Ситуационные задачи к образовательным модулям по клинической патофизиологии

• Название: Ситуационные задачи к образовательным модулям по клинической патофизиологии
• Дата: 10.11.2021
• Размер: 1.5 Mb.
• Имя файла: zadachnik.-2017.doc
• Тип: Сборник; #268343
• страница: 84 из 89

Задача 317

Мужчина Л., 39 лет, на приеме у врача предъявил жалобы на сильную пульсирующую головную боль, головокружение, приступы сердцебиения и боль в сердце, профузное потоотделение, крупную дрожь во всем теле и чувство тревоги при эмоциональном возбуждении, а также при тяжелой физической нагрузке. После приступа возникает сильная слабость. В покое: АД 140/90 мм рт. ст., ЧСС 76 уд./мин; общие анализы крови и мочи без изменений. При дозированной физической нагрузке: АД 230/165 мм рт. ст., ЧСС 188 уд./мин; ГПК 11,1 ммоль/л; в моче повышен уровень катехоламинов и их метаболитов. УЗИ поясничной области: увеличение левого надпочечника, размеры и контуры почек нормальные.

Вопросы

1. Какие формы патологии имеются у Л.? Обоснуйте Ваше заключение.

2. Какова патогенетическая связь между этими формами патологии?

3. Какие факторы и почему вызывают значительное преходящее увеличение уровня АД?

4. Каковы механизмы развития патологического состояния, возникающего при эмоциональном перенапряжении или после тяжелой физической нагрузке?

Задача 318

У мужчины Э., 44 года, при диспансеризации выявлены уровень АД 165/96 мм рт. ст., центральное ожирение, стрии на животе, красное апоплексичное лицо, атрофия кожи. Уровень кортизола в крови и моче повышен, АКТГ — нормальный; печень увеличена. Имеется гипопротеинемия и диспротеинемия. Последние 6 лет Э. употребляет алкоголь в больших количествах.

Вопросы

1. Какая форма патологии имеется у Э.? Обоснуйте Ваше заключение.

2. Какова этиология этой формы патологии? Аргументируйте Ваш ответ.

3. Каковы основные звенья механизма развития патологического состояния у Э.?

4. Назовите и охарактеризуйте механизмы развития симптомов у Э.

5. Назовите и обоснуйте принципы лечения Э.

Задача 319

Женщина Ц., 32 года, обратилась к врачу в связи с головной болью, слабостью, неприятными ощущениями и ноющей болью в области сердца, мышечной слабостью и судорогами в мышцах, повышением АД, никтурией. При осмотре: АД 165/96 мм рт. ст., ЧСС 66 уд./мин, аритмия. Анализ крови: гипернатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия, содержание ренина снижено. Анализ мочи: диурез 2900 мл/сут, относительная плотность 1011, повышение выделения альдостерона и калия. Показатели КОС: рН 7, 48, рСО₂ 33 мм рт. ст. SB 31 ммоль/л. Нейромышечные нарушения: нарастающая мышечная слабость, миоплегия, судороги, положительные симптомы Труссо и Хвостека, свидетельствующие о повышении нервно-мышечной возбудимости.

Вопросы

1. Какие формы патологии имеются у Ц.? Есть ли между ними патогенетическая связь? Обоснуйте Ваше заключение.

2. Какова этиология этой формы патологии? Аргументируйте Ваш ответ.

3. Каковы основные звенья механизма развития патологического состояния у Ц.?

4. Назовите и охарактеризуйте механизмы развития симптомов у Ц.

5. Каковы принципы лечения Ц.? Назовите и обоснуйте их.

Задача 320

В клинику детских болезней поступила на обследование 4-летняя девочка М. При осмотре: рост ребенка 87 см, что ниже возрастной нормы; шея, руки и ноги короткие; большой живот, голова крупная, спинка носа запавшая, лицо одутловатое, маскообразное; рот приоткрыт, много зубов с кариозом; язык увеличен, речь невнятная, отмечается дислексия (перестановка слогов в словах), на вопросы отвечает не всегда; девочка капризна и раздражительна. АД 80/50 мм рт. ст. (возрастная норма 93–110/48–63 мм рт. ст.), ЧСС 45 уд./мин (возрастная норма 100–105 уд./мин). Щитовидная железа при пальпации безболезненна, не увеличена. В крови значительно снижено содержание Т₃ и Т₄. Мать ребенка во время беременности принимала препараты йода.

Вопросы

1. Какая форма патологии имеется у М.? Обоснуйте Ваше заключение.

2. Какова этиология этой формы патологии? Аргументируйте Ваш ответ.

3. Каковы основные звенья механизма развития патологического состояния у М.?

4. Назовите и охарактеризуйте механизмы развития симптомов у М.

5. Каковы принципы лечения М.? Назовите и обоснуйте их.

Задача 321

Ребенок В., 10 лет, проживающий в горной местности, поступил в клинику по поводу узлового зоба IV степени. Из анамнеза: в возрасте 5 лет родители обнаружили у В. отставание в физическом, половом и психическом развитии, замкнутость, угрюмость, раздражительность. При осмотре: брахицефалическая форма черепа, широкое лицо с низким лбом, широкий рот и толстые губы, глубокие глазные впадины, сухая морщинистая кожа, зубы кариозные, укорочение нижних конечностей, плоскостопие. Костный возраст отстает в большей степени, чем можно было бы предположить на основании имеющегося роста. АД 85/55 мм рт. ст. (возрастная норма 106/62 мм рт. ст.). При проведении радионуклидного исследования обнаружено значительное уменьшение выведения ¹³¹I с мочой.

Вопросы

1. Какая форма патологии развилась у В.? Обоснуйте Ваше заключение.

2. Какова этиология этой формы патологии? Как можно предупредить развитие данной патологии? Аргументируйте Ваши ответы.

3. Каковы основные звенья механизма развития патологического состояния у В.?

4. Назовите и охарактеризуйте механизмы развития симптомов этого состояния.

5. Каковы принципы лечения В.? Назовите и обоснуйте их.

Задача 322

У мужчины А., 44 года, равномерное увеличение щитовидной железы, повышение основного обмена, субфебрильная температура тела, ЧСС 140 уд./мин, ЧДД 22 в минуту, тремор пальцев рук, повышенная потливость, расширение глазных щелей. Поглощение ¹³¹I щитовидной железой на 20 % выше нормы. Уровень Т₃ и Т₄ в крови повышен. Выявлен высокий уровень тиреостимулирующих антител. А. беспокоен, раздражителен, возбужденно рассказывает о своем состоянии.

У мужчины Б., 33 года, также равномерное увеличение щитовидной железы, развившееся через 2 года после увольнения со службы на атомной подводной лодке. Основной обмен, температура тела, ЧСС, ЧДД, уровень свободных и связанных форм Т₃ и Т₄ в крови снижены, тиреостимулирующие антитела не обнаружены. Поглощение ¹³¹Iщитовидной железой повышено на 5 % в сравнении с нормой. Б. апатичен, вял, сонлив, речь его медленная, невнятная, голос глухой.

