Соматический и вегетативный
 Скачать 11.29 Mb.
|
|
Рис. 17. Поясничное и крестцовое сплетения. 1 — n. subcostalis; 2 — n. iliohypogastricus; 3 — n. ilioinguinalis; 4 — truncus lumbosacralis; 5 — n. cutaneus femoris lateralis; 6 — n. genitofemoralis; 7 — n. femoralis; 8 — n. obturatorius; 9 — pl. sacralis; 10 — gangl. sympatrica sacralia; 11—truncus sympathicus; 12 — pl. aorticus abdominalis. Крестцовое сплетение (pl. sacralis) – самое крупное из сплетений и образовано передними ветвями IV (частично) и V поясничных, всех крестцовых и копчикового спинномозговых нервов. Оно лежит в малом тазу на грушевидной мышце. Его ветви выходят из таза через над- и подгру- шевидное отверстия в ягодичную область. Нервы этого сплетения делят на короткие и длинные. Короткие нервы: а) мышечные – иннервируют грушевидную, внутреннюю запирательную, близнецовые и квадратную мышцы; б) верхний ягодичный нерв (n. gluteus superior) – проходит че- рез надгрушевидное отверстие и иннервирует среднюю, малую ягодичные мышцы и напрягатель широкой фасции бедра; в) нижний ягодичный нерв (n. gluteus inferior) – проходит через подгруше- видное отверстие и иннервирует большую ягодичную мышцу; г) половой (срамной) нерв (n. pudendus) - выходит из малого таза вместе с нижним ягодичным нервом, затем огибает седалищ- ную ость и через малое седалищное отверстие возвращается в таз, в седалищно-прямокишечную ямку, где делится на конечные ветви: нижние прямокишечные (nn. rectales inferiores) - к наружно- му сфинктеру и коже окружности заднего прохода; промежностные нервы (nn. perinealis) - к коже и мышцам промежности; задние мошоночные или губные нервы (nn. scrotales s. labiales posteriores) - к коже задней части мошонки или половых губ; дорсальный нерв полового члена или клитора (n. dorsalis penis s. clitoridis) - разветвляется в соответствующих органах, содержит большое число вегетативных волокон. К длинным нервам крестцового сплетения относятся задний кожный нерв бедра и седалищный нерв. Задний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris posterior) - чувствительный, выходит на бедро из-под нижнего края большой ягодичной мышцы и иннервирует кожу задней поверхности бедра и подколенной ямки, а также кожу промежности и нижней части ягодиц (nn. clunium inferiores). Седалищный нерв (n. ischiadicus) – смешанный. Это самый крупный нерв человеческого тела. Из таза выходит через подгрушевидное отверстие, в ягодичной области лежит под большой яго- дичной мышцей. Направляясь на бедро, у нижнего края этой мышцы нерв лежит сравнительно 57 поверхностно, непосредственно под широкой фасцией (место наиболее вероятного повреждения). На бедре проходит в толще задней группы мышц и иннервирует их. В подколенной ямке седа- лищный нерв делится на большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Большеберцовый нерв (n. tibialis). В подколенной ямке от него отходит медиальный кожный нерв голени (икры), далее нерв идет в голеноподколенный канал, вместе с задней большеберцовой артерией и одноименными венами. Затем он огибает медиальную лодыжку, переходит на подошву и делится на конечные ветви; медиальный и латеральный подошвенные нервы, которые лежат в одноименных бороздах. По ходу большеберцовый нерв также отдает мышечные (иннервируют заднюю группу мышц голени) и суставные (иннервируют коленный и голеностопный суставы) ветви. Медиальный кожный нерв икры (n. cutaneus surae medialis) проходит между головками ик- роножной мышцы и соединяется с латеральным кожным нервом, образуя икроножный нерв (n. suralis), который позади латеральной лодыжки переходит в латеральный тыльный кожный нерв (n. cutaneus dorsalis lateralis), который иннервирует кожу латеральной части тыла стопы. На голени медиальный кожный нерв иннервирует кожу задне-медиальной