Экз вопросы. экзаменационные_вопросы_2020_2021_5ОМ_рус_1 (копия). Строение и функция спинного мозга. Поражение спинного мозга на шейном, грудном, поясничном уровнях
 Скачать 0.92 Mb.
|
|
Строение и функция спинного мозга. Поражение спинного мозга на шейном, грудном, поясничном уровнях. СМ (medulla spinalis) расположен внутри позвоночного канала от верхнего края C1 до верхнего края L2 . Верхняя граница – перекрест пирамид, нижняя – конус. Длина СМ взрослого 41-45 см, ширина 1,0-1,5 см, вес до 30 г. Пять частей СМ: 1. шейная (segmenta cervicalia) – 8 сегментов 2. грудная (segmenta thoracica) – 12 сегментов 3. поясничная (segmenta lumbalia) – 5 сегментов 4. кресцовая (segmenta sacralia) – 1-5 сегментов 5. копчиковая (segmenta coccygea) – 1-3 сегмента В каждый сегмент входят два чувствительных задних и выходят два двигательных передних корешка. Два утолщения СМ: 1. шейное (intumescentia cervicalis) – состоит из C5-T1 сегментов 2. пояснично-кресцовое (intumescentia lumbosacralis) – состоит из L2-S2 сегментов На уровне L2-L3 СМ суживается, образуя мозговой конус (conus medullaris), от которого отходят терминальные нити (filamentum terminale), являющиеся остатком редуцированной части спинного мозга. Внутри СМ проходит центральный канал, вверху переходящий в полость 4 желудочка. Вокруг канала располагается серое вещество в форме бабочки (substantia grisea), в котором различают 3 пары рогов: передние, боковые, задние. Передние рога СМ – двигательные, содержат периферические двигательные мотонейроны (3-х типов: -большие – участвуют в осуществлении движений, - малые – в регуляции мышечного тонуса, -мотонейроны – передают импульсацию, обеспечивающую тоническое напряжение мышц), отростки которых образуют передние корешки СМ. Задние рога СМ – чувствительные, содержат чувствительные нейроны. Кнаружи от серого вещества располагается белое вещество (substantia alba), представляющее собой проводящие пути спинного мозга, в котором различают передние, боковые и задние канатики. СМ окружен тремя мозговыми оболочками: твердой, паутинной и мягкой. Твердая оболочка (dura mater spinalis) – плотный достаточно просторный чехол, окружающий СМ со всех сторон и простирающийся книзу до S2. Снаружи от нее находится эпидуральное пространство, заполненное рыхлой жировой клетчаткой, пронизанное большим числом лимфатических сосудов и содержащее венозные сосуды, образующие сплетения. Внутренняя поверхность твердой мозговой оболочки выстлана эндотелием и отделена от прилегающей к ней паутинной оболочки капиллярным субдуральным пространством. Паутинная оболочка СМ (arachnoidea spinalis) – нежная, лишена сосудов и нервов, отделена от мягкой оболочкой подпаутинным пространством, в котором циркулирует спинно-мозговая жидкость (ликвор). Мягкая оболочка плотно прилегает к СМ и сращена с ним. Оболочки СМ окутывают передние и задние корешки до спинно-мозговых узлов, достигнув которых, они срастаются между собой. Поражение верхнего и нижнего шейного отдела спинного мозга. а) поражение верхнего шейного отдела СМ (С1-С4): паралич дыхательных мышц диафрагмы, тетраплегия или тетрапарез с расстройством всех видов чувствительности по проводниковому типу книзу от уровня поражения с соответствующими изменениями рефлексов, характерными для центральных параличей и парезов, расстройства функции тазовых органов (задержка, периодическое недержание мочи и кала); в случае остро развивающегося поражения этого отдела наблюдается вялая тетраплегия с мышечной гипотонией, арефлексией, обусловленная диашизом (спинальный шок), которая спустя несколько дней или недель сменяется спастической тетраплегией б) поражение нижнего шейного отдела СМ (С5-Т1): спастические параличи ног и атрофические параличи рук; расстройства всех видов чувствительности книзу от уровня поражения по проводниковому типу, задержка мочеиспускания и дефекации, синдром Горнера. Поражение поясничного отдела спинного мозга, эпиконуса и мозгового конуса. а) поражение поясничного отдела СМ (L1-L5): вялые параличи мышц проксимальных отделов ног, исчезновение коленных