Медицинская реабилитация в спорте. Руководство для врачей и студентов Под общ
 Скачать 13.04 Mb.
|
|
психогении с преобладанием процес- са торможения на фоне ваготонии: Депрессия (от лат. – подавление, угнете- ние, тревога) – психическое расстройство, ха- рактеризующееся патологически сниженным на строением (гипотимией). В типичных случаях легкого, умеренно го и тяжелого депрессивных эпизодов боль ной страдает от сниженного на- строения, падения энергетического потенциа- ла и ос лабления активности. Кроме того, он в зна чительной степени теряет способность ис- пытывать удовольствие, ощущать интерес к чему-либо. Возникают затруднения при сосре- доточении внимания, а также выра женная утом- ляемость даже при незначи тельном усилии. Обычно нарушается сон, ухудшается аппетит. Почти всегда снижа ется самооценка, и даже при легких фор мах часто присутствуют идеи виновности и самоуничижения. Сниженное на- строение мало колеблется день ото дня; оно, как пра вило, не зависит от обстоятельств и мо- жет сопровождаться так называемыми сомати- ческими симптомами, к которым относят ся: утрата интересов и способности пере живать приятные ощущения; ранние (на два или более часа раньше обычного) про буждения и усиле- ние депрессии по утрам; выраженная психомо- торная заторможенность или ажитация; потеря аппетита, мас сы тела и сексуального влечения. В зависи мости от количества и выраженности име ющихся симптомов могут быть выделены три степени депрессивного эпизода: легкая, умеренная и тяжелая. Симптомы депрессивных состояний де лят на четыре группы: эмоциональные из менения, 246 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ когнитивные изменения, измене ния мотивации и нейровегетативные симп томы. Могут быть также симптомы трево ги, беспокойство и ажи- тация. Эмоциональные изменения. На ранних стадиях развития депрессив ного состояния человек нередко обнаружи вает, что утратил ощущение радости жиз ни и больше не полу- чает удовольствия от того, что было ему так приятно прежде. Эта ангедония может предше- ствовать другим эмоциональным изменениям: вскоре появ ляются грусть, печаль, больной на- чинает чувствовать себя глубоко несчастным. Ча сто утрачивается чувство юмора. В конце концов, настроение становится беспросвет но печальным, и это постоянное уныние сопрово- ждается мыслями соответствующе го содержа- ния. Так, прошлое поставляет воспоминания о неудачах, ошибках, опро метчивых решени- ях; при раздумьях о на стоящем внимание на- долго приковывают только мрачные стороны действительно сти; будущее видится угрожаю- щим или без надежным. Грусть и печаль часто сопро вождаются приступами плача, хотя неко- торые больные, по их словам, чувствуют себя так, как будто близки к слезам, одна ко не в со- стоянии заплакать. У больного может возник- нуть чувство, что жизнь не стоит того, чтобы ее продолжать, и он на чинает размышлять о спо- собах ее прекра щения. Чувства привязанности и любви к близким людям часто ослабевают; неред ко утрачиваются и религиозные убежде- ния. Изменения в когнитивной сфере. Ког- нитивные изменения при депрессии обычно включают чувство неприязни к себе в сочета- нии с преувеличенной оценкой се рьезности те- кущих жизненных проблем. Врачу необходимо исследовать изме ненную Я-концепцию и идеи самообвине ния, расспрашивая пациента о том, каким он себе представляется в сравнении с Дру гими людьми и обвиняет ли он себя в том, что он именно такой. Женщина, страдаю щая депрессией, может жаловаться на свою яко- бы безобразную внешность, а свое тело нахо- дить не только непривлекательным, но даже отталкивающим. Иногда у больного возникают идеи отношения: ему кажется, будто бы другие люди смотрят на него кри тически или отпуска- ют в его адрес пренеб режительные замечания. Глубоко религи озный человек может считать себя грешни ком или нечестивцем. Больные испытыва ют трудности в принятии решений – либо из-за отсутствия уверенности