Медицинская реабилитация в спорте. Руководство для врачей и студентов Под общ
 Скачать 13.04 Mb.
|
|
патогенез. В отличие от физиологиче- ской системы, которая ис чезает после достиже- ния необходимого результата, патологическая система может существовать долгое время, что обусловливают дезорганизацию деятель- ности ЦНС и выпадение ее функций. Форми- руется дисневротический синдром как типовая форма расстройств функции нерв ной системы, возникающая в результате перенапряже ния и срыва высшей нервной деятельности (ВНД). Па тогенетическую основу неврозов составля- ет нарушение основных нервных процессов: возбуждения и торможе ния, а именно их силы, подвижности и уравновешен ности, эти процес- сы становятся десинхронизированными. Психоэмоциональное состояние челове- ка в значительной степени зависит от топики центров возбуждения. Оптимистические эмо- ции, бодрость и надежда хранятся в левом полушарии. В правом полушарии находятся центры, формирующие грусть, разочарование и сожаление, которые приводят к депрессии. Поэтому у всех пессимистов, скептиков и са- моубийц доминирует правое полушарие, а у оптимистов – левое. Неврозы характеризуются расстройствами ВНД, вегетативной регуляции, движений, чувствительности, нервной трофи- ки, а также снижением общей резистентности и нарушением реактивности организма. Наряду с нервной системой в формиро- вании невротического синдрома принимают участие иммунная и гормональная системы, его тип (возбуждение или депрессия) зависит от сбалансированного ответа этих систем. Не- вротический синдром по возбуждающему типу чаще наблюдается на фоне гиперреактивности организма. Он характеризуется дисбалансом нервной регуляции в сторону симпатикотонии с увеличением уровня катехоламинов, серото- нина, повышенной активностью С-клеток щито- видной железы с высокой концентрацией каль- цитонина в крови и кальция внутриклеточно, низким уровнем магния, преобладанием воз- буждающих аминокислот (глутамата, аспартата, цистеиновой кислоты) и стресс-индуцирующих гормонов, чрезмерной активаций ПОЛ и аллер- гическими реакциями (гиперчувствительность). В крови наблюдается повышенный уровень также предшественников гормонов щитовид- ной железы и серотонина, в частности, йода и холестерина. При дисневротическом синдроме с пре- обладанием тормозных процессов и депрес- сивными явлениями, напротив, отмечается гипореактивность организма. Его формируют сдвиг вегетативных реакций в сторону пара- симпатической системы с дисбалансом нора- дреналина и серотонина, низкий уровень каль- цитонина в крови и кальция внутриклеточно на фоне его повышенного содержания в плазме, преобладание тормозных аминокислот (глици- на, бета-аланина, таурина и ГАМК), магния и стресс-лимитирующих гормонов, низкая интен- сивность ПОЛ, иммунодефицитные состояния (гипочувствительность). Причем патологиче- скую нервную доминанту в значительной степе- ни поддерживает измененные параметры гоме- окинеза организма, образовываются порочные связи и круги. Дисневротический синдром и в первом и во втором случае способствует сниже- нию резистентности организма. Повреждение барьерных механизмов и возникнове ние пато- логической проницаемости ГЭБ также может способствовать нарушению неспецифических защитных механиз мов. Патологическая прони- цаемость ГЭБ возникает при дистрессе, кото- рый формирует дисадаптационной синдром. Развитие психогений осуществляется эндогенными механизмами, воз никающими вторично после и вследствие повреждения. 242 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ Вторично возникающие эндогенные механиз- мы обла дают наряду с деструктивными и де- зинтегративными воздействиями также инте- гративной направленностью, однако имеют патологичес кий характер. Возникают новые патодинамические организации из первично и вторично измененных нервных струк тур, ко- торые самоорганизовываясь в дальнейшем функционируют самостоятельно. Агрегат гипе- рактивных нейронов, представляющий собой генератор сетевого типа, может продуциро- вать патологически уси ленное возбуждение, не нуждаясь в дополнительной стимуляции. Наблюдается интенсивный, неконтролируемый поток импульсов. Образование и деятельность