и повышение ахилловых рефлексов, появление патологических симптомов (Бабинского, Россолимо), расстройства чувствительности книзу от паховых складок б) поражение эпиконуса (S1-S2): атрофические параличи мышц дистальных отделов ног (голеней и стоп), выпадение ахилловых рефлексов, расстройства всех видов чувствительности по наружной поверхностям голеней и бедер и в области промежности. в) поражение мозгового конуса (S3-S5): выпадение чувствительности в области промежности и задненижних отделов ягодиц; нарушение мочеиспускания и дефекации (истинное недержание мочи); утрата анального рефлекса; трофические расстройства в виде пролежней в области крестца. Праксис, виды апраксий. ПРАКСИС — способность выполнять последовательные комплексы движений и совершать целенаправленные действия по выработанному плану. Корковый центр праксиса располагается в нижней теменной дольке доминантного полушария. Апраксия – утрата навыков, действий, выработанных в процессе жизни без признаков паралича и нарушения координации движений а) идеаторная – обусловлена утратой плана действий; нарушается последовательность действий (больной не может показать, как зажечь спичку) Причина: поражение краевой извилины теменной дольки доминантного полушария б) конструктивная – нарушение правильного направления действий, невозможность создавать целое из отдельных частей (квадрат или домик из спичек) Причина: поражение угловой извилины теменной доли доминантного полушария, всегда двустороннее в) моторная – невозможность совершать целенаправленные действия при сохраненности идеи; нарушаются спонтанные действия и действия по заданию; чаще односторонняя Причина: поражение мозолистого тела г) лобная – невозможность выполнения сложных движений и составления программы действий с нарушением их спонтанности и целенаправленности; характерна эхопраксия (повторение движение) Причина: поражение лобной доли. Гнозис, виды агнозии. Гнозис – это способность узнавания образов различной сенсорной модальности. Агнозия (или дисгнозия - при меньшей выраженности расстройств) – это невозможность узнать образ при сохранности первичных сенсорных ощущений.. Выделяют зрительные, слуховые и соматические агнозии. а) зрительная – больной воспринимает лишь отдельные признаки, не узнавая предмет в общем (смотря на очки, видит два кольца и перекладину и называет очки велосипед); зрительная агнозия букв (при поражении вторичных зон доминантного полушария); неузнавание лиц Причина: поражение наружных участков коры затылочных долей. б) слуховая – нарушение способности узнавать предметы и явления по характерным для них звукам (шума дождя, боя часов) Причина: поражение вторичных зон слухового анализатора (извилины Гешля) в) обонятельная и вкусовая – утрата возможности идентифицировать запахи и вкус Причина: поражение медиобазальных участков коры височной доли г) сенситивная – неузнавание предметов при воздействии их на рецепторы поверхностной и глубокой чувствительности 1. астереогноз – утрата способности узнавать предметы на ощупь 2. анозогнозия – отсутствие сознания своего дефекта 3. аутотопагнозия – расстройство правильного представления о собственном теле Афазия, виды афазий. 1. Афазия – корковое расстройство уже сформировавшейся речи, при котором утрачивается возможность пользоваться словами для выражения мыслей и общения с окружающими при сохранности функций артикуляции и слуха: а) импрессивная (сенсорная, рецептивная) – нарушение понимание речи окружающих и своей собственной (нарушение слухового гнозиса); больной воспринимает речь как разговор на незнакомом языке; вторично расстраивается экспрессивная речь; больной говорит много и быстро (логорея); речь больного непонятна для других, состоит часто из искаженных слов (словесная окрошка). Причина: поражение коры левой височной доли у правшей (центра Вернике) б) амнестическая – больной не может назвать предмет, но определяет его назначение (ручка – это "чем пишут"); в речи больного преобладают глаголы; речь возможно, письмо расстроено Причина: поражение задних и нижних отделов височной