|
|
лекции по слизистой оболочке полости рта. Строение слизистой оболочки рта
Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ 183
  Дополнительные методы исследования
развернутый клинический анализ крови
исследование времени кровотечения
Нарушение созревания мегакариоцитов, их слабая способность продуцировать тромбоциты. Резкое снижение количества тромбоцитов, появление патологических форм тромбоцитов (гигантские тромбоциты). Количество эритроцитов, лейкоцитов, уровень гемоглобина в норме
Положительный симптом «жгута», увеличение времени кровотечения
6.5.4. АГРАНУЛОЦИТОЗ (рис. 6-15) Агранулоцитоз — своеобразная реакция кроветворного аппарата токсико-аллергического типа в сенсибилизированном организме. Выделяют инфекционный, токсический (в результате приема препаратов ртути, амидопирина и др.), лучевой агранулоцитоз и агранулоцитоз, обусловленный системными поражениями кроветворных органов. Рис. 6-15. Агранулоцитоз ДИАГНОСТИКА ПРИ АГРАНУЛОЦИТОЗЕ 
Порядок обследования
|
Выявленные симптомы
|
Патогенетическое обоснование симптомов
|
Жалобы
|
Боль при глотании, кровоточивость десны, неприятный запах изо рта, повышение температуры тела
|
Нарушение целостности мягких тканей полости рта, некротические процессы, инфи-цированность. Общая интоксикация
|
Осмотр
внешний осмотр
осмотр слизистой оболочки полости рта
|
Бледный или сероватый цвет кожных покровов. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны, мягкие на ощупь, не спаянные между собой и с окружающими тканями
Геморрагии, очаги некроза слизистой оболочки рта десны, языка, щек. Особенно часто на миндалинах, губах. Язвенно-некротический процесс может распространяться на пищевод. Нередко некротический процесс на слизистой оболочке осложняется кандидозом. Отсутствие воспалительной реакции ткани, окружающей очаги некроза. Язвенно-некротический процесс в полости рта может распространяться до костей
|
Патогенез различных видов агранулоцитоза различен. Лекарственный агранулоцитоз вызывается повышенной чувствительностью организма и представляет собой проявление анафилактического шока костного мозга (иммунный агранулоцитоз)
Гибель гранулоцитов крови под влиянием лейкоцитарных антител. Сульфаниламидные препараты подавляют синтез фолиевой кислоты, которая стимулирует деятельность костного мозга
|
Дополнительные методы исследования
клинический анализ крови, пункция костного мозга
|
|
Снижение количества или отсутствие гранулоцитов. Зрелые нейтрофилы, много лимфоцитов
|
184
6.6. Изменения слизистой оболочки полости рта при заболеваниях нервной системы
Дифференциальную диагностику следует проводить с язвенно-некротическим стоматитом Венсана и другими болезнями крови.
Лечение больных с заболеваниями крови входит в компетенцию гематолога. Стоматологические вмешательства проводят с письменного разрешения гематолога в условиях стационара после соответствующей подготовки. Местное лечение включает антисептическую обработку полости рта, обезболивание, применение препаратов, стимулирующих эпителизацию.
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ
Пациент 35 лет обратился с жалобами на боль в полости рта при приеме раздражающей пищи. Считает себя больным около 2 лет, когда впервые появились эти симптомы. В анамнезе ахиличе-ский гастрит в течение 5 лет. Год назад присоединился хронический панкреатит. По профессии компьютерщик-программист. По этой специальности работает 12 лет, за компьютером проводит ежедневно 8—10 ч.
Бледность кожных покровов. Красная кайма губ сухая, заеды. Язык ярко гиперемирован. Гиперемия неоднородная (пятнами). Сосочки языка значительно атрофированы. Красные пятна и полосы на слизистой оболочке щек.
Гигиеническое состояние полости рта неудовлетворительное, обильные отложения мягкого зубного налета и зубного камня (больной щадит слизистую оболочку, плохо чистит зубы). Явления катарального гингивита. В зубах 36, 46 кариозные полости.
