|
|
лекции по слизистой оболочке полости рта. Строение слизистой оболочки рта
Глава 2. Обследование больного с заболеваниями слизистой оболочки полости рта 19
|
Частота рецидивов, их связь
|
Определяет тяжесть течения болезни, помогает
|
|
с временем года
|
в диагностике (например, актинического хей-
лита)
|
|
Эффективность проводимого
|
Позволяет подобрать оптимальный метод лече-
|
|
ранее лечения
|
ния и лекарственные средства
|
Осмотр
|
|
|
внешний осмотр
|
|
|
состояние кожных
|
Цвет
|
Цвет кожи и слизистых оболочек может быть
|
покровов, красной
|
|
изменен при нарушении общего состояния ор-
|
каймы губ и види-
|
|
ганизма (болезни крови, гепатит, болезнь Адди-
|
мых слизистых
|
|
сона и др.)
|
оболочек носа,
|
Элементы поражения на коже
|
Плоский лишай, красная волчанка, пузырчат-
|
глаз
|
|
ка, многоформная экссудативная эритема, вирусные поражения и др.
|
|
Элементы поражения на слизи-
|
Многоформная экссудативная эритема, пузыр-
|
|
стой оболочке носа, конъюнктивы
|
чатка, вирусные поражения, синдром Бехчета
|
состояние
|
Размер
|
Увеличение при сифилисе, раке, острых воспа-
|
регионарных
|
|
лительных процессах в полости рта
|
лимфатических
|
Плотность
|
Плотноэластическая консистенция при сифилисе
|
узлов
|
Болезненность
|
Болезненность при остром воспалительном процессе, отсутствие боли при раке, сифилисе
|
|
Спаянность с окружающими тканями
|
При раке
|
обследование
|
Болезненность при пальпации
|
Неврит ветвей тройничного нерва
|
точек выхода
|
|
|
тройничного
|
|
|
нерва
|
|
|
Осмотр полости рта
|
|
|
осмотр слизистой
|
Цвет
|
Отражает общее состояние организма: блед-
|
оболочки преддверия
|
|
ность при болезнях крови, желтушность при за-
|
и собственно полости
|
|
болеваниях печени, вишневый цвет при поли-
|
рта
|
|
цитемии
|
|
Влажность
|
Сухая при кандидозе, синдроме Шегрена, приеме атропина, аэрона; гиперсаливация при ост-
|
|
|
ром герпетическом стоматите, ящуре
|
|
Элементы поражения, их лока-
|
Первичные и вторичные морфологические эле-
|
|
лизация
|
менты в различных участках слизистой оболочки рта
|
исследование
|
Число, очертания, форма, раз-
|
Мономорфизм или полиморфизм (истинный,
|
элементов
|
меры
|
ложный) высыпаний
|
поражения
|
Пальпация
|
Болезненность и плотность элементов
|
|
Поскабливание
|
Элемент поражения может не удаляться при по-скабливании (папула, бляшка) или удаляться (налет, корка, чешуйка)
|
|
Симптом Никольского
|
Отслоение и расслоение видимо здоровой слизистой оболочки полости рта вблизи элемента поражения при вульгарной пузырчатке
|
обследование выдели-
|
Пальпация слюнных желез
|
Обильное выделение слюны, отсутствие секре-
|
тельной функции
|
(околоушных, поднижнечелю-
|
та слюнных желез, изменение его вида, конси-
|
слюнных желез
|
стных, подподъязычных)
|
стенции, появление гноя, запаха
|
осмотр зубных рядов
|
Состояние зубного ряда, вид
|
Возможно обнаружение травмирующих факто-
|
|
прикуса, наличие и состояние ортопедической, ортодонтиче-ской конструкции
|
ров
|
20 2.1. План обследования больного
|
Зубные отложения
|
Неудовлетворительное гигиеническое состояние зубов отягощает болезнь слизистой оболочки рта
|
Дополнительные методы
|
|
|
обследования
|
|
|
цитологическое
|
Отпечаток или соскоб с поверхно-
|
Выявляет специфические изменения клеточ-