и теменной долей в) семантическая – нарушено понимание смысла предложений, пословиц Причина: поражение левой теменно-височной области г) моторная (экспрессивная) – нарушение всех компонентов экспрессивной речи; больные произносят единичные слова или их части; на разные вопросы отвечают одним и тем же словом ("словесная эмболия"). Причина: поражение задних отделов нижней лобной извилины (центра Брока) Виды атаксий. Атаксия - нарушение движений, проявляющееся расстройством их координации. Динамическая атаксия – нарушаются различные произвольные движения конечностей. Зависит от поражения полушарий мозжечка. Пробы для исследования: - Пальценосовая проба – больной вначале с открытыми, а затем с закрытыми глазами указательным пальцем пытается прикоснуться к кончику носа. При поражении мозжечковых систем набл-ся промахивание, мимопопадание, появление дрожания кисти при приближении к цели – интенционный тремор. Если промахивается т/о с закрытыми глазами – сенситивная атаксия. - Пяточно-коленная проба – в положении лежа на спине больной сгибает нижнюю конечность в тазобедр суставе, должен поставить пятку одной стопы на обл колена другой. Затем, слегка касаясь, сделать движение вдоль передней пов-ти голени вниз до стопы и обратно. Проделывает с закрытыми и открытыми глазами. При атаксии – промахивается, попадая пяткой в обл колена, затем пятка соскальзывает в стороны при проведении ее по голени. - Пальце-пальцевая проба – больному предлагают кончиками указательных пальцев дотронуться до кончиков пальцев исследующего, сидящего напротив. С открытыми и закрытыми глазами. Атаксия не усиливается при закрытых глазах, уточняют точно ли попадает больной в намеченную цель и нет ли при этом интенционного тремора. Статическая атаксия – нарушение способности к поддержанию равновесия в положении стоя и сидя. Пробы для исследования: Больной ходит, широко расставляя ноги, пошатываясь из стороны в сторону и отклоняясь от линии ходьбы – «походка пьяного», не м/т стоять, отклоняясь в сторону. Проба Ромберга: Больному предлагают стоять с закрытыми глазами, сдвинув носки и пятки, обращают внимание на то, в какую сторону отклоняется туловище. Варианты пробы: 1) больной стоит, вытянув руки вперед, отклонение туловища усиливается, если больной стоит, закрыв глаза, вытянув руки вперед и поставив ноги одну впереди другой по прямой линии. 2) больной стоит, закрыв глаза и запрокинув голову назад, при этом отклонение туловища более выражено. Отклонение в сторону, а в выраженных случаях – падение при ходьбе, выполнении пробы наблюдается в сторону поражения мозжечка. Дисметрия – несоразмерность движений. Больному предлагают взять предметы различного объема. Если предмет малого объема, то больной широко расставляет пальцы. Статико-локомоторная атаксия – расстройство стояния и ходьбы. Асинергия Бабинского – больному предлагают сесть из положения лежа на спине со скрещенными на груди руками. Проба Шильдера – больному предлагают протянуть руки перед собой, закрыв глаза, поднять одну руку вертикально вверх, а затем опустить ее до уровня другой и повторить пробу др рукой. При поражении – поднятая рука опустится ниже вытянутой. Обонятельный анализатор. Методика исследования, симптомы поражения. Анатомия. Обонятельные нервы начинаются в слизистой верхних носовых раковин и верхнего отдела перегородки носа. В виде обонятельных нитей они поднимаются вверх к решетчатой пластинке решетчатой кости, попадают в полость черепа, где оканчиваются в обонятельной луковице. Обонятельные пути идут в обонятельной борозде нижней поверхности лобной доли мозга, в заднем отделе которой расширяются, переходя в обонятельный треугольник. Вершиной треугольника является продолжение обонятельного пути, а основанием — переднее продырявленное вещество. Обонятельный треугольник, переднее продырявленное вещество и прозрачная перегородка образуют первичные обонятельные центры, от которых обонятельные волокна направляются к корковым центрам обоняния, заложенным на внутренних поверхностях височных долей мозга в гиппокампе. Симптомы поражения: обусловлены различными патологическими процессами (опухоль передней черепной ямки, перелом основания черепа, атрофический ринит, полипы) а) снижение обоняния (гипосмия) или его утрата (аносмия) б) повышенная чувствительность к запахам (гиперосмия) в) извращение обоняния (дизосмия) г) обонятельные галлюцинации, возникающие при раздражении обонятельных центров, а также нарушение идентификации запахов (обонятельная агнозия) Методы исследования: производится при помощи веществ, издающих четкие запахи (мятная вода, настойка валерьяны), знакомые больному. Зрительный анализатор. Методика исследования, симптомы поражения. Анатомия. Зрительные нервы начинаются в клетках ганглиозного слоя сетчатки. Через зрительный канал они проходят в полость черепа, где кпереди от турецкого седла совершают частичный перекрест (хиазма). При этом перекрещиваются только волокна, начинающиеся на внутренних половинах сетчаток обоих глаз. Перекрещенные и перешедшие на противоположную сторону волокна от внутренних половин сетчаток, а также неперекрещенные волокна, оставшиеся на своей стороне, сливаются, образуя зрительные тракты. В правом зрительном тракте идут волокна от правых половин сетчаток, в левом — от левых половин. Зрительные тракты, обогнув снаружи ножки мозга, оканчиваются в подушках зрительных бугров, в латеральных коленчатых телах и в ядрах верхнего холмика крыши среднего мозга, которые являются первичными зрительными центрами. От наружных коленчатых тел зрительные волокна идут через задние ножки внутренних капсул в глубину затылочных долей мозга, образуя зрительную лучистость, которая оканчивается в области клина и язычной извилины, являющихся корковыми центрами зрения. Волокна, отходящие от верхних холмиков крыши среднего мозга, идут к парным добавочным ядрам глазодвигательного нерва, а от него через ресничный узел к мышце, суживающей зрачок. Волокна, начинающиеся в желтом пятне в виде макулярного зрительного пучка, обеспечивают его связь с корковыми центрами зрения большого мозга. Симптомы поражения. а) изменения остроты зрения: снижение остроты зрения (амблиопия); слепота (амавроз). Причины: органические (неврит зрительных нервов, опухоль мозга или гипофиза, оптико-хиазмальный арахноидит), реже функциональные (истерия) заболевания НС. б) изменение цветоощущения: утрата способности различать цвета (ахроматопсия), неумение правильно определять их (дисхроматопсия), слепота на зеленый или красный цвет (дальтонизм). в) расстройства полей зрения: 1. равномерное сужение полей зрения совсех сторон (концентрическое сужение полей зрения) 2. выпадение половины полей зрения (гемианопсия): одноименная (гомонимная) - при выпадении одноименных (обеих правых, левых, верхних или нижних) половин полей зрения каждого глаза, разноименная (гетеронимная) – при выпадении обеих внутренних или обеих наружных половин полей зрения; выпадение наружных (височных) половин полей зрения - битемпоральная, внутренних (носовых) половин — биназальная гемианопсия. Выпадение четвертой части поля зрения – квадрантная гемианопсия. 3. выпадение отдельных участков участков поля зрения (скотомы). Топическая диагностика уровня поражения. а) поражение зрительного нерва: амблиопия (снижение остроты зрения) или амавроз (слепота) одноименного глаза. б) разрушение перекрещивающихся в хиазме волокон: битемпоральная гемианопсия (часто при опухолях гипофиза) в) разрушение неперекрещивающихся (наружных) частей хиазмы: биназальная гемианопсия г) поражение зрительного тракта: гомонимная гемианопсия с выпадением противоположных полей зрения. Аналогичное выпадение полей зрения имеет место при повреждении латерального коленчатого тела, зрительной лучистости или коркового центра зрения. Однако возникающая при этом гемианопсия отличается от гемианопсии, обусловленной поражением зрительного тракта, тем, что появляющийся при ней дефект поля зрения не ощущается больным (отрицательная скотома), реакция зрачков на свет сохраняется при освещении как той, так и другой половины сетчатки, а при поражении коркового центра возможно возникновение