СТАНДАРТЫ АКУШЕРСТВО ХИРУРГИЯ ТЕРАПИЯ ПЕДИАТРИЯ. Стандарты по дисциплине Сестринское дело в терапии Стандарт Клинические методы обследования Основные методы обследования

• Название: Стандарты по дисциплине Сестринское дело в терапии Стандарт Клинические методы обследования Основные методы обследования
• Дата: 01.03.2018
• Размер: 339.73 Kb.
• Имя файла: СТАНДАРТЫ АКУШЕРСТВО ХИРУРГИЯ ТЕРАПИЯ ПЕДИАТРИЯ.docx
• Тип: Документы; #37509
• страница: 9 из 19

Оснащение:

• 
  стерильные перчатки;
  
• 
  цоликлоны анти-А (розового цвета) и анти-В (синего цвета) в ампулах по 2мл;
  
• 
  пипетки для взятия и нанесения сывороток;
  

• 
  маркированные пластинки или стандартные планшеты;
  
• 
  предметные стекла, стеклянные палочки;
  
• 
  песочные часы на 5 минут;
  
• 
  физиологический раствор натрия хлорида;
  
• 
  стерильные шприцы на 20 мл (1-2шт.) и иглы к ним;
  
• 
  спирт 96% -50.0;
  
• 
  стерильный материал (шарики, салфетки и др.)
  
• 
  Возможные проблемы пациента:
  
• 
  боль и страх при взятии крови;
  
• 
  синкоп;
  
• 
  инфицирование места пункции для взятия крови при нарушении правил асептики.
  
• 
  Последовательность действий;
  

1. 
   Перед работой надевают стерильные перчатки.
   

1. 
   На планшет наносят по I большой капле цоликлона анти-А и анти-В (0,1 мл) под соответствующими надписями «анти-А» и «анти-В».
   
2. 
   Рядом помещают по одной маленькой капле исследуемой крови (соотношение кровь: реагент- I : 10).
   
3. 
   Затем реагент и кровь смешивают и наблюдают за ходом реакции при легком покачивании планшета или пластинки.
   
4. 
   агглютинация с цоликлоны анти-А и анти-В обычно наступает в первые 5 секунд.
   
5. 
   Наблюдение следует вести 2,5 минут ввиду возможности более позднего наступления агглютинации с эритроцитами, содержащими слабые разновидности антигенов А и В.
   
6. 
   При подозрении на спонтанную агглютинацию у лиц с группой крови АВ (1/0) проводят контрольное исследование с 0,9% раствором натрия хлорида. Оценка достигнутых результатов:
   

-агглютинации нет ни с цоликлоном анти- А, ни с цоликлоном- анти-В, кровь принадлежит к группе-СК1)

-агглютинация с цоликлоном анти-А, кровь принадлежит к группе А(II)

-агглютинация с цоликлоном анти-В, кровь принадлежит к группе В(III)

-агглютинация произошла с цоликлонами анти-А и анти-В, кровь принадлежит к группе АВ(ІV)
21. Стандарт: Определение резусной принадлежности крови.

Цель: профилактика постгемотрансфузионных осложнений. Показания: необходимость переливания крови и ее компонентов. Противопоказания: применение негодных реагентов с истекшим сроком годности, не соблюдение температурного режима и плохая освещенность в помещении, где производят определение группы крови.

Оснащение:

• 
  стерильные перчатки:
  
• 
  специально приготовленные универсальные реагенты антирезус КЬо (О) КЬо (ОС);
  
• 
  пипетки для взятия и нанесения сывороток;
  
• 
  пробирки;
  
• 
  пипетки Пастера;
  
• 
  физиологический раствор натрия хлорида;
  
• 
  стерильные шприцы на 20 мл (1-2шт.) и иглы к ним;
  
• 
  спирт 96% -50,0;
  
• 
  стерильный материал (шарики, салфетки и др.)
  
