РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ. Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина
 Скачать 9.28 Mb.
|
|
Гнойные заболевания кисти — распространенные заболевания в амбулаторной практике, отличающиеся различными клиническими проявлениями, обусловленными локализацией и стадией воспалительного процесса (табл. 17.6). Таблица 17.6. Классификация гнойных заболеваний кисти   Поражение ткани и анатомические структурыНозологические формы КожаПодкожная клетчатка Сухожильные влагалища и сумки Кость Сустав Гнойные заболевания пальцев Кожный панариций Ногтевой панариций: а) паронихия; б) подногте- вой панариций Лимфатический панариций. Лимфангит Эризипелоид Подкожный панариций Сухожильный панариций (гнойный тендовагинит средних (II—III—IV) пальцев Сухожильный панариций (гнойный тендовагинит I и II пальцев, лучевой и локтевой тенобурсит Костный панариций Суставной панариций Костно-суставной панариций 470 Продолжение   Поражение ткани и анатомические структурыНозологические формы Кожа и подкожная клетчатка тыльной поверхности Фурункул Карбункул Подкожная (надапоневротическая) флегмона Подапоневротическая флегмона Гнойные заболевания кисти Кожа ладони Кожный абсцесс Комиссуральная флегмона (мозольный абсцесс, намин) Подкожная клетчатка ладони Фасциальные пространства ладони Межпальцевая флегмона Флегмона латерального пространства (ложе те-нара) Флегмона ложа гипотенара Флегмона срединного пространства (над- и под-сухожильная, над- и подапоневротическая Перекрестная — U-образная флегмона Стадии развития воспалительного процесса: начальная — серозно-инфильтратив-ная; гнойная — гнойно-некротическая 17.6.1. Панариций Панариций (лат. panaricium) — острое воспаление тканей пальцев, возникающее обычно в результате инфицирования мелких его повреждений. Варианты расположения гнойно-некротического очага при различных видах панариция представлены на рис. 17. IS. Наиболее распространенный возбудитель панариция — золотистый стафилококк (в монокультуре либо в ассоциации); реже выделяют стрептококк, кишечную палочку, протей. Иногда причиной заболевания служит грибковая инфекция. Входными воротами инфекции служат различные повреждения, чаще всего микротравмы. Вероятность развития инфекционного процесса повышается при внедрении в ткани инородных тел — заноз, металлических стружек, мелких осколков стекла и др.). Крайне редко инфицирование происходит гематогенным путем. К факторам, способствующим возникновению гнойных заболеваний кисти, относятся местные, нарушающие гемоциркуляцию и трофику тканей (длительное воздействие на кожу рук холода, повышенной влажности, раздражающих и загрязняющих веществ, вибрации), и общие, понижающие реактивность организма (истощение, гиповитаминоз, сахарный диабет). Клиническая картина. В ходе диагностики необходимо детально выяснить жалобы и анамнез заболевания. Постоянным признаком является сильная боль пульсирующего характера, резче выраженная в центре гнойного очага и при локализации его на ладонной поверхности пальца, где ткани неподатливы и обильно снабжены нервными окончаниями. Боль усиливается при движениях пальца, находящегося обычно в полусогнутом положении. Как правило, выраженные (в разной мере) припухлость и отечность пальца, гиперемия кожи, наиболее четко определяющиеся на тыльной его поверхности, местное повышение температуры. Общие нарушения в организме больных выражены меньше, чем местные. 471  Рис. 17.18. Виды панариция. а — кожный; б — подкожный; в — в виде «запонки»; г — паронихия; д — подногтевой; е — костный; ж — суставной; з — сухожильный; и — пандактилит. Для стадии серозного воспаления характерны умеренная боль, чувство жжения и распирания, а переход в гнойно-некротическую стадию сопровождается появлением нестерпимой боли, лишающей больного сна. Так как опускание руки вниз усиливает боль (повышение внутритканевого давления), больные предпочитают удерживать руку в возвышенном положении. Усиление болевых ощущений свидетельствует о распространении и нарастании воспалительного процесса, их стихание обычно связано со вскрытием гнойного очага (спонтанное, оперативным путем). Место наибольшей болезненности, определенное максимально точно с помощью пуговчатого зонда, в подавляющем большинстве случаев соответствует