Справочник практического психолога Серия Справочник практического психолога
 Скачать 2.75 Mb.
|
|
Когнитивная модель расстройств личности. В основе нарушенной личности лежат генетическая предрасположенность и полученный опыт научения. Каждое расстройство И. Г. Малкина-Пых. «Справочник практического психолога» 267 личности характеризуется базисным убеждением и соответствующей поведенческой стра- тегией. Описание базисных убеждений («схем») и поведенческих стратегий при различных типах личности приведено в таблице: При каждом расстройстве личности можно обнаружить как чрезмерно развитые, так и слаборазвитые стратегии. Например, при параноидном расстройстве «недоверие» явля- ется чрезмерно развитой стратегией, а «доверие» – слаборазвитой. Дисфункциональные схемы, характерные для расстройств личности, являются чрезвычайно стойкими, поэтому когнитивное реструктурирование занимает у этих пациентов больше времени и предпола- гает более глубокое исследование происхождения схем, чем у пациентов с эмоциональными нарушениями. Целями когнитивной терапии являются: исправление ошибочной переработки инфор- мации и помощь пациентам в модификации убеждений, которые поддерживают неадап- тивное поведение и эмоции. Когнитивная терапия вначале нацелена на снятие симптома, включая проблемное поведение и логические искажения, но ее конечной целью является устранение систематических предубеждений в мышлении. Когнитивная терапия предназначена для того, чтобы: • контролировать дисфункциональные (иррациональные) мысли; • осознавать связи между когнициями, аффектами и поведением; • изучать аргументы «за» и «против» дисфункциональных автоматических мыслей; • заменять дисфункциональные автоматические мысли более реалистическими интер- претациями; • идентифицировать и изменять убеждения, которые предрасполагают к искажению опыта. Когнитивная терапия является подходом, центрированным на настоящем. Она дирек- тивна, активна, ориентирована на проблему. Бек отмечал, что когнитивный подход наиболее пригоден для людей со способностью к интроспекции и к рассуждениям о своих мыслях и фантазиях. Применять когнитивную терапию можно тогда, когда проблемы могут быть достаточно четко очерченными и име- ются когнитивные искажения. Когнитивная терапия – это не способ личностного роста. Не И. Г. Малкина-Пых. «Справочник практического психолога» 268 рекомендуется использовать когнитивную терапию в качестве единственного средства при психотической депрессии и вообще при психозах. Когнитивная терапия показана тем пациентам, которые могут фокусироваться на соб- ственных автоматических мыслях, при наличии достаточной воли к выздоровлению. Этот вид психотерапии, как и многие другие, рассчитан на «психологического» клиента, т. е. пси- хически утонченного, способного к рефлексии и желающего ею заниматься. Когнитивная терапия может быть показана тогда, когда пациент берет на себя ответственность за опозна- ние связей эмоций и за изменение мыслей. Факторами, затрудняющими реализацию когнитивной терапии, являются: • негативные убеждения о когнитивной терапии и терапевте; • высокий уровень тревоги у пациента; • отсутствие согласия в целях терапии; • «грубость» психической организации пациента, его неспособность к рефлексии, к организации психотерапии как исследовательского процесса; • психическая неадекватность (продуктивный психопатологический процесс – галлю- цинации и т. п.). Первоначально когнитивная терапия использовалась в индивидуальной форме, теперь она используется в семейной терапии и терапии супружеских пар, а также в групповой форме. Она может применяться в сочетании с фармакотерапией в амбулаторных и стацио- нарных условиях. Когнитивная терапия широко используется для лечения эмоциональных расстройств и униполярной депрессии. Исследования по сравнению эффективности когнитивной терапии и терапии антидепрессантами (Beck et al., 1979) показали, что когнитивная терапия имеет лучшие или, по крайней мере, такие же результаты, как терапия антидепрессантами. Катам- нестические исследования длительностью от трех месяцев до двух лет показали, что отда- ленные результаты лечения при когнитивной терапии лучше, чем при фармакологическом лечении. Когнитивная терапия является терапией выбора в тех случаях, когда пациент отказы- вается от лекарств и предпочитает психологическое лечение. Она является терапией выбора также в тех случаях, когда антидепрессанты оказывают нежелательные побочные эффекты или когда их применение не дает желаемого результата. Когнитивная терапия