поверхности. Медиальный подош- венный нерв иннервирует: короткий сгибатель пальцев, I и II червеобразные мышцы и кожу по- дошвы в области первых 3,5 пальцев. Латеральный подошвенный нерв иннервирует остальные мышцы подошвы, а также кожу области последних 1,5 пальцев и латеральной половины подошвы. Общий малоберцовый нерв (n. peroneus (fibularis) communis) снаружи головки малоберцовой кости (запомнить, что в этом месте он лежит поверхностно и может повреждаться) делится на: а) поверхно- стный (проходит в толще латеральной группы мышц голени) и б) глубокий (лежит в глубине передней группы мышц голени) малоберцовые нервы. Концевые ветви этих нервов спускаются на тыл стопы. Обратить внимание, что перед делением на свои главные ветви, от общего малоберцового нерва отхо- дит латеральный кожный нерв икры (n. cutaneus surae lateralis), который иннервирует кожу задне- латеральной поверхности голени и сливается с медиальным кожным нервом, образуя n. suralis (см. выше). Поверхностный малоберцовый нерв (n. peroneus (fibularis) superficialis) опускается вниз в мы- шечно-малоберцовом канале 9между малоберцовой костью и началом малоберцовых мышц, которые и иннервирует), на тыл стопы продолжается в виде двух нервов: медиального и промежуточного тыльных кожных нервов (n. cutaneus dorsalis medialis et intermedius). Они иннервируюе кожу тыла стопы, кроме первого межпальцевого промужутка. Глубокий малоберцовый нерв (n. peroneus (fibularis) profundus) проходит вместе с передней большеберцовой артерией и веной между передними мышцами голени, иннервирует их. На тыле стопы он отдает ветви к голеностопному суставу, мышцам тыла сто- пы и коже 1-го межпальцевого промежутка. Таким образом, седалищный нерв и его ветви иннервируют мышцы задней группы бедра, все мышцы голени и стопы, кожу голени (за исключением медиальной поверхности) и стопы (за ис- ключением медиального края тыла стопы). Копчиковое сплетение образовано V поясничным и копчиковым спинномозговыми нервами - иннервирует кожу над копчиком. ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ, АНОМАЛИИ И ПОРОКИ РАЗВИТИЯ СПИННОМОЗГОВЫХ НЕРВОВ У новорожденных в составе нервных стволов отмечается относительно большее, чем у взрос- лых, развитие соединительнотканных элементов. С возрастом эти отношения изменяются. В пост- натальном периоде продолжается миелинизация нервных волокон. Она протекает в направлении от центра к периферии и у различных нервов заканчивается в разные сроки постнатальной жизни. В онтогенезе в составе нервных пучков изменяется количество тонких и толстых миелиновых нервных волокон, а также соотношения мякотных и безмякотных аксонов. В пожилом и старческом возрасте, как правило, отмечаются склеротические изменения крове- носных сосудов и соединительной ткани оболочек нервов. В нервных пучках уменьшается число миелиновых нервных волокон большого и среднего диаметра. Постепенно нарастают дегенера- тивные изменения миелиновых оболочек, в основном толстых мякотных нервных волокон в виде гомогенизации миелина, нарушения его ламинарной структуры и полной деструкции. Дегенера- тивным изменениям подвергаются и осевые цилиндры значительного количества мякотных аксо- нов. При патологических процессах часто наблюдаются параллельные деструктивные изменения миелиновой оболочки и осевого цилиндра. Строение, характер и зоны ветвления периферических нервов весьма вариабельны. Варьируют переплетения нервных стволов, пучков при образовании сплетений, мест отхождения ветвей от 58 черепных и спинномозговых нервов, от сплетений. Иннервация мышц и зоны ветвления кожных нервов также индивидуально вариабельны. И у черепных и у спинномозговых нервов прослежи- ваются различные по расположению и по протяженности соединения соседних нервов друг с дру- гом, разнообразные