центру гнойно-воспалительного очага; следует помнить, что при его определении нельзя ориентироваться на красноту или припухлость. Гиперемия кожи над воспалительным очагом не имеет четкой границы, переходя постепенно в нормальную окраску кожи по мере удаления от фокуса воспаления. Она, как правило, более выражена на тыльной поверхности кисти даже при локализации гнойного очага в тканях ладонной поверхности. При глубоких панарициях (костном, сухожильном) этот симптом менее выражен, но отекает весь палец. Если гнойный процесс локализован в межпальцевых промежутках, то выраженный отек тканей «раздвигает» пястные кости, затрудняя смыкание пальцев. 472 Повышение температуры в зоне воспаления определяется при пальпации и может быть подтверждено электротермометрией. Кроме определения локализации и формы гнойного заболевания, важна диагностика стадии воспаления. Для серозной фазы воспаления характерны щадящее положение руки, чувство жжения и распирания в пальце, разлитый отек и яркая гиперемия кожи. Критериями гнойно-некротической стадии являются следующие признаки: длительность заболеваний превышает 2—3 сут, вынужденное оберегающее положение конечности, пульсирующая дергающая боль, ограничение воспалительной припухлости тканей на пальце; появление в центре воспалительного очага зоны побледнения, расширение вен на тыле пораженного пальца и нарушение его функций, развитие регионарных лимфангита, лимфаденита, на рентгенограммах — понижение дифференцированности мягких тканей в зоне очага. Рентгенологическое исследование менее ценно: понижение дифференцированности мягких тканей в зоне очага выявляется не всегда, а признаки деструкции костной ткани определяются поздно (к концу первой недели от начала заболевания). Лечение. Основной метод лечения панариция — оперативный. Однако на стадии серозно-инфильтративного воспаления применяют комплекс консервативных мер: тепловые процедуры в виде УВЧ, УФО. Не допускается наложение согревающих компрессов, тем более с мазями на жировой основе! Применяют полуспиртовые повязки либо повязки с антисептиками или антибиотиками с добавлением препаратов, проникающих через кожный барьер (например, диметилсульфоксид). Эффективен электрофорез с трипсином и антибиотиками. После завершения любой консервативной процедуры на стадии серозно-инфильтративного воспаления обязательно наложение гипсовой лонгеты по ладонной поверхности пальца и кисти до средней трети предплечья. Обратному развитию воспаления более всего способствует внутривенное регионарное (под жгутом) введение антибиотиков, эффективных против стафилококков. В этом случае в выключенном из кровообращения участке конечности депонируется антибиотик за счет связывания его тканевыми белками и создается концентрация, во много раз превосходящая минимальную ингибирующую даже для резистентных штаммов. В связи с этим достаточно введения антибиотиков 1 раз в сутки. Раствор антибиотика вводят в вену под жгутом, наложенным на нижнюю треть плеча. Еще лучше пользоваться двумя манжетами (от тонометра). Первую манжету накладывают на нижней трети плеча; после измерения АД ее оставляют на месте. Вторую манжету помещают на нижней трети предплечья; поднимают давление в проксимальной манжете до уровня, превышающего диастолическое на 10—15 мм рт. ст. (контурируются вены). Вводят иглу в вену и присоединяют к ней резиновый переходник (для облегчения техники смены шприцев, введения растворов). Перед вливанием антибиотика давление в проксимальной манжете поднимают на 30—40 мм рт. ст. (выключают из кровообращения дистальный отдел конечности). После инфузии появляется мраморное окрашивание кожи выключенного сегмента, свидетельствующее о ретроградном проникновении антибиотика в кожные сосуды. Сразу после окончания вливания давление в дистальной манжете (на предплечье) поднимают до того же уровня, что и в проксимальной (на плече), в которой после этого давление сбрасывают. Таким способом удается выключить из кровообращения минимальный участок конечности, что уменьшает болевую реакцию и сохраняет венозный сосуд для последующих инъекций. Констатация гнойно-некротической стадии служит абсолютным показанием к хирургическому лечению панариция. 473 Цели операции:
