РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ. Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина
 Скачать 9.28 Mb.
|
|
Диагностика эмпиемы плевры основывается на анализе общих и местных клинических проявлений заболевания, результатов лучевых и лабораторных исследований, а также пункции плевры. Клиническая картина. Признаки острой эмпиемы плевры зависят от вида и распространенности гнойного процесса, степени деструкции легкого, 464 вирулентности возбудителей и реактивности больного. Общие проявления в клинике различных форм эмпиемы можно объединить в несколько сим-птомокомплексов: болевой синдром; синдром гнойной интоксикации; синдром дыхательной недостаточности. А Болевой синдром отчетливо выражен в начальной стадии эмпиемы, что обусловлено раздражением огромного рецепторного поля висцеральной и париетальной плевры. Больные стремятся лежать на больном боку, чтобы уменьшить объем дыхательных экскурсий грудной клетки. В последующем в связи с накоплением экссудата уменьшается трение листков плевры и сохраняются лишь ноющие боли в груди. При прорыве абсцесса легкого в плевральную полость и развитии пиопневмоторакса боль бывает весьма значительной и может сопровождаться плевропульмональным шоком. С распространением гнойного процесса на диафрагмальную плевру у больных отмечаются боли в верхних отделах живота и ригидность брюшных мышц в этой области. Распространение воспалительных изменений на ме-диастинальную плевру с вовлечением диафрагмального и блуждающего нервов проявляется «френикус-симптомом», брадикардией, аритмией. При переходе гнойного процесса на ткани грудной стенки болевые ощущения усиливаются, особенно при пальпации межреберных промежутков в проекции гнойного очага. А Синдром гнойной интоксикации имеет различную выраженность. В большинстве случаев заболевание начинается с повышения температуры, недомогания, познабливания, ухудшения аппетита. При гнилостной эмпиеме лихорадка часто гектического характера, сопровождается резкими ознобами, потливостью, тяжелым общим состоянием, рвотой. У многих больных гнойная интоксикация проявляется нервно-психическими расстройствами — от головных болей, раздражительности, бессонницы, быстрой утомляемости до психического возбуждения, делириозного состояния, комы. А Синдром дыхательной недостаточности обусловлен накоплением жидкости в плевральной полости и сдавлением легкого, а также воспалительным или гнойно-деструктивным процессом в легких. У всех больных более или менее выраженная одышка, кашель, нередко с большим количеством мокроты. У пациентов с острой эмпиемой в начале заболевания кашель сухой. При эмпиеме, развившейся как осложнение гнойно-деструктивных заболеваний легких, кашель сопровождается выделением большого количества мокроты с гноем. При наличии бронхоплеврального свища особенно много мокроты откашливается в постуральном положении больного. При общем осмотре больного отмечаются бледность кожных покровов, одышка, вынужденное полусидячее или на больном боку положение в постели. Иногда больной сдавливает бок рукой, что уменьшает боль при вдохе. Число дыханий увеличивается до 20—25, в тяжелых случаях — до 30—40 в 1 мин. При осмотре грудной клетки определяется ограничение ее дыхательных движений, больная сторона отстает при дыхании от здоровой или не участвует в дыхании. При скоплении большого количества экссудата в плевральной полости грудная клетка выбухает в задненижних отделах, межреберные промежутки сглажены. При пальпации грудной клетки, межреберных промежутков умеренная болезненность; голосовое дрожание на стороне поражения ослаблено или вовсе не определяется. Над скоплением жидкости в плевральной полости отмечается притупление перкуторного звука (по линии Эллиса—Дамуазо—Соколова) и ослабление везикулярного дыхания до полного отсутствия дыхательных шумов 465 (при большом количестве экссудата в полости), усиление бронхофонии. Над зоной поджатого легкого может выслушиваться бронхиальное дыхание, иногда разнокалиберные влажные хрипы, свидетельствующие о воспалительном или гнойно-деструктивном процессе в легких. Если имеется брон-хоплевральный свищ и полость хорошо дренируется через бронх, может выслушиваться амфорическое дыхание. Рентгенологическое исследование (рентгеноскопия, рентгенография грудной клетки) показывает скопление жидкости в плевральной полости. При отграниченных эмпиемах выявляются