формы обмена пучками нервных волокон. Ниже приводятся примеры вариан- тов и аномалий нервов. Направление, количество, состав волокон черепных нервов крайне вариабельны. Многие че- репные нервы имеют соединительные ветви. Значительно варьируют зоны чувствительной иннер- вации черепных нервов. Большой затылочный нерв иногда отдает ушную ветвь к коже ушной ра- ковины, а также соединительную ветвь с малым затылочным нервом. Большой затылочный нерв может иннервировать затылочное брюшко затылочно-лобной мышцы. Малый затылочный нерв может отсутствовать или быть удвоен, замещая тогда отсутствующий большой затылочный нерв. Возможно наличие добавочных диафрагмальных нервов, отходящих от передней ветви III шейного спинномозгового нерва, от плечевого сплетения или от подключичного нерва (наиболее часто). Диафрагмальный нерв в 38% случаев начинается от IV шейного спинномозгового нерва, в 16% – от IV и V, в 22% – от III-V и в 19% – от III и IV шейных спинномозговых нервов. Известны две крайние формы строения плечевого сплетения. Для первой типична более широкая расстановка ветвей и большой угол их схождения, относительно узкое и короткое плечевое сплетение типично для людей с узкой и длинной шеей. При второй форме, характерной для людей с короткой и широкой шеей, наблюдается близкое расположение нервных ветвей сплетения, которые соединяются под острым углом друг к другу, само сплетение относительно широкое и длинное. Надлопаточный нерв может иннервировать среднюю или заднюю лестничные мышцы. Меди- альный кожный нерв предплечья иногда отдает чувствительные ветви к локтевому суставу. Мы- шечно-кожный нерв редко отсутствует, замещаясь ветвями срединного нерва. Часто мышечно- кожный нерв отдает ветви к локтевому суставу. Подмышечный нерв может располагаться в толще подлопаточной мышцы, иннервировать ее и длинную головку трехглавой мышцы плеча. Срединный нерв часто берет начало от шейных спинномозговых нервов. Локтевой нерв часто формируется из передних ветвей V-VIII шейных спинномозговых нервов. Лучевой нерв часто образован волокнами передних ветвей нижних шейных спинномозговых нер- вов. Почти в 50% случаев анатомическая граница области иннервации тыла кисти кожными ветвями локтевого и лучевого нервов не соответствует середине III пальца, а смещается в одну из сторон. Расположение пояснично-крестцового сплетения, его форма и размеры изменчивы. Под- вздошно-паховый нерв может отсутствовать. Бедренная и половая ветви бедренно-полового нерва могут отходить непосредственно из поясничного сплетения. От средней части поясничного спле- тения иногда отходят передние и средние медиальные кожные нервы бедра. Латеральный кож- ный нерв бедра в 6% случаев проходит вместе с бедренным нервом под паховой связкой. В 10% случаев имеется добавочный запирательный нерв, проходящий возле медиального края большой поясничной мышцы, позади гребенчатой мышцы. Известны две крайние формы деления бедренного нерва. при первой – бедренный нерв делит- ся на немногочисленные, но крупные ветви, при второй – он отдает значительное число длинных и тонких ветвей. Бедренный нерв может отдавать конечные ветви выше уровня паховой связки. Седалищный нерв иногда прободает грушевидную мышцу, часто делится на большеберцовый и общий малоберцовый нервы уже в полости малого таза или в области большого седалищного отверстия. Число и направления ветвей общего малоберцового нерва варьируют. Иногда проме- жуточный тыльный нерв стопы оканчивается на тыле стопы, не достигая пальцев. Медиальный подошвенный нерв (вместо латерального подошвенного) может отдавать ветви к короткой мышце, сгибающей пальцы. 