фотом и фотопсий (ощущение вспышек света, блестящих или светящихся точек), более сложных зрительных галлюцинаций и метморфопсий (искаженное восприятие контуров предметов). Атрофии же зрительных нервов, как правило, не бывает. При поражении сетчатки глаза, зрительного нерва, хиазмы или зрительного тракта могут выпадать участки полей зрения в виде секторов, островков или колец (скотомы). Возникающий при этом дефект поля зрения воспринимается больным (положительная скотома). Методы исследования: 1) исследование остроты зрения при помощи таблиц (Головина, Сивцева) на расстоянии 5 м 2) исследование полей зрения при помощи периметра на белый, синий, красный и зеленый цвета. Наибольшее поле зрения для белого цвета. Границы его кверху и кнутри простираются до 60°, книзу — до 70°, кнаружи — до 90°. 3) ориентировочное определение границ поля зрения с помощью молоточка 4) исследование глазного дна с помощью офтальмоскопа. Мозжечковая система. Методика исследования. Симптомы поражения. Мозжечок –отдел головного мозга, отвечающий за координацию движений , регуляцию равновесия и мышечного тонуса. Мозжечок находится в задней черепной ямке, образуя часть крыши четвертого желудочка и отделяясь от затылочных долей полушарий большого мозга твердой мозговой оболочкой (наметом мозжечка). Состоит мозжечок из двух noлушарий и червя. Наружная его поверхность представлена слоем серого вещества (кора мозжечка). Остальную часть нанимает белое вещество (проводящие пути мозжечка), в глубине которою расположены скопления нервных клеток, сгруппированные в центральные ядра мозжечка: зубчатое, пробковидное, шаровидное и кровельное. Мозжечок связан проводящими путями (ножками мозжечка) с продолговатым мозгом (нижние мозжечковые ножки), мозговым мостом (средние мозжечковые ножки) и средним мозгом (верхние мозжечковые ножки). Мозжечковые функции осуществляются путем координации импульсов из коры головного мозга и информации о положении тела в пространстве, поступающей по восходящим проводникам спинного мозга. Симптомы поражения. а) Статическая атаксия — пошатывание туловища, находящегося в вертикальном положении. б) Динамическая (локомоторная) атаксия — нарушение координации движений при выполнении действий, требующих точности. В основе мозжечковой атаксии лежит нарушение содружественной работы мышц агонистов и антагонистов. в) Нистагм — ритмическое подергивание глазных яблок, более выраженное при взгляде в сторону поражения; может быть горизонтальным, вертикальным и вращательным г) Скандированная речь — утрата плавности, замедленность, монотонность и взрывчатость речи. д) Интенционное дрожание — тремор, отсутствующий в покое и появляющийся при движениях. Наиболее выражен в руках и при приближении к цели. е) Адиадохокинез — утрата способности быстро совершать противоположные движения (супинация и пронация кистей, сгибание и разгибание пальцев). ж) Дисметрия — нарушение соразмерности движений, последовательности сокращения мышц, изменение силы сокращения иногда по типу избыточности (гиперметрия) . з) Мимопопадание, или промахивание — наблюдается при выполнении пальценосовой и пальцеуказательной проб. и) Мегалография — изменение почерка, при котором буквы становятся слишком крупными и неровными. к) Асинергия — расстройство содружественных движений. л) «Пьяная» походка — шаткая, неуверенная, с широко расставленными ногами (пошатывание усиливается в сторону пораженного полушария). м) Гипотония мышц — снижение мышечного тонуса вплоть до полной атонии. Проявляется избыточностью пассивных движений в суставах. Наиболее выражена в случае поражения червя мозжечка, при этом снижаются или утрачиваются сухожильные рефлексы. н) Головокружение — возникает как результат нарушения связей мозжечка с преддверно-улитковым нервом. На всякий случай !!! Методика исследования: 1. Определение нистагма: больному предлагают посмотреть на молоточек вверх, вниз и в стороны; при поражении полушария мозжечка определяется крупноразмашистый нистагм, сильнее выраженный при взгляде в сторону поражения 3. Пальценосовая проба: больному предлагают с открытыми, затем с закрытыми глазами попасть указательным пальцем одной, а потом другой руки в кончик носа. На стороне поражения мозжечка наблюдается промахивание, иногда сочетающееся с интенционным дрожанием кисти и указательного пальца, выраженность которого нарастает по мере приближения пальца к носу. 4. Коленно-пяточная проба: больному предлагают с открытыми, затем с закрытыми глазами в положении лежа достать пяткой одной ноги колено другой, а потом провести ею по передней поверхности голени до голеностопного сустава и обратно вверх, до колена. На стороне пораженного полушария мозжечка наблюдаются промахи из-за избыточного по объему движения и соскакивание пятки с колена и голени то в одну, то в другую сторону. 5. Пальцеуказательная проба: больному предлагают с открытыми, а затем с закрытыми глазами попасть указательным пальцем в кончик указательного пальца врача или резинку молоточка. На стороне поражения мозжечка наблюдается «мимопопадание», палец больного чаще уклоняется кнаружи от пальца врача. 8. Определение расстройства походки: больному предлагают пройти по комнате вперед и назад (по одной линии) и в стороны (фланговая походка) с открытыми и закрытыми глазами. Если поражен мозжечок, то больной ходят пошатываясь, широко расставляя ноги («пьяная» походка), особенно при поворотах. При поражении полушария мозжечка больной пошатывается или уклоняется в сторону пораженного полушария. Такая походка обусловлена не только нарушением равновесия, но и асинергией. 9. Проба Ромберга: для выявления статической атаксии; больному предлагают встать, сдвинуть ступни ног так, чтобы носки соприкасались, закрыть глаза, вытянуть вперед руки. При поражении червя мозжечка наблюдаются пошатывание, падение в стороны и нередко назад. При поражении полушарий больной пошатывается или падает в сторону пораженного полушария мозжечка. Методика исследования вегетативной нервной системы (вегетативного тонуса, вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения) При оценке состояния ВНС исследуются показатели вегетативного тонуса, вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения деятельности. I. Исследование вегетативного тонуса (вегетативных показателей в период относительного покоя). 1. Использование специального вегетативного вопросника. (вопросника Гийома-Вейна.) Исследование вегетативной реактивности (вегетативных реакций, возникающих в ответ на внешние и внутренние раздражители). В качестве раздражителей могут использоваться фармакологические препараты, физические воздействия, но чаще всего в клинической практике применяют раздражение рефлекторных зон (кардиоваскулярные вегетативные рефлексы): Механическое воздействие: Глазосердечный рефлекс Данини-Ашнера Врач определяет частоту пульса у больного, который лежит с открытыми глазами. Затем он надавливает на глазные яблоки больного и через 10 -15 с, не прекращая надавливания, еще раз подсчитывает пульс. В норме происходит замедление пульса на 4-10 уд./мин. Синокаротидный рефлекс Чермака-Геринга Больной лежит на спине. Врач 2-м и 3-м пальцами правой руки сдавливает блуждающий нерв и сонную артерию несколько ниже угла нижней челюсти в течение 20 секунд. В норме надавливание в этой области вызывает замедление пульса на 6-12 ударов в минуту. Солярный рефлекс Тома-Ру Больной лежит на спине. Врач надавливает рукой на область солнечного сплетения, ощущая при этом пульсацию брюшной аорты. У здоровых людей происходит замедление пульса на 4-12 ударов в минуту. Физическое воздействие: 1.Холодовая проба Руку пациента погружают в холодную воду. В это время на другой руке измеряют артериальное давление до погружения, сразу после погружения, через 1 -2 -3 - 5 минут. В норме систолическое давление повышается на 15-25 мм рт. ст. Проведенные исследования позволяют сделать вывод: - нормальная реактивность – замедление ЧСС или повышение систолического АД в допустимых пределах; - повышенная реактивность – сильное замедление ЧСС или повышение АД; - пониженная реактивность – слабое замедление ЧСС или повышение АД; |