Соматический и вегетативный
 Скачать 11.29 Mb.
|
|
Постганлгионарные волокна формируют короткие ресничные нервы, nn. ciliares breves, направляются к глазному яблоку и ин- нервируют гладкие мышцы – мышцу, суживающую зрачок, m. sphincter pupillae,и ресничную мышцу, m. ciliaris, обеспечивающую аккомодацию. К этому узлу подходят также чувствитель 96 ные волокна – длинный корешок, radix longus, от носоресничного нерва, n. nasociliaris, и симпа- тические постганглионарные волокна от верхнего шейного симпатического узла в составе внутреннего сонного и глазничного сплетений. Но и первые, и вторые проходят узел транзитом и в составе его nn. ciliares breves направляются к глазному яблоку, осуществляя его чувствительную иннервацию и расширяя зрачок. Рис. 21. Парасимпатическая часть вегетативной нервной системы (схема). III – n. oculomotorius; VII – n. facialis; IX – n. glossopharyngeus; X – n. vagus; 1 – ganglion ciliare; 2 – ganglion pterygopalatinum; 3 – ganglion oticum; 4 – ganglion submandibulare; 5 – ganglion sublinguale; 6 – nuclei parasympathici sacrales; 7 – ganglia pelvica. Крылонебный узел, ganglion pterygopalatinum, располагается в жировой клетчатке крылонеб- ной ямки. Преганглионарные волокна – это аксоны центральных нейронов верхнего слюноот- делительного ядра покрышки моста, nucl. salivatorius superior, входящие в состав лицевого (про- межуточного) нерва. Эти волокна отделяются от лицевого нерва в области коленца, образуют большой каменистый нерв, n. petrosus major, который объединяется с симпати- 97 ческим нервом (n. petrosus profundus от внутреннего сонного сплетения) около рваного отвер- стия, образуя смешанный крыловидный нерв, n. pterygoideus, (Видиев). Последний через крыло- видный канал входит в крыловидно-небную ямку, где парасимпатические волокна заканчиваются на нейроцитах крылонебного узла. Постганглионарные волокна присоединяются к верхнечелюстному нерву и далее следуют в составе его ветвей, иннервируя слезную железу (r. communicans cum nervo zygomatico), железы слизистой оболочки полости носа, неба и глотки (nn. nasales posteriores laterales et mediales, n. nasopalatinus, nn. palatini major et minores, r. pharyngeus). Симпатические волокна глубокого ка- менистого нерва и чувствительные волокна (nn. ganglionares от верхнечелюстного нерва) про- ходят узел транзитом, после чего в составе вышеназванных нервов осуществляют чувствительную и симпатическую иннервацию слезной железы. Поднижнечелюстной узел, ganglion submandibulare, расположен на медиальной поверхно- сти одноименной слюнной железы. Подъязычный узел, ganglion sublinguale, непостоянный, локализуется на наружной поверхно- сти одноименной слюнной железы. К обеим этим узлам подходит другая группа преганглионар- ных парасимпатических волокон промежуточного нерва в составе его ветви – барабанной стру- ны, chorda tympani, которая достигает язычного нерва, n. lingualis, (из III ветви тройничного нер- ва) и в его составе направляется к указанным узлам, на нейроцитах которых и заканчивается. По- стганглионарные волокна вступают в паренхиму одноименных слюнных желез в составе желе- зистых ветвей, rr. glandulares. К обоим узлам подходят также чувствительные (от язычного нер- ва) и симпатические (от наружного сонного сплетения) ветви, но проходят его транзитом и в со- ставе железистых ветвей направляются к одноименным слюнным железам, обеспечивая их чувст- вительную и парасимпатическую иннервацию. Ушной узел, ganglion oticum, расположен на основании черепа в области овального отверстия. Преганглионарные волокна представлены аксонами центральных нейронов нижнего слюноот- делительного ядра, nucl. salivatorius inferior, продолговатого мозга, входящими в состав языкогло- точного нерва (IX пара). Парасимпатическая порция этого нерва отделяется от ствола в области его нижнего узла (fossula petrosa), образуя барабанный нерв, n. tympanicus. Последний вступает в барабанную полость, где участвует в образовании plexus tympanicus вместе с симпатическими вет- вями от наружного сонного сплетения, и, выйдя из барабанной полости в виде малого каменисто- го нерва, n. petrosus minor, через рваное отверстие подходит к ушному ганглию, на клетках кото- рого и заканчивается. Постганглионарные нейроны присоединяются к ушно-височному нерву, n. auriculotemporalis, из III ветви тройничного нерва