59 ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ Черепные нервы, n.n. craniales, это нервы, анатомически и функционально связанные с головным мозгом. Различают 12 пар черепных нервов, которые обозначаются римскими цифрами (см. рис. 2, 5): I пара – обонятельные нервы, n.n. olfactorii; II пара – зрительный нерв, n. opticus; III пара – глазодвигательный нерв, n. oculomotorius; IV пара – блоковой нерв, n. trochlearis; V пара – тройничный нерв, n. trigeminus; VI пара – отводящий нерв, n. abducens; VII пара – лицевой нерв, n. facialis; VIII пара – преддверно-улитковый нерв, n. vestibulocochlearis; IX пара – языкоглоточный нерв, n. glossopharyngeus; X пара – блуждающий нерв, n. vagus; XI пара – добавочный нерв, n. accessorius XII пара – подъязычный нерв, n. hypoglossus.; Рис. 18. Внутреннее основание черепа с проходящими через него черепными нервами. I и II пары черепных нервов по своему развитию связаны с передним мозгом, III-XII пары – с различными отделами мозгового ствола. При этом III и IV пары связаны со средним мозгом, V- VIII – с мостом, и IX-XII – с продолговатым мозгом. По составу волокон черепные нервы разделяют на 3 группы: 1) чувствительные нервы – I, II и VIII пары; 2) двигательные нервы – IV, VI, XI и XII пары; 3) смешанные нервы – III, V, VII, IX и X пары. 60 Чувствительные нервы образованы центростремительными волокнами (центральными отрост- ками) клеток, расположенных в слизистой оболочке носа для I пары, в сетчатке глаза для II пары или в чувствительных ганглиях для VIII пары. Двигательные нервы образованы аксонами клеток двигательных ядер черепных нервов – IV, VI, XI и XII пар. Смешанные нервы имеют различный состав волокон. Чувствительный компонент, имеющийся у V, VII, IX и X пар черепных нервов, представлен центральными отростками псевдоуниполярных кле- ток, расположенных в чувствительных узлах. Двигательный компонент, имеющийся у III, IV, V, VI, VII, IX и X пар черепных нервов, представлен аксонами клеток двигательных ядер соответствующих нервов. Парасимпатический компонент в составе смешанных нервов содержится у III, VII, IX и X пар черепных нервов. Он образован преганглионарными парасимпатическими волокнами, идущими от парасимпатических ядер соответствующих нервов до вегетативных ганглиев или постганглионарными волокнами, являющимися аксонами клеток указанных ганглиев. Название, локализация вегетативных ганглиев и нервы, содержащие парасимпатические волокна, указаны в таблице (см. ниже). Следует отметить, что в составе двигательных и смешанных черепных нервов также имеются симпатические постганглионарные волокна, происходящие из верхнего шейного узла симпатиче- ского ствола. ФИЛО- И ОНТОГЕНЕЗ ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ В процессе филогенеза черепные нервы утратили первоначальное сегментарное расположение и стали высокоспециализированными. Обонятельный и зрительный нервы – специфические нервы органов чувств, развиваются из переднего мозга и являются его выростами. Они образованы отро- стками вставочных нейронов, представляют собой нервные образования, связывающие орган обо- няния и орган зрения с мозгом. Остальные черепные нервы дифференцировались из спинномозговых нервов и поэтому прин- ципиально сходны с ними. III пара (глазодвигательный нерв), IV пара (блоковый нерв) и V пара (отводящий нерв) развивались в связи с головными предушными миотомами, иннервируют мыш- цы глазного яблока, образующиеся в этих миотомах. Эти нервы, а также ХI и ХII пары, по своему происхождению и функции сходны с передними корешками спинномозговых нервов. V, VII, VIII, IX, X, пары черепных нервов являются гомологами задних корешков. Эти нервы связаны с мышцами, развивающимися из мускулатуры жаберного аппарата и развивались из бо- ковых пластинок мезодермы, поэтому иннервируют кожу, мышцы соответствующих висцераль- ных жаберных дуг, а также содержат в своем составе висцеральные двигательные волокна, иннер- вирующие железы