РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ. Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина

• Название: Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина
• Анкор: РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ.doc
• Дата: 02.02.2017
• Размер: 9.28 Mb.
• Имя файла: РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ.doc
• Тип: Руководство; #1831
• страница: 57 из 96

вреждениях живота, во время one- Таблица 17.3. Мангеймский индекс пери-ративного вмешательства и при не- тонита которых острых хирургических за­болеваниях (схема 17.2).

Перитонит — инфекционное за­болевание преимущественно поли­микробной этиологии — домини­рующими являются грамотрица-тельные бактерии (в основном Еп-terobacteriaceae), как правило, в со­четании с анаэробными микроор­ганизмами (Bacteroides fragilis, Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Clostridium spp.). Реже выделяют­ся стафилококки. Энтерококки часто выделяются в ассоциации с другими бактериями из перитоне-альной жидкости у больных с пе­ритонитом, однако их этиологиче­ская роль остается неясной. P. aer­uginosa редко является первичным этиологическим агентом при пери­тоните вследствие перфорации ор­гана, однако ее значение сущест­венно возрастает при послеопера­ционных перитонитах.

Основные патогенетические механизмы перитонита:

• 
  попавшая в брюшную полость инфекция;
  
• 
  нарушения нейроэндокринной регуляции и нейрогуморального равно­весия: повышение активности симпатико-адреналовой системы при­водит к нарастанию концентрации катехоламинов в крови, что сопро­вождается угнетением холинергических реакций и торможением пери­стальтической активности желудочно-кишечного тракта;
  
• 
  гиповолемия и расстройства центральной гемодинамики, нарушения обмена жидкости, а также депонирование крови в системе воротной вены приводят к снижению ОЦК. Это в свою очередь обусловливает артериальную гипотензию и падение ЦВД до нуля и ниже;
  
• 
  расстройства кровообращения в виде нарушений органной и тканевой микро- и макрогемодинамики, что в большой степени зависит от из­менений реологических свойств крови. Возникшие в результате и на
  

Схема 17.2. Факторы, способствующие развитию перитонита

Этиология перитонита
При деструктивных процессах и перфорациях органов			Послеоперационный
	'	'
1'			1
Травматический			Огнестрельный

455





фоне тяжелой гипоксии изменения в тканях и органах еще больше способствуют прогрессированию перитонита и развитию полиорган­ной недостаточности;

депонирование белков крови в тканях и межклеточном пространстве, расстройства белоксинтезирующей функции печени, усиленный рас­пад белка вследствие интоксикации и алиментарное голодание, при­водящие в выраженной гипопротеинемии;

нарушения водно-электролитного и кислотно-основного состояния в результате массивной потери жидкости и электролитов, что приводит к усугублению гиповолемии и развитию метаболического ацидоза. Большие потери ионов калия (до 100 ммоль/л) с мочой и с жидко­стью, «секвестрированной» в просвете желудочно-кишечного тракта, а также снижение содержания хлоридов (от 100 до 300 ммоль/л) способ­ствуют нарастанию ацидоза;
Таблица 17.4. Частота клинических сим­птомов перитонита

Симптом пери-	Характеристи-	Частота наблюде-
тонита	ка симптомов	ний, %
Жалобы на	Локальные	31,7
боли в животе	Разлитые	31,0
	Нет	37,3
Положение	Вынужденное	90,5
больного
	Свободное	9,5
Рвота	Есть	8,3
Жажда	Есть	95,1
Напряжение	Разлитое	63,3
передней	Локальное	19,7
брюшной	Нет	17,0
стенки при
пальпации
Выявляются	Щеткина—	54,9
симптомы	Блюмберга
	Розанова	53,7
	Мондора	22,5
	Роздольского	19,7
	Бартомье— Михельсона	19,0
	Образцова	20,4
	Воскресен­ского	14,8
	Ситковского	17,3
	Элекера	14,1
	Гейнеке	21,8
	Хендри	16,2
	Питса	19,4
	Белленса	18,3
	«Пупка»	19,7
	«Френикус»- симптом	49,3
	«Ваньки-встаньки» симптом	40,8

• гипоксия, развивающаяся как вследствие тотальных наруше­ний микроциркуляции, так и вследствие нарушений функ­ции легких.

Клиническая картина. Клиниче­ские проявления перитонита много­образны и меняются в зависимости от распространенности процесса, исходного состояния пациента, осо­бенностей течения заболевания, возраста больного, наличия тяжело­го сопутствующего заболевания, ис­тощения, алкогольной и другой ин­токсикации, предшествующей анти­бактериальной терапии, приема обезболивающих средств.

