туберкулез. Инфекционный контроль ТБ. под ред. Федоровой. Руководство москва 2013 3 Оглавление
 Скачать 1.77 Mb.
|
|
6. Средства индивидуальной защиты персонала 165 6. Средства индивидуальной защиты персонала 6. Средства индивидуальной защиты персонала Персонал противотуберкулезных учреждений, как и других ЛПУ, дол- жен быть обеспечен и выполнять все работы в специальной одежде: ме- дицинские халаты, пижамы, шапочки, сменная обувь, а при необходи- мости – резиновые перчатки, прорезиненный фартук, защитные очки- «консервы», защитный экран, маски или респираторы. Рабочая одежда и обувь должны быть индивидуальными и храниться отдельно от личной одежды. В бактериологических лабораториях при переходе из одной зоны в другую производится смена рабочей одежды. Учитывая, что основным путем передачи ТБ является воздушно-ка- пельный, наибольшее значение в профилактике инфицирования МБТ из средств индивидуальной защиты имеет применение средств респира� торной защиты медицинскими работниками и пациентами. В качестве средств индивидуальной респираторной защиты применяют хирурги- ческие маски или различного типа респираторы. Хирургические маски (маски для лица), тканевые или бумажные, мно- горазовые или одноразовые, только частично предупреждают выброс микроорганизмов в воздух при разговоре, чихании и т. п. за счет удер- жания выдыхаемых крупных частиц (более 5 мкм) в местах их выделе- ния (рот, нос). Но эти маски не обеспечивают защиту организма поль- зователя (медицинского работника, пациента, члена семьи) от вдыхания взвешенных в воздухе инфекционных аэрозолей МБТ. Так как маски плотно не прилегают к лицу и имеют ограниченную фильтрующую спо- собность, они не могут быть рекомендованы для защиты сотрудников фтизиатрической службы от бациллярных аэрозолей. Недопустимо ис- пользование таких масок в бактериологических лабораториях. Вместе с тем эти маски могут быть применены пациентами, выделяю- щими или подозрительными на выделение МБТ, для уменьшения числа контагиозных аэрозолей, попадающих в воздух помещения. Их реко- мендуют одевать таким пациентам при необходимости перемещения из палат в другие помещения. Тканевые хирургические маски после использования подлежат дезин- фекции, стирке и могут быть использованы повторно. Более надежными средствами индивидуальной респираторной защи- ты являются респираторы, в отличие от хирургических масок имеющие конструкцию, позволяющую плотно облегать рот и нос и отфильтровы- вать контагиозные аэрозоли, находящиеся во вдыхаемом воздухе (рес- пираторы подлежат тестированию и сертификации). Респираторы, рекомендованные к применению в противотуберкулез- ных учреждениях, классифицируются по степени их способности филь- тровать вдыхаемые частицы, равные по размеру распыленным в воздухе M. tuberculosis. По этому признаку различают респираторы класса FFP2 и респираторы класса FFP3 (норма EN149 – «Европейский стандарт рес- пираторной защиты», применяемый к одноразовым фильтровальным респираторным маскам, закрывающим нос, рот и подбородок для защи- ты от проникновения микроскопических частиц (пыли, твердых и жид- ких частиц, бактерий и вирусов). Класс FFP3 указывает на максимально возможную степень защиты воздухоочистительных респираторов. Такие респираторы обладают эффективностью фильтрации 99% частиц диаметром 0,3 микрона и более. Заданный фактор защиты респираторов класса FFP3 составляет 20 × OEL (аббревиатура OEL означает «предел воздействия на рабочем месте» – предельное количество или концентрация химических веществ, воздействию которых могут быть подвержены сотрудники на своем ра- бочем месте). Для работы в лабораториях респираторы класса FFP3 ре- комендованы не только по причине высоких фильтрующих свойств, но и ввиду более комфортных условий дыхания (наличие клапана позволяет осуществлять вдох в короткое время и с меньшей нагрузкой). Респираторы класса защиты FFP2 (эффективность фильтрации 95%) и FFP3 (эффективность фильтрации 99%) рекомендованы для примене- ния в учреждениях здравоохранения, работа в которых связана с рис- ком распространения