Врач назначил обоим пациентам препараты йода.

Вопросы

1. Какие формы патологии развились у А. и Б.? Обоснуйте Ваше заключение

2. Каковы механизмы трансформации щитовидной железы у А. и Б.? В чем их отличие?

3. Почему уровень Т₃ и Т₄ у А. повышен, а у Б. снижен при увеличении поглощения ¹³¹I у обоих?

4. Каковы механизмы развития каждого из симптомов у А. и Б.?

5. Целесообразно ли было назначение врачом обоим пациентам препаратов йода? Можно ли ожидать положительный эффект этого у них обоих?

Задача 323

Пациентка Н., 43 года, поступила в клинику с жалобами на приступообразную боль за грудиной, сердцебиение и ощущение перебоев в работе сердца, быструю утомляемость, слабость, потливость, частый понос, значительное похудение за последние 4 мес., субфебрильную температуру тела. Возникновение болезни Н. связывает с перенесенной 7 мес. назад тяжелой затяжной стрессовой ситуацией в семье. При обследовании: повышенная влажность кожи, тремор пальцев рук, дрожание век и губ, экзофтальм. На ЭКГ: тахикардия, пароксизмы мерцательной аритмии, подъем сегмента ST. Щитовидная железа при пальпации незначительно увеличена. АД 145/60 мм рт. ст. Врач поставил диагноз: «Вегетососудистая дистония. Гипертиреоз», назначив транквилизаторы и кардиотропные препараты, но улучшения состояния Н. не наблюдалось. Проведенный после дополнительных исследований курс лечения препаратом, блокирующим синтез тиреоидных гормонов, дал положительные результаты, состояние Н. существенно улучшилось.

Вопросы

1. Какие формы патологии развились у Н.? Какая из них является, по Вашему мнению, основной?

2. Какие дополнительные исследования необходимы Вам для окончательного заключения о форме патологии у Н.? Приведите их.

3. Каковы этиология и основные звенья механизма развития основной формы патологии у Н.?

4. Назовите и охарактеризуйте принципы лечения Н.

Задача 324

Пациентка Г., 35 лет, обратилась к врачу с жалобами на слабость, сонливость, быструю утомляемость, постоянное ощущение холода, запор, значительное увеличение массы тела (на 7 кг за 2 мес.), снижение слуха, грубый голос. 2 года назад перенесла инфекционный паротит и тиреоидит. При обследовании: тучная, медленно, с задержкой отвечает на вопросы, кожа с желтоватым оттенком, сухая, черты лица грубые, лицо и руки «припухшие», при надавливании на кожу на ней не остается ямок, температура тела 35,6 С, АД 100/60 мм рт. ст., ЧСС 60 уд./мин, ЧДД 13 в минуту. Щитовидная железа при пальпации слегка увеличена, плотная, безболезненная. Замедление ахиллова и других сухожильных рефлексов. При специальных исследованиях: снижение поглощения щитовидной железой ¹³¹I, повышение концентрации тиреотропного гормона (ТТГ) и высокий уровень антитиреоглобулиновых антител в сыворотке крови.

Вопросы

1. Какие формы патологии развились у Г.? Какая из них является, по Вашему мнению, основной? Обоснуйте Ваши ответы.

2. Каковы этиология и ключевые звенья патогенеза основной формы патологии у Г.? Назовите и охарактеризуйте их.

3. Каковы механизмы развития каждого из симптомов, выявленных у Г.?

4. Назовите и охарактеризуйте принципы выведения Г. из патологического состояния, которым она страдает.

Задача 325

Пациентка Я., 56 лет, страдающая в течение 5 лет хроническим тиреоидитом и развившимся в связи с этим гипотиреоидным состоянием, 2 недели назад перенесла тяжелую кишечную токсикоинфекцию. Находясь на улице при температуре –16 С около 10 мин, Я. почувствовала себя плохо. Машиной «скорой помощи» доставлена в приемное отделение клиники. При осмотре: Я. в тяжелом состоянии, сознание угнетено; лицо одутловатое, кисти рук, предплечья, голени и стопы «опухшие», но при нажатии на кожу ямок от пальцев не остается; АД 60/40 мм рт. ст., ЧСС 55 уд./мин, ЧДД 13 в минуту, температура тела 35 С; сухожильные рефлексы очень вялые; живот вздут.

Вопросы

1. Какие формы патологии развились у Я.? Какая из них является, по Вашему мнению, основной?

2. Каковы этиология и ключевые звенья патогенеза основной формы патологии у Я.?

3. Каковы механизмы развития каждого из симптомов, выявленных у Я.?

4. Назовите и охарактеризуйте принципы выведения Я. из патологического состояния, которым она страдает.

Задача 326

Женщина М., 55 лет, поступила в клинику с жалобами на вялость, сонливость, постоянное ощущение холода, ослабление памяти, длительный запор, быстрое нарастание массы тела, несмотря на плохой аппетит (за последние 8 мес. прибавила 12 кг). При обследовании: равномерное ожирение, кожа сухая, голени пастозные, ЧСС 56 уд./мин, АД 85/60 мм рт. ст., температура тела 35,6 С. Лабораторные данные: гемоглобин 90 г/л, эритроциты 3,1  10¹²/л, гиперхолестеринемия.

Вопросы

1. Какие формы патологии развились у М.? Какая из них является основной? Какие дополнительные данные необходимы Вам для уточнения Вашего заключения? Приведите их.

2. Каковы этиология и ключевые звенья механизма развития основной формы патологии у М.?

3. Каковы механизмы развития каждого из симптомов, выявленных у М.?

4. Назовите и охарактеризуйте принципы выведения М. из патологического состояния, в котором она находится.

Задача 327

Женщина Р., 27 лет, обратилась к врачу с жалобами на прогрессирующее снижение массы тела (на 6,8 кг за последние 3 мес., несмотря на обычный рацион питания), частую дефекацию, быструю утомляемость, непереносимость жары, перебои в работе сердца, раздражительность, аменорею. При осмотре: худощавое телосложение, глазные щели расширены, веки отечные, полностью не смыкаются, склеры инъецированы, кожа теплая, сухая, АД 160/70 мм рт. ст., ЧСС 110 уд./мин, щитовидная железа увеличена. При аускультации над обеими долями выслушивается сосудистый шум. Неврологический статус: резко выраженные сухожильные рефлексы, мелкий тремор рук. Лабораторные исследования: уровень Т₃ и Т₄ повышен, ТТГ — снижен. Захват ¹³¹I увеличен на 60 %. Из семейного анамнеза известно, что тетя по материнской линии оперирована по поводу заболевания щитовидной железы.