Установите диагноз, проведите дифференциальную диагностику, наметьте план лечения.
ДАЙТЕ ОТВЕТЫ
1. Ярко-красный болезненный язык с атрофи
ей сосочков называется глосситом:
десквамативным;
«географическим»;
Меллера-Гунтера.
2. Причина глоссита Меллера-Гунтера:
вирус гриппа;
дефицит витамина В12;
снижение высоты нижнего отдела лица.
3. Фактор Касла не вырабатывается при:
сахарном диабете;
анемии Аддисона—Бирмера;
авитаминозе С.
4. При анемии Аддисона—Бирмера цветовой
показатель:
выше 1;
ниже 1;
в норме.
5. При витамин В12-дефицитной анемии гемо
грамма выявляет:
уменьшение количества эритроцитов;
уменьшение количества лейкоцитов;
снижение гемоглобина.
6. При анемии Аддисона—Бирмера назначают
витамин В12:
внутрь;
парентерально.
7. Синергистом витамина В12 является:
фолиевая кислота;
витамин С;
витамин PP. Правильные ответы
1-3. 2-2. 3-2. 4-1. 5-1,3. 6-2. 7-1.
6.6. ИЗМЕНЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
ГЛОССАЛГИЯ. СТОМАЛГИЯ
Глоссалгия — парестезии языка (жжение, сад-нение, покалывание, пощипывание, онемение, ошпаренность, чувство перца на языке), реже боль без видимых местных изменений. Болевые и неприятные ощущения чаще сосредоточены на кончике языка (передняя треть) и боковой поверхности, реже — на спинке и корне (задняя треть) языка. Иногда парестезии распространяются на губы, небо, область зева, корень языка, глотку. В этом случае заболевание называют стомалгией.
Как правило, все неприятные ощущения исчезают во время еды.
Парестезии в языке усиливаются после длительного разговора, стресса, к вечеру. Ощущение сухости во рту — частый симптом глоссалгии. Объективные изменения языка при глоссалгии отсутствуют или незначительны (отечность, незначительная атрофия сосочков языка).
Этиология и патогенез глоссалгии окончательно не выяснены, предполагают роль хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, дефицита витамина В12, эндокринных нарушений
Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ
185
(проявление парестезии в климактерическом периоде). У страдающих глоссалгией отмечаются выраженные нервно-психические нарушения: неуравновешенное психоэмоциональное состояние со склонностью к депрессивным реакциям, тревожная мнительность, плохой сон. Определенное значение имеют местные раздражители: острые края разрушенных зубов, неполноценные протезы, дефекты зубного ряда, явления гальваноза, снижение высоты нижнего отдела лица.
Глоссалгия встречается в 3—3,5 раза чаще у женщин после 40 лет, чем у мужчин. Большинство больных страдают канцерофобией и подолгу рассматривают язык в зеркале.
Дифференциальную диагностику глоссалгии и стомалгии проводят с органическими заболева-ними языка, хронической травмой языка, невралгией второй ветви тройничного нерва, невритом язычного нерва, десквамативным глосситом, кан-дидозом, аллергией на акриловую пластмассу.
