Соматический и вегетативный
 Скачать 11.29 Mb.
|
|
Венозный отток. Вены сердца не соответствуют ходу артерий. Отток крови происходит в ос- новном в венечный синус (sinus coronarius), впадающий непосредственно в правое предсердие. В систему венечного синуса входят следующие вены: 1) большая вена сердца (v. cordis magna), собирающая кровь из передних отделов сердца и идущая по передней межжелудочковой борозде вверх влево на заднюю поверхность сердца, где она переходит в венечный синус; 2) задняя вена левого желудочка (v. posterior ventriculi sinistri), собирающая кровь от задней стенки левого желу- дочка; 3) косая вена левого предсердия (v. obliqua atrii sinistri); 4) средняя вена сердца (v. cordis media), лежащая в задней межжелудочковой борозде и дренирующая прилегающие отделы желу- дочков и межжелудочковой перегородки; 5) малая вена сердца (v. cordis parva), которая проходит в правой части венечной борозды и впадает в v. cordis media. Венечный синус расположен на зад- ней поверхности сердца в венечной борозде, между левым предсердием и левым желудочком. Он заканчивается в правом предсердии между заслонкой нижней полой вены и межпредсердной пе- регородкой. В меньшей степени кровь оттекает прямо в правое предсердие через передние вены сердца (vv. cordis anteriores), а также через наименьшие вены сердца (тебезиевы) вены сердца (vv. cordis minimae), вливающиеся в правое предсердие и собирающие кровь от стенок правого и отчасти ле- вого предсердия и их перегородки). Лимфоотток сердца формируется из интрамуральных сетей лимфатических капилляров, рас- полагающихся во всех его слоях. Отводящие лимфатические сосуды следуют по ходу ветвей ве- нечных артерий к передним средостенным и трахеобронхиальным лимфатическим узлам, которые являются регионарными. Из них через правый и левый бронхо-средостенные стволы (truncus 141 bronchomediastinalis dexter et sinister) - в ductus thoracicus (слева) и ductus lymphaticus dexter (спра- ва). Иннервация (вегетативная)сердца осуществляется сердечным сплетением, в котором ус- ловно выделяют поверхностное и глубокое сплетения. Первое из этих сплетений располагается впереди аорты и ее крупных ветвей, второе (глубокое) – на передней поверхности нижней трети трахеи. Эти сплетения формируются за счет верхнего, среднего и нижнего шейных сердечных нервов (nn. cardiaci cervicalis superior, medius, inferior), происходящих из симпатического ствола. Центрами симпатической иннервации сердца являются nucl. intermediolateralis, расположенные в С 8 -Th 5 сегментах спинного мозга. Верхний шейный сердечный нерв берет начало из верхнего шей- ного узла симпатического ствола, представлен одним стволом либо в нижней части шеи, либо в грудной полости, так как нерв формируется из нескольких ветвей. Средний шейный сердечный нерв начинается от среднего шейного узла симпатического ствола, проходит вдоль общей сонной артерии (слева) или плечеголовного ствола (справа), прилегая к их задневнутренней полуокруж- ности. Наиболее постоянным является нижний шейный сердечный нерв, возникающий из шейно- грудного (звездчатого) узла (ganglion cervicothoracicum, s. stellatum). От грудных узлов симпатиче- ского ствола к сердцу подходят грудные сердечные нервы (nn. cardiaci thoracici). Центром парасимпатической иннервации сердца является nucl. dorsalis n. vagi, от которого преганглионарные волокна достигают сердечных сплетений за счет верхних и нижних шейных сердечных ветвей блуждающего нерва и возвратного гортанного нерва (n. laryngeus recurrens), от- ходящих в области шеи и переднего средостения. Самая верхняя из ветвей называется еще де- прессорным нервом сердца (n. depressor cordis). Самая нижняя ветвь отходит выше бифуркации трахеи. Внутрисердечный нервный аппарат представлен нервными сплетениями. По В.П. Воробь- еву различают 6 внутрисердечных сплетений, залегающих под эпикардом: два передних, два зад- них, переднее сплетение предсердий и сплетение синуса Галлера. (См. раздел «Вегетативная нервная система»). ПИЩЕВОД (ESOPHAGUS) (грудной отдел) Кровоснабжение грудной части пищевода осуществляется из многих источников, подвержено индивидуальной изменчивости и зависит от отдела органа. Так, верхний отдел грудной части кро- воснабжается преимущественно за счет пищеводных ветвей нижней щитовидной артерии, начи- нающейся от щитошейного ствола (truncus thyrocervicalis), а также ветвей подключичных артерий. Средняя треть грудной части пищевода всегда получает кровь от бронхиальных ветвей грудной части аорты и относительно часто от I-II правых межреберных артерий. Артерии для нижней тре- ти пищевода возникают из грудной части аорты, II-VI