Вопросы

1. Какие формы патологии развились у Р.? Какая из них является основной? Обоснуйте Ваши ответы.

2. Каковы этиология и ключевые звенья механизма развития основной формы патологии у Р.?

3. Каковы механизмы развития каждого из симптомов у Р.?

4. Назовите и охарактеризуйте принципы выведения Р. из патологического состояния, в котором она находится.

Задача 328

Спортсмен Щ., 38 лет, с целью снизить массу тела (по совету спортивного врача команды) стал регулярно принимать Цитомель (трийодтиронин) и через 3 нед. сбросил 9 кг. Но уменьшение массы тела стало сопровождаться раздражительностью, тремором и одышкой при физической нагрузке. Щ. обратился в клинику к врачу. Лабораторные данные: Т₃ повышен, Т₄ и ТТГ понижены, захват радиоактивного йода ¹³¹I равен нулю.

Вопросы

1. Какая форма патологии развилась у Щ.? Обоснуйте Ваш ответ данными из условия задачи.

2. Какова причина развития этого патологического состояния у Щ.?

3. Каковы механизмы развития каждого из симптомов у Щ.?

4. Назовите и охарактеризуйте принципы выведения Щ. из патологического состояния, в котором он находится.

Задача 329

При плановом медицинском осмотре у мужчины Ч., 32 года, работающего в последние 5 лет на АЭС, обнаружено в нижнем полюсе правой доли щитовидной железы узловое образование диаметром 1,5 см. При осмотре: образование гладкое, плотное, подвижное при глотании. Лабораторные данные: Т₃, Т₄, ТТГ и захват радиоактивного йода ¹³¹I в пределах нормы. Сцинтиграмма щитовидной железы: определяется область пониженного накопления изотопа, соответствующая месту расположения образования. Результат пункционной биопсии образования: папиллярный рак щитовидной железы. Правая доля железы с примыкающим к ней перешейком были удалены. Ч. назначен препарат тироксина.

Вопросы

1. Какие формы патологии развились у Ч.? Какая из них является первичной? Обоснуйте Ваши ответы.

2. Каковы этиология и ключевые звенья патогенеза гормональных расстройств у Ч.?

3. Каковы механизмы развития симптомов у Ч.?

4. С какой целью врач назначил Ч. препарат тироксина? Было ли это обосновано? Аргументируйте Ваши ответы.

5. Назовите и охарактеризуйте принципы выведения Ч. из патологического состояния, в котором он находится.

Задача 330

Женщина П., 54 года, обратилась к врачу с жалобами на сильную боль, возникавшую после физической нагрузки, локализованную в правом боку и иррадиирующую в паховую область. Состояние осложнилось гематурией. Кроме того, П. жалуется на изжогу и боль в колене. С целью профилактики остеопороза принимала препараты кальция и витамина D. Семейный анамнез: мать страдает остеопорозом. При осмотре: АД 160/90 мм рт. ст., ЧСС 88 уд./мин. Анализ крови: лейкоциты 5,6  10⁹/л, уровень кальция повышен, фосфата — понижен, щелочной фосфатазы — повышен, альбуминов — в норме, паратиреоидного гормона (ПТГ) — повышен. Анализ мочи: нормостенурия, макрогематурия. Рентгенография почек: мелкие конкременты в лоханке правой почки. После купирования боли и обильного приема воды самостоятельно вышли два конкремента 2  3 мм в диаметре, состоявшие преимущественно из оксалатов кальция.

Вопросы

1. Какие формы патологии имеются у П.? Какая из них является основной? Обоснуйте Ваши ответы.

2. Каковы этиология и ключевые звенья механизма развития основной формы патологии у П.?

3. Каковы механизмы развития каждого из симптомов у П.?

4. Назовите и охарактеризуйте принципы лечения П.

Задача 331

Женщина Т., 70 лет, обратилась к врачу в связи с появлением продолжительной боли в грудном отделе спины и уменьшением роста. Т. в течение многих лет исключает из рациона молочные продукты. Менопауза с 40 лет. Семейный анамнез: мать умерла от осложнений, возникших после перелома бедренной кости. При осмотре: низкорослость, небольшой кифоз грудного отдела позвоночника. Рентгенограмма: кифоз со множественными компрессионными переломами в грудном и поясничном отделах позвоночника. Анализ крови: уровень ионов кальций, фосфора, щелочной фосфатазы, альбумина, ТТГ, ПТГ в пределах нормы.

Вопросы

1. Какие формы патологии развились у Т.? Какая из них является основной? Обоснуйте Ваши ответы.

2. Каковы этиология и ключевые звенья механизма развития основной формы патологии у Т.?

3. Каковы механизмы развития каждого из симптомов у Т.?

4. Назовите и охарактеризуйте принципы выведения Т. из патологического состояния, в котором она находится.

Задача 332

Врач Д., 59 лет, накануне поступления в клинику утром, поднявшись с постели, заметил, что с трудом удерживает равновесие, постоянно падая влево. После того как ему помогли лечь в постель, почувствовал сильное головокружение и тошноту. Позвав на помощь во второй раз, Д. обратил внимание на развитие у него афонии (а). Спустя примерно час Д. отметил появление и затем нарастание признаков парестезии (б) в правой половине туловища. Во время приема жидкой пищи (твердую пищу не принимал из-за тошноты) часто возникала ее регургитация (в) в носовую полость. Неврологическое обследование: парез (г) мягкого нёба слева, при взгляде в сторону горизонтальный нистагм (д), более выраженный при взгляде влево, левосторонняя гемигипестезия (е) лица и туловища, в левых конечностях мышечная гипотония (ж) и гипорефлексия (з), дискоординация движений при пальценосовой и пяточно-коленной пробах, тремор конечностей (и) слева. АД 195/106 мм рт. ст., расширение границ сердца влево на 1,5 см, ЧСС 90 уд./мин.

Вопросы

1. Какие формы патологии имеются у Д.? Какая из них является основной? Обоснуйте Ваши ответы.

2. Каковы этиология и ключевые звенья механизма развития основной формы патологии у Д.?

3. Имеются ли у Д. признаки нарушения пирамидной и экстрапирамидной систем? Обоснуйте Ваш ответ.

4. Каковы механизмы развития каждого из симптомов у Д.?

5. Объясните смысл терминов, обозначенных буквами (а–и). Каковы возможные причины возникновения этих симптомов?