не рекомендуется как единственное средство при лечении бипо- лярных аффективных расстройств или психотической депрессии. Она также не применяется как единственная терапия при лечении шизофрении и других психозов. Другим направлением когнитивной терапии является рационально-эмотивная тера- пия (РЭТ), которая рассматривает когниции и эмоции интегративно: в норме мышление включает чувства и в некоторой степени диктуется ими, а чувства включают когниции. Кроме того, Эллис подчеркивает, что мышление и эмоции взаимодействуют с поведением: люди обычно действуют на основе мыслей и эмоций, а их действия влияют на мысли и чув- ства. Следовательно, РЭТ, по определению Эллиса, – это «когнитивно-аффективная бихе- вио-ральная теория и практика психотерапии». Эллис разделяет когниции на «холодные», «теплые» и «горячие». Холодные когниции являются описательными и предполагают наличие относительно слабого чувства или его отсутствие. Теплые и горячие когниции являются оценочными. Теплые когниции – это пред- почтительные мысли или рациональные установки. Они включают в себя оценку холодных когниций, влияют на чувства, как слабые, так и сильные, и порождают такие чувства. Горя- чие когниции содержат резкие, или «высокие», оценочные мысли и обычно предполагают наличие сильных или очень сильных чувств. В рациональ-но-эмотивной терапии предпола- И. Г. Малкина-Пых. «Справочник практического психолога» 269 гается, что дескриптивные когниции обязательно связаны с оценочными когнициями свя- зями разной степени жесткости. С точки зрения РЭТ не объективные события сами по себе вызывают у нас позитивные или негативные эмоции, а наше внутреннее восприятие их, их оценка. Мы чувствуем то, что думаем по поводу воспринятого. Расстройства в эмоциональной сфере являются результатом нарушений в когнитив- ной сфере. Эти нарушения в когнитивной сфере Эллис назвал иррациональными уста- новками. Иррациональная установка является центральным понятием рационально-эмо- тивного подхода. Этим термином Эллис называет установки, которые: • затрудняют достижение жизненных целей; • наносят ущерб социальной группе, в которую включен человек; • являются ригидными и догматическими; • нереалистичны и противоречат фактам; • нелогичны и противоречивы. В рационально-эмотивной психотерапии считается, что люди чаще всего теряют душевное равновесие в силу того, что к своим рациональным убеждениям («я предпочел бы», «я желал бы») добавляют иррациональные убеждения («я обязательно должен») и при- казания самим себе. В рациональ-но-эмотивной психотерапии считается, что цель эффек- тивной психотерапии заключается в использовании когнитивных, эмотивных и поведенче- ских методов, для того чтобы ясно показать клиентам, что: • в основном они сами создают свои нарушения с помощью догматических «должен» и «обязан»; • они могут активно оспорить и преодолеть свои императивы, ставя их под сомнение научно обоснованным образом; • они могут в корне изменить философию своей жизни, используя мощные методы для признания и проработки таких подрывных чувств; • они могут настойчиво и упорно действовать против этих иррациональных убежде- ний. Эллис выделяет 4 группы иррациональных установок, которые наиболее часто создают проблемы у пациентов: 1. Установки долженствования. Некоторые люди убеждены в том, что в мире суще- ствуют некие универсальные установки (принципы), которые, несмотря ни на что, должны быть реализованы. Например, «мир должен быть справедливым», «люди должны быть чест- ными». Такие установки часто выявляются в подростковом возрасте. 2. Установки преувеличения (драматизация, катастрофиза-ция). При этих установках отдельные события, происходящие в жизни, оцениваются как катастрофические вне какой- либо системы отсчета. Катастрофические установки проявляются в высказываниях пациен- тов в виде оценок, выраженных в самой крайней степени: «ужасно», «невыносимо» и т. п. Например: «Ужасно остаться одному на старости лет». 3. Установка обязательной реализации своих потребностей. В основе этой установки лежит иррациональное убеждение в том, что для того, чтобы осуществиться и стать счастливым, человек должен обладать определенными качествами. Например: «Я должен быть на высоте в моей профессии, иначе я ничего не стою». 