в себе, либо из-за нарушений мышления. При тяжелой де- прессии появляются идеи вины и соб ственной никчемности; если суицидальные мысли появ- ляются при наличии таких симптомов, то они особенно серьезны. Нигилистические бредо- вые идеи проявля ются в высказываниях боль- ного о том, что у него абсолютно нет денег, он не испыты вает никаких чувств, он уже мертв или же что окружающий мир не существует. Изменения мотивации. Сниженная энер- гия, усталость, апатия и неспособность концен- трировать внимание могут быть вторичными явлениями по от ношению к подавленному на- строению; это особенно типично для депрес- сивных состо яний, сопровождающих инфекци- онные болезни, такие как моноцитарная ангина (ин фекционный мононуклеоз), эпидемический гепатит, грипп или бруцеллез. Больные деп- рессией стремятся избегать ответственнос ти и уклоняются от серьезных и сложных заданий либо потому, что все обычные за нятия кажутся им скучными или бессмыс ленными, либо из-за неуверенности в себе и в своей способности принимать правиль ное решение. Неудачи при попытке выпол нить задание могут подкреплять идеи са мообвинения или самоуничижения. Неред ко больного депрессией характеризуют как «зависимого», поскольку он склонен вве- рять другим людям ответственность за ру- ководство его жизнью. Нейровегетативные симптомы. Про- слеживается четкое доминирование парасим- патической системы. К нейровегетативным симптомам отно сятся нарушения аппетита, изменения массы тела, ритма сна, снижение либидо и уровня энергии, а также изменение осанки. Депрес сивное настроение может ока- зывать разно стороннее влияние на человека, проявляясь, в частности, в том, как он говорит, ходит, в какой позе сидит. При незначитель- но выра женных депрессивных состояниях повышен ный аппетит с увеличением массы тела – почти такое же распространенное явле- ние, как анорексия и потеря массы тела, но при тяжелой депрессии преобладают последние симптомы. Сексуальный интерес и сексуаль- ная активность снижаются (фригидность). Больному труд но заснуть; когда же это, нако- нец, удается, наступает поверхностный сон, по- сле которо го он не чувствует себя отдохнувшим (утренняя заторможенность). Эмо циональная энергия больше не выплескива ется вовне - в мир людей и событий, и чело век погружается в печальное самокопание, сосредоточиваясь на своих недомоганиях и неприятных ощущениях. В результате он обращается к врачу по пово- ду головных болей, болей в спине или болей какой-либо иной локализации. Иногда эти сим- 247 Глава 5. ОСНОВНЫЕ НАпРАВЛЕНИЯ АДАпТАЦИОННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИ птомы настоль ко отвлекают внимание врача, что депрессив ный синдром, частью которого они являют ся, остается нераспознанным. При тяжелой депрессии больной сообщает о ран- них про буждениях, о колебаниях настроения в тече ние суток, причем наиболее подавленное на строение отмечается по утрам. Некоторые депрессивные симптомы при- нято рассматривать как имеющие осо бое кли- ническое значение. Их называют соматиче- ские, меланхолические или витальные. К ним относятся: 1) выраженная утрата интереса к дея- тельности, которая прежде всегда была прият- ной для данного лица, или неспособ ность по- лучать от нее удовольствие; 2) отсутствие реакции на события или дей- ствия, которые в норме вызывают ак тивный от- клик; 3) пробуждение по утрам на два или более часа раньше обычного времени; 4) усиление депрессии в утренние часы; 5) объективные признаки выраженной пси- хомоторной заторможенности или ажи тации (отмеченные и описанные другими лицами); 6) заметное снижение аппетита; 7) потеря массы тела (на 5% или более по сравнению с показателем, зарегистриро ванным в прошлом месяце); 8) явная утрата либидо. Наличие 4-х из вышеперечисленных сим- птомов является убедительным диагности- ческим критерием депрессии с соматическим синдромом. Данные симптомы должны на- блюдаться постоянно на протяжении