|
исследование
|
сти эрозии, язвы
|
ного состава при раке, туберкулезе, пузырчатке
|
бактериоскопическое
|
Соскоб налета с поверхности сли-
|
Выявляет флору пораженной слизистой обо-
|
исследование
|
зистой оболочки рта (окрашенный препарат)
|
лочки рта
|
|
Микроскопия в темном поле (на-
|
Выявляет бледную трепонему — возбудитель
|
|
тивный препарат)
|
сифилиса
|
общий клинический
|
Число эритроцитов
|
Уменьшено при анемиях, увеличено при поли-
|
анализ крови
|
|
цитемии
|
|
Число лейкоцитов, лейкоцитарная
|
Выявляет воспалительный процесс в организ-
|
|
формула
|
ме (лейкоцитоз), заболевания крови (лейкоз, ВИЧ-инфекция)
|
|
Цветовой показатель
|
Высокий (более единицы) при пернициозной анемии (авитаминоз В12), низкий при других формах анемии (железодефицитная анемия)
|
|
соэ
|
Повышена при различных болезненных состояниях (воспаление, новообразование)
|
биохимический анализ
|
Содержание глюкозы
|
При подозрении на сахарный диабет
|
крови
|
|
|
гистологическое
|
Биопсия
|
Применяется для уточнения диагноза
|
исследование
|
|
|
аллергологические
|
|
|
исследования
|
|
|
in vivo
|
Кожно-аллергическая проба
|
Применяют для диагностики бактериальной аллергии, при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите, многоформной экссуда-тивной эритеме и др.
|
|
Кожные аппликационные и ска-
|
Проводят с различными аллергенами для диаг-
|
|
рификационные пробы
|
ностики аллергологического статуса
|
in vitro
|
Реакция торможения миграции
|
Проводят с различными аллергенами для вы-
|
|
лейкоцитов, реакция властной трансформации, реакция лейко-цитолиза, прямая и непрямая реакция флюоресценции (РИФ)
|
явления причинно-значимого аллергена
|
иммунологические
|
Определение в крови Т-лимфоци-
|
Для оценки общего (системного) иммунитета
|
исследования
|
тов, Т-хелперов, Т-супрессоров, В-лимфо-цитов и др.
|
|
|
Исследование слюны на содержание лизоцима, В-лизинов, иммуноглобулинов
|
Для оценки местного иммунитета полости рта
|
серологические
|
Реакция Вассермана, реакция иммо-
|
Используют для диагностики сифилиса, СПИДа,
|
исследования
|
билизации бледных трепонем, РИФ, реакции определения титра антител к вирусам, микроорганизмам
|
инфекционно-аллергических заболеваний
|
люминесцентные
|
Свечение в лучах Вуда
|
Используют для диагностики красной волчан-
|
исследования
|
|
ки, лейкоплакии, плоского лишая
|
рентгенологическое
|
Внутриротовая рентгенограмма,
|
Выявление очагов одонтогенной инфекции у
|
исследование
|
внеротовая (панорамная, ортопан-томография)
|
больных с бактериальной аллергией
|
консультации
|
Гастоэнтеролог, эндокринолог, ал-
|
По показаниям
|
специалистов
|
лерголог и др.
|
|
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ
Больной 35 лет предъявляет жалобы на общее недомогание, повышение температуры тела до 38,2 "С, боль в десне. Десневой край некротизиро-ван, на слизистой оболочке полости рта точечные кровоизлияния.
Составьте план обследования больного.
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ
Больная 20 лет поступила в клинику с жалобами на внезапно развившийся отек, болезненность и покраснение губ. Красная кайма верхней и нижней губ отечна, гиперемирована, определяются мелкие эрозии, чешуйки. Отек и гиперемия распространяются на кожу вокруг губ.