и вступают в околоушную слюнную железу. Как и в предыдущих случаях, к ушному ганглию помимо парасимпатических подходят симпати- ческие (от среднеоболочечного сплетения) и чувствительные (от нижнечелюстного нерва) волокна, которые проходят его транзитом, а далее в составе ушно-височного нерва направляются в околоуш- ную слюнную железу, обеспечивая ее чувствительную и симпатическую иннервацию. Большая часть парасимпатической иннервации приходится на долю блуждающего нерва, n. vagus, (X пара). Это самый крупный нерв, обеспечивающий иннервацию многих органов шеи, грудной и брюшной полости. Аксоны парасимпатического ядра блуждающего нерва (nucl. dorsalis n. vagi) в продолговатом мозгу формируют его парасимпатическую порцию и являются преганг- лионарными волокнами. Эти волокна заканчиваются на нейронах многочисленных вегетативных узлов, входящих в состав органных вегетативных сплетений пищеварительной и дыхательной систем, сердца, кровеносных сосудов шеи, грудной и брюшной полостей. Постганглионарные во- локна иннервируют гладкую мускулатуру и железы внутренних органов шеи, груди, живота и сердечную мышцу. Крестцовая часть периферического отдела парасимпатической нервной системы представ- лена преганглионарными волокнами, которые являются аксонами парасимпатических ядер II-IV крестцовых сегментов спинного мозга, тазовыми (парасимпатическими) узлами, ganglia pelvina, и постганглионарными волокнами. Отростки клеток парасимпатических ядер входят в состав передних корешков крестцовых сегментов спинного мозга, далее крестцовых спинномозговых нервов, а по выходе их через тазо- вые крестцовые отверстия ответвляются, образуя тазовые внутренностные нервы, nn. splanchnici pelvini. Эти нервы втсупают в нижнее подчревное сплетение, продолжаются по его ветвям и за- канчиваются на нейроцитах парасимпатических тазовых узлов, которые располагаются в орган- 98 ных сплетениях наружных и внутренних половых органов, органов мочевой системы, располо- женных в полости малого таза, а также отделов толстой кишки, ниже ее левого изгиба. Постганглионарные волокна достигают иннервируемого субстрата, заканчиваясь на клетках гладкой мускулатуры, сосудов и железах указанных выше органов. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СИМПАТИЧЕСКОГО И ПАРАСИМПАТИЧЕСКОГО ОТДЕЛОВ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ П РИЗНАКИ С ИМПАТИЧЕСКИЙ ОТДЕЛ П АРАСИМПАТИЧЕСКИЙ ОТДЕЛ 1. Функция. трофическая; сосудодвигательная. нейросекреторная. 2.Влияние на орга- ны. Органостимулирующее. Органоохранительное. 3. Влияние на го- меостаз. Нарушает. Приводит к норме. 4.Область иннер- вации. Повсеместное распро- странение. Ограниченное распространение. Не иннервирует: скелетную мускулатуру, ЦНС, матку, потовые и сальные железы, большую часть кровеносных сосу- дов. 5. Медиаторы. преганглионарные нейроны – ацетилхолин; постганглионарные нейроны – норадреналин, дофамин (кроме иннерви- рующих потовые железы и вазодилататоров). преганглионарные нейроны – ацетилхолин; постганглионарные нейроны – ацетилхолин. 6. Центральные отделы. Спинальный – торако- люмбальный сегментар- ный центр. Краниальные: мезенцефалитический; понто-бульбарный. Спинальный – крестцовый. 7. Вегетативные ганглии. I порядка – околопозво- ночные. II порядка – предпозво- ночные III порядка – конечные: околоорганые; внутриорганные. 8. Сплетения. Первичные, или сосуди- стые (содержат узлы II порядка). Вторичные, или органные (содержат узлы III поряд- ка): экстраорганные; интраорганные. 9.Топография нервных волокон. 1. В составе спинномоз- говых нервов (31 пара): преганглионарные; постганглионарные. 2. Белые соединительные ветви. 3. Серые соединительные ветви. 4. Межузловые ветви. 5.В составе сосудистых сплетений. 6.Специализированные внутренностные нервы. 1. В составе III, VII, IX, X пар черепных нервов. 2. В составе крестцовых спинномозговых нервов. 3. Тазовые внутренностные нервы. 10.Соотношение длины пре- и по- стганглионарных волокон. Преганглионарные во- локна короче постганг- лионарных. Преганглионарные волокна длиннее постганглио- нарных. 