не ме нее 2-х недель. Меняется структура и характер течения депрессий, чаще они имеют хро нический реци- дивирующий характер с тя желыми затяжными формами. Растет количество самоубийств. диагностика. Выяв ление психогений должны осуществлять вра чи общемедицинской практики, спортивные врачи, к которым, в пер- вую очередь, обращаются пациенты, впервые заболевшие нарушением психики, депрессией с легкой и средней тяжести, астенией, исте- рией, неврастенией, неврозом навязчивых со- стояний. Психогении могут проявляться либо нару- шением функции ЦНС и вегетативного тонуса либо дополнительно соматической патологи- ей, что необходимо учитывать при его опреде- лении, включая в план обследования методы по изучению функции головного мозга и вну- тренних органов. Предпочтение отдают функ- циональным методам исследования головного мозга (компьютерная энцефалография, опре- деление реакции ЦНС на вызванные раздражи- тели, реография и т.п.). Важным звеном диагно- стических мероприятий является установление реактивности организма на основании изуче- ния состояния нервной системы (соотноше- ние возбуждающих и тормозных аминоксилот, цАМФ и цГМФ, норадреналина и серотонина, уровень внутри- внеклеточного кальция и т.п.), вегетативной регуляции по результатам спек- трального анализа вариабельности сердечно- го ритма (преобладание тонуса симпатической или парасимпатической системы), гормональ- ного (уровень в крови стресс-индуцирующих и стресс-лимитирующих гормонов) и иммунного (содержание цитокинов и иммуноглобулинов, активность Т- и В-лимфоцитов и т.п.) статуса. что позволит также определить тип невротиче- ского синдрома (с преобладающими процесса- ми возбуждения или торможения). Лаборатор- ные данные должны дополняться клиническими наблюдениями. Диагностика астении, неврастении, исте- рии, невроза навязчивых состояний базирует- ся на тщательном интервьюировании и данных объективного осмотра. Дополнительные иссле- дования, в первую очередь методы нейрови- зуализации (компьютерная, ядерно-магнитно- резонансная, позитронно-эмиссионная, однофотонно-эмиссионная компьютерная то- мография), призваны диагностировать или ис- ключить морфологическую причину (опухоль, кисты, гуммы, прогрессирующее диффузное поражение головного мозга) астении, когда одними терапевтическими мероприятиями не обойтись и когда они носят исключительно сим- птоматический характер. Врачи, диагностиро вав депрессию, долж- ны прежде исключить суицидальный риск (су- ществуют достаточно простые и надежные методики тестовой экспресс-ди агностики). Объ- ективизация депрессивных рас стройств дости- гается с помощью весьма на дежных, простых методик патопсихологического обследования, таких как шкала Га мильтона, госпитальная шка- ла тревоги и деп рессии, шкала Монтгомери- Асберга. Эти ме тодики дают возможность не только выяв ления депрессии, но и ее тяжести, а в процес се проводимой терапии – объективно- го ре дуцирования депрессивной симптоматики. Взаимоотношения между этиологией, симпто- мами, биохимическими процессами, лежащими в основе заболевания, реакцией на лечение и исходом аффективных рас стройств до сих пор недостаточно изучены, что затрудняет их клас- сифицикацию и соответственно диагностику. 248 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ Таблица 5.9 клинические тесты формы дисневротического синдрома и психогений. № депрессивные состояния Балл панико-фобические реакции ЭМоциональные изМенениЯ 1 Снижение настроения (гипотимия). Повышенная возбудимость. Неустойчивое настроение. 2 Утрата интереса и радости жизни. Повышенная чувствительность и впечатли- тельность. 