ДИАГНОСТИКА ГЛОССАЛГИИ, СТОМАЛГИИ
Порядок обследования
|
Выявленные симптомы
|
Патогенетическое обоснование симптомов
|
Жалобы
|
Жжение, саднение, покалывание, оне-
|
Нарушения вегетативной нервной системы
|
|
мение, неловкость, набухание, тяжесть
|
с преобладанием тонуса симпатического
|
|
в языке, усиливающиеся после разгово-
|
отдела (сухость), стойкое возбуждение чув-
|
|
ра и к концу дня, чувство перца на язы-
|
ствительных проводников, участвующих в
|
|
ке, ошпаренности. На поздних стадиях
|
иннервации языка и слизистой оболочки
|
|
заболевания присоединяется боль в языке. Нередко заболевание сопровождается расстройством вкуса и сухостью в полости рта. Жжение и другие неприятные ощущения часто распространяются на слизистую оболочку губ, десну, твердое небо, зев, пищевод, кожу лица
|
полости рта (сенсорные расстройства)
|
|
Во время еды, как правило, все непри-
|
Подавление болевой доминанты в языке
|
|
ятные ощущения исчезают
|
более сильной пищевой доминантой (по И.П. Павлову), а также воздействие положительного эмоционального фона, который снижает выраженность парестезии
|
|
Канцерофобия, сифилофобия
|
Навязчивое состояние, страх, тревожность как следствие невроза
|
Анамнез
|
Страдают мужчины и женщины после
|
Ведущую роль играют вегетативно-эндок-
|
|
45 лет с выраженными нервно-психиче-
|
ринные и эмоциональные дисфункции, де-
|
|
скими изменениями: повышенной возбудимостью, плохим сном, тревожной мнительностью, склонностью фиксироваться на незначительных ощущениях, чрезмерно углубляться в болезнь, плаксивостью. Чаще заболевают женщины в климактерический период
|
прессия
|
перенесенные
|
Неврозы, заболевания желудочно-
|
Возникновение гастролингвального реф-
|
и сопутствующие
|
кишечного тракта, эндокринная пато-
|
лекса между ядрами блуждающего и языч-
|
заболевания
|
логия, заболевания сердечно-сосудистой системы
|
ного нервов
|
развитие заболевания
|
Заболевание обычно начинается после
|
Местная травма становится пусковым ме-
|
|
травмы языка острым краем зуба, про-
|
ханизмом заболевания на фоне вегетопа-
|
|
теза, приема горячей пищи, удаления зуба, вмешательства на ЛОР-органах, острого инфекционного заболевания, длительного или интенсивного приема лекарств, на фоне нервного утомления или стресса
|
тии
|
186
6.6. Изменения слизистой оболочки полости рта при заболеваниях нервной системы
|
Часто больные связывают начало за-
|
Введение в полость рта разнородных метал-
|
|
болевания с протезированием
|
лов (гальваноз), снижение прикуса, трудная адаптация к протезу
|
|
Заболевание длится годами, возмож-
|
Формирование стойкой патологической реф-
|
|
ны обострения. Чем длительнее забо-
|
лекторной цепи: жжение—патологическая
|
|
левание, тем тяжелее клиника и труднее лечение
|
фиксация—усиление жжения
|
|
Иногда симптомы самопроизвольно
|
Как правило, на отдыхе вследствие влияния
|
|
на время исчезают
|
положительных психоэмоциональных факторов
Лечение направлено на отдельные звенья па-
|
|
Лечение дает обычно кратковремен-
|
|
ный эффект или полностью неэффективно
|
тогенеза
|
Осмотр
|
|
|
внешний осмотр
|
Напряженно-тревожное выражение лица
|
Невроз, депрессивное состояние
|
|
Высота нижнего отдела лица зачастую
|
Патологическая стертость, частичная или
|
|
снижена
|
полная потеря зубов
|
|
Регионарные лимфатические узлы не пальпируются
|
Воспаления языка нет
|
осмотр слизистой
|
Как правило, нет корреляции между
|
Вегетативные нарушения в форме нейротро-
|
оболочки полости рта
|
обилием жалоб и объективной картиной. Изменений на слизистой оболочке может не быть. Возможны умеренная атрофия, реже гипертрофия сосочков языка
|
фических расстройств
|
|
Часто выявляется сухость слизистой
|
Преобладает возбуждение симпатического
|
|
оболочки рта
|
отдела вегетативной нервной системы
|
осмотр зубных рядов
|