Какие основные и дополнительные методы исследования помогут уточнить диагноз?
ДАЙТЕ ОТВЕТ
1. Определение внешнего вида кожных покро
вов относят к методам исследования:
основным;
дополнительным.
2. Бактериоскопический метод исследования
относят к методам исследования:
основным;
дополнительным.
3. Симптом Никольского относят к методам
исследования:
дополнительным;
основным.
4. При исследовании регионарных лимфати
ческих узлов необходимо определить их:
плотность;
болезненность;
гиперемию;
размер;
5)абсцедирование.
5. При расспросе больного о развитии настоя
щего заболевания обращают внимание на:
наследственность;
давность заболевания;
начальные симптомы;
перенесенные и сопутствующие заболевания;
эффективность проводимого лечения.
6. Профессиональные заболевания у лиц, рабо
тающих на открытом воздухе, связаны с патологией:
слизистой оболочки полости рта;
красной каймы губ;
кожи лица.
7. У курящих при расспросе следует обратить
внимание на:
марку любимых сигарет;
число выкуриваемых сигарет в сутки;
продолжительность вредной привычки.
8. Обследование слизистой оболочки полости
рта и кожи необходимо для диагностики:
лейкоплакии;
болезни Боуэна;
сифилиса;
многоформной экссудативной эритемы.
9. При подозрении на ВИЧ-инфекцию реша
ющим для установления окончательного диагноза
является исследование:
гистологическое;
аллергологическое;
серологическое;
биохимическое.
10. При подозрении на злокачественное ново
образование на слизистой оболочке альвеолярного
отростка челюсти следует провести обследование:
серологическое и биохимическое;
биохимическое и рентгенологическое;
рентгенологическое и цитологическое.
11. При дифференциальной диагностике трав
матической язвы языка и язвенной формы рака
решающим является:
сбор анамнеза;
осмотр полости рта;
результат цитологического исследования;
результаты рентгенологического исследования.
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
4-1,2,4. 8-3,4.
2.
2,3. -3. 11
3—1.
7-2,3. -3.
1-1. 2-
5-2, 3,5. 6-
9-3. 10
2.2. ЭЛЕМЕНТЫ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
Для диагностики заболеваний слизистой оболочки полости рта ведущее значение имеют морфологические элементы, свойственные той или иной патологии. Правильная дифференциация первичных и вторичных элементов поражения, понимание их гистологической сущности помогут клиницисту в установлении диагноза.
22 2.2. Элементы поражения слизистой оболочки полости рта
|
|
Патологические процессы
|
|
Элементы
|
Клинические
|
в слизистой оболочке
полости рта.
Патогенетический
|
Клинические
|
поражения
|
симптомы
|
примеры
|
|
|
механизм образования элементов
|
|
Первичные
|
|
|
|
патоморфологические
|
|
|
|
элементы
|
|
|
|
Пятно (рис. 2-1)
|
Ограниченное изменение цвета, не выступает над поверхностью слизистой оболочки
|
|
|
воспалительное
|
Ярко-красное или синюш-
|
Острое воспаление — рас-
|
Травма без разрушения сли-
|
|
ное пятно, при надавлива-
|
ширение сосудов микроцир-
|
зистой оболочки; острые
|
|
нии исчезает. Размер от 1
|
куляторного русла собствен-
|
воспалительные заболевания
|
|
до 10 мм (розеола) или бо-
|
но слизистой оболочки рта
|
слизистой оболочки рта
|
|
лее (энантема, эритема)
|
|
(многоформная экссудатив-ная эритема, аллергический стоматит)
|
пигментное
|
Участок слизистой оболочки
|
Повышенное отложение
|
Родимые пятна. Природная
|
|
интенсивно окрашен в тем-
|
меланина в клетках базаль-
|
окраска десны и других уча-
|
|
но-коричневый цвет (гипер-
|
ного слоя эпителия
|
стков слизистой оболочки у
|
|
пигментированное пятно)
|
|
смуглых и чернокожих людей
|
|
Участок слизистой оболоч-
|
Отложение в собственной
|
Отравление свинцом, висму-
|
|
ки имеет черно-синий
|
пластинке слизистой обо-
|
том, ртутью
|
|
цвет. Пятна распростране-
|
лочки на коллагеновых во-
|
|
|
ны на десне, щеках, губах,
|
локнах, вокруг сосудов чер-
|
|
|
небе
|
ных гранул солеи тяжелых металлов
|
|
геморрагическое
|
Пятно на слизистой оболочке синюшно-красного цвета:
|
В результате повышенной проницаемости сосудистой
|
Заболевания крови (острый лейкоз, тромбоцитопения др.)
|
|
стенки, изменения сверты-
|
|
|
точечные пятна
|
вающей системы крови вы-
|
|
|
(петехии)
|
ход форменных элементов
|
|
|
пятно диаметром
|
крови в собственную пла-
|
|
|
до 1 см (пурпура)
|
стинку слизистой оболочки
|
|
|
обширные кровоиз-
|
Разрыв сосудов в подслизи-
|
Острая травма, заболевания
|
|
лияния (экхимозы)
|
стом слое, собственной пластинке слизистой оболочки, выход элементов крови в ткани
|
крови
|
Узелок (рис. 2-2)
|
Белесоватое или перламутровое, почти не возвышающееся над слизистой оболочкой (до 1 мм) образование, при поскабливании не удаляется; папулы имеют склонность к слиянию, образуя бляшки
Застойно-гиперемирован-ный участок слизистой оболочки размером до 5 мм с небольшим инфиль-тратом в основании, резкими границами, безболезненный. С развитием воспаления приобретает белесовато-серый цвет. Плотный; окружен узким гиперемированным венчиком, при поскабливании верхние слои снимаются, образуется мясо-красная эрозия
|
Хронический воспалительный процесс в верхних отделах собственной пластинки слизистой оболочки сопровождается утолщением эпителиального слоя (акантозом), усилением ороговения (гиперкератозом)
Специфический воспалительный инфильтрат, локализующийся в верхних отделах собственной пластинки слизистой оболочки. Накапливающийся экссудат пропитывает покровный эпителий, вследствие чего поверхность папулы приобретает белесовато-серый цвет и некротизируется
|
Плоский лишай, лейкоплакия
Вторичный сифилис
|
Бугорок (рис. 2-3)
|
Плотное, резко отграниченное образование, возвышающееся над слизистой оболочкой, красно-желтого (туберкулезная волчанка) или красно-бурого (бугорковый сифилид) цвета, размером до 5 мм
|
Очаг ограниченного продуктивного воспаления (инфекционная гранулема). Инфильтрат захватывает все слои слизистой оболочки, быстро подвергается распаду с последующим рубцеванием
|
Туберкулезная волчанка, бугорковый сифилид
|
Узел (рис. 2-4)
|
Крупное плотное образование, при расположении в подслизистом слое возвышается над поверхностью слизистой оболочки. Слизистая оболочка может быть не изменена или застойнокрас-ного цвета
|
Специфический воспалительный инфильтрат в подслизистом слое. Подвергается некрозу с последующим рубцеванием
|
Сифилитическая гумма
|
Волдырь
|
Возвышающееся над кожей
|
Острый ограниченный отек
|
Аллергические заболе-
|
(рис. 2-5)
|
красное, в центре белое зу-
|
сосочкового слоя дермы (или
|
вания (крапивница)
|
|
дящее образование. Сущест-
|
собственной пластинки сли-
|
|
|
вует кратковременно, на слизистой оболочке превращается в пузырь
|
зистой оболочки)
|
|
Пузырек
|
Слегка возвышающееся над
|
Накопление экссудата между
|
Простой герпес, опоясы-
|
(рис. 2-6)
|
поверхностью кожи образо-
|
клетками шиповатого слоя
|
вающий лишай, ящур,
|
|
вание. Имеет серозное или
|
эпителия (спонгиоз), наруше-
|
ветряная оспа
|
|
геморрагическое содержи-
|
ние связи между клетками, об-
|
|
|
мое, быстро вскрывается. На
|
разование внутриэпителиаль-
|
|
|
слизистой оболочке быстро
|