Оперативное вмешательство обычно выполняют в объеме вскрытия, хирургической обработки и дренирования гнойного очага. Это довольно тонкая операция, для выполнения которой необходимы глазные скальпели, пинцеты, крючки, ножницы. Оперативный доступ следует планировать с учетом самого короткого пути для дренирования, функциональных особенностей пораженной зоны, последствий производимых разрезов. На пути к очагу недопустимо вскрывать интактное сухожильное влагалище. Разрезы по ладонной поверхности пальцев впоследствии ограничивают их функцию в связи с образованием грубого чувствительного рубца. Калечащие функциональные последствия возникают после переднебоковых разрезов, проходящих через межфаланговые суставы, а также после разрезов вдоль всего пальца. Оптимальными и наиболее щадящими признаны среднебоковые разрезы (по так называемой нейтральной линии пальца). Этот доступ позволяет без особых затруднений обследовать любую структуру пальца, практически безопасен с точки зрения случайного повреждения нервов и сосудов пальца. Перед операцией вскрытия панариция целесообразна 15-минутная теплая ванна с дезинфицирующим раствором для всей кисти. Больного укладывают горизонтально, руку на подставке отводят под углом 90°. Подготовка операционного поля включает обработку всей кисти и предплечья и завершается отграничением стерильным бельем. В операции должен участвовать ассистент, чтобы обеспечить полноценное обследование, вскрытие и дренирование глубоких очагов. А При панарициях ногтевой и средней фаланг применяют проводниковую анестезию по Оберсту—Лукашевичу: у тыльных краев основания пальца вводят по 4—6 мл 1—2 % раствора новокаина (тримекаина, лидокаина), постепенно продвигая иглу по направлению к ладонной поверхности; после окончания инъекции накладывают стерильный жгут (из ниппельной резины), затем выжидают 4—5 мин для полного проявления действия анестетика. А Операции по поводу панариция проксимальной фаланги, суставного, сухожильного и костного панариция проводят под проводниковой анестезией по Брауну—Усольцевой (раствор анестетика вводят в межпальцевые промежутки с тыльной стороны кисти по линии, соединяющей I пястно-фаланговый сустав с серединой V пястной кости) либо под внутривенной регионарной анестезией, сочетая ее с одновременным введением антибиотика по описанной выше методике. А При тяжелых панарициях, особенно при повторных вмешательствах, операцию выполняют под проводниковой анестезией плечевого сплетения либо под внутривенным наркозом. После выполнения операции накладывают гипсовую лонгету в функционально выгодном положении: для кисти — тыльное сгибание в лучезапяст-ном суставе (35°); для I пальца — полное отведение и сгибание в запястно-пястном (25°) и межфаланговом (30°) суставах; для II, III, V пальцев — сгибание под углом соответственно 35°, 60°, 25° (начиная от пястно-фаланго-вого сустава); для IV пальца эти углы составляют 45°, 60°, 25°. Послеоперационный период. В ближайшее после операции время перевязки выполняют ежедневно; предварительно назначают теплые ванны с мою- 474 щими средствами, антисептиками. После высушивания кисть и предплечье обрабатывают йодной настойкой. После исчезновения признаков острого воспаления и прекращения гнойной экссудации рекомендуются мазевые повязки с интервалом 2 сут, показаны небольшие движения в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах. В эти же сроки прекращают введение антибиотиков. В комплекс ЛФК постепенно включают активные произвольные движения, пассивную разработку суставов. Предварительно назначают УВЧ, горячие ванны, компрессы. Для восстановления важной отводящей функции большого пальца применяют специальные аппараты. При кожном панариции гнойный очаг располагается в толще кожи под эпидермисом. Образуется пузырь с серозным, гнойным или геморрагическим содержимым, который может располагаться на ладонной, тыльной поверхности любой из фаланг, иногда занимая почти всю поверхность пальца. Пузырь окружен узким воспалительным валиком. Боль вначале незначительная, но по мере накопления гноя усиливается, становится постоянной, пульсирующей. Иногда очаг гиперемии вокруг пузыря расширяется, присоединяется лимфангит и регионарный лимфаденит, сопровождающийся повышением температуры тела до высоких цифр. Ранее подобное поражение называли лимфатическим