тени различной формы в зависимости от скопления гноя, гнойно-фибринозных масс и характера сращений в плевральной полости. Контуры тени изменяются при изменении положения тела, дыхательных движениях. Интенсивность тени изменяется при дыхании — это первый функциональный признак наличия экссудата в полости. При большом количестве жидкости в плевральной полости средостение смещается в здоровую сторону, что особенно заметно при вдохе (второй функциональный признак). Для оценки характера и распространенности деструктивного процесса в легком показана КТ. При эмпиеме с плеврокожным свищом важную информацию можно получить с помощью фистулографии. Во время бронхоскопии проводят санацию бронхов, оценивают степень воспалительных изменений слизистой, а по количеству гноя, аспирируемо-го из доли (сегмента), ориентировочно определяют локализацию бронхо-плеврального сообщения. Торакоскопия позволяет оценить внутреннюю поверхность эмпиемной полости, ее границы, характер плевральных напластований, а также способность подлежащих отделов легкого к расправлению (по подвижности легкого при дыхании). Наличие и локализацию бронхоплевральных свищей определяют по пузырькам воздуха, поступающим через дефекты висцеральной плевры при вдохе. Маленькие свищи можно коагулировать; как правило, торакоскопия заканчивается дренированием полости. Особое значение в диагностике острой эмпиемы имеет пункция плевры при подозрении на наличие жидкости и исследование пунктата (вид экссудата, число лейкоцитов и лейкоцитарная формула, посев). Точку для пункции выбирают с учетом клинических данных и результатов многоосевой рентгеноскопии. Первое суждение о характере процесса в плевре делают по виду плевральной жидкости: прозрачный слегка опалесцирующий желтоватый экссудат бывает при серозном плеврите; геморрагический экссудат часто свидетельствует о карциноматозе плевры, инфаркт-пневмонии или посттравматическом плеврите; мутный экссудат — об эмпиеме плевры. Грязно-серый гной с резким запахом, иногда с геморрагическим оттенком, чаще наблюдается при гнилостной, а зловонный — при анаэробной эмпиеме плевры. При хронической эмпиеме гной чаще густой, особенно в нижних отделах полости, с множественными хлопьями. Необходимы специальные исследования пунктата: посев на микрофлору и определение ее чувствительности к антибактериальным препаратам, бактериоскопия мазка, па-томорфологические и биохимические исследования. Лечение А Общее лечение включает:
466
В зависимости от чувствительности микрофлоры назначают оксациллин по 2,0 г каждые 6 ч или ванкомицин по 1,0 г каждые 12 ч. Если выпот из плевральной полости оказывается «стерильным», назначают антибиотики или их комбинации, обладающие активностью в отношении анаэробов и аэробных грамотрицательных эн-теробактерий: ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам по 1,0—2,0 г каждые 6—8 ч); цефалоспорины III—IV поколения (цефотаксим по 1,0—2,0 г каждые 4—6 ч или цефепим по 2,0 г каждые 12 ч) + метронидазол по 0,5—1,0 г каждые 8—12 ч; линкосамиды (линкомицин по 0,6—1,2 г каждые 12 ч или клиндамицин по 0,15—0,6 г каждые 6—8 ч + аминогли-козиды II—III поколения (гентамицин по 3—5 мг/кг/сут на 1 введение или амика-цин по 15 мг/кг/сут на 1 введение). Основной путь введения антибиотиков при эмпиеме — внутривенный. Местное лечение включает:
Д Показаниями к оперативному лечению являются:
Первостепенное значение в лечебном процессе придают санации полости эмпиемы. Небольшие по объему полости (200—300 мл) санируют ежедневными пункциями с максимальной эвакуацией воспалительного экссудата и фракционным промыванием растворами антисептиков, ферментативных препаратов и антибиотиков. Показаниями к дренированию плевральной полости с осуществлением проточно-промывного диализа и активной аспирации является значительный объем гнойной полости (более 300 мл), наличие гнойного экссудата при повторных пункциях, сохраняющаяся общая интоксикация с прогрес-сированием внутриплеврального процесса. Дренирование осуществляют двухпросветными трубками с подключением к аспиратору. В промывочную жидкость вводят антибактериальные препараты (ампициллин, линкомицин) и протеолитические ферменты (стрептаза, террилитин). Для дренирования и санации эмпиемы плевры все чаще используют видео-торакоскопическую технику. Торакоскопию осуществляют через торакопорт, введенный в четвертое — пятое межреберье по переднеподключичной линии. После обзорной торакоскопии в плевральную полость вводят второй, а при необходимости и третий торакопорт (для инструментария). Вмешательство в плевральной полости зависит от характера поражения ее. Завершающими этапами являются санация и направленное дренирование плевральной полости с формированием проточно-аспирационной системы. Как правило, гнойный процесс в плевральной полости купируется после 3—5 торакоскопии. Из других методов «закрытого» лечения эмпиемы плевры применяют дренирующие операции через троакар, а при отсутствии его — с помощью длинного кровоостанавливающего зажима или корнцанга. 