Задача 333

Женщина Ф., 58 лет, поступила в клинику с жалобами на тупую тянущую боль в голенях, стопах и пальцах ног, возникающую ночью или ранним утром (из-за чего у нее нарушен сон) и проходящую днем. Боль сопровождается ощущением покалывания и ползанья мурашек, онемения, зябкости, жжения, а также слабостью и тяжестью в нижних конечностях. Кроме того, Ф. жалуется на ощущение переполнения в верхней части живота после еды, а также на эпигастральную боль, особенно после приема густой пищи (постпрандиальный диспептический синдром). Врач заметил, что Ф. морщится от боли, когда опирается на руку. При расспросе Ф. сказала, что «растянула сухожилие» в лучезапястном суставе. Объективно: избыточная масса тела, кожа на голенях бледная, сухая, ногти крошатся, прикосновение к ноге вызывает боль. В анализе крови: глюкоза 11,3 ммоль/л; гемограмма без особенностей.

Вопросы

1. Какими формами патологии страдает Ф.? Какая из них является основной? Обоснуйте Ваши ответы.

2. Каково биологическое значение боли, возникшей у Ф. в разных участках тела: патологическое или физиологическое? Аргументируйте Ваш ответ.

3. Каков конкретный вид боли у Ф. в нижних конечностях, эпигастрии и лучезапястном суставе? Назовите и охарактеризуйте их отличительные признаки.

4. Каковы механизмы развития указанных типов боли у Ф.?

Задача 334

Пациент К., 30 лет, через 2 нед. после получения травмы левого бедра, сопровождавшейся сильной болью, массивным кровотечением и повреждением седалищного нерва, начал отмечать покалывание и чувство ползания мурашек на коже голени и подошвы стопы. Затем появились приступы спонтанной жгучей, разлитой, труднопереносимой боли, которая усиливалась при попытке согреть ногу. Для уменьшения боли К. стал погружать ногу в холодную воду, что приносило лишь небольшое облегчение. Объективно через 2 мес. после травмы: кожа на травмированной ноге бледная, сухая, слегка шелушится; прикосновение к ноге вызывает боль; окружность бедра в его средней трети на 4 см меньше, чем на здоровой ноге.

Вопросы

1. Назовите и охарактеризуйте виды боли, которые испытывал К. в момент травмы, через 2 нед. и через 2 мес. после нее?

2. Каковы возможные механизмы формирования болевого ощущения во всех трех случаях? Обоснуйте Ваш ответ.

3. Каким термином обозначается болевой синдром, возникший через 2 нед. после травмы?

4. Что обусловило разный характер боли через 2 нед. и через 2 мес. после травмы бедра?

Задача 335

Женщина А., 47 лет, жалуется на боль в грудной клетке справа. А. 5 лет назад перенесла правостороннюю мастэктомию в связи со злокачественным новообразованием молочной железы. В послеоперационный период, по мере стихания боли, связанной с хирургическим вмешательством, А. стала испытывать нарастающую боль в области груди за пределами операционной раны. Прикасание одежды к болезненной области груди резко усиливало болевые ощущения. Боль была настолько сильной, что А. отказалась от реконструктивной хирургической операции. В дополнение к постоянной жгучей боли периодически возникали неожиданные резкие болевые приступы с частотой от одного до нескольких раз в сутки. Болевые атаки продолжались несколько секунд или минут. При обследовании обнаружен рубец полностью зажившей операционной раны. Небольшое касание кожи в области от ключицы до позвонка Тh_VIII справа вызывало сильную боль. Несмотря на боль, провоцируемую даже легким прикосновением, имеются зоны со сниженной тактильной чувствительностью.

Вопросы

1. Какие формы патологии имеются у А.? Назовите и охарактеризуйте их.

2. Каковы разновидности болевых ощущений у А.? Обоснуйте Ваш ответ.

3. Каковы причины и механизмы развития боли у А.? Аргументируйте Вашу точку зрения.

4. Какие обезболивающие средства, по Вашему мнению, могут быть эффективны при болевых атаках у А., а какие не окажут влияния?

Задача 336

Женщина М., 50 лет, обратилась к врачу по поводу приступов сильной боли в правой челюсти, которые впервые появились 2 года назад. Боль носит режущий или резкий пульсирующий (подобно удару электрического тока) характер. Она обычно возникает при незначительных воздействиях, когда М. наносит макияж, расчесывается, и длится примерно 1 мин. После первого приступа боль продолжалась несколько дней подряд. Затем несколько месяцев не было ни одного приступа. Однако в течение последних 4 нед. боль возникает почти ежедневно. Во время осмотра М. врач обнаружил, что легкое надавливание на кожу подбородка, нижней губы, слизистой оболочки нижней области полости рта и передних отделов нижней десны вызывает боль, однако никакой патологии внутри ротовой полости и снаружи не отмечено. При последующем обследовании М. в неврологической клинике также не установлена причина, которая могла бы провоцировать болевые приступы.

Вопросы

1. Повреждению какого нерва у М. соответствуют описанные в условии задачи симптомы? Обоснуйте Ваш ответ.

2. Как можно охарактеризовать вид боли, которой страдает М.?

3. Каковы возможные механизмы развития данной формы патологии? Аргументируйте Ваше заключение.

4. Какие подходы используют для лечения этой формы патологии?

Задача 337

Пациент А., 73 года, пенсионер, обратился к врачу с жалобами на потерю чувствительности кожи нижней губы слева и стреляющую боль в левой лицевой области головы. Врач предположил, что А. страдает невралгией тройничного нерва. А. утверждал, что давно лишился зубов и носит один и тот же съемный зубной протез уже в течение 15 лет. Боль возникает только во время еды, а чувство онемения длится уже последние 3 мес. с нарастающей интенсивностью. При обследовании ротовой полости у А. обнаружено отсутствие зубов, имеется полный съемный зубной протез, который значительно изношен. После снятия протеза отмечены очаги резорбции костной ткани альвеол. При пальпации выявлена болезненность нижней челюсти в области левого подбородочного отверстия. Неврологических отклонений нет, за исключением парестезии по ходу левого подбородочного нерва. При анализе ортопантомограммы (обзорного рентгеновского снимка зубных рядов) разрушения костной ткани не обнаружено. Однако вследствие резорбции кости альвеол левое подбородочное отверстие близко прилежит к выступу альвеолярного отростка нижней челюсти.

Вопросы

1. Какие виды расстройств чувствительности и боли имеются у А.? Обоснуйте Ваш ответ.

2. Соответствуют ли симптомы боли у А. диагнозу: «Невралгия тройничного нерва»? Аргументируйте Ваше заключение.

3. Какова наиболее вероятная причина боли у А.? Обоснуйте Ваш ответ.

4. Что следует порекомендовать А. для устранения боли и предотвращения ее появления в будущем?

