринято как насмешка (Пезешкиан, 1993, 1996). 1 Важным моментом, на который обращают внимание в позитивной психотерапии, является культурный смысл симптомов. С первой ступени предметом обсуждения становится восприятие заболевания в традициях культуры, к которой принадлежит клиент, отличия отношения к такому заболеванию людей других культур, обсуждается, «как другие люди той же культуры, что и клиент, и его семья, преодолевают эти состояния, какое особое значение имеют для них конфликты и каково их содержание» (Пезешкиан, 1996. С. 74). Вторая ступень позитивной психотерапии носит название инвентаризация. На этой ступени всесторонне исследуется содержание и динамика конфликта, лежащего в основе психического нарушения. Изучаются события последних лет жизни, которые могли внести вклад в развитие психических расстройств (такие накапливающиеся негативные события в позитивной психотерапии называют микротравмами), выявляются модели для подражания, усвоенные клиентом в детстве, которые также влияют на патологический процесс, определяя, в частности, недостаточное развитие актуальных способностей клиента. Таким образом, на втором этапе формируется общее видение конфликта и его истоков, что обсуждается с клиентом и членами его семьи. С этого момента начинается собственно психотерапия. Третья ступень позитивной психотерапии — ситуативное ободрение. Здесь акцент ставится на видении неконфликтных и позитивных аспектов проблемной области и на актуализации механизмов совладания клиента. Н. Пезешкиан так определяет основной принцип ситуативного ободрения: когда мы делаем акцент «на тех моментах, которые мы переживаем как позитивные и вдохновляющие, нам становится легче считаться с теми моментами, которые мы воспринимаем как неприятные и негативные» (там же, с. 76). На четвертой ступени позитивной психотерапии, называемой вербализацией, ставится задача развития способности целенаправленно обращаться к неассимилированному опыту—не пережитым до конца событиям и конфликтам. Терапевт рассматривает ключевой конфликт клиента, помогает ему выработать стратегию поведения. На этой стадии прорабатываются вопросы: по отношению к кому и как часто возникают конфликты, как и когда они проявляются, каких актуальных способностей они касаются и т.д. Клиент овладевает языком решения конфликтов, вместо того, чтобы просто пассивно терпеть их. Методы психологической реабилитации. 299 ^Заключительная ступень позитивной психотерапии — расширение целей. На этой ступени клиент учится вкладывать свою энергию, ранее сосредоточенную в проблемной области, в другие сферы жизни. Развивая способы совладания с конфликтом и недостающие модели поведения, клиент начинает верить в себя, в свои способности. Помимо специально разработанных методов, в позитивной психотерапии используются методы из других направлений. На первых двух ступенях, где необходимо установить отношения доверия с клиентом, особенно подходят методы клиент-центрированной терапии Роджерса, а на последующих уровнях применяют методы логотерапии. На ступени инвентаризации, когда важно определить ключевые конфликты детского возраста, используются психоаналитические методы. На следующей ступени — ситуативного ободрения, — на которой осваиваются новые способы поведения, особенно полезными оказываются методы бихевиорально-когнитивной терапии. В групповой работе позитивные психотерапевты используют элементы психодрамы, методы обучения релаксации и аутотренинга (X. Пезешкиан, 1993). РАЦИОНАЛЬНО - ЭМОТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ Когнитивные подходы считают психопатологические изменения личности следствием нереалистических, неадаптивных познавательных процессов. Поэтому в этих методах ак-Цент ставится на преодолении когнитивных искажений и их замене на адаптивные убеждения. Американским психиатром А. Эллисом разработана психотерапевтическая система изменения личности, известная как рационально-эмотивная терапия (РЭТ). Этот когнитив-но- бихевиоральный метод получил широкую известность и часто используется в работе с вынужденными мигрантами, -эллис рассматривает взаимосвязь когнитивных, поведенческих и эмоциональных компонентов психики, причем определяющая роль отводится первым — когнитивным, или рациональным, компонентам. Эллис подчеркивает, что мысли являются главным фактором, определяющим эмоциональ- ое Состояние человека. Проще говоря, как мы думаем, так «чувствуем (см. Уолен и др., 1997). Из этого исходного поло 300 Психическое здоровье мигранта жения следует один из основных принципов РЭТ, утверждающий, что многие психопатологические состояния порождаются нарушениями мыслительных процессов, такими как преувеличение, упрощение, чрезмерное обобщение, ошибочные выводы, абсолютизация и др. Опираясь на эти положения, Эллис свел основные ошибки мышления к простым и ясным категориям, которые он назвал «иррациональными суждениями»: 1. Меня должны любить и поддерживать все, кто мне небезразличен. 2. Когда люди поступают плохо, это значит, что они плохие и заслуживают осуждения и наказания. 3. Ужасно, когда дела идут не так, как я хотел. 4. Нужно быть предельно осторожным, когда нет определенности и ситуация может таить опасность. 5. Я ничего не стою, если я не компетентен и постоянно не достигаю успехов. 6. Всегда есть идеальное решение проблемы; я должен быть уверен в себе и постоянно контролировать ситуацию. 7. Мир должен быть честным и справедливым. 8. Я никогда не должен чувствовать дискомфорта и боли. 9. Я могу сойти с ума, и, если это произойдет, случится катастрофа. 10. Лучше избегать жизненных трудностей, чем противостоять им. 11. Я нуждаюсь в ком-то более сильном, на кого я мог бы положиться. 12. Эмоциональные переживания вызываются внешними событиями, и у меня нет возможности управлять своими чувствами. 13. Причины моих сегодняшних проблем коренятся в прошлом: давние события сильно на меня повлияли, и их влияние будет продолжаться и в будущем. Диагностируя «иррациональные суждения», которым следует клиент, .