3 Разочарование (безнадёжность). Утрата спо- собности испытывать удовольствие Завышенная самоуверенность, «приурочен- ность» переживаний к ситуациям 4 Грусть. Неадекватная тоска Неоправданная бодрость 5 Беспросветная печаль, сожаления Оптимистические эмоции 6 Утрата чувства юмора и ощущения счастья «Наигранность» переживаний 7 Уныние Настороженность 8 Частые воспоминания о неудачах и ошибках в прошлом, опрометчивых решениях Навязчивые мысли и воспоминания различ- ных событий 9 Акцент на мрачных сторонах действительно- сти Завышенные фобии: кардиофобия, канцеро- фобия и др. 10 Угрожающее и безнадёжное видение жизни (пессимист) Паника и фобии к явлениям жизни 11 Плаксивость и постоянные слёзы на глазах «Панические атаки» с истерически эмоцио- нально аффективными расстройствами 12 Склонность к суициду (суицидальные мысли) Оптимистические истерические эмоции 13 Ослабленные чувства привязанности к близ- ким Чрезмерная опека «навязчивость» 14 Пессимизм к себе и окружающим Преувеличенный оптимизм 15 Утрата прежних убеждений, недоверчивость, Повышенная внушаемость и самовнушае- мость когнитивные изМенениЯ 16 Чувство неприязни к себе. Самообвинение Высокое самомнение 17 Преувеличенная оценка серьёзности проблем Заниженные оценки событий (недооценка се- рьёзности) 18 Низкая самооценка Переоценка своих возможностей 19 Акцентирование на негативных и критических замечаниях окружающих Игнорирование мнений окружающих 20 Интраверт. «Переживание в себе» Экстраверт. Навязывание собственных про- блем 21 Идеи виновности, самоунижения Упрямство. Завышенная самооценка 22 Неуверенность в себе Самоуверенность 23 Трудность в принятии решений Высокая самовнушаемость 24 Нарушения логического мышления Нарушение внимания. Навязчивые сомнения 25 Частые бредовые идеи Прожектерство. Высокие аналогии, «приуро- ченность» к прошлому. Навязчивые мысли 26 Нигилистическое отношение к окружающим Демонстративность 27 Преобладание пассивно-оборонительных ре- акций Преобладание активно-поисковых реакций. Навязчивые движения и действия 28 Скрытность в поведении Агрессивность в поведении. «Наигранность» 29 Жалость к себе и окружающим Злобность 30 Медлительность в поведении, апатия, уход в себя, молчаливость Возбуждённое поведение: нетерпеливость, несдержанность, пониженное внимание 31 Усиление депрессивного состояния в утрен- ние часы Вечерняя рассеянность 249 Глава 5. ОСНОВНЫЕ НАпРАВЛЕНИЯ АДАпТАЦИОННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИ № депрессивные состояния Балл панико-фобические реакции Мотивационные изМенениЯ 32 Снижение энергии Нетерпеливость. Снижение работоспособ- ности 33 Усталость. Сниженная активность Повышенная реактивность, раздражитель- ность, «усталость, не ищущая покоя» 34 Апатия Повышенная возбудимость. Суетливость 35 Затруднение концентрации внимания Навязчивые мысли нарушение внимания 36 Стремление избегать ответственности и при- нимать ответственные решения Завышенная самооценка в принятии решения 37 Уклонение от серьёзных и трудных заданий Переоценка своих деловых способностей. Популизм 38 Работа становится скучной и бессмысленной Переоценка результатов своей работы 39 Неуверенность поведения Стремление к неоправданному, необоснован- ному лидерству 49 Зависимость в работе Эгоизм в работе 41 Безинициативность Прожектерство. Необоснованная бесперспек- тивная инициатива нейровегетативные синдроМы 42 Преобладает парасимпатическая система Преобладает симпатическая система 43 «Стайерские» возможности «Спринтерские» возможности 44 Сниженный аппетит Повышенный аппетит 45 Снижение сексуального влечения (либидо) Повышенное либидо 46 Фригидность Повышенная половая возбудимость 47 Изменение осанки: сутулость, «поникшие» плечи и голова Демонстративная поза 48 Склонность к седине волос Склонность к облысению 49 Выраженная психомоторная заторможен- ность, неуверенность в движениях, позе, походке. Скованность в поведении Навязчивые движения, действия 50 Склонность к мышечной дрожи Частые спазмы и судороги мышц 51 Слабый инертный тип характера и нервной системы Неуравновешенный лабильный тип характера и нервной системы 52 Сниженная болевая чувствительность Повышенная чувствительность к боли 53 Склонность к спокойным и решительным действиям Склонность