Гигиеническое состояние неудовле-
|
Пациенты щадят слизистую оболочку и пло-
|
|
творительное, зубные отложения,
|
хо чистят зубы. Травма языка, ущемление
|
|
острые края зубов, патологическая
|
chorda tympani. Гальваноз и хроническая фи-
|
|
стертость зубов и снижение прикуса. Часто ортопедические конструкции из разнородных металлов
|
зическая травма слизистой оболочки
|
осмотр слюнных
|
Органических изменений паренхимы
|
Сухость в полости рта связана не с поражени-
|
желез
|
нет. Пальпация слюнных желез безбо-
|
ем паренхимы слюнных желез, а с преоблада-
|
|
лезненна. Выводные протоки без пато-
|
нием стойкого возбуждения симпатического
|
|
логических изменений, секрет выделяется чистый, но часто в недостаточном количестве
|
отдела вегетативной нервной системы
|
Дополнительные методы
|
|
|
исследования
|
|
|
исследование
|
В большинстве случаев понижение бо-
|
Нарушение чувствительности по перифери-
|
чувствительности
|
левой и температурной чувствительно-
|
ческому типу
|
языка
|
сти, особенно на стороне поражения
|
|
исследование скоро-
|
У 60% больных секреция существенно
|
Проявление вегетативной дисфункции с преоб-
|
сти секреции слюны
|
замедлена
|
ладанием возбуждения симпатической нервной системы, тормозящей секрецию слюнных желез, желез желудочно-кишечного тракта
|
капилляроскопия
|
Замедление капиллярного кровотока
|
Спазм капилляров, усиливающийся во время
|
|
вплоть до полной остановки
|
приступов парестезии, боли в слизистой оболочке рта и ухудшающий трофику этих участков
|
исследование функци-
|
У 70% больных вкусовая чувствитель-
|
Нарушение чувствительности по перифери-
|
ональной мобильности
|
ность снижена, у 14% извращена, у
|
ческому типу
|
вкусовых рецепторов
|
16% полностью отсутствует
|
|
 Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ 187 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГЛОССАЛГИИ И СТОМАЛГИИ
Заболевание
|
Общие клинические признаки
|
Отличительные признаки
|
Острая или хрониче-
|
Боль и жжение
|
Боль постоянная, локализованная, усиливается при
|
ская травма языка
|
|
еде, разговоре. При осмотре выявляются травмирую-
|
и других отделов
|
|
щий фактор (острый край зуба, протеза), гиперемия,
|
слизистой оболочки рта
|
|
эрозия или язва на слизистой оболочке соответственно повреждению. С устранением травмирующего фактора боль исчезает
|
Невралгия язычного
|
Боль в языке
|
Сильная приступообразная боль в одной половине
|
нерва
|
|
языка возникает внезапно во время еды, разговора, иррадиирует по ходу нерва. Часто сочетается с невралгией третьей ветви тройничного нерва, есть курковая зона. Нередко в анамнезе сильное переохлаждение
|
Неврит язычного
|
Боль в языке
|
Поражаются преимущественно передние 2/3 языка
|
нерва
|
|
как следствие травмы при проведении мандибуляр-ной анестезии, травматичном удалении нижнего зуба мудрости, как осложнение острого инфекционного
|
|
|
заболевания, переохлаждения. Боль постоянная, интенсивная, усиливающаяся при еде, разговоре. Как правило, боль сопровождается парестезиями, выпадением болевой, тактильной и температурной чувствительности на соответствующей половине языка, понижением и извращением вкуса
|
Аллергия
|
Жжение в языке, десне,
|
Жжение возникает вскоре после начала использова-
|
на пластмассу
|
слизистой оболочке губ
|
ния съемных протезов из акриловой пластмассы. Отек и гиперемия слизистой оболочки рта соответствуют границам протеза. Жалобы и гиперемия исчезают через несколько дней после прекращения пользования протезами. Положительные аллергические пробы на пластмассу
|
Десквамативный
|
Жжение и боль в языке
|
Боль в языке появляется и усиливается при приеме
|
глоссит
|
|
раздражающей пищи. Характерные очаги десквама-ции нитевидных сосочков языка в виде пятен красноватого цвета, имеющих тенденцию к постоянной миграции. Иногда десквамативный глоссит остается бессимптомным