панарицием. При кожном панариции гнойный очаг в толще кожи может сообщаться с очагом в подкожной клетчатке — так называемый панариций в форме запонки. Оперативное пособие сводится к рассечению отслоенного выпотом эпи-дермального пузыря и иссечению отслоившегося эпидермиса. На образующуюся раневую поверхность накладывают повязку с раствором антисептика. При обнаружении свищевого хода, идущего в глубину, необходимо вскрыть запонкообразный подкожный панариций. При околоногтевом панариции — паронихии — гнойное воспаление локализуется в толще валика ногтя: в боковом его участке, над корнем ногтя или на всем протяжении валика. Кожа валика краснеет, припухает, из-под валика при надавливании появляются капли гноя. Довольно сильная боль быстро ведет к утрате трудоспособности. Пальпация воспаленной ткани болезненна. В отдельных случаях гной проникает под ноготь и отслаивает его в проксимальной или боковой части. Операция необходима даже после самостоятельного вскрытия очага, поскольку гнойная полость не может опорожниться полностью через небольшое отверстие в истонченной коже. При паронихии в зависимости от локализации гнойного фокуса применяют клиновидные, П-образные, парные боковые разрезы тыльной поверхности ногтевой фаланги. Во всех случаях, когда имеется распространение гноя под ногтевую пластинку не на всем протяжении, а только в боковом или дистальном отделах, одновременно со вскрытием паронихии необходимо резецировать лишь отслоенный гноем край ногтя вплоть до зоны его прочной фиксации к ложу. При подногтевом панариции гнойный экссудат накапливается под ногтевой пластинкой, отслаивает ее и виден на глаз. При пальпации определяется зыбление ее, и прочным остается лишь место прикрепления ногтя у мат-рикса (в проксимальном отделе). По мере развития воспалительного процесса интенсивность боли нарастает; пальпация ногтя резко болезненна. Лечение оперативное — под местной анестезией иссекают ногтевую пластинку в виде клина, при этом часто обнаруживают инородное тело (занозу), явившуюся причиной панариция. При отслойке ногтя на значительном 475 протяжении производят полное его удаление. Регенерация ногтя наступает спустя 2—4 мес. При подкожном панариции под воздействием инфекции быстрее разрушается жировая и рыхлая соединительная ткань. Плотная, волокнистая, выполняя преимущественно опорную функцию, наиболее устойчива к про-теолитическим ферментам гноя, поэтому гнойный очаг при подкожном панариции формируется преимущественно в глубоком слое. Оперативное вмешательство проводят под местной проводниковой анестезией, вскрывают гнойник. При овальном или клюшкообразном (полулунном) доступе сохраняется чувствительность кончика пальца. Разрез проводят не дальше 2—3 мм от свободного края ногтя, чтобы не образовался впоследствии раздвоенный палец (так называемая рыбья пасть). Для его профилактики прибегают к вытяжению ладонного лоскута фаланги липким пластырем или к наложению наводящих швов. Подкожный панариций средней и проксимальной фаланг вскрывают двумя ладонно-боковыми разрезами, проведенными через всю длину фаланги. Далее край раны захватывают лапчатым пинцетом и выворачивают наружу. Дольки жировой клетчатки поверхностного слоя поэтапно захватывают кончиком зажима «москит», слегка подтягивают и остроконечными ножницами иссекают у основания. Удаление инфицированной клетчатки при панариции должно быть радикальным. С этой целью в глубине раны удаляют только внешне пораженную ткань. На уровне поверхностного слоя в пределах воспалительного очага иссекают всю клетчатку вплоть до дермы кожи независимо от внешнего ее состояния по визуальной оценке. В противном случае в ячеистой структуре клетчатки обычно сохраняются рассеянные гнойные очажки, длительно поддерживающие раневую инфекцию. Именно в этом кроется «секрет» осложнений подкожного панариция костным, сухожильным, суставным. Костный панариций в большинстве случаев развивается вследствие перехода гнойно-воспалительного процесса с мягких тканей на кость при запущенном и нерадикально леченном подкожном панариции. Первичное поражение кости встречается редко (перенос инфекции из отдаленных воспалительных очагов, травма, достигающая кости). Для поражения кости характерно затяжное течение процесса, боли постоянного характера, тусклые, серые