инфекций, передающихся воздушно-капельным путем. Все респираторы, доступные в продаже в странах ЕС, должны иметь маркировку СЕ с указанием Европейского стандарта и категории производительности (например, Директива по использованию средств индивидуальной респираторной защиты 89/686/EEC). Медицинские работники используют респираторы при работе в зонах повышенного риска инфицирования МБТ для кратковременной защи- ты: при оказании медицинской помощи больным ТБ в плохо вентили- руемых помещениях; проведении процедуры индуцирования мокрото- отделения; при вскрытии трупов; проведении бронхоскопии или других 166 6. Средства индивидуальной защиты персонала 167 6. Средства индивидуальной защиты персонала процедурах, провоцирующих кашель и выделение аэрозолей; при тес- ном контакте с бациллярным больным при проведении процедур по уходу и лечению; экстренном оказании хирургической или стоматоло- гической помощи бациллярным или подозрительным на бациллярность больным; в бактериологических лабораториях при проведении работ с образованием аэрозолей МБТ и т. д. Сотрудник бактериологической лаборатории, находясь в «заразной» зоне, должен иметь при себе респи- ратор и использовать его при подозрении нарушения элементов инфек- ционного контроля. Использование респираторов рекомендуется также всем лицам при кон- такте с бациллярными или подозрительными на бациллярность боль- ными: медицинскому персоналу, водителям, сопровождающим лицам и родственникам при перевозке больных в санитарном транспорте, по- сещении изоляторов, присутствии при лечебных или диагностических процедурах. Длительное применение респираторов медицинскими работниками не- целесообразно. Респираторы, как правило, используются однократно. В определенных ситуациях респираторы могут быть использованы многократно (но только одним и тем же лицом) до загрязнения, промокания или утраты формы. Респираторы не подлежат иным физическим, химическим или другим методам обеззараживания. При выполнении большого объема процедур, связанных с высоким риском инфицирования, экономически эффективно применение респираторов положительного давления, снаб- женных колпаком (PARP), так как их можно использовать повторно. Хранят респираторы завернутыми в тканевую салфетку в чистом сухом месте или в картонных коробках. В целях выбора респиратора правильного размера и конфигурации ме- дицинским работникам необходимо пройти примерку. Подгонка респи- ратора необходима для того, чтобы обеспечить его оптимальное при- легание к лицу, так как любой неплотно прилегающий участок маски является местом проникновения инфекционных аэрозолей. Правиль- ность выбора респиратора проверяется путем использования аэрозоля, который ощущается «на вкус» (при проведении испытания возможно использование сахарина). Если медицинский работник ощущает «вкус» аэрозоля, значит респиратор не плотно прилегает к лицу и следует пов- торить тестирование с другим, меньшим по размеру образцом. Если ме- дицинский работник не проходит тест во второй раз, следует воспользо- ваться респиратором другого типа. В ЛПУ, использующих средства индивидуальной респираторной защи- ты, необходимо внедрять Программу респираторной защиты, которая предусматривает проведение обучения медицинских работников и па- циентов правилам респираторной гигиены, выбору средств респиратор- ной защиты в зависимости от конкретных условий и их тестированию на плотность прилегания, регулярность и правила обмена респираторов. 