генератора является типовым патологичес ким процессом в ЦНС, реализующимся на уровне межнейрональных отношений. В отличие от физиологической системы, деятель ность кото- рой обеспечивает необходимый для организма адаптивный результат, деятельность патоло- гической системы имеет дисадаптивное, пато- генное значение для организма. Хронизации патологических процессов в нервной системе, их сохранению и развитию способствуют плас- тические свойства самой нервной системы, ко- торые закреп ляют патологические изменения, если последние оказываются активными про- должительное время. Возникают следовые ре- акции. Они носят характер гипервозбуждения или чрезмерной заторможенности. Ослабление функции может быть связано с глубоким тор- можением. Гиперактивация некоторых отделов ретикулярной формации продолговатого мозга усиливает нисходящее торможение рефлексов спинного мозга. Наблюдаются истерические параличи или угнетение чувствительности. Недостаточность или дефицит, торможения является условием выхода нейрона из-под контроля, его растормаживания и гиперактив- ности. Напротив, чрезмерная заторможенность нейрона обуславливает его рефрактерность. В патологической системе внутрисистемные от- рицательные связи становятся не эффективны, наблюдается дисбаланс торможения и возбуж- дения, вследствие недостаточности тормоз ных механизмов. Детерминанта патоло гической системы выходит из-под внутрисистемного, а также межсистемного и общего интегративного контро ля. Каждый синдром имеет свою патоло- гическую систему. Неврозы легче и чаще возникают при сла бом и сильном неуравновешенном типе ВНС, когда наблюдается, соответственно, ваго-инсулиновый и симпатоадреналовый тип вегетативной дисфункции. При этом у «сла- бого типа» обычно происходит срыв в сторо- ну охранительного торможения с развитием пассивно-оборонительных реакций, а у сильно- го неуравновешен ного типа – в сторону возбуж- дения с формированием активно-поисковых реакций. На фоне стресса возникают конфор- мационные изменения в мембране нейронов, которые обусловлены интенсификацией ПОЛ и приводят к нарушению активности и регуля- ции нейрона, возникно вению внутриклеточных патологических процессов. Энергетический дефицит, вызванный недостатком кислорода и глюкозы, усугубляет эти сдвиги. Нейроны мозга потребляют глюкозу непосредственно из крови, поэтому при глубоком нарушении окислитель- ного фосфорилирования и синтеза макроэргов источником энер гии становится анаэробный гликолиз. Нарастающее повышение содержа- ния молочной кислоты в мозге (дисметабо- лический синдром) отрицательно влияет на деятельность нейронов, усугубляет отек мозга, высокий уровень содержания молочной кисло- ты является пло хим прогностическим призна- ком. Нарушение кальциевого гомеостаза воз- никает вследствие усиленного входа в нейрон внеклеточного Са 2+ через НМДА-потенциал- независимые каналы и через патологически измененную мембрану и вследствие выхода Са 2+ из внутриклеточных депо. Из-за энергети- ческого дефицита страдают энергетически за- висимые процессы «откачки» кальция из клет- ки и его «закачки» во внутриклеточные депо Са-зависимой АТФазой. Поскольку Са 2+ играют роль универсального вторичного мессендже- ра, его чрезмерное содержание способствует растормаживанию и гиперактивации нейронов, вызывает усиленный фосфолипазный гидро- лиз и протеолиз и в связи с этим по вреждение внутриклеточных мембран и разрушение вну- триклеточных структур, способствует усилению энергетического дефицита и изменяет деятель- ность генома. Тип психогений определяется, прежде всего, видом расстройств ВНД, которые выра- жаются в выпадении условных рефлексов, трудности или невозможности выработки новых условных рефлек сов. Это ведет к «обеднению» ВНД, снижению ее адап тационных возмож- ностей, сглаживанию индивидуально го реаги- рования. Характерным признаком нарушений ВНД при неврозах является развитие так назы- ваемых фазовых состояний, отражающих не- адекватность реагиро вания нервной системы на раздражители. При этом изменения вегета- тивных функ ций утрачивают свое адаптивное значение, становятся не адекватными раздра- 243 Глава 5. ОСНОВНЫЕ НАпРАВЛЕНИЯ АДАпТАЦИОННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИ жителю, не соответствующими сопутствующим им локомоторным реакциям. Локомоторные расстройства могут быть выражены в форме раз личных гипер- и гипокинезов. Психогении могут спровоцировать нарушения не только чувствительности, но трофические расстрой- ства вплоть до развития опухолей, изменения иммуногенной и неспецифической резистент- ности организма. Недостаточность механизмов резистентности, ауторегуляции и нарушение реактивности организма является предраспо- лагающим фактором для реализации централь- ных нарушений нервной регуляции. Вегетатив- ные сдвиги, особенно сердечно-сосудистой системы, могут быть наиболее ранними и стой- кими при знаками, возникающими при патоло- гии высшей нервной деятельности, они могут сохраняться и после нормали зации ВНД, при- чем спектральный анализ вариабельности сер- дечного ритма является важным и устойчивым прогностическим критерием неблагоприятных исходов заболевания. Вегетативные дисфунк- ции нейрогенного происхождения (гипо- и ги- пертонический, или кинетический вид) лежат в основе невроза внутрен них органов, общего и регионарного нейрогенного нару шения сосуди- стого тонуса (спазм, парез). Формируются дис- иммунный и дигормональный синдромы. Нару- шается резистентность организма. Депрессивные рас стройства на фоне ва- готонии обуславливают моноаминовые нару- шения и дисбаланс систем возбуждения и тор- можения в сторону преобладания последнего. Норадреналин и серотонин – 2 нейромедиа- тора, обусловливающие патофизи ологические проявления расстройств на строения. Под воз- действием различных причин (как эндогенно- го, так и экзогенного харак тера) происходит нарушение обмена серотонина и дофамина. Норадреналину приписываются функции ней- ромедиатора, поддерживающего уро вень бодрствования (вигилитет) организма и при- нимающего участие в формировании когни- тивных адаптационных реакций, а серотонину – контроль над импульсивны ми влечениями, тревогой, половым поведе нием, агрессивно- стью, аппетитом, засыпа нием, регуляцией ци- клов сна, чувствитель ностью к боли и др., поэтому последний иногда называют нейро- медиатором «хоро шего самочувствия». Дис- баланс серотонин-норадренергических систем мозга вызыва ет либо развитие депрессии (при недостатке) либо истерические реакции (их из- быток). В нарушении концентрации серотонина и норадреналина важную роль играют нейроэн- докринные, иммунные нарушения, генетиче ская предрасположенность (вегетативный паспорт) и хронические стрессы. Ваготоники с низкой са- мооценкой, которые пессимистически смотрят на себя и на окружающий мир либо легко под- даются вли янию стресса, особенно подверже- ны деп рессии. Симпатотоники переоценивают свои возможности и в большей степени склон- ны к истерическим реакциям. Дисстресс может спровоцировать первый эпизод психогении у человека с генетической уязвимостью. классиФикациЯ. По условиям воз- никновения и деятельности патоло гические системы могут быть: 1) остро возникающими, формирующимися и действующими во время активности детерминанты; при прекращении деятельности детерми нанты они исчезают, и 2) постоянно активными и хро ническими; при исчезновении детерминанты они могут сохра- няться за счет остальной части систем. По соотношению систем торможения и возбуждения выделяют: 1. Психогении с преобладанием процесса возбуждения и симпатотонией (при ослаблен- ном процессе торможения), которые характе- ризуется непрерывным, неадекватным вол- нением, агрессивностью, злобностью, часто заканчивается развитием запредельного тор- можения, особенно, при перенапряжении воз- будительного процесса на фоне интенсивного болевого воздействия, сильного звука, продол- жительного или повторяющегося воздействия сильного раздражителя. При патологической подвижностью нервных процессов могут раз- виться фобии (пато логическая инертность) или наблюдаться «суетливость», незавершен- ность действий, повышенная двигательная ак- тивность (патологическая лабильность). В эту группу неврозов включают не врастению, асте- нию, истерию и невроз навязчивых состояний. 