и органы головы и шеи. Особое место занимает V пара (тройничный нерв), который образуется путем слияния двух нервов – глубокого глазного, иннервирующего кожу передней части головы, и собственно трой- ничного нерва, иннервирующего кожу и мышцы нижнечелюстной дуги. От лицевого нерва в процессе развития обособляется VIII пара (преддверно-улитковый нерв), осуществляющий специфическую иннервацию органа слуха и равновесия. IX пара (языкоглоточный нерв) и X пара (блуждающий нерв), состоящие из висцеральных двигательных нервных волокон, раз- виваются путем обособления каудальной части блуждающего нерва. Подъязычный нерв является сложным по своему происхождению, так как образован путем слияния нескольких спинномозговых нервов, часть из которых перемещается краниально и заходит в область продолговатого мозга. Таким образом, все 12 пар черепных нервов по происхождению можно разделить на несколько групп: 1. Нервы, производные головного мозга – I (n.n. olfactoria) и II пары (n.opticus). 2. Нервы, развивающиеся в связи с головными миотомами – III (n. oculomotorius), IV (n. trochlearis), VI (n. abducens) пары. 3. Нервы, производные жаберных дуг – V (n. trigeminus), VII (n.facialis), VIII (n. vestibulo- cochlearis), IX (n. glossopharingeus), X (n. vagus), XI (n. accessorius) пары. 4. Нерв, развившийся путем слияния спинномозговых нервов – XII пара (n. hypoglossus). Черепные нервы, как и спинномозговые, имеют ядра (скопления серого вещества): соматические чувствительные (соответствующие задним рогам серого вещества спинного мозга), соматические дви- гательные (соответствующие передним рогам) и вегетативные (соответствующие боковым рогам). Вегетативные можно разделить на висцеральные двигательные и висцеральные чувствительные, при- чем висцеральные двигательные иннервируют не только неисчерченную (гладкую) мускулатуру, но и 61 обеспечивают трофику скелетных мышц. Учитывая, что исчерченные мышцы приобрели черты сома- тических мышц, все ядра черепных нервов, имеющих отношение к таким мышцам независимо от их происхождения, лучше обозначать, как соматические двигательные. В результате в составе черепных нервов имеются те же компоненты, что и в спинномозговых нервах. Афферентные компоненты: 1) соматические чувствительные волокна, идущие от органов, воспринимающих физические раздражители (давление, боль, температура, звук и свет) т.е. кожи, органов слуха и зрения – II, V, VIII. 2) висцеральные чувствительные волокна, идущие от органов, воспринимающих внутренние раздражители , т.е. от нервных окончаний в органах пищеварения и других внутренностей, от специальных органов глотки, ротовой (органы вкуса) и носовой (орган обоняния) полостей – I, V, VII, IX, X. Эфферентные компоненты: 1) соматические двигательные волокна, иннервирующие произвольную мускулатуру, а имен- но: мышцы, происшедшие из головных миотомов, глазные мышцы (III, IV, VI), подъязычную мускулатуру (XII), а также вторично сместившиеся в состав переднего отдела пищеваритель- ного тракта мышцы скелетного типа – так называемые мышцы жаберного аппарата, ставшие у млекопитающих и человека жевательными, мимическими и т.п. (V, VII, IX, X, XI); 2) висцеральные двигательные вегетативные волокна (парасимпатические и симпатические волокна), иннервирующие висцеральную мускулатуру, т.е. непроизвольную мускулатуру сосудов и внутренних органов, мышцу сердца, а также различного рода железы (секреторные волокна), – V, VII, IX, X. Из 12 пар черепных нервов соматическим чувствительным является VIII нерв, соматическими двигательны- ми – III, IV, VI, XI, XII. Остальные нервы являются смешанными. Обонятельный нерв, который можно назвать висцеральным чувствительным, и зрительный – соматический чувствительный – занимают особое положение, являясь выростами головного мозга. |