Ситуационные задачи к образовательным модулям по клинической патофизиологии
 Скачать 1.5 Mb.
|
Задача 151У женщины Л., 35 лет, около 8 мес. назад появилась боль за грудиной. При обследовании какого-либо патологического процесса в грудной клетке выявлено не было. Через 3 мес., после отдыха в Турции, появился интенсивный сухой кашель. Через 1,5 мес. присоединилась постоянная субфебрильная температура тела, увеличились шейные и надключичные лимфоузлы. При обследовании выявлена опухоль средостения. Выполнена биопсия шейных лимфоузлов. При гистологическом исследовании биоптатов обнаружено замещение ткани лимфоузла клетками В-клеточной лимфомы. При комплексном обследовании (рентгенография грудной клетки, УЗИ, компьютерная томография) выявлены множественное увеличение лимфоузлов (шейных, надключичных, подмышечных, внутригрудных, внутрибрюшных и забрюшинных) с вовлечением в процесс левого надпочечника; многоочаговое поражение печени; опухолевое образование в клетчатке переднего средостения с проникновением в магистральные сосуды; новообразование в левом легком, в мягких тканях передней грудной стенки, свободная жидкость в плевральных полостях и перикарде. Обнаружен также окклюзирующий тромб внутренней яремной и брахицефальной вен слева. Костный мозг в патологический процесс не вовлечен. Вопросы1. Какие формы патологии имеются у Л.? Какая из них является основной? Обоснуйте Ваши ответы. 2. Каковы возможные причины и механизмы развития основной формы патологии? 3. Какие механизмы противоопухолевой защиты организма оказались неэффективными у Л. и почему? 4. Каковы причина и факторы риска формирования окклюзирующего тромба внутренней яремной и брахицефальной вен? Задача 152Женщина С., 25 лет, поступила в гинекологическое отделение в связи с жалобами на слабость, значительное похудение, тянущую боль внизу живота. При гистологическом исследовании биоптата шейки матки обнаружены признаки плоскоклеточного неороговевающего рака. Одновременно выявлено увеличение и уплотнение подвздошных лимфатических узлов. Вопросы1. Можно ли утверждать, что у С. в подвздошных лимфатических узлах метастаз рака шейки матки? Обоснуйте Ваш ответ. 2. Можно ли исключить развитие у С. первично-множественного опухолевого роста? Аргументируйте Ваш ответ. 3. Какие механизмы противоопухолевой защиты организма оказались у С. неэффективными и почему? 4. Назовите и обоснуйте принципы лечения С. Задача 153Пациентка А., 68 лет, поступила в клинику для плановой операции с диагнозом: «Зрелая возрастная катаракта правого глаза, начинающаяся катаракта левого глаза». Перед операцией проведена премедикация: местно в область операционного поля введен раствор новокаина, в/в струйно раствор анальгина и дроперидола. Через 10 мин после премедикации состояние А. резко ухудшилось: кожные покровы и слизистые побледнели, развились головокружение, слабость, тошнота, однократная рвота, спутанное сознание, липкий холодный пот. АД 50/30 мм рт. ст., пульс 112 уд./мин, слабого наполнения. А. была оказана экстренная помощь (внутривенно введен раствор адреналина и преднизолона, затем капельно — дофамина). Состояние А. несколько улучшилось (АД 80/40 мм рт. ст.), однако сохранялась слабость и бледность кожных покровов. Через сутки большинство показателей общего анализа крови, мочи, коагулограммы, сахарная кривая и другие исследования в пределах нормы. На фоне проводимого лечения через 30 ч нормализовалось АД, и А. переведена из реанимационного отделения в палату интенсивного наблюдения. Вопросы1. Назовите форму патологии, остро развившуюся у С. при проведении премедикации. 2. Какова причина возникновения этой формы патологии? 3. Назовите и охарактеризуйте механизмы ее формирования и основных проявлений. Какова роль иммуногенных механизмов в развитии этой формы патологии? 4. Какие, по Вашему мнению, дополнительные исследования необходимо провести для уточнения Вашего заключения? 5. Каковы принципы выведения пациентов из подобных состояний? Задача 154Мальчик М., 3 года, госпитализирован с кашлем, одышкой, повышением температуры тела, снижением массы тела (за последние 3 мес. потеря массы тела составила 1,6 кг), отсутствием аппетита. Ребенок болен с рождения: перенес дважды кишечную инфекцию, двустороннюю пневмонию, фурункул левого слухового прохода, рецидивирующий гнойный отит. При поступлении: состояние ребенка тяжелое, он вялый, адинамичный. Кожные покровы бледные, чистые. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые, влажные. Подкожный жировой слой отсутствует, тургор тканей снижен. Перкуторно: укорочение звука с двух сторон, ослабление дыхания в месте укорочения, рассеянные влажные хрипы с обеих сторон. Живот увеличен в объеме, печень выступает из-под края реберной дуги на 6 см. Стул 3–4 раза в день, кашицеобразный. Анализ крови: гемоглобин 83 г/л, эритроциты 3,27 1012/л, ретикулоциты 22 %, тромбоциты 464 109/л, лейкоциты 4,1 109/л, палочкоядерные нейтрофилы 0 %, сегментоядерные нейтрофилы 1 %, СОЭ 53 мм/ч. Коагулограмма: протромбиновый индекс 76 % (норма 95–105 %), фибриноген 1,5 г/л (норма 2–4 г/л), тромбиновое время 24 с (норма 15–18 с), антитромбин III 30 % (норма 71–115 %). В крови обнаружена Klebsiella pneumoniae. Микроскопия осадка мочи: микропротеинурия, лейкоцитурия. Рентгенография грудной клетки: инфильтративные изменения в легких с двух сторон, больше справа в верхней доле. Ребенку проводилось лечение, от которого эффекта не было. Появились и нарастали признаки синдрома полиорганной недостаточности (СПОН). Реанимационные мероприятия были неэффективны, констатирована смерть. Вопросы1. Какие формы патологии имеются у М.? Какая из них является основной? Аргументируйте Ваши ответы. 2. Каковы этиология и патогенез основной формы патологии, определяющей тяжесть состояния М. и неблагоприятный прогноз течения заболевания? 3. Назовите и охарактеризуйте ключевые звенья патогенеза состояния, которое привело к развитию СПОН и смерти М. 4. Чем определяется тяжесть состояния М. и как можно оценить степень ее выраженности? 5. Назовите и обоснуйте принципы коррекции СПОН у М. |