467 Санация плевральной полости при открытых (с бронхоплевральным сообщением) эмпиемах имеет ряд особенностей. Дренажную трубку вводят в самый нижний отдел полости, чтобы избежать скопления жидкости ниже дренажной трубки. Промывание полости осуществляют так, чтобы не вызвать аспирационной пневмонии при попадании раствора в легкое через бронхиальный свищ. Для этого объем промывного раствора подбирают индивидуально (не вызывать кашля), а промывание проводят при наклоне больного в сторону поражения. 17.5.3. Перикардит Перикардит (pericarditis purulenta) — воспаление серозных оболочек околосердечной сумки (перикарда), развивающееся вследствие различных причин. Гнойный перикардит — заболевание в основном вторичное — развивается как осложнение гнойного медиастинита, абсцесса печени, гнойного плеврита, перитонита, рожи, остеомиелита, флегмон различной локализации. Основной путь распространения инфекции лимфогенный, реже — гематогенный; возможен и контактный путь — с соседних органов. Гнойный перикардит встречается как осложнение внутригрудных операций. Перикардит, возникающий после ранений сердца, перикарда, называют первичным. Возбудителями гнойного перикардита являются стафилококки, энтеро-бактерии, гонококк, туберкулезная палочка и др. Острые перикардиты классифицируют по характеру экссудата и его количеству, а также возможности тампонады сердца. Хронические перикардиты делят в зависимости от наличия жидкого выпота в перикардиальной полости на выпотные и слипчивые. В обеих подгруппах выделяют заболевания, протекающие с признаками сдавления сердца или без них. Воспаление перикарда развивается по общим правилам и начинается с гиперемии, отека, образования внутриперикардиального экссудата, который вначале бывает серозным, а затем становится гнойным. Выпот в перикарде может быть геморрагического характера вследствие микротравмы расширенных сосудов при работе сердца. Количество экссудата может достигать 0,5—1,5 л. В воспалительный процесс вовлекаются эпикард, миокард (вторичный миокардит). Отложение фибрина на эпи- и перикарде приводит к склеиванию их между собой с последующим образованием в этих местах сращений — внутриперикардиальных спаек, массивное развитие которых приводит к облитерации полости перикарда. Клиническая картина острого перикардита обусловлена нарушениями гемодинамики, имеющими экстракардиальную (тампонада сердца) или мио-кардиальную (изменения самой сердечной мышцы) природу, раздражением нервных окончаний обоих листков околосердечной сумки и общими проявлениями воспалительного процесса (гнойной интоксикацией). При небольшом количестве воспалительного экссудата в сердечной сорочке явления сдавления сердца незначительны; скопление же больших количеств экссудата приводит к развитию субъективных и объективных признаков. Отмечаются приступы сердцебиения, боли в области сердца, появляются ощущение сдавления сердца, страх. Боли часто иррадиируют в левую руку, подобно боли при стенокардии. Пульс становится мягким, неравномерным, с перебоями. Развиваются одышка, цианоз и набухание вен шеи. При дальнейшем скоплении жидкости в перикарде появляются кашель, затруднение глотания, что связано со сдавлением трахеи и пищевода. 