Справочник практического психолога Серия Справочник практического психолога
 Скачать 2.75 Mb.
|
|
Глава 6 КОГНИТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ТЕОРИЯ Когнитивная психотерапия – психотерапевтический метод, разработанный Аароном Беком (Beck A., 1967) и основанный на отработке оптимальных приемов оценивания и самооценивания поведенческих стереотипов. В качестве основы данного метода выступило утверждение, что познание является главной детерминантой возникновения тех или иных эмоций, которые, в свою очередь, определяют смысл целостного поведения. При этом воз- никновение психических нарушений (первоначально – депрессивных состояний) объясня- лось прежде всего за счет неправильно построенного самопознания. Ответы на вопросы «каким я вижу себя?», «какое будущее меня ожидает?» и «каков окружающий мир?» паци- ентом даются неадекватно. Например, депрессивный больной видит себя как ни к чему не годное и ничего не стоящее существо, а его будущее предстает перед ним как нескончае- мая череда мучений. Такие оценки не соответствуют действительности, но пациент стара- тельно избегает всех возможностей их проверить, боясь наткнуться на реальное подтвер- ждение своих опасений. В соответствии с этим в рамках когнитивной психотерапии перед пациентом ставится цель – понять, что именно используемые им обычно суждения («авто- матические мысли») определяют его болезненное состояние, и научиться правильным спо- собам познания, отработав их на практике. Процедура данного метода включает в себя три этапа. На этапе логического анализа пациент получает критерии обнаружения ошибок суж- дений, возникающих в аффектогенных ситуациях. На этапе эмпирического анализа – отра- батывает приемы соотнесения элементов объективной ситуации с тем, как он ее воспри- нимает. На этапе прагматического анализа – строит оптимальное осознание собственных действий. Возникнув в клинике депрессивных заболеваний, данный метод получил широкое применение и в терапии других типов неврозов. Рационально-эмотивная терапия – форма когнитивной психотерапии, разработанная Альбертом Эллисом (Ellis, 1962) и основанная на устранении иррациональных суждений пациента, страдающего неврозом. В качестве философской установки в данном методе было реализовано положение об ответственности самого человека за свою судьбу, а как теоре- тическое обоснование была предложена модель «опосредования» (так называемая «А-В-С – теория»). В соответствии с ней определенное негативное качество эмоций (фрустрация, разочарование) или поведения (С) пробуждается к жизни не непосредственно каким-либо событием (А), а лишь опосредствованно, через систему интерпретаций или верований (В). Целью психотерапевтической работы в соответствии с этим ставилось обнаружение и устра- нение системы патогенетических интерпретаций, приводящих к нарушению эмоциональ- ных и поведенческих реакций. Было описано около десяти наиболее существенных ирраци- ональных суждений, при помощи которых пациент может описывать окружающий его мир и самого себя и постоянное воспроизведение которых (в виде «порочного круга») приводит к тем или иным нарушениям. С помощью логических рассуждений и убеждений пациент должен осознать систему своих оценок мира и себя в нем, устранить в них иррациональный компонент и, обратившись к принципу реальности, приобрести новый опыт, основанный на открытости по отношению к другим, к своей индивидуальности, к своим творческим потен- циям. И. Г. Малкина-Пых. «Справочник практического психолога» 257 По вопросу о происхождении когнитивной психотерапии мнения расходятся. И Эллис, и Бек отмечали то влияние, которое оказали на развитие их когнитивных подходов психо- терапевтические модели, предложенные в свое время Альфредом Адлером и Карен Хорни. Некоторые считают, что когнитивные подходы берут свое начало в поведенческой психоте- рапии. В начале 60-х годов ХХ века Аарон Бек опубликовал результаты собственных иссле- дований депрессии. Проверяя фрейдовскую модель депрессии как гнева, направленного на себя, автор сделал вывод, что суть депрессии – искаженные когнитивные процессы, а именно внутреннее ощущение безнадежности. Эта безнадежность является результатом неправиль- ных обобщений пациентом своего жизненного опыта. Дальнейшие исследования показали, что определенные психопатологические состояния (фобии, тревога, гипоманиакальные рас- стройства, ипохондрия, нервная анорексия, суицидальное поведение и т. п.) являются фор- мами проявления нарушенных когнитивных процессов. Следовательно, пациенты страдают от собственных