• 
  Возможные проблемы пациента:
  
• 
  боль и страх при взятии крови;
  
• 
  синкоп;
  
• 
  инфицирование места пункции для взятия крови при нарушении правил асептики.
  

Последовательность действий;

1. 
   Перед работой надевают стерильные перчатки.
   

1. 
   На дно пробирки наносят одну каплю стандартного реагента антирезус и 1 каплю исследуемой крови (или эритроцитов).
   
2. 
   содержимое пробирки перемешивают встряхиванием и затем медленно поворачивают.
   
3. 
   Наклоняют пробирку почти горизонтально таким образом, чтобы содержимое растекалось по её стенкам.
   
4. 
   Агглютинация наступает в течение первой минуты.
   
5. 
   Однако для получения четко выраженной агглютинации, ввиду возможности медленной реакции, перемешивание с реагентом, следует продолжать не менее 3 минут.
   
6. 
   Для исключения неспецифической агрегации эритроцитов в пробирку необходимо добавить 2-3 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
   
7. 
   Перемешивают, не взбалтывая, путем 2-3-кратного перевертывания пробирки. Оценка достигнутых результатов: агглютинация в виде крупных хлопьев из эритроцитов на фоне просветленной жидкости указывает на резус-положительную реакцию исследуемой крови (Кп+). Отсутствие агглютинации (в пробирке гомогенно окрашенная жидкость) указывает на резус-отрицательную реакцию исследуемой крови(Кп-).
   

22. Стандарт: Техника ухода за эпицистостомой.

Цель: профилактика нарушения пассажа мочи, мацерации кожи, инфицирования окружающих мягких тканей.

Показания: задержка мочеиспускания, затруднение выделения мочи, наличие мочевого свища, намокание мочой повязки и белья, риск возникновения мацерации кожи и вторичного инфицирования раны.

Противопоказания: нагноение свищевой раны, наличие пиодермии.

Оснащение:

• 
  стерильные перчатки;
  
• 
  стерильный перевязочный материал (шарики, салфетки, бинты);
  
• 
  антисептики (раствор фурацилина 1 . 5000);
  
• 
  паста Лассара;
  
• 
  корнцанг, пинцет, ножницы;
  
• 
  шприц для промывания дренажа
  
• 
  спирт 96% -50,0; Возможные проблемы пациента:
  
• 
  промокание повязки;
  
• 
  дефицит самоухода, чувство дискомфорта;
  
• 
  риск вторичного инфицирования кожи;
  
• 
  риск мацерации кожи. Последовательность действий;
  

1. 
   Перед работой надевают стерильные перчатки.
   

1. 
   Для обеспечения доступа к цистостоме, снять намокшую повязку.
   
2. 
   Для профилактики инфицирования окружающей кожи, обработать вокруг дренажа раствором фурацилина 1 : 5000.
   
3. 
   Высушить ее стерильными салфетками и обработать раствором 96% спирта.
   
4. 
   Для защиты кожи от мацерации нанести на кожу пасту Лассара.
   
5. 
   Наложить стерильные салфетки (по типу штанишек) и закрепить клеоловой повязкой или лейкопластырем.
   
6. 
   При необходимости промыть дренаж антисептиком (раствором фурацилина 1:5000).
   
7. 
   Для своевременного выявления осложнений, обеспечить наблюдение за цистостомой у пациента (состояние повязки, дренажа, количество выделенной мочи, её качества).
   

9. Для обеспечения ухода за цистостомой провести беседу с пациентом и

родственниками.

Оценка достигнутых результатов: повязка и кожа вокруг дренажа сухая, признаков воспаления нет, пассаж мочи удовлетворительный, затруднения отхождения мочи нет.
23. Стандарт: Техника ухода за гастростомой.

Цель: осуществлять кормление пациента, адаптировать его к новому способу приема пищи, восполнять дефицит сомоухода, проводить профилактику выпадения трубки, мацерации кожи и инфицирования раны.