99 ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ, ВАРИАНТЫ СТРОЕНИЯ, АНОМАЛИИ И ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У новорожденного имеются все части вегетативного отдела нервной системы, присущие взрослому человеку. Макроскопически более четко, чем у взрослого, видны экстраорганные спле- тения, околопозвоночные и превертебральные симпатические узлы. У взрослого вследствие уве- личения жировой ткани и утолщения соединительнотканных волокон увидеть нервные волокна вегетативных сплетений не всегда удается. Естественно, что у детей размеры и толщина вегета- тивных узлов и нервов меньше, чем у взрослого. Симпатические и парасимпатические узлы со- держат главным образом мелкие клетки, которые увеличиваются в размерах к 3 годам. Только между 3 и 16 годами наблюдается быстрый рост дендритов симпатических и парасимпатических клеток, отмечается образование большего числа синапсов и уменьшение пигментных зерен. Верхний шейный узел симпатического ствола варьирует по форме и величине. Изредка он разделен на три узла (промежуточные узлы), соединенные ветвями. Верхний шейный сердечный нерв может начинаться от симпатического ствола. Часто верхний шейный сердечный нерв соединен с ветвями возвратного нерва, с ветвями нижнего шейного узла симпатического ствола. Шейная часть симпатического ствола изредка раздваивается. Средний шейный узел часто связан соединительной ветвью с диафрагмальным нервом своей стороны. Шейно-грудной (звезд- чатый) узел иногда удваивается, редко утраивается, изредка образует соединительную ветвь с диафрагмальным нервом. Наружное сонное сплетение может отдавать ветви к крылонебному уз- лу. Отмечается наличие добавочного верхнего или нижнего ресничных узлов. Длинные корешки ресничного узла (преганглионарные парасимпатические волокна) берут начало от тройничного узла, от начальной части лобного нерва или (очень редко) от слезного нерва. Количество грудных узлов симпатического ствола варьирует от 5 до 13. От первого грудного узла часто отходит соединительная ветвь к нижнему шейному сердечному нерву. Большой внутренностный нерв иногда берет начало от второго и третьего грудных симпати- ческих узлов. Аортальное грудное сплетение часто связано с задним легочным сплетением. Редко симпатический ствол прерывается на уровне между последним поясничным и I крестцовым по- звонками. Количество поясничных узлов в симпатическом стволе индивидуально варьирует от 1 до 7, крестцовых – от 2 до 6 (чаще 4 узла). Аномалии и пороки развития вегетативной нервной системы представлены аномалиями ин- нервации желудочно-кишечного тракта. Врожденный аганглиоз кишечника (болезнь Гиршпрунга, истинный врожденный мегаколон) –агенезия ганглиев межмышечного (ауэрбахова) и подслизистого (мейсснерова) нервных сплете- ний на определенных участках кишечника. Частота 0,2 случая на 1000 новорожденных. Зона аганглиоза простирается на различные расстояния вверх от анального канала. В связи с этим при- нято разделение на ректальную форму (21,9% всех случаев аганглиоза толстой кишки), ректосиг- моидальную (69,2%), субтотальную – с поражением поперечной ободочной или более прокси- мальных отделов толстой кишки (3,2%), тотальную – аганглиоз всей толстой кишки (0,6%) и сег- ментарную (5,1%). В последнем случае зона аганглиоза обнаруживается между двумя участками кишки с сохраненными нервными сплетениями, или участок здоровой кишки располагается меж- ду двумя аганглионарными. В 1% случаев аганглиоз захватывает тонкую кишку, при этом, поми- мо аплазии ганглиозных клеток, могут отсутствовать и нервные волокна. В 82,2% случаев болезни Гиршпрунга клеточный компонент ганглиев полностью отсутствует, в 17,8% случаев отмечается дефицит нейронов с их морфологическими изменениями. На месте нервных сплетений выявляют- ся пучки сильно извитых, безмиелиновых нервных волокон. Пусковым моментом в развитии бо- лезни Гиршпрунга является аплазия холинергических нейронов межмышечного сплетения, коор- динирующих перистальтику кишечника. Это сопровождается отсутствием симпатических терми- налей, оказывающих ингибирующее влияние на ганглии. В результате нарушается рефлекс рас- слабления внутреннего анального сфинктера в ответ на растяжение прямой кишки. Состояние усугубляется избытком холинергических нервных волокон в мышечной оболочке, вызывающих стойкий спазм кишечной мускулатуры. Наличие аганглиозного, спазмированного, неперистальтирующего сегмента приводит к разви- тию стойких запоров или динамической кишечной непроходимости. Вышележащие отделы ки- шечника расширяются, стенки их гипертрофируются, возникает мегаколон. Под