4. Оценочная установка. При этой установке оценивается личность человека в целом, а не отдельные его черты, качест– ва, поступки и т. д. Другими словами, здесь отдельный аспект человека отождествляется с человеком в целом. Помимо этих четырех установок, Эллис в разное время идентифицировал общие «сердцевинные» иррациональные идеи, которые, по его мнению, лежат в основе большин- ства эмоциональных расстройств. Ниже приводятся двенадцать основных иррациональ- ных идей: И. Г. Малкина-Пых. «Справочник практического психолога» 270 1. Для взрослого человека совершенно необходимо, чтобы каждый его шаг был при- влекательным для окружающих. 2. Есть поступки порочные, скверные, и повинных в них следует строго наказывать. 3. Это катастрофа, когда все идет не так, как хотелось бы. 4. Все беды навязаны нам извне – людьми или обстоятельствами. 5. Если что-то пугает или вызывает опасение, постоянно будь начеку. 6. Легче избегать ответственности и трудностей, чем их преодолевать. 7. Каждый нуждается в чем-то более сильном и значительном, чем то, что он ощущает в себе. 8. Нужно быть во всех отношениях компетентным, адекватным, разумным и успеш- ным. (Нужно все знать, все уметь, все понимать и во всем добиваться успеха.) 9. То, что сильно повлияло на вашу жизнь один раз, всегда будет влиять на нее. 10. На наше благополучие влияют поступки других людей, поэтому надо сделать все, чтобы эти люди изменялись в желаемом для нас направлении. 11. Плыть по течению и ничего не предпринимать – вот путь к счастью. 12. Мы не властны над своими эмоциями и не можем не испытывать их. С точки зрения Эллиса, иррациональные установки – это жесткие эмоцио- нально-когнитивные связи. Они имеют характер предписания, требования, приказа, носят, как говорит Эллис, абсолютистский характер. Поэтому обычно иррациональные установки не соответствуют реальности. Отсутствие реализации иррациональных установок приводит к длительным, неадекватным ситуации эмоциям. У нормально функционирующего человека имеется рациональная система устано- вок, которую можно определить как систему гибких эмоционально-когнитивных связей. Эта система имеет вероятностный характер, выражает, скорее, пожелание, предпочтение опре- деленного направления развития событий. Рациональной системе установок соответствует умеренная сила эмоций. Хотя они иногда могут носить интенсивный характер, однако не захватывают индивида надолго и поэтому не блокируют его деятельность, не мешают дости- жению целей. РЭТ не интересует генез иррациональных установок, ее интересует, что подкрепляет их в настоящем. Эллис утверждает, что осознание связи эмоционального расстройства с событиями раннего детства (инсайт № 1) не имеет терапевтического значения, поскольку пациенты редко освобождаются от своих симптомов и сохраняют тенденцию к образованию новых. Согласно теории РЭТ инсайт № 1 вводит в заблуждение: суть не в возбуждающих событиях (А) жизни людей, которые якобы вызывают эмоциональные последствия (С), а в том, что люди интерпретируют эти события нереалистично и поэтому у них складываются иррациональные убеждения (В) о них. Настоящая причина расстройств, стало быть, сами люди, а не то, что случается с ними, хотя и жизненный опыт, безусловно, оказывает некото- рое влияние на то, что они думают и чувствуют. Инсайт № 1 должным образом подчеркива- ется, но пациенту помогают увидеть его эмоциональные проблемы, с точки зрения его соб- ственных убеждений, а не с точки зрения прошлых или настоящих возбуждающих событий. Терапевт добивается дополнительного осознания – ин-сайтов№ 2и№ 3. Инсайт № 2 состоит в понимании того, что, хотя эмоциональное расстройство возни- кает в прошлом, пациент испытывает его сейчас, потому что он имеет догматические, ирра- циональные, эмпирически не обоснованные убеждения. Ин-сайт № 3 состоит в осознании того, что только посредством тяжелой работы можно избавиться от иррациональных убеж- дений. Пациенты осознают, что для освобождения от иррациональных убеждений недоста- точно инсайтов № 1 и № 2 – необходимы многократное переосмысление этих убеждений и многократно повторяющиеся действия, направленные на их погашение. И. Г. Малкина-Пых. «Справочник практического психолога» 271 Итак, основной принцип РЭТ состоит в том, что эмоциональные нарушения вызы- ваются иррациональными убеждениями. Эти убеждения иррациональны потому, что паци- енты не принимают мир таким, каков он есть. Они обладают магическим мышлением: они настаивают на том, что если в мире нечто существует, то оно должно быть другим, отлич- ным от того, что есть. Их мысли обычно принимают форму утверждений: если я хочу чего- то, то это не просто желание или предпочтение, чтобы так было, так должно быть, и если это не так, то это ужасно. Как только люди делают себя несчастными, они становятся