Фарма. Тема 1 введение в хирургию Задача 1 Ситуация
 Скачать 423.95 Kb.
|
|
ТЕМА 9:«ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ» Задача 1 Ситуация. Больному К., 45 лет, с острой кровопотерей 2 степени, требуется экстренное переливание компонентов «красной» крови (переносчиков газов). В отделение доставлен необходимый компонент крови. Врачу необходимо правильно подготовиться к переливанию компонента крови. Из анамнеза известно, что ранее данному пациенту переливания компонентов крови не проводились. Вопросы: 1.Назовите препараты «красной» крови, которые подойдут для гемотрансфузии в данном случае. 2.По каким критериям следует оценить пригодность к переливанию компонента «красной» крови, например «эритроцитарной массы»? 34 3.Какие методы определения группы крови вы знаете? 4.Кто из медицинских работников должен определять группу крови реципиента в хирургическом отделении? 5.Назовите показание для переливания «эритроцитарной массы» данному пациенту. Задача 2 Ситуация. У больного И., 28 лет, на фоне массивной кровопотери появилась симптоматика постгеморрагического шокового состояния. Больному срочно необходимо переливание компонентов крови. Вопросы: 1.Какие компоненты крови необходимо перелить данному пациенту? 2.Какие препараты плазмы подойдут для плазмотрансфузии у данного пациента? 3.Как правильно разморозить «плазму свежезамороженную» в данной ситуации? 4.По каким критериям оценить пригодность «плазмы свежезамороженной» к переливанию? 5.Какие пробы проводят перед переливанием «плазмы свежезамороженной»? Задача 3 Ситуация. Больной Е., 50 лет, требуется переливание компонентов «красной» крови (переносчиков газов) по поводу острой кровопотери. Из анамнеза известно, что ранее больной проводились гемотрансфузии с осложнением в виде аллергической реакции. С учетом имеющихся данных нужно правильно подобрать компонент крови, провести необходимые пробы и выполнить гемотрансфузию. Вопросы: 1.Какой компонент «красной» крови необходимо перелить данной пациентке? 2.Какие пробы необходимо провести перед началом гемотрансфузии? 3.Кто, из медицинских работников проводит пробы на совместимость? 4.Как проводится биологическая проба и для чего? 5.Какая нормальная скорость внутривенной гемотрансфузии? Задача 4 Ситуация. Больному О., 35 лет, перелили внутривенно капельно 400 мл донорской «эритроцитарной массы» по поводу острой кровопотери. Гемотрансфузия прошла без осложнений, каких либо реакций не было. Контейнер с остатками донорской крови медсестра поместила в холодильник в процедурном кабинете. Вопросы: 1.С какой целью медсестра поместила оставшуюся кровь в холодильник? 35 2.В течение какого времени могут храниться остатки «эритроцитарной массы» в холодильнике? 3.Как производится регистрация переливания компонентов крови? 4.В чем будет заключатся наблюдение за реципиентом после гемотрансфузии? 5.Какие анализы назначает врач после гемотрансфузии? Задача 5 Ситуация. Больной М., 50 лет, доставлен в операционную с места ДТП с клиникой внутрибрюшного кровотечения. Во время открытого оперативного вмешательства в брюшной полости пациента обнаружено около 2 л свежей крови. При ревизии брюшной полости найден источник кровотечения (травматический разрыв печени), другой патологии не выявлено. Вопросы: 1.Можно ли использовать эту кровь для переливания? 2.Как называется данный метод переливания крови? 3.Как называется данная кровь? 4.Как правильно собрать данную кровь и подготовить к переливанию? 5.Назовите противопоказания для данного метода переливания крови. Задача 6 Ситуация. Больному С., 20 лет, страдающему гемофилией А, с целью остановки кровотечения при декомпенсации заболевания необходимо провести переливание компонента крови. Вопросы: 1.Какой компонент необходим данному пациенту? 2.Какие факторы свертывающей системы крови входят в состав данного препарата? 3.