168 Заключение 169 Заключение ЗАКЛЮЧЕНИЕ Сложная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в России требу- ет применения адекватных мер его профилактики, в том числе в про- тивотубекулезных ЛПУ. Тяжелый социально-экономический ущерб, обусловленный внутрибольничной трансмиссией туберкулеза, связан с широким распространением нозокомиального инфицирования паци- ентов противотуберкулезных учреждений лекарственно-устойчивым возбудителем туберкулеза и очень высоким уровнем профессиональной заболеваемости персонала противотуберкулезных учреждений. На протяжении последнего двадцатилетия в Российской Федерации эта проблема все более обостряется, что, возможно, связано с традиционно широким использованием долгосрочного стационарного лечения ту- беркулеза в условиях, которые в большинстве случаев не соответствуют санитарным требованиям, на фоне роста распространенности лекарс- твенно-устойчивых форм туберкулеза и еще более угрожающего роста количества ВИЧ-инфицированных в популяции. Изложенная в настоящем руководстве система мер противотуберкулезно- го санитарно-противоэпидемического режима (инфекционного контроля) основывается на концепции преимущественно воздушного (аэрогенного) распространения туберкулезной инфекции через стабильные инфекцион- ные аэрозоли. Она включает административные мероприятия, контроль состояния окружающей среды, меры индивидуальной защиты, а также комплекс санитарно-гигиенических и дезинфекционных мероприятий. Административные (организационные) мероприятия, позволяют без существенных материальных затрат снизить риск внутрибольничной передачи туберкулеза. Внедрение этих мер противотуберкулезного ин- фекционного контроля позволяет обеспечить сортировку и разделение больных по степени эпидемиологической опасности, изоляцию наибо- лее контагиозных пациентов, зонирование помещений ЛПУ по степени риска, обучение персонала, пациентов и посетителей мерам предупреж- дения инфицирования, скрининг персонала на туберкулез и др. Важней- шими компонентами этой работы является разработка и выполнение программы инфекционного контроля, стратегии ее внедрения, кратко- и среднесрочного планов, а также мониторинг их выполнения. Адекватное применение административных мер является одним из не- обходимых условий наиболее рационального и экономически эффек- тивного использования наиболее затратного и технически сложного компонента противотуберкулезного инфекционного контроля – мер контроля внутрибольничной среды, которые позволяют снизить кон- центрацию инфекционного аэрозоля там, где невозможно добиться это- го только организационными мерами. Их применение, базирующееся на четком административном зонировании учреждения по степеням риска передачи туберкулеза, особенно необходимо в зонах наиболее высокого риска. «Золотым стандартом» инженерных мер противотуберкулезного инфекционного контроля является вентиляция – естественная, меха- ническая, смешанная и местная. Механическая вентиляция позволяет создать зоны отрицательного давления и обеспечить контролируемые направленные воздушные потоки, обеспечивающие максимальное сни- жение риска передачи туберкулеза, однако она требует существенных финансовых затрат, квалифицированного проектирования, монтажа, приемки, обслуживания и эксплуатации. Для снижения концентрации инфекционных аэрозолей в воздухе поме- щений ЛПУ в настоящее время рекомендованы разнообразные УФ-об- лучатели, а также множество установок, основанных на различных при- нципах инактивации и/или фильтрации микроорганизмов. Наименее дорогостоящим и несложным в эксплуатации является экра- нированное бактерицидное ультрафиолетовое облучение подпотолоч- ной части помещений высокого риска, которое может использоваться круглосуточно и в присутствии людей при условии квалифицированно- го монтажа и правильного обслуживания облучателей. Широкое приме- нение различного рода установок рециркуляторного типа в противоту- беркулезных учреждениях ограничивает их высокая удельная стоимость и весьма низкая производительность. Биобезопасное лабораторное оборудование – шкафы биологической безопасности, центрифуги и др. – эффективные средства снижения риска профессионального инфицирования для сотрудников противо- туберкулезных лабораторий. Обучение персонала, правильный выбор сертифицированного оборудования и регулярное квалифицированное его обслуживание являются условием максимального снижения риска трансмиссии туберкулеза в лабораториях. Третий компонент противотуберкулезного санитарно-противоэпидеми- ческого режима (инфекционного контроля) – индивидуальная защита органов дыхания – предполагает применение персоналом сертифици- рованных респираторов классов