Задача 338

Пациентка К., 38 лет, около года назад (после перенесенной вирусной инфекции) отметила появление «стреляющей» боли в области шеи слева. Спустя несколько месяцев почувствовала онемение большого пальца левой стопы (а). Это ощущение постепенно распространялось вверх и достигло уровня ключицы. Отмечалась также нарастающая слабость в левой ноге, а затем — в левой руке. Правой рукой К. перестала определять воздействие холода и тепла (б). При неврологическом обследовании: болезненность паравертебральных точек на шее слева (в), атрофия мышц шеи слева, потеря глубокой чувствительности (г) в пальцах левых конечностей, ограничение произвольных движений (д) в пальцах левой руки и ноги, сухожильные коленные рефлексы живые, положительный рефлекс Бабинского слева. Проводниковый тип нарушения (е) болевой и температурной чувствительности справа от уровня С_v. Исследование ликвора: белок 500 мг/л (норма 150–450 мг/л), число клеток 1 в мл 6, давление 150 мм вод. ст. (норма 90–180 мм вод. ст.)

Вопросы

1. Какие формы патологии развились у К.? Назовите их и обоснуйте Ваше заключение. Обозначьте помеченные буквами (а–е) симптомы соответствующими медицинскими терминами.

2. Каковы причины и механизмы возникновения расстройств движения и чувствительности у К.? Обоснуйте Ваш ответ.

3. О чем свидетельствует появление у К. рефлекса Бабинского и других подобных рефлексов? Какие еще изменения обычно сопутствуют таким рефлексам?

4. Какие патологические процессы могли привести к развитию обнаруженных у К. нарушений?

Задача 339

В стационар поступил пациент Д., 56 лет, у которого в течение месяца отмечено два острых церебральных ишемических эпизода, развивавшихся остро на фоне пароксизмов мерцательной аритмии с расстройством сознания, судорогами в правых конечностях, нарушением речи, правосторонним гемипарезом (который затем полностью регрессировал) и сохраняющимся левосторонним гемипарезом. Диагноз при поступлении: «Повторные ишемические инсульты со смешанной афазией и левосторонним гемипарезом». При МРТ: крупный ишемический очаг в правой теменной и ишемический очаг в левой затылочной доле.

Вопросы

1. Какими формами патологии страдает Д.? Каковы причинно-следственные связи между указанными Вами формами патологии? Обоснуйте Ваши ответы.

2. Какова причина повторных ишемических инсультов у Д.? Обоснуйте Ваш ответ.

3. Каковы основные звенья механизма ишемического повреждения мозга у Д.? Аргументируйте Ваше заключение.

4. Какие мероприятия, по Вашему мнению, необходимо провести Д. для ликвидации имеющегося у него патологического состояния?

Задача 340

Мужчина К., 61 год, поступил в многопрофильную больницу с жалобами на остро возникшую утром слабость в правых конечностях и нарушение речи. При осмотре: общее состояние средней тяжести, АД 160/90 мм рт. ст. Обращает на себя внимание сглаженность правой носогубной складки, девиация языка вправо, правосторонние негрубый гемипарез и гемигиперестезия, симптом Бабинского справа, элементы сенсомоторной афазии. При МРТ выявлен ишемический очаг в правом полушарии головного мозга размером 3,2  2,8 см с перифокальным отеком мозгового вещества. В течение суток постепенно, несмотря на проводимую терапию, состояние К. ухудшилось, парез трансформировался в плегию. К. перестал вступать в контакт с медицинским персоналом, нарастали расстройства сознания. На следующие сутки при повторном проведении МРТ головного мозга выявлен обширный очаг ишемического инфаркта в правом полушарии головного мозга размером 16,5  11,9 см.

Вопросы

1. Повреждение каких нервных стволов имеется у К.? Обоснуйте Ваш ответ.

2. Какова причина нарастания неврологической симптоматики у К.? Аргументируйте Ваше заключение.

3. Какие факторы обеспечивают оптимальный мозговой кровоток в норме и какие его снижают?

4. Каковы причины и механизмы развития перифокального отека при ишемии вещества головного мозга и какие процессы протекают в этой зоне? Обоснуйте Ваш ответ.

5. Какую стратегию лечения ишемического инсульта у К. Вы предлагаете?

Задача 341

Пациент Ф., 45 лет, поступил в клинику нервных болезней с жалобами на боль в левой половине головы, слабость и онемение правых конечностей, особенно руки. В течение последних 5 лет страдает гипертонической болезнью. Лечился амбулаторно нерегулярно, показателей АД не помнит. Утром проснулся от сильной головной боли. Во время умывания внезапно ослабели правые конечности и почти утратилась речь (с трудом выговаривал слова и плохо понимал речь окружающих), сознания не терял. Через сутки машиной «скорой помощи» доставлен в клинику. При поступлении: общее состояние тяжелое, пульс 66 в минуту, ритмичный, АД 180/100 мм рт. ст. При осмотре: наличие признаков менингеального синдрома, правосторонняя пирамидная симптоматика, моторная и сенсорная афазия. Анализ крови: лейкоциты 10,2  10⁹/л, СОЭ 3 мм/чс, ГПК 7,6 ммоль/л. Спинномозговая жидкость ксантохромная, цитоз 34/3.

Вопросы

1. Какие формы патологии имеются у Ф.? Ответ аргументируйте данными из условия задачи.

2. Какие факторы вызывают повреждение вещества головного мозга у Ф.? Какие процессы лежат в основе ишемического поражения мозга у Ф.?

3. Что привело к изменениям показателей крови у Ф.?

4. Какой алгоритм лечения Ф. Вы предлагаете?

Задача 342

Пациентка С., 59 лет, поступила в клинику нервных болезней с жалобами на слабость в правой руке и ноге, затруднение речи, возникшие после сна. В течение последнего года у нее дважды по утрам развивалась слабость в правой руке, которая устранялась без лечения. При обследовании: общее состояние средней тяжести, артериальная гипотензия, пароксизмальная форма мерцательной тахиаритмии, правосторонний гемипарез, моторная афазия. При УЗИ сосудов выявлен гемодинамически незначимый стеноз правой внутренней сонной артерии; при компьютерной томографии — очаг пониженной плотности в левом полушарии головного мозга.

Вопросы

1. Какие формы патологии развились у С.? Ответ аргументируйте данными из условия задачи.

2. Каковы этиология и основные звенья патогенеза этих форм патологии у С.? Обоснуйте Ваш ответ.

3. Почему нейроны головного мозга в наибольшей мере чувствительны к воздействию избытка свободных радикалов и продуктов липопероксидации?

4. Назовите и обоснуйте методы лечения С.

Задача 343

Женщина Д., 37 лет, домохозяйка. Гуляя 2 мес. назад в местном парке, была свидетелем нападения собаки на человека. Ее мать также боялась собак. После этого случая Д. стала испытывать сильный страх при встрече с собаками. Со временем при звуках собачьего лая у нее начиналось сильное непреодолимое чувство тревоги, развивались удушье, сердцебиение, потливость, сухость во рту. У Д. нарушился сон. Лежа в постели, она вслушивается в звуки за окном, боясь услышать лай собак.