По каким критериям оценивается пригодность данного компонента крови для переливания? 4.Какие пробы необходимо провести перед переливанием данного компонента крови? 5.Какие противопоказания вы знаете для использования данного компонента крови? Задача 7 Ситуация. Больному с острой кровопотерей, при снижении количества эритроцитов до 2,3×10 12/л, гемоглобина до 70 г/л, гематокрита до 0,25, АД – 90/60 мм рт.ст., тахикардией, показано переливание компонентов крови. Вопросы: 1.Какая степень кровопотери у данного пациента? 2.Какие компоненты крови необходимы данному пациенту? 3.Назовите последовательность действий лечащего врача перед переливанием. 36 4.Как проводится проба на групповую (индивидуальную) совместимость? 5.Раствор какого декстрана необходим врачу для проведения пробы на совместимость по Rh-фактору и в какой концентрации? Задача 8 Ситуация. У больного О. 54 лет, страдающего «язвенной болезнью желудка» возникло осложнение заболевания в виде желудочного кровотечения, проявившееся рвотой кровью. Количество эритроцитов снизилось до 2,4×1012/л, гемоглобин - 72 г/л, гематокрит – 0,26, АД 110/70 мм рт.ст., пульс 110 ударов в минуту слабого наполнения. Процедурная сестра срочно определила группу крови, провела пробы на групповую и резус совместимость. Начато внутривенное переливание эритроцитарной массы. Во время гемотрансфузии у больного появились: сильный озноб, беспокойство, одышка, боли в пояснице, головокружение, тошнота, рвота, тахикардия увеличилась до 120 ударов в минуту, артериальное давление снизилось до 80/50 мм рт.ст. Вопросы: 1.Какой вид кровотечения возник у больного? 2.Какие показания для гемотрансфузии? 3.Какие допущены нарушения медперсоналом? 4.Какое возникло осложнение у больного? 5.В чем заключается проведение первой помощи? Задача 9 Ситуация. Больному с острой анемией при снижении количества эритроцитов до 2,5×10 12/л, гемоглобин - 80 г/л, гематокрит – 0,27, АД 85/50 мм рт.ст., тахикардии, слабой наполняемости пульса, после определения группы крови и Rh-фактора, проведения проб на групповую, резус-совместимость, биологической пробы, перелито 1200 мл эритроцитарной массы, консервированной цитратом натрия, в течение 60 минут. У больного появились: беспокойство, бледность кожных покровов, судороги, гемодинамические нарушения. Вопросы: 1.Какая степень кровопотери у больного? 2.Как правильно проводится проба на совместимость по Rh-фактору в экстренных ситуациях? 3.Какое осложнение возникло? 4.Какие лекарственные средства необходимо ввести больному? 5.В чем заключается профилактика возможных осложнений? Задача 10 Ситуация. Больному К., 56 лет, по поводу «острой кровопотери, 2 степени», после определения группы крови, Rh-фактора, проб на совместимость, биологической пробы, проведена гемотрансфузия донорской эритроцитарной массы. В конце переливания у больного появились: резкий озноб, головная 37 боль, температура тела повысилась до 390С. Вопросы: 1.Какое возникло осложнение гемотрансфузии? 2.В результате чего появляется данное осложнение? 3.В чем заключается профилактика этого осложнения? 4.Какое проводится лечение? 5.У кого чаще наблюдаются негемолитические фебрильные реакции? 6.Признаком каких грозных осложнений может являться пирогенная реакция? Задача 1 1.а) эритроцитарная масса; б) эритроцитарная взвесь; в) отмытые эритроциты замороженные или нативные. 2.а) правильно оформленный паспорт компонента крови (этикетка); б) целостность контейнера или флакона с компонентом крови; в) визуальный осмотр компонента крови на наличие примесей, хлопьев, сгустков, однородность массы и цвета. 3.а) с помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток; б) с помощью моноклональных антител (цоликлонов); в) с помощью стандартных отмытых эритроцитов с известной групповой принадлежностью. 4.Врач (лечащий или дежурный). 5.Острая кровопотеря (дефицит переносчиков газов). Задача 2 1.