Показания: нарушение приема пищи естественным путем, сужение просвета пищевода вследствие различных травм (ожоги, механические повреждения), опухолевых заболеваний.

Противопоказания: нагноение свищевой раны, наличие пиодермии.

Оснащение:

• 
  стерильные перчатки;
  
• 
  стерильный перевязочный материал (шарики, салфетки, бинты);
  
• 
  антисептики (раствор фурацилина 1 : 5000);
  
• 
  паста Лассара;
  
• 
  корнцанг, пинцет, ножницы,
  
• 
  шприц для промывания дренажа или кормления через него.
  
• 
  спирт 96% -50,0; Возможные проблемы пациента:
  
• 
  намокание вокруг свища, боль в области послеоперационной раны, выпадение трубки;
  
• 
  нарушение потребности есть, пить, неестественность питания;
  
• 
  дефицит самоухода, чувство дискомфорта, депрессия;
  
• 
  нарушение потребности быть здоровым, работать, общаться;
  
• 
  риск мацерации кожи и вторичного инфицирования раны. Последовательность действий;
  

1. 
   Перед работой надевают стерильные перчатки.
   

1. 
   снять намокшую повязку и в дальнейшем ежедневно менять повязку вокруг стомы.
   
2. 
   Для профилактики инфицирования окружающей кожи, обработать вокруг дренажа раствором фурацилина 1 : 5000.
   
3. 
   Высушить ее стерильными салфетками и обработать раствором 96% спирта.
   
4. 
   Для защиты кожи от мацерации нанести на кожу пасту Лассара.
   
5. 
   Наложить стерильные салфетки (по типу штанишек) и закрепить клеоловой повязкой или лейкопластырем.
   
6. 
   Промывать дренаж небольшим количеством воды после каждого кормления.
   
7. 
   Следить за прочностью фиксации трубки (особенно во время кормления) к туловищу с помощью бинта, вне кормления конец трубки пережимать зажимом.
   
8. 
   Для обеспечения ухода за цистостомой провести беседу с пациентом и родственниками.
   

Оценка достигнутых результатов: стома функционирует, больной накормлен, адаптирован к новому способу приема пиши, повязка сухая, кожа вокруг раны сухая без воспалительных явлений.
24. Стандарт: Техника ухода за колостомой.

Цель: обеспечение эвакуации каловых масс из кишечника, профилактика мацерации кожи, вторичного инфицирования раны.

Показания: огнестрельные, колотые ранения, дорожно-транспортные повреждения, острая кишечная непроходимость, обтурация раковой опухолью, ситуации создающие условия возникновении невозможности естественных отправлений, профилактика перитонита, вторичного нагноения области раны.

Противопоказания:

Оснащение:

• 
  стерильные перчатки;
  
• 
  стерильный перевязочный материал (шарики, салфетки, бинты);
  
• 
  антисептики (раствор фураиилина 1 : 5000);
  
• 
  стерильный медицинский вазелин, паста Лассара;
  
• 
  дезодорант, присыпки из сухого танина, гипса, талька;
  
• 
  корнцанг, пинцет, ножницы;
  
• 
  спирт 96% -50,0;
  
• 
  калоприемник
  

Возможные проблемы пациента:

• 
  наличие калового свища, ограничение двигательной активности, дефицит самоухода;
  
• 
  намокание вокруг свища, боль в области послеоперационной раны;
  
• 
  дефицит знаний по уходу за колостомой, ощущение ущербости;
  
• 
  депрессия, страх перед предстоящей жизнью в семье;
  
• 
  риск мацерации кожи, вторичного инфицирования раны, изъязвления кожи. Последовательность действий;
  

1. 
   Перед работой надевают стерильные перчатки.
   

1. 
   Снять намокшую повязку и в дальнейшем по несколько раз в день менять повязку вокруг стомы.
   