мыслей. Поэтому в терапии следует изменить неадаптивные мысли, т. е. те, которые лежат в основе психопатологических проявлений. Таким образом, мишенью когни- тивной терапии являются неправильные когнитивные образования – неадаптивные мысли, убеждения и образы. Когнитивный подход к эмоциональным расстройствам изменяет взгляд человека на самого себя и собственные проблемы. Отказавшись от представлений о себе как о беспомощ- ном порождении биохимических реакций, слепых импульсов или автоматических рефлек- сов, человек получает возможность увидеть в себе существо, не только склонное рождать ошибочные идеи, но и способное отучиться от них или исправить их. Только определив и исправив ошибки собственного мышления, человек может создать для себя жизнь с более высоким уровнем самоосуществления. Главная концепция когнитивной терапии состоит в том, что решающим фактором для выживания организма является переработка информации. Мы не смогли бы выжить, если бы у нас не было функционального аппарата для приема информации из окружающей среды, ее обработки и планирования действий на основе имеющейся информации. При различных психопатологических состояниях (тревога, депрессия, мания, парано- идное состояние, обсессивно-ком-пульсивный невроз и др.) на переработку информации оказывает влияние систематическое предубеждение. Это предубеждение специфично для различных психопатологических расстройств. Другими словами, мышление пациентов тен- денциозно. Так, депрессивный пациент из информации, предоставляемой окружающей сре- дой, выборочно синтезирует темы потери или поражения, а у тревожного пациента имеется сдвиг в направлении тем опасности. Этим когнитивным сдвигам способствуют специфические позиции (основные убеж- дения), которые побуждают людей в определенных жизненных ситуациях тенденциозно интерпретировать свой опыт. Например, человек, для которого идея возможности внезап- ной смерти имеет особое значение, может, пережив угрожающий его жизни эпизод, начать интерпретировать нормальные телесные ощущения как сигналы наступающей смерти, и тогда у него разовьются приступы тревоги. Когнитивный сдвиг можно представить как компьютерную программу. Каждое рас- стройство имеет свою специфическую программу. Программа диктует вид вводимой инфор- мации, определяет способ переработки информации и результирующее поведение. При тревожных расстройствах, например, активируется «программа выживания»: индивид из потока информации выбирает «сигналы опасности» и блокирует «сигналы безопасности». Результирующее поведение будет состоять в том, что он будет чрезмерно реагировать на относительно незначительные стимулы как на сильную угрозу и будет отвечать их избега- нием. И. Г. Малкина-Пых. «Справочник практического психолога» 258 Активированная программа ответственна за когнитивный сдвиг в переработке инфор- мации. Нормальная программа обработки правильно отобранных и проинтерпретирован- ных данных заменяется «тревожной программой», «депрессивной программой», «паниче- ской программой» и т. д. Когда это происходит, индивид испытывает симптомы тревоги, депрессии или паники. Личность формируется «схемами», или когнитивными структурами, которые пред- ставляют собой базальные убеждения (позиции). Эти схемы начинают формироваться в дет- стве на основе личного опыта и идентификации с другими значимыми людьми. Человек формирует концепции о себе, о других, о том, как функционирует мир. Эти концепции под- крепляются дальнейшим опытом научения и, в свою очередь, влияют на формирование дру- гих убеждений, ценностей и позиций. Схемы могут быть адаптивными или дисфункциональными. Схемы являются устой- чивыми когнитивными структурами, которые становятся активными, когда они включаются специфическими стимулами, стрессорами или обстоятельствами. У пациентов с пограничными личностными расстройствами имеются так называемые ранние негативные схемы, ранние негативные ядерные убеждения. Например, «со мной про- исходит что-то неладное», «люди должны поддерживать меня и не должны критиковать меня, не соглашаться со мной или неправильно понимать меня». При наличии таких убеж- дений у этих людей легко возникают эмоциональные расстройства. Другое частое убеждение было названо Беком «условным предположением». Такие предположения, или позиции, начинаются с «если». Вот два условных предположения, часто отмечаемых у пациентов, склонных к депрессии: «если я не добьюсь успеха во всем, что я делаю, никто не будет уважать меня»; «если человек не любит меня, значит, я недостоин любви». Такие люди могут функционировать относительно