РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ. Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина
 Скачать 9.28 Mb.
|
|
Клиническая картина острого мастита слагается из синдрома местных воспалительных изменений и синдрома эндогенной интоксикации. В стадии серозного воспаления больные отмечают чувство нагрубания железы, колющие боли, недомогание; возможно повышение температуры тела. Форма железы практически не изменена или наблюдается незначительное увеличение ее. При сравнительной пальпации удается определить умеренно болезненное уплотнение с нечеткими границами в толще либо на поверхности железы. Сцеживание молока болезненно и не приносит облегчения; это отличает серозную стадию мастита от лактостаза. Возможно повышение СОЭ и числа лейкоцитов в периферической крови. Общее состояние больной остается удовлетворительным. Острый инфильтративный мастит характеризуется более выраженными признаками воспаления: подъем температуры достигает 39 °С, появляются гиперемия кожи, отек и болезненность всей железы. В толще железы определяется резко болезненный инфильтрат с нечеткими границами без признаков размягчения и флюктуации. Эти симптомы при условии активного консервативного лечения обычно стихают в ближайшие 2—3 дня, но болезненность, пастозность железы, субфебрилитет могут сохраняться до 2 нед. Переход инфекционного воспаления в стадию гнойно-некротического расплавления тканей клинически проявляется усилением боли в железе, приобретающей постоянный ноющий характер, и заметным ухудшением общего самочувствия (слабость, утрата аппетита, нарушение сна, головная боль, ознобы). При осмотре обнаруживают увеличение пораженной железы, гиперемию кожи, расширение подкожных вен, увеличенные болезненные подмышечные лимфатические узлы. Лихорадка приобретает гектиче-ский характер, сопровождается тахикардией, изменениями на ЭКГ, одыш- 449 кой. В периферической крови выраженный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ; нередко снижаются содержание эритроцитов и концентрация гемоглобина. Степень выраженности гнойно-резорбтивной лихорадки зависит от вирулентности возбудителя и объема поражения молочной железы и в меньшей степени — от формы гнойного мастита, которую дифференцируют по местным признакам. При абсцедирующей форме в ткани железы пальпируется отграниченный болезненный инфильтрат с размягчением или флюктуацией в центре. Рет-ромаммарная флегмона характеризуется увеличением в объеме всей железы, которая приобретает полушаровидную форму и как бы приподнимается прямо вперед; над верхним краем железы определяется флюктуирующий инфильтрат. Для флегмонозного мастита характерны гиперемия и отек кожи, резкая болезненность при пальпации, обширное распространение инфильтрата при отсутствии четких границ с непораженной железой. Могут определяться флюктуирующие участки, но чаще они отсутствуют. Сосок обычно втянут. Общее состояние тяжелое (септическое). Гангренозный мастит сопровождается признаками некроза ткани железы: багрово-красная либо синевато-черная окраска кожи, резкий отек и пастозность тканей, возможны эпидермальные пузыри с геморрагической или мутной жидкостью. В ходе дифференциальной диагностики необходимо помнить о специфических формах (туберкулез, сифилис) и злокачественных новообразованиях молочной железы. Лечение мастита на стадии серозного воспаления консервативное. На пораженную железу накладывают поддерживающую (не сдавливающую) повязку; при этом сосок оставляют открытым для систематического опорожнения железы (отсасывание молока). Сцеживания руками избегают, так как эта грубая процедура может способствовать прогрессированию воспаления. Назначают антибиотики широкого спектра действия, противовоспалительные средства. Эффективны УВЧ, УФО (в эритемных дозах). Все процедуры проводят после опорожнения железы. В гнойно-некротической стадии основой лечения мастита является операция. Ее выполняют в неотложном порядке, как только диагностирована любая из форм гнойного мастита, под общим обезболиванием. Для вскрытия поверхностных, а также интрамаммарных гнойных очагов рекомендуют радиальные разрезы, не доходящие до соска на 2—3 см (опасность повреждения молочных протоков). После эвакуации гноя проводят тщательное обследование полости. Достаточная глубина разреза должна обеспечивать вскрытие всех затеков, иссечение некротических и пропитанных гноем тканей; следует разъединить тяжи и перемычки. Слабое отграничение гнойно-воспалительного процесса повышает требования к радикализму оперативного вмешательства. При больших размерах гнойной полости или формировании несколько абсцессов может потребоваться второй радиарный разрез. В случаях глубоких интрамаммарных, ретромаммарных маститов доступ к гнойному очагу осуществляют дугообразным разрезом по переходной складке под молочной железой. В ретромаммарное пространство