|
Кандидоз
|
Жжение в языке и других
|
Не зависит от возраста и пола. В анамнезе прием ан-
|
|
отделах слизистой оболоч-
|
тибиотиков, глюкокортикостероидов, сахарный диа-
|
|
ки полости рта, сухость во
|
бет. Слизистая оболочка полости рта гиперемирована,
|
|
рту
|
белый налет на спинке языка и в складках. Бактериоскопия выявляет обилие гриба Candida, мицелий, бла-стоспоры
|
Глоссит на фоне
|
Жжение и боль в языке
|
Возникает на фоне ахилического гастрита. Жалобы на
|
витамин В,2-фолиево-
|
|
сильную боль при приеме раздражающей пищи. «По-
|
дефицитной анемии
|
|
лированный» язык малинового цвета, яркие малиновые полосы и пятна на слизистой оболочке щек. Быстрый эффект при парентеральном введении витамина В12
|
Объемный процесс
|
Боль в языке
|
Нечеткая речь (больной щадит язык). Из-за малой
|
в мышцах языка
|
|
подвижности язык обложен толстым налетом. При
|
(опухоль, абсцесс)
|
|
пальпации определяются утолщение, плотность и болезненность
|
188 6.6. Изменения слизистой оболочки полости рта при заболеваниях нервной системы
ЛЕЧЕНИЕ ГЛОССАЛГИИ И СТОМАЛГИИ
Этапы лечения
|
Средства лечения
|
Способ применения
|
Цель использования
|
Механизм действия
|
Обучение рациональной гигиене полости рта
|
Индикаторы зубного налета, зубная щетка, зубная паста
|
Окрашивание зубов для определения гигиенического состояния. Обучение пациента правильным движениям при чистке зубов, контроль за временем чистки
|
Устранение инфицированного зубного налета как раздражителя языка и снижение общей инфицированное™ полости рта
|
Хорошая гигиена создает комфортное состояние в полости рта, уменьшает жалобы и повышает эффективность лечения
|
Удаление назубных отложений
|
Ультразвуковой аппарат, крючки, экскаваторы, деревянные головки, резиновые чашечки, щетки, полировочные пасты
|
Последовательное удаление над- и под-десневых назубных отложений, тщательное полирование язычной поверхности зубов
|
Устранение травмирующего фактора для языка
|
Гладкая поверхность зубов успокаивает язык, так как при глоссалгии он чрезмерно чувствителен к шероховатостям
|
Лечение кариозных зубов
|
Пломбировочные
материалы
|
Формирование полостей и восстановление анатомической формы зубов
|
Устранение раздражающих факторов и очагов инфекции
|
Ликвидация местных пусковых механизмов
|
Сошлифовывание острых краев, бугров, коррекция протезов, удаление разрушенных зубов
|
Карборундовые камни, головки, резиновые диски, шлифовальные пасты, реминерализующие растворы, фтористые лаки, хирургические щипцы
|
После сошлифовы-вания суперконтактов необходима флю-оризация
|
Исключить раздражители для языка
|
Устранение местных пусковых механизмов, нормализация положения суставной головки височно-ниж-нечелюстного сустава
|
Ортопедическое лечение
|
Изготовление рациональных конструкций протезов, замена протезов из разнородных металлов
|
Ортопедическое лечение после консультации стома-тоневролога и стоматолога-терапевта
|
Устранение дефектов зубных рядов, гальваноза, нормализация высоты прикуса
|
Исключаются факторы механической и физической травмы языка и других отделов слизистой оболочки полости рта, нормализуется высота нижнего отдела лица
|
Анестетики, антисептики
|
10% взвесь анестезина в глицерине или растительном масле; смазывание языка дентальными обезболивающими гелями «Pansoral», «Холисал»
|
Аппликации в течение 10 мин. на язык или другие участки слизистой оболочки полости рта; ротовые ванночки. После еды с помощью пальца втереть тонким слоем небольшое количество геля в болезненные участки языка. Не полоскать и не есть 2 ч.
|
Временное устранение сенсорных жалоб
|
Блокада чувствительных нервных окончаний в слизистой оболочке полости рта, разрыв патологической рефлекторной цепи: жжение—патологическая фиксация—усиление жжения
|
|
|
|
Скачать 12.12 Mb.