2. Психогении с преобладанием процесса торможения на фоне ваготонии (при ослаблен- ном процессе возбуждения) характеризу ется развитием пассивно-оборонительных реакций, деп рессией, сонливостью. Циркулярный (циклический) невроз характеризует ся чередованием различных пе- речисленных выше типов невроза. Психогении с депрессивными явлениями классифицируются согласно МКБ-10, 1994г. Депрессивный эпизод: легкий, умеренный, тяжелый. Биполярное аффективное расстройство: текущий маниакальный эпизод, текущий де- прессивный эпизод, текущий эпизод смешан- ный, состояние ремиссии. Рекуррентное депрессивное расстрой ство: 244 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ легкое, умеренное, тяжелое, состояние ремис- сии, другие рекуррентные депрессивные рас- стройства, неуточненное. Хронические аффективные расстройства: циклотимия, дистимия, другие хронические аф- фективные рас стройства, хронические аффек- тивные расстройства, неуточненные. Другие аффективные расстройства: еди- ничные, рекуррентные, другие уточненные аф- фективные рас стройства. Неуточненные аффективные расстрой- ства. клиника. В клиническом аспекте пси- хогении выступают или как самостоятельные нозологические формы или наблюдаются при различных сома тических заболеваниях. В островозникающем неврозе клиника за- висит, прежде всего, от детерминанты, играю- щей роль системоформирующего и систе- мостабилизирующего фактора. Чем мощнее детерминанта, тем более прочной и стабиль- ной является патологическая система. В хронических патологических системах важное зна чение в определении их резистент- ности, помимо детер минанты, имеет закрепле- ние пластическими процессами положительных связей между частями системы. Дисневротический синдром лежит в осно- ве некоторых форм невроза с преобладающим возбуждением (истерические и панические реакции) и торможением (депрессивные со- стояния с чувством тревоги). В первую группу включают не врастению, истерии и невроз на- вязчивых состояний. Вторую группу составляют различные формы депрессии. психогении с преобладанием процес- сов возбуждения и симпатотонией. Неврастения (греч. nevrasthenia – нервное исто щение) возникает вследствие длительного конфликта (противоречия) между реальными возможностями личности и ее жела ниями, за- вышенными требованиями к себе. Невроз раз- вивается при переутомлении из-за хроническо- го воздействия психотравмирующего фактора и характеризуется повышенной возбудимостью, а также быстрой истощаемостью нервной си- стемы. В основе неврастении лежит три ме- ханизма нарушения высшей нер вной деятель- ности: ослабление внут реннего торможения и усиление про цессов возбуждения (гиперсте- ния), патологиче ская лабильность процесса возбужде ния при одновременной слабости тор- мозного процесса, что характерно для стадии субкомпенсации и разлитое торможение в коре головного мозга и ослабление процессов воз- буждения (гипостения), наблюдаемые при де- компенсации. При наиболее частой гиперстенической форме преобладают эмоцио нальные наруше- ния. Больные раздра жительны, несдержанны, гневливы. Настроение у них крайне изменчиво. Кроме того, отмечаются нарушение сна (пло- хо засыпают, часто просыпа ются), головные боли. Напротив, при гипостенической форме происходит резкое снижение работоспособ- ности, повышение утомляемости, ухудшение памяти, снижение настроения. Боль ные долго не засыпают; сон беспо койный; утром вста- ют «разбитыми», часто жалуются на головные боли. Для всех форм неврастении характер ны вегетативно-сосудистые наруше ния. Основные синдромы: гиперстенический (собственно не- врастенический), гипостенический (астеноде- прессивный) и вегетососудистый. Астения – это клинический синдром с по- лиморфной симптоматикой, в основе которого лежит утрата способности к продолжительному физическому и/или умственному напряжению. Она сопровождает многие соматические за- болевания инфекционной и неинфекционной природы, особенно четко проявляясь в период реконвалесценции. Среди ее наиболее частых причин – атеросклероз и другие сосудистые по- ражения головного мозга, эндо- и экзогенные интоксикации с нарушением окислительно- восстановительных процессов в мозге, пато- логия центральной нервной системы функцио- нального и органического генеза, психические заболевания. У больных отмечается чрез- мерная раздражительность, несдержанность, нетерпеливость, нарушение внимания и т.