Вопросы

1. Какие формы патологии имеются у Д.? Назовите и охарактеризуйте их.

2. Охарактеризуйте причины и механизмы расстройства вегетативных функций у Д. Аргументируйте Ваше заключение.

3. Каковы этиология и патогенез симптомов у Д.?

4. Какую стратегию лечения Д. Вы предлагаете?

Задача 344

Женщина Н., 62 года, вдова. Обратилась к врачу с жалобами на потерю интереса к жизни, слезливость, постоянные мысли о самоубийстве, головную боль, раздражительность, бессонницу и навязчивые воспоминания о недавнем случае в ее жизни, когда она находилась между жизнью и смертью. Н. работает бухгалтером в небольшой организации. В течение последней недели она была не в силах выполнять свои обязанности. Н. недавно выписалась из больницы, где она стала жертвой ошибки медицинского персонала. Н. с детства страдает бронхиальной астмой, и незадолго до поступления в стационар у нее развился тяжелый приступ астмы, который не удалось купировать в домашних условиях. Н. госпитализировали и ввели в/в лекарственный препарат. Однако это не помогло. Н. доставили в реанимационное отделение. При анализах в крови не обнаружили следов лекарства. Оказалось, что медицинская сестра по небрежности не добавила его в раствор для инъекции. Позже лечащий врач сказал Н., что она едва не умерла.

Вопросы

1. Какие формы патологии имеются у Н.? Назовите и охарактеризуйте их.

2. Какие факторы послужили причиной расстройства высшей нервной деятельности (ВНД) у Н.? Назовите и охарактеризуйте их.

3. Каковы основные звенья патогенеза названного Вами расстройства ВНД у Н.?

4. Назовите и обоснуйте методы лечения Н.

Задача 345

Женщина Р., 30 лет, по профессии врач, 2 года назад закончила ординатуру. 6 мес. назад у нее родилась дочь. В послеродовой период у Р. начались приступы головокружения и предобморочного состояния. Временами ее беспокоило сердцебиение и ощущение перебоев в работе сердца. Несколько раз в неделю были приступы удушья с затруднением вдоха. Полагая, что все эти явления объясняются послеродовой анемией, Р. проконсультировалась у более опытного коллеги, который не обнаружил признаков анемии или какого-либо другого заболевания. Коллега считал, что недомогание Р. связано со стрессом, т. к. дополнительные обязанности по уходу за ребенком мешали ее профессиональному росту. Р. была очень обеспокоена своим состоянием. После эпизода парестезии и онемения левой половины тела Р. начала изучать руководство по неврологии, опасаясь, что у нее неврологическое заболевание. За неделю до обращения к врачу Р. испытала приступ в тот момент, когда она вместе с ребенком ехала в машине. Неожиданно окружающее стало казаться ей странным, незнакомым, чуждым. Возникли сердцебиение, головокружение и слабость; ноги и ступни онемели настолько, что ей стало трудно управлять автомобилем. После этого случая Р. стала опасаться брать с собой в поездку ребенка из-за боязни такого же приступа. Врач осмотрел Р. и назначил ей исследования, однако все показатели оказались в норме. Р. попросила, чтобы ей сделали МРТ и полное исследование эндокринной системы. Она боялась, что ее сочтут ипохондриком, и была уверена в соматическом происхождении своего недомогания.

Вопросы

1. Какое расстройство ВНД имеется у Р.? Назовите и охарактеризуйте его.

2. Какими соматическими проявлениями характеризуется это расстройство ВНД? Есть ли эти проявления у Р.?

3. Каковы этиология и ключевые звенья механизма расстройства ВНД у Р.?

4. Каковы принципы лечения Р.?

Задача 346

В крупную авиакомпанию для приема на работу обратилось несколько пилотов. При собеседовании все они утверждали, что употребляют алкоголь редко (только в праздничные дни в кругу семьи). Во время медосмотра у них взяли образцы крови для биохимического анализа. У одного из претендентов (А.) в крови обнаружили: АлАТ (активность в сыворотке крови) 78 ЕД/л (норма менее 38 ЕД/л), АсАТ 122 ЕД/л (норма менее 38 ЕД/л), -глутамилтранспептидаза 226 ЕД/л (норма менее 76 ЕД/л), щелочная фосфатаза 83 ЕД/л (норма 38–126 ЕД/л), общий билирубин 19 мкмоль/л (норма 3,4–17,1 мкмоль/л), урат 512 мкмоль/л (норма 179–476 мкмоль/л), углевод-дефицитный трансферрин, K⁺ сыворотки 3,4 ммоль/л (норма 3,5–5,0 ммоль/л), Na⁺ сыворотки 132 ммоль/л (норма 135–145 ммоль/л); в мазке крови единичные макроциты.

Вопросы

1. Верно ли утверждение А., анализ крови которого представлен в задаче, об умеренном употреблении алкоголя? В случае утвердительного/отрицательного ответа обоснуйте его.

2. Какие психосоматические расстройства, препятствующие работе пилотом, могут развиться у А., если его образ жизни не изменится? Аргументируйте Ваше заключение.

3. Можно ли говорить о наличии патологии печени у А.? Приведите доказательства в пользу Вашего заключения.

4. Каковы Ваши рекомендации А. в случае: а) отказа приема на работу пилотом; б) приема на работу?

Задача 347

Мужчина Б., 45 лет, с портальным циррозом печени и печеночной энцефалопатией в анамнезе доставлен в больницу в связи с алкогольной интоксикацией. При обследовании обнаружены эритема ладоней, сосудистые звездочки на туловище, двусторонняя гинекомастия. Высота печеночной тупости (от ее нижнего края до верхнего) 8 см, край печени не прощупывается; нижний полюс селезенки прощупывается хорошо. Реакция на скрытую кровь в стуле (гваяковая проба) отрицательная. «Порхающий» тремор не отмечен. Анализ крови: гематокрит 0,38, средний эритроцитарный объем 104 мкм³ (норма 82–92 мкм³), тромбоциты 97  10⁹/л, лейкоциты 4  10⁹/л, протромбиновое время 17,5 с (норма 11,0–12,5 с), общий билирубин сыворотки крови ктивность АсАТ сыворотки крови 30 ЕД/л (норма менее 40 ЕД/л), активность щелочной фосфатазы сыворотки крови 60 ЕД/л (норма менее 120 ЕД/л). Б. капельно ввели солевой раствор, содержащий фолиевую кислоту (1 мг), тиамин (100 мг), магний (2 г), витамин K (10 мг). Б. провел ночь в отделении детоксикации. Утром состояние Б. удовлетворительное, внешних проявлений интоксикации нет. При повторном определении протромбинового времени результат равен 12 с.

Вопросы

1. Имеются ли у Б. формы патологии, вызываемые, как правило, хроническим злоупотреблением алкоголем? Обоснуйте Ваш ответ.