Практически все известные сим­птомы перитонита можно обнару­жить при обследовании больных, но в разные периоды развития воспа­ления их набор и преобладание тех или других различны (табл. 17.4).

В первые часы заболевания веду­щими симптомами являются резкие постоянные боли, усиливающиеся при перемене положения тела, каш­ле, движениях — болевой синдром соответствует клинической картине острого хирургического заболевания какого-либо органа брюшной по­лости. Впоследствии характер боле­вого синдрома существенно меняет­ся. Боли из области первоисточника перитонита распространяются на другие отделы брюшной полости, а при распространенном перитоните определяются при пальпации всей

456

Продолжение

Симптом пери­тонита	Характеристи­ка симптомов	Частота наблюде­ний, %
Притупление	Есть	69,0
в отлогих мес-
тах живота
Выявляется	Разлитая	59,9
болезнен-	Локальная	22,5
ность при	Нет	17,6
пальпации
Задержка сту-	Есть	33,8
ла и газов
Сухой обло-	Есть	95,1
женный язык

брюшной полости. Иначе говоря, болевой синдром из ведущего про­явления перитонита в первые часы и сутки заболевания уходит на вто­рой план, уступая место другим симптомам, обусловленным разви­тием интоксикации.


Примечание. Симптомы:

• 
  «Ваньки-встаньки» (вынужденное по­ложение больного, при перемене которого боли усиливаются);
  
• 
  Кера («френикус»-симптом);
  
• 
  Элекера (иррадиация боли в ключицу);
  
• 
  Гейнеке (развитие раннего метеоризма);
  
• 
  Куленкампфа (несоответствие болез­ненности и напряжения брюшной стенки);
  
• 
  Хедри (иррадиация боли в правое или левое подреберье, в зависимости от повреж­дения печени или селезенки, при надавлива­нии на мечевидный отросток грудины);
  
• 
  «пупка» (болезненность в правом под­реберье, появляющаяся при надавливании и смещении пупка вниз);
  
• 
  признаки Вейнерта (ригидность левой боковой области живота, выявляемая при од­новременном схватывании боковых областей обеими руками);
  
• 
  Питса и Белленса (перкуторно опреде­ляемое притупление в левой половине живо­та при изменении положения тела).
  

• 
  Рвота желудочным содержи­мым обычно не приносит облегче­ния. Вначале рвотные массы пред­ставляют собой содержимое желуд­ка. По мере прогрессирования паре­за кишечника в рвотных массах по­является примесь желчи и содержи­мого тонкой кишки.
  
• 
  Больной обычно лежит на спи­не или на боку с приведенными к животу ногами, щадит живот, избе­гает лишних движений.
  
• 
  При исследовании брюшной полости отмечаются отсутствие брюшного дыхания, вздутие живота. Пальпаторно определяются болез­ненность, напряжение мышц перед­ней брюшной стенки, выявляются симптомы раздражения брюшины. Этот устойчивый симптомоком-плекс, объединяемый в синдром вос­паления брюшины, является наиболее постоянным и достоверным клини­ческим признаком перитонита. Ло­кализация болезненности и мышеч­ного напряжения обычно соответст­вуют локализации и размерам очага воспаления брюшины.
  
• 
  У некоторых больных выявля­ется притупление в отлогих отделах
  

живота (выпот в брюшной полости), однако это поздний симптом, отра­жающий запущенную стадию болезни, когда в брюшной полости имеется не менее 500 мл экссудата. При аускультации живота выслушиваются ос­лабленные, редкие перистальтические шумы, а при тяжелом парезе они во­обще отсутствуют.

Обращают на себя внимание заостренные черты лица, запавшие глаза, бледность кожи с серо-землистым и несколько синюшным оттенком, сухие губы, акроцианоз. Желтушная окраска кожи и склер свидетельствует о за­пущенном перитоните (печеночная недостаточность). Сознание сохранено, отмечаются беспокойство, чувство страха, которые сменяются заторможен­ностью, апатией; возможны возбуждение, эйфория. Температура тела по­вышается до 38—39 °С, но по мере прогрессирования болезни иногда сни­жается до 36 °С и менее. Разница между кожной и внутриректальной тем­пературой достигает 2—4 °С (у здорового человека она не превышает 1 °С). Постоянно выявляется тахикардия до 120—140 уд/мин, пульс низкий, сла­бый. Тоны сердца приглушены, АД снижено.

457