защиты не ниже FFP2, а контагиозны- 170 Заключение 171 Литература ми пациентами – хирургических масок. Эта система мер должна быть административно подкреплена и основываться на четком зонировании учреждения, так как применение респираторов рекомендуется только в зонах высокого риска и при выполнении опасных в плане инфици- рования манипуляций. Материальные затраты и эффективность этого компонента могут быть оптимальными только при условии правильной организации обучения персонала и пациентов, обозначения зон риска, ежегодного проведения тестирования прилегания респираторов и раци- ональной организации их закупок и распределения. Непременным компонентом санитарно-противоэпидемического ре- жима противотуберкулезного учреждения является проведение всего комплекса неспецифических мероприятий по профилактике широ- кого спектра инфекций, передающихся контактным, алиментарным, гемотрансмиссивным и т. д. путями. Эти мероприятия, включающие дезинфекцию поверхностей и объектов, утилизацию медицинских отходов, применение одноразового и специального инструмента и т. д., должны проводиться в противотуберкулезных, как и во всех медицин- ских учреждениях, в соответствии с существующей национальной нор- мативной базой. Режимы применяемых средств и методов дезинфекции должны обеспечивать гибель на объектах возбудителей туберкулеза. Трудности проведения дезинфекции в противотуберкулезных ЛПУ свя- заны с высокой устойчивостью возбудителей туберкулеза к воздействию химических и физических факторов, их длительным выживанием на объектах окружающей среды, многообразием путей и факторов переда- чи, с частым сочетанием туберкулеза с ВИЧ-инфекцией и парентераль- ными гепатитами. С учетом этих особенностей для неспецифической профилактики ТБ в противотуберкулезных ЛПУ даны рекомендации по применению эффективных средств, методов и технологий дезинфекции. Учитывая необходимость рационального использования ресурсов здравоохранения, для достижения максимального снижения уровня трансмиссии туберкулеза в каждом противотуберкулезном учреждении необходимо проводить системный, долговременный комплекс меро- приятий, основанный на выделении приоритетов, обусловленных сте- пенью риска трансмиссии для различных подразделений, помещений, персонала, пациентов и манипуляций, а также доступными ресурсами. При подготовке Руководства использованы действующие российские нормативно-методические документы, зарубежная и отечественная на- учная литература, рекомендации ВОЗ, личный опыт авторов. ЛИТЕРАТУРА ПРИКАЗ Минздрава России № 109 от 21 марта 2003 г. «О совершенство- вании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации (приложения 1.9–1.12): • Инструкция по организации деятельности бактериологических ла- бораторий противотуберкулезных учреждений. • Инструкция по унифицированным методам микроскопических исследований для выявления кислотоустойчивых микобактерий в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактичес- ких учреждений. • Инструкция по унифицированным методам микробиологических исследований при выявлении, диагностике и лечении туберкулеза. • Рекомендации по противоэпидемическим мероприятиям в очагах туберкулеза. СП 1.3.232-08 «Безопасность работы с микроорганизмами III–IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней». СП 3.1.1295-03 «Профилактика туберкулеза» от 25 июня 2003 г. СП 3.1.1275-03 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндос- копических манипуляциях». – М., 2003. СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами». СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность». Постановление Правительства Москвы № 1065-пп от 30 декабря 2003 г. «О совершенствовании организации и проведения дезинфекционных, дезинсекционных и дератизационных мероприятий на объектах города Москвы». Приказ Центра Госсанэпиднадзора в г. Москве № 107 от 12 августа 2004 г. «Об организации контроля за очисткой и дезинфекцией систем венти- ляции и кондиционирования». Методические рекомендации по организации контроля за очисткой и дезинфекцией систем вентиляции и кондиционирования воздуха (при- ложение 1 к Приказу № 107). – М., 2004. 