2. Какова наиболее вероятная причина увеличения протромбинового времени при первом анализе: алкогольный гепатит? дефицит фолиевой кислоты? синдром кишечной мальабсорбции? ДВС-синдром?

3. Как Вы объясните быструю нормализацию протромбинового времени после проведенной терапии?

4. Каковы принципы лечения Б.?

Задача 348

К врачу обратился мужчина К., 48 лет, с просьбой выдать ему больничный лист, т. к. он плохо себя чувствует. При осмотре: гиперемия и одутловатость лица, повышенная потливость, инъекция склер, АД 155/98 мм рт. ст., ЧСС 89 уд./мин, температура тела 37,3 С. К. говорит об отсутствии аппетита, тошноте; жалуется на слабость, бессонницу, тревогу, невозможность сосредоточиться и неспособность адекватно выполнять свои профессиональные обязанности. В позе с вытянутыми вперед руками заметен тремор пальцев рук. Во время опроса К. сказал, что накануне отмечал день рождения друга, но вчера спиртное не употреблял.

Вопросы

1. Какие формы патологии имеются у К.? Какая из них является основной? Аргументируйте Ваше заключение.

2. Какова причина и патогенез основной формы патологии? Обоснуйте Ваш ответ.

3. Каковы причины и механизмы развития симптомов у К.?

4. Каковы принципы лечения К.?

Задача 349

Родственники привели к врачу молодого человека Г., 18 лет, с симптомами, напоминающими вирусную инфекцию: субфебрильная температура тела, повышенное слезотечение, ринорея, рвота, понос, головная боль. При осмотре Г. врач отметил расширенные зрачки, учащенный пульс и повышенное АД. Кожа Г. влажная, шероховатая, местами шелушится. В области локтевой ямки видны красные точки. Г. жалуется на спазмы мышц, сидит согнувшись, положив руку на живот. При общении на вопросы отвечает скупо, с раздражением в голосе, говорит, что не нуждается в лечении и просит, чтобы его оставили в покое.

Вопросы

1. Какое патологическое состояние развилось у Г.? Обоснуйте Ваш ответ.

2. Каковы причина и патогенез этого патологического состояния у Г.? Приведите доказательства в пользу Вашего заключения.

3. Каковы механизмы развития симптомов у Г.?

4. Почему Г. игнорирует проблемы со здоровьем и отказывается от медицинской помощи?

5. Каковы принципы лечения Г.?

Задача 350

У мужчины М., 56 лет, с жалобами на одышку во время физической нагрузки при ЭхоКГ обнаружили увеличение размеров всех камер сердца, признаки гипертрофии левого желудочка и снижение фракции выброса. Холтеровское мониторирование выявило пароксизмальное мерцание левого предсердия, желудочковые экстрасистолы. Признаки стеноза коронарных артерий не обнаружены. Анализ крови: АлАТ (активность в сыворотке крови) 138 ЕД/л (норма менее 38 ЕД/л), АсАТ 241 ЕД/л (норма менее 38 ЕД/л); имеются макроциты и углевод-дефицитный трансферрин. М. признался, что регулярно употребляет алкоголь в умеренных (по его мнению) дозах.

Вопросы

1. Какие формы патологии имеются у М.? Какая из них является первичной? Приведите аргументы в пользу Вашего заключения.

2. Каковы причины основной формы патологии у М.?

3. Каковы звенья патогенеза дисфункции миокарда у М.?

4. Высок ли риск внезапной смерти у М., несмотря на отсутствие признаков ИБС? Обоснуйте Ваш ответ.

Задача 351

Пациент К., 31 год, злоупотреблявший наркотическими препаратами в течение 10 лет, обнаружен на улице в состоянии спутанного сознания. Ведет себя агрессивно. При осмотре в приемном отделении: АД 115/76 мм рт. ст., ЧСС 197 уд./мин, ЧДД 27 в минуту, температура тела 41,5 С (на улице: 13–15 С). У К. профузный пот, оба зрачка частично расширены и неподвижны. Анализ крови: гемоглобин 160 г/л, тромбоциты 183  10⁹/л, лейкоциты 13,7  10⁹/л, рН 7,31; раО₂ 122 мм рт. ст., paCO₂ 29 мм рт. ст. На ЭКГ: ритм синусовый, неспецифические нарушения формы зубца T, удлинение интервала QT. Рентгенограмма грудной клетки в пределах нормы. Общая активность сывороточной КФК 1587 ЕД/л (норма 30–220 ЕД/л), ММ-фракции КФК 92 %, МВ-фракции КФК 2 %, ВВ-фракции КФК 2 % (норма фракций КФК: MM 96–100 %, MB 0–4 %, BB 0 %). Общая активность ЛДГ 955 ЕД/л (норма 90–280 ЕД/л). Анализы на наличие антигенов вируса гепатита В, антител к вирусу гепатита А и ВИЧ отрицательные. К. помещен в реанимационное отделение, где в течение нескольких суток у него развились прогрессирующий рабдомиолиз, азотемия и признаки ДВС-синдрома. На 5-е сутки активность КФК 525 300 ЕД/л, азот мочевины 61 мг/дл (норма 7–18 мг/дл), креатинин 11,8 мг/дл (норма 0,5–1,7 мг/дл). К. реанимировали после остановки сердца, однако на 7-е сутки он скончался.

Вопросы

1. Какие формы патологии имеются у К.? Какая из них привела к смерти К. и почему? Обоснуйте Ваши ответы.

2. Какие наркотические средства и почему могут вызывать фатальное патологическое состояние, развившееся у К.?

3. Какие изменения КОС имеются у К.? Каковы их причины?

4. Охарактеризуйте основные звенья патогенеза острых осложнений, обусловленных большой дозой наркотика, который принял К.?

5. Назовите и обоснуйте принципы лечения состояния интоксикации, обусловленного употреблением наркотического средства К.

Задача 352

Мужчина Р., 30 лет, доставлен в больницу с жалобами на острую боль в животе, которая появилась после приема большой дозы алкоголя и не утихала последние 4 дня. У Р. в анамнезе злоупотребление алкоголем в течение 10 лет. При осмотре: температура тела 38 С, ЧСС 160 уд./мин, АД 110/70 мм рт. ст.; увеличения печени и селезенки нет; отеки незначительные. При пальпации: небольшое вздутие живота и болезненность мышц брюшной стенки слева. Рентгенограмма грудной клетки и ЭКГ без особенностей. Биохимический анализ крови: сывороточная активность липазы 4093 ЕД/л (норма 10–140 ЕД/л), амилазы 1092 ЕД/л (норма 25–125 ЕД/л), КФК 338 800 ЕД/л (норма 30–220 ЕД/л), АлАТ 3010 ЕД/л (норма менее 38 ЕД/л), АсАТ 14 580 ЕД/л (норма менее 38 ЕД/л), гемоглобин 83 г/л, лейкоциты 20  10⁹/л, тромбоциты 42  10⁹/л, миоглобин 7315 мкг/л (норма менее 70 мкг/л), азот мочевины 18 ммоль/л (норма 1,5–8 ммоль/л), фибриноген 1,9 г/л (норма 2–4 г/л), протромбиновое время 24,1 с (норма 11–12,5 с), АЧТВ 42,8 с (норма 21–35 с). На 5-е сутки пребывания в больнице у Р. снизилось АД, развился метаболический ацидоз, появились признаки ДВС-синдрома.