проникают путем отслаивания железы от большой грудной мышцы; из этого доступа могут быть вскрыты интрамаммарные очаги нижних квадрантов. После хирургической обработки проводят дополнительную физическую санацию раны пульсирующей струей антисептика, вакуумированием, ультразвуком и др., обильно промывают ее антисептиком. При небольших размерах очага, радикальной операции и невыраженной перифокальной инфильтрации возможно наложение на рану первичного шва с обязательным приточно-аспирационным дренированием, при этом достигается оптимальный косметический резуль- 450 тат. В большинстве случаев рану ведут под повязкой до момента полного очищения; после этого решают вопрос о необходимости и методе закрытия раны. Как правило, применяют отсроченный первичный, реже вторичный швы; необходимость в кожной пластике возникает после обширных некрэктомий. При тотальном гангренозном, иногда флегмонозном мастите, осложненном сепсисом, показана мастэктомия. Эта достаточно травматичная операция в условиях септического состояния пациентки требует предварительной кратковременной подготовки: коррекции электролитных нарушений, восполнении ОЦК, введении кардиотоников, антибиотиков. Вскрывать и дренировать гнойные очаги через ограниченные разрезы при маститах не следует, так как воспалительные процессы в молочной железе редко бывают отграниченными, и при отсутствии полноценного обследования остаются недренированными гнойные затеки. В послеоперационном периоде продолжают антибиотикотерапию; после получения результатов бактериологического исследования проводят ее коррекцию. Одновременно назначают инфузионно-трансфузионную, иммунокор-ригирующую терапию, продолжают обязательно опорожнять молочную железу. Если поступление в рану железы молока затрудняет ее заживление, то принимают меры для подавления лактации. Необходимость в искусственном сокращении лактации возникает также при торпидном течении мастита. Консервативное лечение хронических форм мастита, как правило, бесперспективно, поэтому показано оперативное вмешательство в объеме радикального иссечения патологического очага с последующим гистологическим исследованием. Профилактика мастита включает подготовку сосков, предупреждение патологии родов, профилактику инфицирования молочных желез в послеродовом периоде, строгое соблюдение правил личной гигиены. В послеродовом периоде необходимо ежедневно производить смену белья, соблюдать гигиену кормления. Особое значение имеет регулярное кормление до полного опорожнения железы, а когда ребенок не полностью высасывает молоко, следует пользоваться молокоотсосом. Возникающие трещины соска требуют внимания и своевременного лечения с применением всех правил асептики. 17.4.2. Паротит Паротит (parotitis) — гнойное воспаление околоушной железы. Возбудителями чаще являются стафилококки; проникают чаще из полости рта. Благоприятным условием для восходящей инфекции в железу по протоку околоушной железы (стенонов проток) является уменьшение или прекращение выделения слюны. Микроорганизмы могут проникнуть в околоушную железу также лимфогенным или гематогенным путем. Развиваются воспаление выводного протока железы, отек его слизистой оболочки, нарушение оттока слюны. Застой секрета усугубляет развитие воспаления, которое с протоков переходит на железистую ткань. Вначале воспаление носит характер серозного, затем наступает гнойная инфильтрация долек железы. Образовавшиеся мелкие гнойные очаги сливаются между собой с образованием абсцесса. Развившийся тромбоз сосудов железы приводит к образованию участков некроза. Гнойный процесс может обусловить расплавление капсулы железы и образование гнойных затеков в области шеи, виска, наружного слухового прохода. Клиническая картина. В области околоушной железы рано появляется болезненная, увеличивающаяся припухлость, при пальпации которой боли 451   Рис. 17.13. Вскрытие абсцесса околоушной железы у ее нижнего полюса одним разрезом (а); двумя разрезами и дренирование трубкой (б) [Гостищев В. К., 2002]. усиливаются. Темпе ратура тела повышает ся до 39-40 °С. Из-за болей затрудняются жевание и глотание. Напряжение тканей с каждым днем увели- а чивается, кожа истон- чается, краснеет; в глубине ощущается нечеткая флюктуация. Общее состояние больного непрерывно ухудшается, отечность тканей распространяется на шею, щеку, подчелюстную область. При особенно тяжелом течении отмечается также отечность мягкого неба и боковой стенки глотки. Открывание рта резко затруднено вследствие сведения челюстей в результате распространения воспаления и отека на жевательные мышцы. У некоторых больных отмечается парез лицевого нерва. Исследование крови в этот период указывает на нарастание количества лейкоцитов за счет нейтрофильных форм. При дальнейшем развитии паротита, если не предпринято эффективное консервативное или оперативное лечение, гной