а) компоненты «красной» крови (переносчики газов); б) плазму крови. 2.а) нативная плазма; б) плазма свежезамороженная. 3.Непосредственно перед переливанием плазму свежезамороженную оттаивают в водяной бане при температуре 37°С. 4.а) правильно оформленный паспорт компонента крови (этикетка); б) целостность контейнера или флакона с компонентом крови; в) визуальный осмотр компонента крови на наличие примесей, хлопьев, сгустков, пленок, изменения цвета на серовато-бурый. 5.Биологическая проба. Задача 3 1.Отмытые замороженные или нативные эритроциты. 2.а) пробы на индивидуальную по Rh-фактору совместимость; б) биологическую пробу. 3.Врач (лечащий или дежурный). 4.Троекратно струйно внутривенно вводят 15-20 мл донорской крови с перерывами на 2-3 минуты. Пробу проводят для выявления симптомов гемотрансфузионного шока. 5.50-60 капель в минуту. Задача 4 1.При появлении у реципиента каких либо реакций или осложнений после трансфузии, эта кровь может быть использована для выяснения причины их возникновения. 2.В течение 48 часов. 3.а) в истории болезни оформляется протокол гемотрансфузии установленного образца; б) вся информация дублируется в специальном журнале регистрации переливания компонентов крови. 4.а) постельный режим в течение 3-4 часов после гемотрансфузии; б) 3-х часовая термометрия тела реципиента; в) наблюдение за общим состоянием пациента, его поведением, цвет кожных покровов, ЧДД, ЧСС, АД, визуально оценивается первая порция мочи после гемотрансфузии. 5.а) общий анализ крови; б) общий анализ мочи. Задача 5 1.Да. 2.Реинфузия. 3.Аутокровь. 4.Кровь из брюшной полости удаляют стерильным черпаком или с помощью отсоса и фильтруют через 8 слоев марли, отмывают, затем добавляют стабилизатор и переливают не позднее 6 часов после сбора. Согласно приказу МЗ РФ № 363 от 25 ноября 2002 г. фильтрование излившейся крови через несколько слоев марли в настоящее время недопустимы. Созданы специальные приборы для проведения интраоперационного сбора и отмывания крови, теряемой во время операции. Реинфузия допустима только при наличии этого оборудования в лечебном учреждении. 5.а) повреждение полых органов брюшной или грудной полостей; б) наличие злокачественных образований у пациента; в) если кровь находится в серозной полости более 24 часов. Задача 6 1.Криопреципитат. 2.а) антигемофильный глобулин (VIII фактор); б) фибринстабилизирующий фактор (XII фактор); в) фибриноген. 3.а) правильно оформленный паспорт компонента крови (этикетка); б) целостность контейнера или флакона с компонентом крови; в) визуальный осмотр компонента крови. 4.Биологическую пробу. 5.Тяжелые аллергические заболевания. Задача 7 1.2 степень. 2.а) эритроцитарная масса; б) альбумин. 3.а) оценить пригодность компонентов крови; б) определить группы крови иRh-фактора реципиента и донорской эритроцитарной массы; в) провести пробу на групповую (индивидуальную) совместимость; г) провести пробу на совместимость по Rh-фактору; д) провести биологическую пробу. 4.При комнатной температуре на пластинку наносят 2-3 капли сыворотки реципиента и добавляют небольшое количество эритроцитов с таким расче- 151 том, чтобы соотношение эритроцитов и сыворотки было 1:10. Далее эритроциты перемешивают с сывороткой, пластинку слегка покачивают в течение 5 мин, наблюдая за ходом реакции. По истечении указанного времени в реагирующую смесь можно добавить 1-2 капли физиологического раствора для снятия возможной неспецифической агрегации эритроцитов. 5.33% раствор полиглюкина. Задача 8 1.Скрытое кровотечение. 2.Абсолютные (острая кровопотеря). 3.Группу крови и пробы на совместимость определяет врач, он же проводит гемотрансфузию; не была проведена проба на биологическую совместимость. 4.Гемотрансфузионный шок. 5.Прекращение гемотрансфузии, переливание 500-700 мл одногруппной совместимой плазмы, противошоковые мероприятия. Задача 9 1.2 степень. 