2. 
   Туалет раны, удаление каловых масс с кожи салфетками, смоченными антисептиком. Для защиты кожи от мацерации нанести на кожу пасту Лассара.;
   
3. 
   Во время каждой перевязки проводят профилактику инфицирования окружающей кожи, обрабатывают вокруг ее специальными мазями и настами (паста Лассара, дезодорант, присыпки из сухого танина, гипса, талька, густой вазелин, цинковая паста лифузоль, клей БФ-6), которые защищают кожу от фекалий, оказывает противовоспалительное действие.
   
4. 
   В послеоперативном периоде во время перевязок наблюдают за колостомой, оценивая её состояние по цвету, красный цвет означает жизнеспособность кишки, темная кишки - нарушение кровообращения
   
5. 
   После каждой дефекации производится туалет кожи, на выступающую слизистую оболочку колостомы («розочка») кладут пропитанную вазелином салфетку, покрывают её марлей, кладут вату.
   
6. 
   Укрепляют повязку бинтами или бандажом (применение клеола, липкого пластыря для закрепления повязки ведет к раздражению кожи, появлению дерматита). Кожу вокруг свища покрывают индеферентной мазью.
   
7. 
   Когда колостома сформируется, назначают ванны, благоприятствующие оздоровлению кожи, ликвидации дерматита и с этого времени проводят подбор калоприемника.
   
8. 
   Больных и родственников обучают пользоваться калоприемником
   

Оценка достигнутых результатов: колостома функционирует повязка сухая, кожа вокруг раны сухая без воспалительных явлений.
25. Стандарт: Проведения простейшей сердечно-легочной реанимации.

Цель: реанимация потерпевших и больных в терминальных состояниях, клинической смерти.

Показания: внезапная остановка сердца, клиническая смерть, электротравма, утопление, автодорожные катастрофы, несчастные случаи и пр.

Противопоказания: поздно начатая реанимация, терминальные стадии

онкологических и других тяжелых хронических заболеваний, старческий возраст.

Оснащение:

• 
  стерильные перчатки, маски;
  
• 
  стерильный перевязочный материал (салфетки, бинты, медицинская марля); Возможные проблемы пациента:
  
• 
  декортикация;
  
• 
  постреанимационный синдром;
  
• 
  перелом ребер, повреждения органов грудной полости;
  
• 
  обтурация дыхательных путей при западении языка, затекание желудочного содержимого в дыхательные пути.
  

Последовательность действий;

1. 
   Определить показания к проведению сердечно-легочной реанимации, симптомы остановки сердечной деятельности и дыхания
   

1. 
   Придать пострадавшему необходимого для реанимации положение^ укладывают на спину на жесткое ложе, низко на уровне колен).
   
2. 
   Проведение тройного приема Сафара (запрокинуть голову назад, выдвинуть нижнюю челюсть вперед, открыть рот).
   
3. 
   Проверить проходимость верхних дыхательных путей, очистить ротовую полость от инородных тел
   
4. 
   Накрыть рот пострадавшего салфеткой, одной рукой, придерживая лоб пострадавшего, зажать нос, а другой рукой придерживать нижнюю челюсть.
   
5. 
   Набрать в легкие воздух, и плотно обхватив губами губы пострадавшего, сделать 2 вдувания в легкие больного, чтобы грудная клетка поднялась на 3-4см., Выдох пассивный, частота вдуваний не менее12 в 1 мин
   
6. 
   Провести прекордиальный удар дважды кулаком по грудине на границе средней и нижней ее трети,
   
7. 
   Ладонь одной руки помещают на нижнюю треть грудины на 2см. выше основания мечевидного отростка. Другую ладонь помещают на тыл первой, руки должны быть разогнуты в локтевых суставах пальцы выпрямлены или сложены «замком»
   
8. 
   Производят энергичные толчкообразные движения не отнимая рук от грудины, смещая грудину на глубину 3-4см. с частотой 60-80в мин. Соотношение частоты ИВЛ и компрессии 1: 30.
   