расплавляет часть капсулы железы, выходит в подкожную клетчатку с образованием флегмоны, прорывается наружу через кожу, и образуются свищи. Кроме обильного гнойного отделяемого, через свищи выходят секвестры омертвевшей паренхимы и капсулы железы. В зависимости от формы паротита лечение может быть консервативным или оперативным. Основой консервативного лечения является антибиотико-терапия. Необходимо ограничить движения нижней челюсти (протертая пища, ограничение разговоров). Если консервативные меры оказываются безуспешными и развивается гнойный паротит, показано оперативное лечение, цель которого — вскрытие гнойных очагов в железе и создание хорошего оттока гноя (рис. 17.13). При наличии флюктуации разрез обычно делают в месте наибольшего размягчения. Производя разрез, необходимо учитывать направление основных ветвей лицевого нерва. Разрез должен идти параллельно, но ни в коем случае не перпендикулярно к ним. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и обнажают капсулу околоушной железы. После надсечения капсулы тупо пальцем или пинцетом осторожно проникают в гнойник, удаляют гной, секвестры и дренируют полость. При этом вмешательстве всегда велика опасность пареза ветвей лицевого нерва, который может быть вызван растяжением их при тупом расширении раны. В послеоперационном периоде назначают антибиотики, обезвоженным больным — инфузионную терапию и жидкую высококалорийную пищу. Прогноз при рано диагностированном и рациональной антибиотикотера-пии паротита благоприятный. Гнойный паротит при своевременном и радикальном оперативном лечении в сочетании с антибиотикотерапией обычно не сопровождается тяжелыми осложнениями. 452 17.5. Гнойные заболевания серозных полостей 17.5.1. Перитонит Перитонит (peritonitis; греч. peritonain — брюшина + -itis) — воспаление брюшины, сопровождающееся тяжелой эндогенной интоксикацией. Классификация перитонита. Существует несколько классификаций перитонита. Согласно одной из них (Межведомственный научный совет по хирургии РАМН и Минздрава РФ, 1999), перитонит классифицируют по следующим признакам. По распространенности процесса:
По характеру экссудата:
Распространенность перитонита определяется количеством вовлеченных в воспалительный процесс областей брюшной полости. Для этого переднюю брюшную стенку делят на 9 областей четырьмя условно проведенными линиями: двумя вертикальными — по наружным краям прямых мышц живота, двумя горизонтальными — соединяющими нижние края реберных дуг и передне верхние ости подвздошных костей (рис. 17.14). Местный перитонит: 
Рис. 17.14. Условное деление брюшной полости на 9 анатомических областей [Чернышев В. Н., 2000]. 453  Рис. 17.15. Масштабно-координатная схема (скица). 1 — селезенка; 2 — печень; 3 — желудок; 4 — двенадцатиперстная кишка; 5 — корень брыжейки тонкой кишки; 6 — мыс крестца; 7, 8 — восходящая и нисходящая ободочная кишка. регрессировать или (без лечения) распространяться на остальные области брюшной полости. Распространенный перитонит:
• разлитой перитонит — воспали тельный процесс захватывает бо лее 5 анатомических областей, а нередко и всю брюшную полость. Применяют и другие способы объективизации распространенности перитонита. Графический метод [Павлов О. И., 1981] (рис. 17.15) основан на измерении площади проекции зоны распространения экссудата на уменьшенный (1:3) контур брюшной полости. Контур является проекцией всех внутренних органов с учетом их топографоанатомических взаимоотношений. Определенный участок поражения брюшины пропорционален соответствующему участку на контуре. Границы распространения процесса определяют визуально во время операции при ревизии брюшной полости. При составлении протокола операции хирург заштриховывает на масштабно-координатной схеме участок, соответствующий зоне поражения, отражающий локализацию процесса. После подсчета общего количества заштрихованных клеток, каждая из которых соответствует 1 % площади брюшины, схему подклеивают вместе с протоколом операции в историю болезни, а процент поражения выносят в диагноз. У многих больных клиническое течение перитонита зависит не только от степени поражения брюшины (что, безусловно, является главным), но и от многих других факторов — возраста, сопутствующих заболеваний, состоянием иммунитета. Для оценки степени тяжести перитонита разработаны несколько шкальных систем, включающих различные факторы риска, например Мангейм-ский перитонеальный индекс (МИП) (табл. 17.3). МИП предусматривает три степени тяжести перитонита. При индексе менее 20 баллов (I степень тяжести) летальность составляет 0 %, от 20 до 30 баллов (11 степень тяжести) — 29 %, более 30 баллов (III степень тяжести) - 100 %. Этиология и патогенез. Воспаление брюшины может быть вызвано механическим, термическим или химическим воздействиями при закрытых по- 454
| |||||||||||||||||||||