2.В пробирку вносят 2 капли сыворотки реципиента, 1 каплю эритроцитов донора и добавляют 1 каплю 33% раствора полиглюкина. Пробирку наклоняют до горизонтального положения, слегка потряхивая, затем медленно вращают таким образом, чтобы содержимое ее растеклось по стенкам тонким слоем. Контакт эритроцитов с сывороткой больного при вращении пробирки следует продолжать не менее 3 мин. Через 3-5 мин в пробирку добавляют 2-3 мл физиологического раствора и перемешивают содержимое путем 2-3-х кратного перевертывания пробирки, не взбалтывая. Оценивают результаты по наличию или отсутствию реакции агглютинации в пробирке. 3.Цитратный шок. 4.Внутривенное введение хлорида кальция или глюконата кальция, сердечных средств, гормональных и антигистаминных средств. 5.Внутривенное введение 10 мл хлорида кальция на каждые 500 мл консервированной крови. Задача 10 1.Пирогенная реакция (негемолитическая фебрильная реакция). 2.Пирогенные реакции являются следствием наличия в плазме крови реципиента цитотоксических или агглютинирующих антител, вступающих в реакцию с антигенами, находящимися на мембране переливаемых лимфоцитов, гранулоцитов или тромбоцитов, содержащихся в эритроцитарной массе. 3.Переливание эритроцитарной массы, обедненной лейкоцитами и тромбоцитами, существенно снижает частоту развития пирогенных реакций. Значительно повышает безопасность трансфузионной терапии использование лейкоцитарных фильтров, в системах для переливания компонентов крови. 152 4.Симптоматическое (жаропонижающие средства). 5.Негемолитические фебрильные реакции чаще наблюдаются при повторных переливаниях или у женщин, имевших много беременностей. 6.Повышение температуры тела, связанное с переливанием, нередко может являться первым признаком таких более опасных осложнений, как острый гемолиз или бактериальная контаминация. ТЕМА 10: «ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ НАРУШЕНИЯ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ» Задача 1 Ситуация. Больной Г. (вес - 78 кг) находится в отделении по поводу острой почечной недостаточности (ОПН). В полиурическую стадию ОПН у больного появились жажда, выраженная слабость, возбуждение, сухость кожи, повышение температуры тела. Объективно: состояние больного средней тяжести. Кожные покровы сухие, горячие на ощупь, тургор снижен. Дыхание Чейн-Стокса, аускультативно дыхание жесткое, хрипов нет. Тахикардия до 130 в минуту, ритм сердечной деятельности правильный. АД - 100/80 мм рт.ст. Диурез за прошедшие сутки 4300 мл. ЦВД - 0 мм вод.ст. Лабораторно: 1) электролиты плазмы: К = 4,6 ммоль/л; Na =160 ммоль/л; С1 - 86 ммоль/л; 2) осмолярность = 305мосм/л; 3) рН = 7,23; BE = - 10 ммоль/л; рСО2 = 26 мм рт.ст.; АВ = 14 ммоль/л; SB = 18 ммоль/л; ВВ = 39 ммоль/л. Вопросы:_1.Выделите_лабораторные_нарушения.2.Какие_растворы_применяются_для_коррекции_данного_состоянияЗадача_3_Ситуация.'>Вопросы:_1.Выделите_лабораторные_нарушения.2.Какие_растворы_применяются_для_коррекции_данного_состоянияЗадача_2_Ситуация.'>Вопросы: 1.Выделите лабораторные нарушения. 2.Какие растворы применяются для коррекции данного состояния? Задача 2 Ситуация. У больного весом тела 72 кг на фоне многократной рвоты возникла выраженная общая слабость, сухость кожных покровов, судороги, помрачение сознания. Из анамнеза выяснено, что болеет язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки около 13 лет. При последней госпитализации выявлен субкомпенсированный стеноз привратника. Объективно: состояние больного тяжелое. Заторможен. Кожные покровы сухие, тургор снижен. Дыхание глубокое, поверхностное. Тоны сердца глухие, тахикардия до 130 в мин. Живот напряжен и болезненный в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. ЦВД отрицательное, АД 90/60 мм рт.ст. Лабораторно: 1) электролиты плазмы: К = 4,2 ммоль/л; Na = 110 ммоль/л; С1 - 78 ммоль/л; 2) осмолярность = 290 мосм/л; 3) рН = 7,54; BE = +8 38 ммоль/л; рСО2 = 45 мм рт.