воздействием по- 100 стоянной каловой интоксикации развивается жировая дистрофия печени. Состояние может ос- ложняться перфорацией, расширенной толстой кишки, развитием энтероколита. При рентгеноло- гическом исследовании находят характерную конусообразную зону перехода между суженным и расширенным супрастенотическим сегментами. Развитие болезни Гиршпрунга связывают с нарушением процесса миграции нервных элемен- тов в закладку кишечной трубки либо с нарушением дифференцировки мигрировавших проней- робластов. Иногда наблюдается сочетание с мегауретером (2,5–4%) и другими аномалиями: моче- выводящих органов, что свидетельствует о поражении тазовой парасимпатической системы. Ахалазия пищевода (ахалазия кардии, мегалоэзофагус, кардиоспазм)– нарушение рефлектор- ного расслабления кардиального сфинктера в ответ на растяжение пищевода, приводящее к рас- ширению и гипертрофии последнего. Морфологическим субстратом ахалазии пищевода является уменьшение или полное отсутст- вие ганглиозных клеток в кардиальном отделе пищевода, в норме осуществляющих координацию перистальтических волн (при болезни Гиршпрунга имеет место аналогичный механизм). В каче- стве этиологических факторов предполагались поражения трипаносомами, которые, как известно, могут вызвать аганглиоз толстой кишки (болезнь Чагаса), авитаминоз, бактериальная или вирус- ная инфекция, эмоциональный стресс. В то же время имеется ряд случаев ахалазии пищевода у 2, 3 и даже 4 сибсов, позволяющих предполагать наследственный характер заболевания с поздним проявлением. Сочетание ахалазии и микроцефалии описано у 3 сестер и, возможно, их брата и, по мнению авторов, наследуется аутосомнорецессивно. Клинически проявляется дисфагией, рвотой с последующим истощением и развитием пнев- монии. При рентгеноскопии выявляется резко расширенный пищевод, сигарообразно суживаю- щийся в кардиальной области; небольшое количество бария проникает в желудок спустя длитель- ное время. КРАТКИЙ ОБЗОР ВЕГЕТАТИВНОЙ ИННЕРВАЦИИ ОРГАНОВ Как отмечалось выше, большинство внутренних органов, за некоторым исключением, иннер- вируются двумя отделами вегетативной нервной системы – симпатическим и парасимпатическим. Обозначим общие принципы вегетативной иннервации органов по отделам и на примерах отдель- ных органов опишем пути их иннервации вегетативной нервной системой. ОРГАНЫ ГОЛОВЫ И ШЕИ 1. Парасимпатическими центрами являются парасимпатические ядра среднего мозга, моста и продолговатого мозга. Их аксоны, являясь преганглионарными волокнами, входят в состав III, VII, IX и X пар черепных нервов и по ветвям этих нервов подходят к терминальным ганглиям (около- и внутриорганным), где и заканчиваются, образуя синапсы на узловых нейронах. Аксоны узловых нейронов, являясь постганглионарными, иннервируют орган. 2. Центры симпатической иннервации расположены в боковых рогах нижнего шейного и верхних грудных сегментов спинного мозга. Преганглионарные волокна идут в составе передних корешков, затем соответствующих спинномозговых нервов, далее отделяются в виде белых со- единительных ветвей и подходят к грудным узлам симпатического ствола своего уровня, не пре- рываясь, проходят их транзитом и в составе межузловых ветвей следуют к соответствующим шейным симпатическим узлам, где образуют синапсы на узловых нейронах. Постганглионарные волокна образуют нервные сплетения и по ветвям наружной и внутренней сонной артерий дости- гают соответствующего органа. Приведем пример вегетативной иннервации слезной железы. Парасимпатический центр – слезное ядро, nucl. lacrimalis, в составе верхнего слюноотдели- тельного ядра, nucl. salivatorius superior, расположенного в ретикулярной формации моста. Пре- ганглионарные нейроны образуют парасимпатическую порцию лицевого (промежуточного) нерва. В лицевом канале на уровне колена часть волокон отделяется, формирует большой каменистый нерв, n. petrosus major, который достигает крылонебного ганглия, объединившись ранее с симпа- тическим глубоким каменистым нервом, n. petrosus profundus, в смешанный крыловидный нерв, n. pterygoideus, (Видиев). В узле преганглионарные парасимпатические волокна заканчиваются, об- разуя синапсы на узловых нейронах. Постганглионарные волокна в составе верхнечелюстного нерва, n. maxillaris, (вторая ветвь n. trigeminus), далее его скуловой ветви, n. zygomaticus, через со- |