правых межреберных артерий, но преиму- щественно от III, хотя в целом межреберные артерии участвуют в кровоснабжении пищевода лишь в 1/3 случаев. Основными источниками кровоснабжения пищевода являются ветви, отходящие непосредст- венно от грудной части аорты. Наиболее крупными и постоянными являются пищеводные ветви (rr. esophagei), особенностью которых является то, что они обычно некоторое расстояние проходят вдоль пищевода, а затем делятся на восходящие и нисходящие ветви. Артерии всех отделов пище- вода хорошо анастомозируют между собой. Наиболее выраженные анастомозы имеются в самом нижнем отделе органа. Они образуют артериальные сплетения, располагающиеся преимущест- венно в мышечной оболочке и подслизистой основе пищевода. Венозный отток. Венозная система пищевода отличается неравномерностью развития и раз- личиями в строении венозных сплетений и сетей внутри органа. Отток венозной крови от грудной части пищевода осуществляется в систему непарной и полунепарной вен, по анастомозам с вена- ми диафрагмы – в систему нижней полой вены, а через вены желудка – в систему воротной вены. В связи с тем, что отток венозной крови из верхнего отдела пищевода происходит в систему верх- ней полой вены, венозные сосуды пищевода являются связующим звеном между тремя основны- ми системами вен (верхней и нижней полыми и воротной венами). Лимфоотток от грудной части пищевода происходит в различные группы лимфатических уз- лов. От верхней трети пищевода лимфа направляется в правые и левые паратрахеальные узлы, а часть сосудов несет ее в предпозврночные, латеральные яремные и трахеобронхиальные узлы. Иногда наблюдается впадение лимфатических сосудов этого отдела пищевода в грудной проток. От средней трети пищевода лимфа направляется прежде всего в бифуркационные, затем в трахе- 142 обронхиальные узлы и далее в узлы, находящиеся между пищеводом и аортой. Реже 1-2 лимфати- ческих сосуда от этого отдела пищевода впадают непосредственно в грудной проток. От нижнего отдела пищевода лимфоотток идет в регионарные узлы желудка и органов средостения, в частно- сти в околосердечные узлы, реже – в желудочные и панкреатические, что имеет практическое зна- чение при метастазировении злокачественных опухолей пищевода. Иннервация пищевода осуществляется за счет блуждающих нервов и симпатических стволов. Верхняя треть грудной части пищевода иннервируется ветвями возвратного гортанного нерва (п. laryngeus recurrens dexter), а также пищеводными ветвями, отходящими непосредственно от блуж- дающего нерва. Благодаря обилию связей эти ветви формируют сплетение на передней и задней стенках пищевода, которое по своей природе является вагосимпатическим. Средний отдел пищевода в грудной части иннервируется ветвями блуждающего нерва, коли- чество которых позади корней легких (в месте прохождения блуждающих нервов) колеблется от 2-5 до 10. Другая значительная часть ветвей, направляющаяся к средней трети пищевода, отходит от легочных нервных сплетений. Пищеводные нервы так же, как и в верхнем отделе образуют большое число связей, особенно на передней стенке органа, что создает подобие сплетений. В нижнем отделе грудной части пищевод иннервируется также ветвями правого и левого блу- ждающих нервов. Левый блуждающий нерв образует переднебоковое, а правый – заднебоковое сплетения, которые по мере приближения к диафрагме формируют передний и задний блуждаю- щие стволы. В этом же отделе нередко можно обнаружить ветви блуждающих нервов, отходящие от пищеводного сплетения и направляющиеся непосредственно к чревному сплетению через аор- тальное отверстие диафрагмы. Симпатические волокна берут начало от 5-6 верхних грудных сегментов спинного мозга, пе- реключаются в грудных узлах симпатического ствола и подходят к пищеводу в виде висцераль- ных ветвей. СРЕДОСТЕНИЕ (MEDIASTINUM) Кровоснабжение обеспечивают ветви аорты (медиастинальные, бронхиальные, пищеводные, перикардиальные). Отток крови происходит в непарную и полунепарную вены. Лимфатические сосуды проводят лимфу в трахеобронхиальные (верхние и нижние), около- трахеальные, задние и передние средостенные, предперикардиальные, латеральные перикарди- альные, предпозвоночные, межреберные, окологрудные лимфатические узлы. Иннервация средостения осуществляется грудным аортальным нервным сплетением. (См. раздел «Вегетативная нервная система»). КРОВОСНАБЖЕНИЕ, ВЕНОЗНЫЙ И ЛИМФАТИЧЕСКИЙ ОТТОК, ИННЕРВАЦИЯ СТЕНОК ЖИВОТА, ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА Основным сосудом, обеспечивающим кровоснабжение стенок живота, органов брюшной по- лости и забрюшинного пространства является брюшная аорта (aorta abdominalis), которая