к панике, страхам фобиям 54 Извращённая или пониженная сенсорная чувствительность. Зуд кожи Истерические сенсорные реакции: повышен- ная чувствительность к громкой речи, смеху, запаху, яркому свету, прикосновению 55 Пониженная реактивность на раздражитель. Зрачки сужены Повышенная реактивность на раздражитель- ность: истерическая афония, мутизм, потеря обоняния и т. д. 56 Влажность кожных покровов «пот жидкий» Гипергидроз ладоней с «липким» концентри- рованным потом. Кожа тела сухая 57 Сонливость Частая бессонница (инсомния) 58 Частые ночные кошмары Тревожные сновидения 59 Сон глубокий длинный Сон беспокойный поверхностный 60 Физическая активность снижена Физическая активность повышена 61 Утренняя разбитость Вечерняя рассеянность 62 Ощущение перебоев в работе сердца. Бради- кардия Боли в сердце. Сердцебиение, тахикардия 250 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ Реабилитационная тактика требует выяв- ления формы вегетативного тонуса, симптомов изменений в эмоциональной и когнитивной сфере, мотивации. С этой целью разработан совместно проф. Сокрутом В.Н. и асс. Кар- ловой И.В. тест на альтернативной основе, устанавливающий форму психогении и дис- невротического синдрома (с доминирующим возбуждением ЦНС на фоне симпатотонии с чувством паники или, напротив, преобладани- ем тормозных процессов в ЦНС с ваготонией, депрессией и чувством тревоги). Выявление с помощью этого теста формы психогении (де- прессивной или истерической) определяет дифференцированную седативную или тонизи- рующую тактику лечения. № депрессивные состояния Балл панико-фобические реакции 63 Паралитические мигренеподобные головные боли Спастические мигренеподобные головные боли 64 Тяжесть в ногах. Отёки Отёки не характерны 65 Гипотония или повышение диастолического АД Преимущественное повышение систолическо- го АД 66 Повышенная температура кожи Сниженная температура кожи 67 Температура при инфекционных заболевани- ях относительно низкая Гиперпиретическая реакция на инфекцию 68 Стопы тёплые Стопы холодные 69 Склонность к ожирению Исхудание 70 Дермографизм красный. Гиперемия лица Дермографизм: белый/розовый. Лицо блед- ное 71 Усиленная пигментация кожи Сниженная пигментация кожи 72 Цвет кожи туловища гиперемированный (красный) Бледный свет кожи туловища 73 Повышенная сальность кожи (жирная) Сниженная сальность кожи (сухая) 74 Плохая переносимость холода Хорошая переносимость холода 75 Повышенная зябкость Зябкость отсутствует 76 Жажда снижена Жажда повышена 77 Частые головокружения Головокружения не характерны 78 Дыхание глубокое, редкое Дыхание учащённое поверхностное 79 Усиленная саливация Саливация умеренная 80 Желудочная кислотность повышена Желудочная кислотность понижена 81 Склонность к диарее и спастическим запорам Склонность к атоническим запорам 82 Частая тошнота Тошнота отсутствует 83 Частые позывы на мочеотделение. Моча тёмная Полиурия, моча светлая 84 Частые фарингиты, тонзиллиты. Лимфоидная ткань гипертрофирована Тонзиллиты редкие 85 Склонность к частой аллергии Аллергии редко 86 Нарушение координации движения. Склон- ность к эпиприпадкам, дрожательному синдрому Истерические судорожные припадки и па- раличи без потери сознания (псевдопарезы, псевдопараличи) 87 «Приливы» крови к лицу Холодные бледные конечности 88 Склонность к ночному недержанию мочи, при- ступам бронхиальной астмы Склонность к «недержанию мочи напряже- ния». Чувство нехватки воздуха 89 Наличие сопутствующей патологии: вари- козная болезнь, остеопороз , бронхиальная астма и т.п. Наличие сопутствующей патологии: болезнь Рейно, стенокардия и т.п. Опрос и заполнение тестов проводится врачом по альтернативному принципу – выбор одного из двух проти- воположных вариантов при опросе больного АГ. Диагноз «склонность к депрессивным явлениям на фоне ваготонии или истерическим реакциям при симпа- тотонии» рассматривают в случае более чем 45 положительных ответов (большинство). |