ст.; АВ = 30 ммоль/л; SB = 27 ммоль/л; ВВ = 58 ммоль/л. Вопросы: 1.Выделите лабораторные нарушения. 2.Какие растворы применяются для коррекции данного состояния? Задача 3 Ситуация. Больной В. 19 лет, 70 кг, страдает сахарным диабетом 6 лет. Получает инсулинотерапию. 3 дня тому назад после употребления недоброкачественной пищи появилась рвота, частый жидкий стул до 10-12 раз в сутки. Самостоятельно прекратил введение инсулина. Утром состояние больного резко ухудшилось, усилилась жажда, возникли сонливость, судороги мышц, конечностей, в 16 часов потерял сознание. Доставлен в больницу скорой помощью. Объективно: сознание отсутствует, кожа сухая. Тонус глазных яблок понижен. Дыхание поверхностное, учащенное. Запах ацетона изо рта отсутствует. Тоны сердца приглушены. Ps-132 в мин., слабого наполнения. АД70/40 мм рт.ст. Язык сухой, живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 3 см. Лабораторные данные: 1) увеличение уровня гемоглобина, повышение гематокрита, лейкоцитоз, 2) глюкоза крови - 48 ммоль/л, мочи-52 г/л. Реакция мочи на ацетон отрицательная, 3) осмолярность плазмы = 408 мос-моль/л, 4) Na = 150 ммоль/л, К= 3,9 ммоль/л, 5) рН = 7,43, BE = 0 ммоль/л, рСО2 = 40 мм рт.ст., АВ = 22 ммоль/л, SB = 24 ммоль/л, ВВ = 50 ммоль/л Вопросы: 1.Какие нарушения в лабораторных показателях? 2.Какие растворы применяются для коррекции данного состояния? Задача 4 Ситуация. Больной Д. (вес - 56 кг) находится в отделении по поводу массивных ожогов туловища средней степени тяжести. Больному проводилась инфузионная терапия раствором глюкозы в объеме 3 500- 4 000 мл/сут. На 3 сутки пребывания в стационаре у больного появились одышка, отеки лица, поясницы, голеней и стоп, спутанность сознания, тонические судороги. Объективно: состояние больного средней тяжести, сознание ясное, кожные покровы обычной влажности, бледные. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, тахикардия до 104 уд/мин, АД 170/105 ммрт.ст. На лице, пояснице, голенях и ступах умеренно выраженные отеки, бледные, теплые на ощупь, мягкие. Диурез за прошедшие сутки 300 мл. Поколачивание по поясничной области болезненное с обеих сторон. ЦВД - +90 ммвод.ст. Лабораторно: 1) анализ мочи - умеренная протеинурия, лейкоцит- и гематурия; 2) белок плазмы 54 г/л; 3) электролиты плазмы: К = 5,6 ммоль/л; 39 + Na =110 ммоль/л; С1 = 93 ммоль/л; 4) осмолярность = 280 мосм/л; 5) рН = 7,39; BE = -3 ммоль/л; рСО2 = 40 мм рт.ст.; АВ = 26 ммоль/л; SB = 27 ммоль/л; ВВ = 47 ммоль/л. Вопросы: 1.Поставьте предварительный диагноз. 2.Чем осложнилось данное состояние? 3.Лабораторные нарушения? 4.Укажите медикаментозные препараты для коррекции данного со- стояния? Задача 5 Ситуация. Больной Р. (вес - 65 кг) находится в отделении по поводу массивных ожогов туловища. На 3 сутки пребывания в стационаре у больного появились жажда, общая слабость, заторможенность, сухость кожи, сердцебиение, уменьшилось количество выделяемой мочи. Объективно: состояние больного средней тяжести. Кожные покровы сухие, тургор снижен. Дыхание Чейн-Стокса, аускультативно дыхание жесткое, хрипов нет. Тахикардия до 140 в минуту, ритм сердечной деятельности правильный. АД - 90/70 мм рт.ст. Диурез за прошедшие сутки 400 мл. ЦВД - 0 мм вод.ст. Лабораторно: 1) электролиты плазмы: К = 4,6 ммоль/л; Na = 140 ммоль/л; С1 - 82 ммоль/л; 2) осмолярность = 284 мосм/л; 3) рН = 7,3; BE = -8 ммоль/л; рСО2 = 26 мм рт.ст.; АВ =18 ммоль/л; SB = 19 ммоль/л; ВВ = 42 ммоль/л. Вопросы: 1.Поставьте предварительный диагноз. 2.Выделите лабораторные нарушения. 3.