распо- ложена в забрюшинном пространстве. Непарные висцеральные ветви брюшной аорты кровоснаб- жают органы брюшой полости, а ее парные висцеральные ветви несут кровь к органам забрюшин- ного пространства и половым железам. Основные венозные коллекторы представлены v. cava infe- rior (для забрюшинного пространства и печени) и v. porta (для непарных органов брюшной полос- ти). Имеются многочисленные анастомозы между тремя основными системами вен (верхней и нижней полыми и воротной венами). Основными источниками соматической иннервации стенок живота, органов брюшной полости и забрюшинного пространства являются нижние 5-6 межре- берных нервов и поясничное сплетение. Центры симпатической иннервации представлены nucl. intrmediolateralis Th 6 -Th 12 , L 1 -L 2 сегментов спинного мозга, откуда преганглионарные волокна дос- тигают грудных узлов симпатического ствола и, не переключаясь, формируют n. splanchnicus ma- jor et minor, которые проходят через диафрагму и становятся постганглионарными в вегетативных узлах второго порядка брюшной полости. Преганглионарные волокна от поясничных сегментов достигают поясничных ганглиев симпатического ствола и формируют nn. splanchnici lumbales, ко- торые следуют к вегетативным сплетениям брюшной полости. Центрами парасимпатической ин- 143 нервации являются вегетативные ядра X пары черепных нервов и nucl. parasympathicus sacralis S 2 - S 4(5) сегментов спинного мозга. Преганглионарные волокна переключаются в терминальных узлах околоорганных и интрамуральных сплетений. Основными коллекторами лимфы от данных облас- тей являются поясничные стволы (trunci lumbales), а также кишечный ствол (truncus intestinalis), которые собирают лимфу от париетальных и висеральных лимфатических узлов и впадают в ductus thoracicus. БРЮШНАЯ СТЕНКА Кровоснабжение стенки живота осуществляется поверхностными и глубокими артериями. Поверхностные артерии лежат в подкожной клетчатке. В нижнем отделе живота располагаются поверхностная надчревная артерия (a. epigastrica superficialis), направляющаяся к пупку, поверх- ностная артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa ilium superficialis), идущая к под- вздошному гребню, наружные половые артерии (аа. pudendae externae), направляющиеся к наруж- ным половым органам, паховые ветви (rr. inguinales), располагающиеся в области паховой склад- ки. Перечисленные артерии являются ветвями бедренной артерии (a. femoralis). В верхних отделах живота поверхностные артерии малы по калибру и являются передними ветвями межреберных и поясничных артерий. Глубокими артериями являются верхняя и нижняя надчревные артерии и глубокая артерия, огибающая подвздошную кость. Верхняя надчревная ар- терия (a. epigastrica superior) возникает от внутренней грудной (a. thoracica interna). Направляясь вниз, она проникает во влагалище прямой мышцы живота, проходит позади мышцы и в области пупка соединяется с одноименной нижней артерией. Нижняя надчревная артерия является ветвью наружной подвздошной артерии. Она направляется вверх между fascia transversalis спереди и па- риетальной брюшиной сзади, образуя латеральную пупочную складку, и входит во влагалище прямой мышцы живота. По задней поверхности мышцы артерия направляется вверх и в области пупка соединяется с верхней надчревной артерией. Нижняя надчревная артерия отдает артерию мышце, поднимающей яичко (a. cremasterica). Глубокая артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa ilium profunda), чаще всего является ветвью а. iliaса externa и параллельно паховой связке в клетчатке между брюшиной и поперечной фасцией направляется к подвздошному греб- ню. Пять нижних межреберных артерий (аа. intercostales posteriores), возникая из грудной части аорты, идут косо сверху вниз и медиально между внутренней косой и поперечной мышцами жи- вота и соединяются с ветвями верхней надчревной артерии. Передние ветви четырех поясничных артерий (аа. lumbales), из брюшной аорты, также распо- ложены между указанными мышцами и идут в поперечном направлении, параллельно одна дру- гой, принимая участие в кровоснабжении поясничной области. Соединяются они с ветвями ниж- ней надчревной артерии. Вены стенки живота также делятся на поверхностные и глубокие. Поверхностные вены разви- ты лучше артерий и глубоких вен, образуя в жировом слое стенки живота, особенно в области пупка, густую сеть. Они соединяются между собой и с глубокими венами. Через грудонадчревные вены (vv. thoracoepigastricae), впадающие в подмышечную вену, и поверхностную надчревную вену (v. epigastrica superficialis), открывающуюся в бедренную вену, осуществляется соединение систем верхней