ной полости. Одновременно
|
|
|
разрушается и всегда пред-
|
жидкость скапливается внутри
|
|
|
ставлен мелкой эрозией ок-
|
клеток базального и шипова-
|
|
|
руглых очертаний
|
того слоев (вакуольная дистрофия), клетки разрушаются, их ядра сливаются в гигантские клетки, напоминающие шары или баллоны (баллонирующая дегенерация)
|
|
Пузырь
|
Возвышается над поверхно-
|
Спонгиоз, вакуольная дистро-
|
Многоформная экссу-
|
подэпителиальный
|
стью слизистой оболочки,
|
фия спосбствуют скоплению
|
дативная эритема,
|
(рис. 2-7)
|
может иметь серозный или
|
жидкости под эпителием, раз-
|
неакантолитическая
|
|
геморрагический экссудат,
|
волокнению базальной мем-
|
пузырчатка, пузырно-
|
|
плотную покрышку
|
браны
|
сосудистый синдром
|
Пузырь
внутриэпителиаль-ный (рис. 2-8)
|
В полости рта быстро вскрывается и проявляется эрозией с обрывками покрышки пузыря по краям. При трении или потягивании видимо здоровой слизистой оболочки в окружности эрозии определяется расслоение слизистой оболочки — симптом Никольского
|
Нарушение иммунных механизмов ведет к расплавлению межклеточных связей шиповатых клеток (аканто-лиз). Возникают полости внутри шиповатого слоя эпителия
|
Вульгарная пузырчатка
|
Гнойничок (рис. 2-9)
|
Пузырек с гнойным содержимым, слегка возвышается над поверхностью кожи
|
Спонгиоз, вакуольная дистрофия, баллонирующая дегенерация с последующим инфицированием экссудата гноеродной (стафилококковой или стрептококковой) флорой
|
Возникает на коже и красной кайме губ при хроническом рецидивирующем герпесе, ветряной оспе
|
Киста (рис. 2-10)
|
Возвышается над слизистой оболочкой рта, содержит прозрачную жидкость
|
Закупорка выводного протока малых слюнных желез, приводящяя к скоплению жидкости. Формируется образование округлых очертаний с эпителиальной выстилкой внутри
|
Ретенционная киста малых слюнных желез
|
Абсцесс
|
Возвышается над слизистой оболочкой при расположении в подслизистом слое. Слизистая оболочка может быть изменена. Границы четко определяются
|
Гнойное воспаление тканей с формированием полости
|
Пародонтальный абсцесс
|
Вторичные пато-морфологические элементы Эрозия (рис. 2-11)
|
Поверхностный дефект эпителия
|
Образуется при вскрытии покрышки пузыря, пузырька или повреждении узелка
|
Герпетический стоматит, многоформная экс-судативная эритема, аллергический стоматит, плоский лишай, травма
|
Афта (рис. 2-12)
|
Поверхностный дефект слизистой оболочки рта, имеющий округлые четкие контуры, ярко-красный ободок, размером до 7 мм, покрыт фибринозным налетом
|
Острое альтеративное воспаление, сопровождающееся разрушением поверхностного эпителия с воспалительной инфильтрацией собственной пластинки слизистой оболочки полости рта
|
Хронический рецидивирующий афтозный стомат
|
Язва (рис. 2-13)
|
Глубокий дефект слизистой оболочки рта. Определяются края и дно
|
Разрушение эпителия и нижележащих тканей, воспалительная инфильтрация. Распад опухоли или специфической гранулемы
|
Травма, рак, туберкулез, сифилис
|
|
|
|
Скачать 12.12 Mb.