Вопросы

1. Какие формы патологии развились у Р. в результате злоупотребления алкоголем? Обоснуйте Ваш ответ.

2. Каковы основные звенья патогенеза каждой из этих форм патологии?

3. Какое состояние развилось у Р. на 5-е сутки пребывания в стационаре и каков патогенез этого состояния?

4. Назовите и обоснуйте принципы лечения Р.

Задача 353

В приемное отделение больницы поступил мужчина Х., 39 лет, с жалобами на увеличение живота и чувство натяжения брюшной стенки. В анамнезе у Х. злоупотребление алкоголем в течение 10 лет. При осмотре: кожа желтушная, сосудистые звездочки на ладонях и их эритема. При пальпации: печень увеличена, болезненна, имеются признаки асцита умеренной выраженности. Анализ крови: АлАТ 65 ЕД/л (норма менее 38 ЕД/л), АсАТ 124 ЕД/л (норма менее 38 ЕД/л), щелочная фосфатаза 249 ЕД/л (норма 35–130 ЕД/л), альбумин 31 г/л (норма 35–50 г/л), общий билирубин 212 мкмоль/л (норма 5–17 мкмоль/л), азот мочевины 1,1 ммоль/л (норма 3–6,5 ммоль/л), креатинин 44 мкмоль/л (норма 60–120 мкмоль/л), протромбиновое время 19 с (норма 14,2 с). Х. ограничили прием жидкости до 1 л в сутки и назначили диуретики. Через 3 дня Х. самовольно покинул больницу, но позднее обнаружен дома в состоянии спутанного сознания и снова был госпитализирован. На 9-е сутки состояние Х. ухудшилось: появились сонливость, выраженная желтуха и признаки нарастающего асцита. Печень пальпировалась на 8 см ниже реберной дуги. В анализе крови: мочевина 23,1 ммоль/л, креатинин 527 мкмоль/л, натрий 127 ммоль/л (норма 135–145 ммоль/л), протромбиновое время 22 с. Олигурия. После проведения терапевтических мероприятий Х. был выписан в удовлетворительном состоянии. Однако он продолжать злоупотреблять алкоголем. Через 3 мес., после очередного алкогольного эксцесса, состояние его резко ухудшилось, Х. скончался.

Вопросы

1. Какие формы патологии имелись у Х. при первом поступлении в стационар? Назовите и охарактеризуйте их. Каковы их причины?

2. Какие формы патологии развились у Х. к моменту повторной госпитализации? Назовите и охарактеризуйте их.

3. Какова патогенетическая связь между названными Вами формами патологии у Х.?

4. Какова наиболее вероятная причина смерти Х.?

Задача 354

В больницу поступил мужчина П., 47 лет, с жалобами на одышку, слабость, отсутствие аппетита и неустойчивую походку, которая стала причиной его падения. Все эти симптомы развились в течение последних 3 дней. П. сообщил, что предыдущие 20 лет ежедневно выпивал 3–4 л пива. П. уже 6 мес. нигде не работает, за это время увеличил потребление алкоголя. При осмотре П. врач отметил наличие выраженного асцита. Рентгенологическое исследование выявило признаки пневмонии в левой нижней доле легкого. Анализ крови: лейкоциты 19,4  10⁹/л, АлАТ 66 ЕД/л (норма менее 38 ЕД/л), АсАТ 107 ЕД/л (норма менее 38 ЕД/л), натрий 105 ммоль/л (норма 135–145 ммоль/л). П. вводили в/в 3% раствор натрия хлорида и диуретик. На 5-е сутки лечения концентрация Na²⁺ в сыворотке крови П. увеличилась до 130 ммоль/л. Слабость, анорексия и неустойчивость походки значительно уменьшились.

Вопросы

1. Какие формы патологии имеются у П.? Какая из них является основной? Обоснуйте Ваши ответы.

2. Какую роль в развитии основной формы патологии у П. играет: злоупотребление алкоголем? пневмония? Аргументируйте Ваше заключение.

3. Каковы этиология и патогенез основной формы патологии у П.? Аргументируйте Ваш ответ.

4. Назовите и обоснуйте принципы лечения П.

Задача 355

В 5 ч утра в травмпункт обратился мужчина Ч., 20 лет, с жалобами на острую боль в лучезапястном суставе. Из опроса Ч. установлено, что накануне вечером он выпил пять бутылок пива и лег спать, но в 4 ч утра неожиданно проснулся от резкой боли в суставе. Это вынудило его обратиться за медицинской помощью. Ч. не может вспомнить, падал ли он накануне и травмировал ли руку. У него легкая степень дезориентации и атаксии. При осмотре: пораженный сустав припухлый, гиперемирован, прикосновение к нему вызывает боль. Температура тела 37,8 С. Рентгенологическое исследование области запястья не выявило патологических изменений. Анализ крови: СОЭ 35 мм/ч, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, повышение уровня С-реактивного белка, значительное увеличение концентрации уратов в плазме крови. Специальное исследование выявило снижение активности гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы лейкоцитов. В синовиальной жидкости наличие прозрачных внутриклеточных кристаллов игольчатой формы. Врач назначил Ч. лечение колхицином, который тормозит полимеризацию микротрубочек в клетках, в частности в нейтрофилах. При опросе Ч. выяснилось, что у его отца также имеется высокое содержание в крови мочевой кислоты и болят суставы. В семье Ч. есть случаи аналогичной патологии, но только у мужчин.

Вопросы

1. Какие формы патологии развились у Ч.? Назовите и охарактеризуйте их. Какая из них является основной? Обоснуйте Ваш ответ.

2. Носит ли основная форма патология у Ч. наследственный или приобретенный характер? Обоснуйте Ваш ответ.

3. Каков патогенез основной формы патологии у Ч.?

4. Какое значение имеет прием алкоголя в развитии патологического состояния у Ч.?

5. Почему средство, ингибирующее полимеризацию клеточных микротрубочек, оказывает противовоспалительное действие?

Часть II. Клинико-патофизиологические лабораторные задачи

Границы нормального диапазона показателей, приведенные ниже в модулях, могут отличаться от таковых в других источниках. Это связано в основном с разными чувствительностью приборов и методами определения.