и нижней полых вен (кавакавальные анастомозы). Вены передней брюшной стен- ки посредством vv. paraumbilicales, располагающиеся в количестве 4-5 в круглой связке печени и впадающие в воротную вену, соединяют систему v. portae с системой v. cavae (портокавальные анастомозы). Глубокие вены стенки живота (vv. epigastricae superiores et inferiores, vv. intercostales и vv. lumbales) сопровождают (иногда по две) одноименные артерии. Поясничные вены являются ис- точниками формирования восходящих поясничных вен, которые продолжаются в непарную и по- лунепарную вены. Лимфоотток осуществляется по лимфатическим сосудам, расположенным в поверхностных слоях передне-боковой стенки живота и впадающим из верхних отделов в подмышечные (lnn. axillares), из нижних – в поверхностные паховые лимфатические узлы (lnn. inguinales superficiales). Глубокие лимфатические сосуды из верхних отделов стенки живота впадают в межреберные (lnn. intercostales), надчревные (lnn. epigastrici) и средостенные (lnn. mediastinales) лимфатические узлы, из нижних – в подвздошные (lnn. iliaci), поясничные (lnn. lumbales) и глубокие паховые (lnn. inguinales profundi) лимфатические узлы. Поверхностные и глубокие отводящие лимфатические 144 сосуды соединяются между собой. Из перчисленных групп лимфатических узлов лимфа собирает- ся в поясничные стволы (trunci lumbales) и попадает в ductus thoracicus. Иннервация переднебоковой стенки живота осуществляется ветвями шести (или пяти) ниж- них межреберных (подреберного), подвздошно-подчревного (n. iliohypogastricus) и подвздошно- пахового (n. ilioinguinalis) нервов. Передние ветви межреберных нервов вместе с одноименными сосудами идут параллельно косо сверху вниз и кпереди, располагаясь между m. obliquus internus abdominis и m. transversus и иннервируя их. Далее они прободают влагалище прямой мышцы, дос- тигают задней поверхности и разветвляются в ней. Подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы являются ветвями поясничного спле- тения (plexus lumbalis). Подвздошно-подчревный нерв появляется в толще переднебоковой стенки живота на 2 см выше передней верхней подвздошной ости. Далее он идет косо вниз между внут- ренней косой и поперечной мышцами, снабжая их ветвями, и разветвляется в паховой и лобковой области. N. ilioinguinalis лежит в паховом канале параллельно предыдущему нерву над паховой связкой и выходит под кожу через поверхностное паховое кольцо, разветвляясь в области мошон- ки или больших половых губ. ЖЕЛУДОК (GASTER) Кровоснабжение желудка обеспечивается системой чревного ствола (truncus coeliacus). Левая желудочная артерия(a. gastrica sinistra) отходит от чревного ствола. В кардиальной части артерия подходит к желудку, делится на восходящую пищеводную и нисходящую ветви, которые, в свою очередь, проходя по малой кривизне желудка слева направо, отдают передние и задние ветви. Правая желудочная артерия(a. gastrica dextra) значительно тоньше левой, начинается чаще всего от собственной печеночной, реже – от общей печеночной артерии. В составе печеночно- двенадцатиперстной связки артерия достигает пилорической части желудка и между листками малого сальника вдоль малой кривизны направляется влево навстречу левой желудочной артерии. Обе артерии соединяются между собой своими основными ветвями, образуя артериальную дугу малой кривизны желудка. Левая желудочно-сальниковая артерия(a. gastroepiploica sinistra) является ветвью селезеноч- ной артерии (a. lienalis) и находится между листками желудочно-селезеночной и желудочно- ободочной связок вдоль большой кривизны желудка. Веточки артерии идут сверху вниз, слева на- право, вступая в желудок и большой сальник. Правая желудочно-сальниковая артерия(a. gastroepiploica dextra) начинается от желудочно- двенадцатиперстной артерии (a. gastroduodenalis), начало которой часто находится под верхней частью двенадцатиперстной кишки. Артерия направляется справа налево по большой кривизне желудка навстречу левой желудочно-сальниковой артерии. Обе артерии, соединяясь между собой, образуют вдоль большой кривизны желудка вторую артериальную дугу. Ветви правой желудочно- сальниковой артерии вступают в стенку желудка в области привратника и частично тела желудка и в правую половину большого сальника. Короткие желудочные артерии(аа. gastricae breves) в количестве 2-7 ветвей отходят от селезе- ночной артерии и, проходя в желудочно-селезеночной связке, достигают большой кривизны же- лудка. Короткие артерии кровоснабжают самые верхние отделы тела желудка, достигая его дна по большой кривизне. Они образуют анастомозы с ветвями левой желудочной и левой желудочно- сальниковой артерий. |