д. Кроме повышенной возбудимости, типичными являются общая слабость, снижение работо- способности, чувство вялости, иногда сон- ливость в дневное время, расстройства сна, вегета тивные и сексуальные нарушения. Это состояние имеет емкое и четкое определение – “усталость, не ищущая покоя”. В последующем в поведении пациента появляется склонность к аффективным реакциям, раздражительность, повышенная чувствительность к громкой речи, смеху, запаху, яркому свету, прикосновению. В этот период объективно определяются при- знаки вегетативной дисфункции: гипергидроз ладоней и всего тела, “приливы” крови к лицу или, напротив, холодные бледные конечности, тахикардия, полиурия и т.п. Вероятно появле- ние транзиторных вестибулярных нарушений. Эмоциональные всплески непродолжительны, пациент быстро истощается с наступлением слабости, ощущением собственного бессилия, а в тяжелых случаях - с развитием пассивности 245 Глава 5. ОСНОВНЫЕ НАпРАВЛЕНИЯ АДАпТАЦИОННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИ и апатии. Нередко беспокоит головная боль, нарушение сна (повышенная сонливость или бессонница). Достаточно четко прослеживает- ся связь появления или усиления астения под воздействием климатических или геомагнитных факторов. Истерией (от греч. hystera – матка) чаще всего страдают женщины. Считается, что исте- рия развивается при невро тическом конфлик- те, характеризующемся чрезмерно завышен- ными претензиями личности, сочетающимися с не дооценкой или полным игнорированием объективных ре альных условий и требова- ний окружающих. Истерия основывается на трех основных критериях: клинической кар- тине, особенностях личности и своеобразии патогенной конфликт ной ситуации. Больные истерическим неврозом отличаются повы- шенной чувствите льностью и впечатлитель- ностью, вну шаемостью и самовнушаемостью, не устойчивостью настроения. Они склонны привлекать к себе внимание окружающих, что является проявле нием одной из основных тен- денций истерической личности. Для истерии типична очень пестрая, полиморфная и из- менчивая симп томатика, которая схематиче- ски может быть сведена к не скольким группам болезненных проявлений: а) неадекватное поведение. Больные от- личаются по вышенной чувствительностью и впечатлительностью, внушаемостью и само- внушаемостью, неустойчивостью настроения. Истерические эмоционально аффективные (от лат. affectus – состояние переживания) расстройст ва отличаются «демонстративно- стью», наигранностью переживаний и «приуро- ченностью» к совершенно опре деленным си- туациям; б) двигательные нарушения. При истерии могут раз виваться судорожные припадки (без потери сознания и ушибов!), парезы и парали- чи; возможно возникновение афонии (ослабле- ние голоса) из-за паралича голосовых связок и даже мутизма (полной немоты), который, од- нако, не огорчает больных; в) сенсорные нарушения (истерическая слепота, глу хота, потеря обоняния, вкуса и т.п.); г) вегетативные и сексуальные расстрой- ства (импо тенция, снижение либидо и др.). Невроз навязчивых состояний. Считает- ся, что этот тип невроза у человека возникает чаще при конфликтах между желаниями, соб- ственными потребностями и чув ством долга, моральными принципами. Невроз, как пра вило, характеризуется ярко выраженными фобиями и паникой. Чаще это нозофобии – кардиофобия (навязчивый страх за состояние своего серд- ца), канцерофобия (навязчивый страх заболеть раком), сифилофобия (навязчивая бо язнь за- болеть сифилисом) и т.д. Более редкими, но весьма типичными клиническими проявления- ми являют ся навязчивые мысли, воспоминания, сомнения, движе ния и действия. Содержанием фобии может быть любое явление обыденной жизни. У больных неврозами возникают вегета- тивные рас стройства, носящие перманентный или пароксизмальный характер, разнообраз- ные расстройства чувствитель ности и движе- ний, возможны нервно-трофические нару шения органов и тканей. В качестве предболезни невроз часто предшествует ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной киш ки, различ- ным эндокринопатиям. 2. |