172 Литература 173 Литература Методические указания по применению бактерицидных ламп для обез- зараживания воздуха и поверхностей в помещениях № 11-16/03-06 от 28.02.95 г. Методические указания по классификации очагов туберкулезной ин- фекции, проведению и контролю качества дезинфекционных мероприя- тий при туберкулезе № 10-8/39 от 04.05.79 г. Инструкция по дезинфекции и дезинсекции в паровоздушноформали- новых, паровых и комбинированных камерах № 34 от 22.07.96 г. Методические указания/инструкции по применению различных дезин- фицирующих средств, утвержденные в установленном порядке. Методические указания/инструкции по использованию различных ус- тановок для обеззараживания медицинских отходов, утвержденные в установленном порядке. Методические указания «Технология обработки белья в медицинских учреждениях» (МУ 3.5.736-99 г.). Методические указания «Очистка, дезинфекция и стерилизация эндо- скопов и инструментов к ним» (МУ 3.1., 3.5.1.-04 от 04.03.2004 г.). Методические указания «Требования к обеззараживанию, уничтоже- нию и утилизации шприцев инъекционных однократного применения» (МУ 3.1.2313-08). Руководство «Использование ультрафиолетового излучения для обезза- раживания воздуха в помещениях» (Р.3.5.1904-04 от 04.03.04 г.). – М., 2004. Руководство ВОЗ по профилактике распространения туберкулеза в уч- реждениях системы здравоохранения при нехватке финансовых ресур- сов (WHO/TB/99/269). Культуральные методы диагностики туберкулеза: Учебное пособие для проведения базового курса обучения специалистов бактериологи- ческих лабораторий учреждений противотуберкулезной службы (ре- комендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей; УМО-685, 24.10.07) / В.И. Голышевская, М.В. Шульгина, Э.В. Се- вастьянова, В.Г. Акимкин, Г.М. Ванина, Д.В. Вахрушева, Б.И. Вишневс- кий, М.А. Владимирский, О.А. Иртуганова, М.А. Кравченко, Т.Ф. От- тен, С.А. Попов, С.Г. Сафонова, Л.С. Федорова; Под редакцией чл.-кор. РАМН, профессора В.В. Ерохина. – М.–Тверь: ООО «Издательство «Три- ада», 2008. – 208 с. Guidelines for the Prevention of Tuberculosis in the Health Care Facilities, with Special Consideration for High MDR-TB Settings WHO EUROPEAN REGION, 3.2.3. P. 25. СНиП 41-01-2003 «Отопление, вентиляция, кондиционирование воз- духа». СНиП 2.08.02-89* «Общественные здания и сооружения». Пособие по проектированию учреждений здравоохранения (к СНиП 2.08.02-89*). Раздел I – «Общие положения. Инженерное оборудование». СанПиН 2.6.1.1192-03 «Гигиенические требования к устройству и экс- плуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентге- нологических исследований». ОСТ 42-21-16-86 ССБТ «Отделения, кабинеты физиотерапии. Общие требования безопасности». Акимкин В.Г. Санитарно-эпидемиологические требования к организа- ции сбора, обезвреживания, временного хранения и удаления отходов в ЛПУ. – М., 2004. Борисоглебская А.П. Лечебно-профилактические учреждения. Общие требования к проектированию систем отопления, вентиляции и конди- ционирования воздуха. – М.: АВОК-ПРЕСС, 2008. – 144 с. Вашков В.И. Антимикробные средства и методы дезинфекции при ин- фекционных заболеваниях. – М.: Медицина, 1977. – 295 с. Вейсфейлер Ю.К. Биология и изменчивость микобактерий туберкулеза и атипичные микобактерии. – Будапешт, 1975. – С. 475. Корначев А.С., Семина Н.А., Голубев Д.Н. Некоторые подходы к осу- ществлению интегрированной оценки эпидемического процесса тубер- кулеза и результативности медицинских мероприятий по его профилак- тике в регионах Российской Федерации // Стерилизация и госпитальные инфекции. – 2006. – № 2. – С. 6–17. Нозокомиальная туберкулезная инфекция: Материалы научно-практи- ческой конференции с международным участием, 14–15 июня 2001 г., Москва. – М., 2001. Определитель бактерий Берджи / Под ред. Дж. Хоулта и др. – М.: Мир, 1997. – Изд. 9-е. – Т. 2. – С. 800. Основы инфекционного контроля: практическое руководство. Амери- канский союз здравоохранения; Пер. с англ., 2-е изд. – М.: Альпина Паб- лишер, 2003. – 478 с. |