и вялые грануляции, продолжительное отделение гнойного экссудата, иногда содержащего мелкие костные секвестры. Фаланга булавовидно утолщается, становится болезненной, функция кисти нарушается. Рентгенологически костные изменения проявляются достаточно поздно — через 2—3 нед. Оперативное вмешательство проводят под полноценным обезболиванием и при достаточном доступе для тщательной ревизии костных структур. Наилучшие функциональные, косметические результаты получают при радикальной санации очага деструкции (удаление секвестров, размягченных участков кости при максимально бережном отношении к надкостнице как источнику регенерации пораженной фаланги) с наложением первичного шва. После полного удаления некротизированных тканей проводят антибактериальную терапию либо по внутривенной регионарной методике, либо путем внутрикостного лаважа в пораженную фалангу ставят специальную иглу. Суставной панариций чаще является следствием ранения межфаланговых областей, где суставы покрывает тонкий слой мягких тканей, и воспаление по раневому каналу легко проникает в суставную щель. Реже возникают вторичные (метастатические) суставные панариции с аналогичной симптоматикой. Пораженный сустав веретенообразно утолщается, межфаланговые 476 борозды сглаживаются, попытки к движениям вызывают сильную боль. Местно определяются отек, гиперемия, повышение температуры; с помощью пункции сустава получают небольшое количество мутного экссудата. При вовлечении в патологический процесс связочного, хрящевого и костного аппарата пальца возникает его патологическая подвижность и крепитация суставных поверхностей; «разболтанность» сустава свидетельствует о значительных изменениях костно-суставного аппарата. Для лечения на ранней стадии показана пункция сустава с введением антибиотиков, в том числе регионарное (под жгутом). Если консервативное лечение в течение 2—3 сут не приносит заметного облегчения, показано оперативное вмешательство. Лучшие исходы получают при своевременном хирургическом лечении, когда в процесс еще не вовлечены хрящевые и костные структуры. При деструкции суставных концов костей предпринимают их экономную резекцию, но тогда процесс заканчивается анкилозом пораженного сустава. Костно-суставной панариций, как правило, имеет своим исходом туго-подвижность или анкилоз сустава из-за образования мощных спаек — Рубцовых (фиброзный анкилоз) и костных (костный анкилоз) сращений. При значительном разрушении суставных концов, капсулы и связочного аппарата может развиться патологическая подвижность дистальных отделов пальца («болтающийся палец»). Рентгенография крайне важна для исключения или подтверждения наличия костного или костно-суставного панариция. При костном панариции уже через 5— 8 сут после начала болезни определяется остеопороз костной фаланги и обнаруживаются мелкие деструктивные очаги, к которым присоединяются мелкие секвестры. По краям пораженной фаланги вырисовывается узкая полоска отслоенного периостита. Очаги деструкции развиваются главным образом у мест прикрепления суставной капсулы, отчего процесс нередко переходит на межфаланговый сустав. Щель его суживается, а в другом суставном конце также появляются очаги разрушения костной ткани. Оперативное вмешательство при костно-суставном панариции — традиционная резекция сустава с различными видами дренирования или без него — практически не оставляет шансов на восстановление функции пораженной кисти. Ампутации и экзартикуляции пальцев, процент которых достаточно высок, нередко приводят к инвалидизации больного. Поэтому при костно-суставном панариции лучше использовать методику, разработанную А. П. Чадаевым и соавт. (1996). После артротомии с помощью острой ложечки осторожно выскабливают полость сустава, удаляя пораженную костную ткань. Полость сустава промывают антисептиками, аспирируют с помощью вакуума содержимое гнойной раны и обрабатывают ультразвуком низкой частоты через раствор антибиотиков. Далее из отдельных проколов кожи проводят через сустав пункционную иглу диаметром 2 мм, а через нее — леску-проводник. Иглу удаляют, а по проводнику дренируют сустав перфорированным микроирригатором (подключичный катетер). Дренаж в межфаланговые суставы устанавливают перпендикулярно оси пальца, а в пястно-фаланговые