склонны углублять свое страдание, делая себя несчастными из-за того, что они несчастны. Другими словами, люди преобразовывают отрицательные последствия первичной жесткой установки (С) в активи- зирующее событие (А) для вторичного иррационального убеждения (В). Люди часто тре- вожатся по поводу своей тревоги («Будет ужасно, если я буду нервничать на экзамене!»), испытывают депрессию в связи с депрессией, ощущают чувство вины из-за чувства вины и т. д. Такие когниции бессмысленны и лишены эмпирических оснований. Они могут быть опровергнуты любым исследователем. Рационально-эмотивный терапевт уподобляется уче- ному, который обнаруживает и опровергает абсурдные идеи. Эллис считает, что иррациональные идеи имеют глубокие биологические корни и людям трудно отказаться от них. Люди не являются исключительно продуктами социаль- ного научения. Патологические симптомы являются результатом биосоциального научения: люди склонны к иррациональным, эмпирически не обоснованным идеям не только потому, что они особым образом воспитывались в семье, а прежде всего потому, что они люди. РЭТ считает, что среда, особенно родительская семья в детстве, подкрепляет, но не создает тенденцию мыслить иррационально. Родители учат детей отвечать определенным стандартам и прививают им ценности, однако они не требуют от них абсолютного соблюде- ния норм. Люди сами, естественным образом, добавляют к социально усвоенным нормам жесткие команды. Иначе бы они редко становились невротиками. Люди по природе своей как разумны, так и неразумны. С одной стороны, они пред- расположены к самосохранению, к размышлению, к креативности; они учатся на ошибках и способны к личностному росту. С другой стороны, они склонны к саморазрушению, к немедленному удовлетворению потребности в удовольствиях, к откладыванию дел, к повто- рению одних и тех же ошибок, к суеверию, нетерпимости, перфекционизму и максимализму; они избегают глубоких размышлений и не актуализируют свой потенциал роста. Поэтому людям трудно отказываться от своих иррациональных идей. По мнению Эллиса, многие психотерапевтические техники оказываются неэффективными по следу- ющим соображениям. Психоаналитическая психотерапия, как уже говорилось, вводит в заблуждение: она придает чрезмерное значение «травматическим событиям» вместо того, чтобы подчеркивать значение отношения пациентов к этим событиям. Большинство других терапевтических подходов также концентрируется на «А» – на возбуждающих событиях в жизни индивида или на «С» – на эмоциональных последствиях этих событий и редко рас- сматривают «В» – систему убеждений, которая является важнейшим фактором в возникно- вении расстройства. Эллис считает, что эффективным является активно-директивная, когнитивно-эмо- тивно-поведенческая «атака» на самопоражающие долженствования и приказания пациен- тов. Сущностью эффективной психотерапии, согласно РЭТ, является сочетание полной тер- пимости к пациенту (безусловное его принятие) с борьбой против его самопоражающих идей, черт и поступков. РЭТ помогает людям сформировать новое мировоззрение, стать более самоактуализи- рующимися и счастливыми. Эллис перечисляет основные характерные черты хорошо функ- ционирующих или самоактуализирующихся людей. И. Г. Малкина-Пых. «Справочник практического психолога» 272 • Личный интерес. Прежде всего ценят собственные интересы, хотя готовы до неко- торой степени жертвовать ими ради тех, кто для них небезразличен. • Социальный интерес. Заинтересованы в удовлетворении потребностей других людей и в социальном выживании, поскольку большинство людей предпочитают жить в группах или общинах. • Самоуправление. Берут на себя первичную ответственность за свою жизнь. • Толерантность. Предоставляют себе и другим право ошибаться. Даже если им не нравится поведение каких-либо людей, воздерживаются от порицания их как личностей. • Гибкость. Мыслят гибко, готовы к изменениям. Не разрабатывают жестких (ригид- ных) правил для себя и для других людей. • Принятие неуверенности. Признают, что мир нестабилен и в нем много случайно- стей. Склонны к поддержанию порядка, но не требуют его. • Обязательность. Имеют обязательства перед чем-то, находящимся за пределами их самих. Достигают максимальной реализации своих возможностей, испытывая постоянный всепоглощающий интерес к жизни. • Творческий потенциал и оригинальность. Проявляют склонность к новаторству, творчески подходят к решению как каждодневных, так и профессиональных проблем. Часто имеют, по крайней мере, один главный творческий интерес. • |