468 Мучительная одышка заставляет больного искать положение, облегчающее дыхание, и он обычно полусидит, используя при вдохе вспомогательные дыхательные мышцы. В связи с резким затруднением венозного кровообращения отмечаются не только цианоз, но и похолодание верхней части туловища, шеи, головы. Перкуторно при перикардите выявляется расширение границ сердечной тупости, которая принимает характерную треугольную форму в связи с заполнением экссудатом сердечной сорочки и обоих наддиафрагмальных и передневерхнего ее заворотов. Аускулыпативно в ранних фазах перикардита отмечается шум трения перикарда, который исчезает после накопления экссудата в перикарде. К этому времени нарастает и становится выраженной глухость сердечных тонов. Сердечный толчок не определяется или смещается кнутри от левой границы сердечной тупости. Развиваются симптомы общего характера, вызванные гнойной интоксикацией: высокая температура тела, нередко с ознобом, лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов, слабость, отсутствие аппетита. Тампонада сердца может наступить и при относительно небольшом выпоте (до 400 мл), когда клинические признаки скопления жидкости в перикарде отсутствуют. В основе ее патогенеза лежит быстрое возрастание внут-риперикардиального давления; при постепенном растяжении перикарда существенного повышения внутриперкардиального давления не возникает вследствие эластических свойств околосердечной сумки. Характерные признаки тампонады сердца — падение артериального и быстрое нарастание венозного кровяного давления. У таких больных наряду с давящими болями в области сердца появляется чувство страха смерти. Иногда больной отмечает боли в эпигастральной области. Для облегчения состояния больной занимает положение сидя с наклоном туловища вперед или полулежа. Кожа бледная, покрыта холодным потом. Нарастает цианоз губ и лица, вены шеи расширены, но не пульсируют. Пульс малый, едва прощупывается, частый, отчетливо парадоксальный, АД систолическое и пульсовое снижено. Печень увеличена, резко болезненна вследствие напряжения глиссоновой капсулы. В результате критического падения сердечного выброса нарушается мозговое кровообращение, и лишь неотложные мероприятия с разгрузкой полости перикарда от выпота позволяют спасти жизнь больного. Лабораторная и инструментальная диагностика. Результаты лабораторных исследований крови позволяют оценить остроту воспалительного процесса. Данные простых инструментальных исследований (измерение ВД, запись ФКГ и ЭКГ) дают достаточно оснований для постановки диагноза: шум трения перикарда находит свое отражение на ФКГ в виде среднечас-тотного шума, недостаточно четко связанного с фазами сердечного цикла, изменяющегося в амплитуде и продолжительности. При рентгенологическом исследовании определяется увеличение размеров сердечной тени в поперечнике больше, чем по оси тела больного, сосудистый пучок укорачивается. Изменяется силуэт сердца: симметричность, сглаживание талии, начальное расширение границ вправо. В целом сердечная тень закруглена и чаще имеет вид не усеченной трапеции или «дома с трубой», а напоминает кисет или напряженный мешок, форма которого приближается к шаровидной. Применение ультразвуковой эхокардиографии значительно облегчает диагностику и позволяет определить даже 50— 100 мл выпота в околосердечной сумке (симптом «плавающего сердца»). 469 В настоящее время наряду с ультразвуковой эхокардиографией весьма информативными методами исследования являются КТ и МРТ, позволяющие не только выявить увеличение размеров тени сердца и наличие жидкости в полости перикарда, но и уточнить характер содержимого полости (жидкость или ткань), толщину и плотность сдавливающих оболочек. Важным методом, подтверждающим диагноз экссудативного перикардита и позволяющим определить характер экссудата, произвести бактериологическое исследование, является пункция перикарда. Пункция позволяет получить экссудат для макроскопического, микроскопического и бактериологического исследования и в случае необходимости полностью удалить жидкость из сердечной сумки. Диагностическая пункция перикарда в случае получения гноя сразу же превращается в лечебную, т. е. из перикарда полностью отсасывают гной и через ту же иглу вводят антибиотики в 20—30 мл 0,25 % раствора новокаина (необходим учет данных антибиотикограммы!). Пункцию перикарда повторяют через 3—5 сут в зависимости от состояния больного и быстроты накопления гноя. При отсутствии успеха после 3—4 лечебных пункций перикарда прибегают к перикардиотомии. При значительном скоплении гноя в околосердечной сумке, тяжелой гнойной интоксикации показана экстраплевральная перикардиостомия с последующей санацией сумки. Операционный метод лечения является частью комплексной терапии — антибактериальной, дезинтоксикационной, включающей лечение первичного заболевания, послужившего причиной гнойного перикардита. 17.6. Гнойные заболевания кисти и стопы |