10. Каждые 1-2мин. проверка эффективности проводимой реанимации (определение
пульса на сонной артерии, сужение зрачка, изменение цвета кожи)

Оценка достигнутых результатов: определение пульса на сонной артерии, сужение зрачка, изменение цвета кожи)
26. Стандарт: Наложение шины Крамера при переломе плеча.

Цель: предотвращения дальнейшего смещения костных отломков, уменьшение болевого синдрома и профилактики травматического шока, вторичных повреждений тканей, вторичных кровотечений, инфекционных осложнений ран, создание возможностей для транспортировки пострадавшего.

Показания: перелом лопатки, плечевой кости, повреждения плечевого и локтевого суставов.

Противопоказания: состояния несовместимые с жизнью, тяжелый шок.

Оснащение:

• 
  лестничная шина Крамара, длина- 1 метр, ширина- 10 см;
  
• 
  стерильный перевязочный материал (салфетки, шарики);
  
• 
  бинты, медицинская марля, вата;
  
• 
  ватно-марлевые подушечки;
  
• 
  стерильный шприц с иглами
  

-обезболивающие средства (раствор баралгина -5,0 или 1мл 2% промедола, или фентанила 1мл 0,005% раствора внутривенно, или трамал - 100 мг);

- носилки

Возможные проблемы пациента:

• 
  боль в области травмы, страх;
  
• 
  наличие раны, кровотечение
  
• 
  обморок, синкопальное состояние, шок;
  
• 
  ограничение движения конечности
  

-вторичное повреждение тканей, сосудов и нервов костными отломками; -инфицирование раны. Последовательность действий;

1. 
   Подбор шин, в целях создания покоя поврежденной конечности шина должна обеспечить фиксацию плечевого, локтевого и лучезапястного суставов поврежденной конечности.
   

1. 
   Перед иммобилизацией проводят обезболивание, при наличие раны, остановку кровотечения одним из известных методов, накладывают на рану асептическую повязку.
   
2. 
   Если шина не подготовлена, то перед наложением её обматывают мягким материалом (ватой и бинтом), на костные выступы накладывают ватные прокладки для профилактики пролежней.
   
3. 
   Во избежание дополнительной травматизации поврежденной конечности шину накладывают поверх одежды и обуви.
   
4. 
   Оказывающий помощь на себе моделирует шину. К верхнему концу шины по углам привязывают две длинные тесемки или узкие полосы бинта. Если при наложении выясняется, что шина неправильно смоделирована, необходимо снять её, заново смоделировать и только после этого наложить снова.
   
5. 
   Затем иммобилизируемой конечности придают среднефизиологическое положение: в подмышечную впадину вкладывают небольшой ватный валик для незначительного отведения плеча (20).
   
6. 
   Предплечье в локтевом суставе сгибают под углом 90 и придают положение среднее между супинацией и пронацией; кисть разгибают в лучезапястном суставе до угла 45 ;
   
7. 
   Укладывают предплечье и кисть от основания пальцев на один из концов шины и, захватив свободной рукой другой конец, направляют шину по задне-наружной поверхности конечности через надплечье и спину до надплечья здоровой стороны, где и фиксируют рукой.
   
8. 
   Затем, чтобы верхний конец шины не смещался, его фиксируют тесёмками спереди и сзади здорового плечевого сустава, после чего тесёмками связывают на конце шины в области кисти.
   

10. 
    Шины на конечности закрепляют бинтовыми повязками (спиральной, «черепашьей» и колосовидной).
    

10. 
    Руку подвешивают к шее тесёмками широкого бинта или при помощи косынки.
    
11. 
    Транспортировку пострадавшего проводят в сидячем положении на носилках. Оценка достигнутых результатов: конечность надежно фиксирована, боль стихла, повязка сухая,' состояние пострадавшего улучшилось.