хорошо до тех пор, пока они не испытают серию поражений или отвержений. После этого они начинают считать, что никто не уважает их или что они недостойны любви. В большинстве случаев такие убеждения можно рассеять в краткосрочной терапии, однако если они составляют ядро убеждений, то требуется более длительное лечение. В терапевтическом изменении взаимодействуют когнитивный, эмоциональный и пове- денческий каналы, однако когнитивная терапия подчеркивает ведущую роль когниций в воз- никновении и поддержании терапевтических изменений. Когнитивные изменения происходят на трех уровнях: 1) в произвольном мышлении, 2) в непрерывном, или автоматическом, мышлении, 3) в предположениях (убеждениях). Каждый уровень отличается от предыдущего своей доступностью для анализа и ста- бильностью. Наиболее доступны для анализа и наименее стабильны произвольные мысли, потому что их можно вызвать по желанию и они временны. На следующем уровне – автоматиче- ские мысли, которые предшествуют эмоциональным и поведенческим реакциям. Автомати- ческие мысли более стабильны и менее доступны, чем произвольные, но можно научить пациентов распознавать и контролировать их. Автоматические мысли возникают на основе предположений (убеждений), которые составляют третий уровень. Убеждения могут быть очень стабильными и не осознаваться пациентами. Терапия стремится к идентификации этих убеждений и противодействию их эффектам. Рассмотрим подробнее автоматические мысли и лежащие в их основе предположения (убеждения). И. Г. Малкина-Пых. «Справочник практического психолога» 259 Автоматические мысли – это мысли, которые появляются спонтанно и вызываются различными обстоятельствами. Эти мысли находятся между событием или стимулом и эмо- циональными и поведенческими реакциями индивида. Пациенты не осознают автоматических мыслей полностью. До тех пор пока пациента не научат сосредоточиваться на автоматических мыслях, они по большей части проскальзы- вают незамеченными. Автоматические мысли, о которых сообщают пациенты, имеют ряд общих характери- стик. Они конкретны и раздельны. Они возникают в стенографическом виде. Кроме того, они не являются результатом обдумывания, рассуждения или рефлексии. Здесь отсутствует логическая последовательность этапов, как при мышлении, ориентированном на цель, или при решении задачи. Мысли просто «приходят», словно реф-лекторно. Они относительно автономны, т. е. пациент не прилагает усилий, чтобы их вызвать, и их сложно «выключить», особенно в тяжелых случаях. Автоматические мысли воспринимаются как правдоподобные. Пациенты восприни- мают их как бесспорные, не проверяя их логичность или реалистичность. Несомненно, чтомногиеизэтихмыслейреалистичны. Однакопациент часто склонен верить в нереалистич- ные мысли, даже если сделал вывод об их необоснованности при обсуждении с терапевтом. То, сколько раз внешний опыт опровергал эти мысли, значения не имеет, они непрерывно возникают у пациента вплоть до его выздоровления. Предположения или убеждения. Как уже отмечалось, автоматические мысли возни- кают на основе предположений или убеждений. Бек называет эти когниции «правилами». В качестве синонимов он употребляет и такие определения, как «позиции», «идеи», «концеп- ции» и «конструкции». Когнитивные искажения – это систематические ошибки в суждениях. Они возникают на основе дисфункциональных убеждений, внедренных в когнитивные схемы, и легко обна- руживаются при анализе автоматических мыслей. Ниже приводится список наиболее распространенных когнитивных искажений, а также определение и примеры для каждого из них. Чувствительность: простые, невинные эмоции, которые бывают у каждого, превра- щаются в ужасающие, всеохватывающие, психиатрические крайности. • «Я должен быть подавлен, потому что мне грустно после отпуска». • «Нервничать опасно». Сверхобобщение: отдельные примеры, относящиеся к какой-либо категории, счита- ются представляющими всю категорию в целом. • «Я хуже Майка, потому что он всегда побеждает меня в бадминтон». • «Тот, кто не может писать без ошибок, дурак». Персонализация: случайные события воспринимаются как персональная угроза. • «Я сломал ногу, потому что бог наказывает меня за мои прошлые грехи». • «Всему, что происходит с человеком, есть свои причины». Антропоморфизм: приписывание человеческих характеристик неодушевленным объ- ектам. • «Машина отказывалась двигаться с места». • «Гром гневно грохотал». Увековечивание: превращение кратковременных явлений в долговременные. • «Я всегда буду бояться». • «Я никогда не буду счастлив». Поиск виновного: поиск того, кого можно обвинить, когда что-то не ладится (других или себя). • «В том, что наш брак длился недолго, виноват мой супруг (или я)». И. Г. Малкина-Пых. «Справочник практического психолога» 260 • «Все преступники обязаны плохим родителям». Патологизирование: выученная реакция называется клиентами заболеванием. • «Тот, кто все время тревожится, действительно болен». • «Гиперагрессивность – это патология». Перфекционизм: подбор для себя и других высших из теоретически возможных стан- дартов, даже если никто не в состоянии их достичь, и последующее использование их в качестве общей мерки для определения ценности личности. • «Я не должен делать ошибок вообще». • «Я должен быть во всем лучше всех». Дихотомическое мышление: оценка понятий, которые в действительности распола- гаются в континууме, как взаимоисключающих вариантов (также называется мышлением по типу «все или ничего» «или плохо, или хорошо»). • «Аборт – это либо правильно, либо неправильно». • «В этом мире ты или победитель, или проигравший». «Ужастификация»: для каждого события предвидится наихудший из возможных исходов. • «Эта боль в моей ноге означает, что у меня рак». • «Муж задерживается, наверное, завел интрижку». Долженствование: превращение «хочу» в «должен», «обязан», «надо». • «Я должен ее вернуть». • «Чтобы стать счастливой, я обязана стать великой актрисой». Претензии на титул: притязания на исключительные привилегии без реальных к тому оснований («синдром непризнанного принца»). • «Я не должен мириться со всеми мелочными вещами, которыми меня вынуждают заниматься на работе». • «Почему я должен стоять в очереди в аэропорту, как все остальные»? Психологизирование: для всех событий подыскиваются психологические причины, а все другие игнорируются. • «Я ударился о стол, потому что пытался навредить себе». • «Больное плечо, должно быть, вызвало мою подсознательную тревогу». • «Вы одиноки, потому что боитесь жениться». Неэкономные рассуждения: предпочтение простым объяснениям более сложных. • «Тебе не нравится, когда я тебя критикую, потому что с отцом у тебя были отношения типа „любовь—ненависть“, а все мужчины представляют для тебя фигуру отца». • «Ты просто переносишь на меня свою подавленную детскую жестокость». Материализация абстрактного: предположение о том, что та или иная абстракция (например, личностные черты, коэффициент умственного развития, шизофрения) обозна- чает реальную, конкретную сущность. • «Ему не хватает смелости». • «Он по своей сути ленив». • «У меня расшатались нервы». Гомоцентрическая ошибка: предположение о том, что человеческая раса – божьи любимцы. • «Бог создал эту планету для людей». • «Солнце вращается вокруг Земли». Эгоцентрическая ошибка: вывод о том, что, раз ты являешься центром собственного мира, то ты центр всех других миров. • «Я должен получить от жизни все, что я хочу». • «Мир должен быть справедливым». И. Г. Малкина-Пых. «Справочник практического психолога» 261 Субъективная ошибка: вера в то, что ты являешься причиной поведения и эмоций других людей. • «Я сожалею о том, что вызвал твою депрессию». • «Я делаю своего мужа несчастным». Скользкий скат: предположение о том, что то, что верно в одном случае, будет верно и во всех последующих. • «Еслидевушка, которуюяполюбил, меняотвергла, значит, я не заслуживаю ничьей любви». Априорное мышление: выведение фактов из принципов (дедукция) вместо выведе- ния принципов из фактов (индукция). • «У женщин меньше зубов, чем у мужчин, потому что у них меньше челюсти» (Ари- стотель). • «Таяние снега не вызовет поднятия вод Нила, так как в районе экватора слишком жарко для снега» (Платон). • «Когда люди любезны с тобой, значит, они пытаются что-то получить». Преувеличение силы: попытки разрешить все проблемы, разровняв их, как бульдо- зером. • «Когда путь становится трудным, тверже становится шаг». • «Алкоголизм можно победить одной только силой воли». Возможности, равные вероятностям: если событие возможно, значит, оно вероятно. • «Если что-то плохое может произойти, то оно неизбежно». • «Я должен побеспокоиться, чтобы не заработать болезнь от растений». Эпизодическое доказательство: мнениеотом, чтоодно случайное событие может слу- жить доказательством более широкой закономерности. • «Я знаю одного человека, который…» Аргументация «к человеку»: нападение на оппонента, а не на его аргументы, «кри- тика источников» или «указание на чужие ошибки». • «Чтобы давать мне советы, вам нужно было быть там и делать это». • «Вы не можете понимать то, о чем говорите, потому что у вас нет высшего образо- вания». |