суставы — под углом и выводят в ближайший межпальцевый промежуток во избежание повреждения важных анатомических структур, в частности сухожильного влагалища. На рану накладывают первичные П-образные швы. Из шовного материала предпочитают синтетические нити на атравматичной игле. При лечении костно-суставного панариция большое значение для восстановления функции сустава имеет его дистракция. Дозированная дист-ракция в суставе препятствует образованию грубых Рубцовых сращений, 477 соединительнотканные элементы при этом формируются в продольном направлении и не препятствуют движениям в суставе, образуя в конечном итоге как бы новую капсулу, предотвращает прогрессирование костной деструкции, создает благоприятные условия регенерации суставных концов, позволяет быстро купировать болевой синдром. Дренаж из сустава удаляют на 7—9-е сутки в зависимости от степени регресса воспалительного процесса, швы снимают в амбулаторных условиях не ранее 11 —12-х суток, так как при ранних движениях в суставе могут разойтись края раны. Сухожильный панариций в большинстве случаев является следствием неадекватного лечения тендовагинита. Гнойное воспаление распространяется на сухожильное влагалище и сухожилие сгибателей пальцев, в то время как сухожилия разгибателей более устойчивы к инфекции. Общее состояние больного ухудшается — появляются дергающие либо пульсирующие боли вдоль всего пальца, отек сглаживает межфаланговые борозды, палец приобретает вид «сосиски». Палец спонтанно приобретает состояние легкого сгибания, что уменьшает остроту болевых ощущений; попытка к разгибанию вызывает резкую боль. Промедление с операцией опасно, так как сдавленное экссудатом сухожилие лишается кровоснабжения и быстро погибает. Запоздалая операция ликвидирует воспалительный очаг, но сгибательная функция пальца безвозвратно утрачивается. Длительное «выгнаивание» из раны секвестрированных участков вынуждает хирурга прибегать к удалению тусклого безжизненного сухожилия. После такой операции палец выключается из активной функции, превращается в помеху, и больные настаивают на его удалении. Для оперативного вскрытия сухожильного панариция на средней, проксимальной фалангах применяют одно- или двусторонние разрезы по нейтральной линии пальца на каждой пораженной фаланге. Слепой мешок проксимального отдела влагалища вскрывают двумя отдельными разрезами на ладони у основания пальца. Если в процесс вовлечено сухожилие по всей длине, оправдано продольное проведение перфорированного дренажа (кпереди от сухожилия во избежание травмы брыже-ечки) для постоянного орошения полости влагалища раствором антибиотиков и протеолитических ферментов. Влагалище сухожилия дренируют резиновой полоской на период не более 2 сут. Пандактилит — тотальное поражение тканевых структур пальца с клинической картиной, объединяющей признаки всех видов его гнойного воспаления. Течение тяжелое, сопровождается регионарным лимфангитом и лимфаденитом, выраженными признаками общей интоксикации. Причиной поражения в большинстве случаев являются осложнения простых форм панариция, иногда — особая вирулентность микрофлоры, внедряющейся через узкий длинный раневой канал. Боли, постепенно усиливаясь, приобретают мучительный распирающий характер. Отечный палец становится сине-багровым и болезненным при пальпации во всех отделах; малейшие попытки к движениям в суставах вызывают резкую боль. Воспалительный процесс может развиваться по типу влажного или сухого некроза. Из свищей, послеоперационных ран выделяется скудное отделяемое, грануляции приобретают серый безжизненный вид. При недостаточном лечении создаются условия для распространения инфекции на кисть, о чем свидетельствуют усиление боли, распространение отека и гиперемии тканей. Своевременная операция, рациональное дренирование, интенсивная комплексная терапия в ряде случаев приостанавливают гнойное воспаление. Для предупреждения генерализации инфекционного процесса (сепсис 478 с метастазами) при пандактилите часто приходится прибегать к экзартику-ляции пальца в пястно-фаланговом суставе с удалением головки пястной кости. Эту тактику нельзя распространять на I палец, поскольку даже при полной утрате подвижности I палец сохраняет функциональную пригодность за счет движений пястной кости. |