психотерапевт старается довести до сознания па-тогенность этих суждений. Американские специалисты в области РЭТ — С. Уолен с соавторами подчеркивают, что в иррациональных суждениях выражаются усвоенные человеком абсолютизированные и драматизированные долженствования Методы психологической реабилитации... 301 в отношении себя и окружающего мира («я должен», «окружающие должны», «мир должен»). Психотерапия эмоциональных расстройств проводится по следующей схеме: во-первых, в па- мяти восстанавливается «активирующее событие», обычно неприятное и нежелательное; во- вторых, анализируются эмоциональные и поведенческие последствия события; и в-третьих, определяются суждения клиента, как рациональные, так и иррациональные. Основная задача психотерапевта — проанализировать вместе с клиентом ситуацию, в которой тот оказался, и подвести его к пониманию, «что его психологические проблемы возникают в результате его собственного искаженного восприятия действительности и ошибочных суждений» (там же. С. 19). Из приведенного выше перечня «иррациональных суждений» видно, что объектом внимания РЭТ являются индивидуальные и коллективные базовые убеждения, точнее — механизм их воздействия на мышление человека. Поэтому этот подход может быть использован в кросскультурном контексте. Известно, что применение данного метода нередко дает поло- 4 жительные результаты в работе со взрослыми людьми, которые страдают тревожными и депрессивными расстройствами. В то же время необходимо понимать, что особенностью рационально-эмотивной терапии является определенная директивность. Работа в значительной степени строится на указаниях со стороны психотерапевта на «иррациональность» суждений клиента и определении того, что человек должен делать, чтобы быть адекватным в этом мире, побуждении его (часто через конфронтацию) к соответствующему мышлению и действию. Поэтому возможности этого метода ограничены при работе с вынужденными мигрантами, имеющими экстремальный травматический опыт, особенно на ранних этапах терапии. Важно также помнить о том, что этот метод разработан применительно к американской культуре и требует модификации для применения в условиях других культур. ФОРМЫ РАБОТЫ С КОНКРЕТНЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ Помощь в преодолении депрессивных состояний. Для «вывода» из депрессивного состояния используются психоана 302 Психическое здоровье мигранта литические, когнитивные методы, понимающая психотерапия. При использовании любого метода следует помнить, что работа с депрессивным клиентом требует особых усилий и терпения. Человек в состоянии депрессии склонен многократно повторять свои жалобы, опасения, проявлять озабоченность и тенденции к самообвинению, направленную на себя агрессию. Депрессивный клиент порой бывает абсолютно глух к репликам психотерапевта. Психотерапевт должен «достучаться» до клиента, стать стабильным, авторитетным объектом, готовым выслушать и поддержать его. В последнее время все большее распространение при оказании помощи депрессивным клиентам получают когнитивные методы, позволяющие активно корригировать специ- фические нарушения мышления и восприятия себя, своего окружения и будущего. Уровень депрессии может быть снижен в результате психологической помощи, вырабатывающей у клиента навык смотреть на мир более позитивно, оценивать себя более высоко, ставить себе реалистичные цели. В то же время, оказывая помощь страдающему депрессией, необходимо «работать» над его пониманием образа жизни, объясняя важность таких факторов, как установление позитивных взаимоотношений с окружающими и приятное вре- мяпрепровождение. М. Аргайл предлагает простой, но эффективный метод работы с депрессией: увеличение периодичности приятных занятий. Человек при помощи дневника устанавливает, какие события для него наиболее приятны, с целью последующего повышения их частоты. Важным моментом в такой работе будет четкая фиксация событий и ситуаций, а также решительный настрой на улучшение своего состояния (Аргайл, 1990). Все это может быть затруднительно при оказании помощи вынужденным мигрантам, находящимся, как правило, в тяжелом материальном положении и социальной изоляции, но именно поэтому очень важно создать у человека соответствующий настрой, помогающий ему справиться с препятствиями и сохранить или восстановить психическое здоровье и целостность личности. Высоко эффективным считается применение когнитивной психотерапии депрессии, разработанной А. Беком. Ее основная идея состоит в том, что личностные трудности свя- Методы психологической реабилитации... 303 заны с особым сочетанием убеждений. Так, при депрессии основное значение придается собственным неудачам. Когнитивная психотерапия депрессии направлена на обнаружение и коррекцию искаженных схем и дисфункциональных убеждений, определяющих течение данной депрессии (Beck, 1993; Первин, Джон, 2001). По мнению Бека, такой подход, в отли- чие от психоанализа, характеризуется активным участием психотерапевта в структурировании процесса, в работе с сознательными психическими процессами «здесь и сейчас». Психотерапевт помогает клиенту понять, что его способ истолкования событий ведет к развитию депрессивных чувств. Психотерапия обычно состоит из 15—25 встреч, с недельным интервалом, и заключается в обучении клиента отслеживать негативные автоматизированные мысли, распознавать, как эти мысли приводят к проблемам в поведении и чувствах, исследовать факты «за» и «против» этих мыслей и замещать искаженные когниции реалистическими интерпретациями. Помимо анализа убеждений, применяются и пове- денческие задания, помогающие клиенту проверить неадаптивные когниции и стратегии. Например, предлагается выполнить какие-то действия, которые обязательно будут успешными и доставят удовольствие. Когнитивная психотерапия Бека может быть использована и при работе с тревогой, страхами, межличностными проблемами. |