Какие инфузионные растворы применяют для коррекции данного состояния? Задача 6 Ситуация. У больной П. (вес 85 кг) отмечается жажда, слабость, быстрая утомляемость, нарушение сна, частый жидкий стул (до 10 раз в сутки) в течение 5 дней. В течение последних суток отмечает уменьшение выделения мочи. Из анамнеза выяснено, что больной в течение 7 лет страдает хроническим энтероколитом. Обострение заболевания связано с погрешностями в диете. Объективно: состояние больного тяжелое. Кожные покровы сухие, тургор снижен. Дыхание частое, ЧДД – 28 в 1 мин. Отмечается тахикардия до 120 ударов в 1 мин., мягкий систолический шум на верхушке. АД – 90/60 мм.рт.ст. Язык сухой, густо обложен белым налетом. ЦВД – 0 мм.вод.ст. Лабораторно: 1) общ.ан.крови: эр. – 3,0 х 1012/л, Hb – 90 г/л, ц.п. – 0,9, лейкоциты – 5,4 х 109/л, п – 3%, с – 68%, м – 1%, э –1%, л – 27%; 2) Na плазмы = 127 ммоль/л; осмолярность = 285мосм/л; 3) рН = 7,4; ВЕ = - 6 ммоль/л; рСО2 = 28 мм.рт.ст. Вопросы: 1.Выделите ведущие синдромы. 2.Какие изменения отмечаются в лабораторных показателях? 3.Какую неотложную помощь необходимо оказать больному? 4.Каковы дальнейшие принципы инфузионной терапии? 5.В чем заключается посиндромная терапия в данном случае? Задача 7 Ситуация. Больной Р. (вес – 65 кг) находится в отделение по поводу массивных ожогов туловища. На 3 сутки пребывания в стационаре у больного появилась жажда, общая слабость, заторможенность, сухость кожи, сердцебиение, уменьшилось количество выделяемой мочи. Объективно: состояние больного тяжелое. Кожные покровы сухие, тургор снижен. Дыхание частое, поверхностное, аускультативно дыхание жесткое, хрипов нет. Тахикардия до 140 в минуту, ритм сердечной деятельности правильный. АД – 90/70 мм.рт.ст.. Диурез за прошедшие сутки 400 мл. ЦВД – 0 мм.вод.ст. Лабораторно: 1) электролиты плазмы: К = 4,6 ммоль/л; Nа = 140ммоль/л; Сl – 82 ммоль/л; 2) осмолярность = 284 мосм/л; 3) рН = 7,3; ВЕ = -8 ммоль/л; рСО2 = 26 мм.рт.ст. Вопросы: 1.Выделите ведущие синдромы. 2.Какие изменения отмечаются в лабораторных показателях? 3.Какую неотложную помощь необходимо оказать больному? 4.Каковы дальнейшие принципы инфузионной терапии? 5.В чем заключается посиндромная терапия в данном случае? Задача 8 Ситуация. У больного весом тела 72 кг на фоне многократной рвоты возникла выраженная общая слабость, сухость кожных покровов, судороги, помрачение сознания. Из анамнеза выяснено, что болеет язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки около 13 лет. При последней госпитализации выявлен субкомпенсированный стеноз привратника. Объективно: состояние больного тяжелое. Заторможен. Кожные покровы сухие, тургор снижен. Дыхание частое, поверхностное. Тоны сердца глухие, тахикардия до 130 в 1 мин. Живот напряжен и болезненный в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. ЦВД - 0. Лабораторно: 1) электролиты плазмы: К = 4,2 ммоль/л; Nа = 110 ммоль/л; Сl – 78 ммоль/л; 2) осмолярность = 290 мосм/л; 3) рН = 7,54; ВЕ = +8 ммоль/л; рСО2 = 45 мм.рт.ст. Вопросы: 1. Выделите ведущие синдромы. 41 2.Какие изменения отмечаются в лабораторных показателях? 3.Какую неотложную помощь необходимо оказать? 4.Укажите принципы инфузионной терапии. 5.В чем заключается посиндромная терапия в данном случае? Задача 9 Больной 3., 45 лет поступил с жалобами на нарастающую слабость,головокружение, мелькание мушек перед глазами, сердцебиение. Страдаетязвенной болезнью желудка в течение последних 5 лет. В день поступления возникла рвота жидкостью цвета "кофейной гущи", повторявшаяся дважды. Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Сознание спутанное, больной беспокоен. Кожные покровы бледные, конечности холодные, акроцианоз. Дыхание частое, поверхностное. Тоны сердца глухие.Пульс 128 ударов в минуту, слабого наполнения. АД 80/60 мм рт. ст. Олигоурия (20 мл/час). Лабораторные и инструментальные данные: 1) общ.ан.крови: эр. - 3,0 х 1012/л, НЬ86 г/л, ц.п.- 0,9, лейкоциты - 6,0 х 109/л, п- 3%, с- 68%, м-1%, э -0%, л - 28%; 2) Гематокрит - 35%. 3) осмолярностьплазмы =320 мосмоль/л, 4)Na =124 ммоль/л, К= 3,9 ммоль/л, 5) рН =7,18, BE = -14 ммоль/л, рСО2 = 25 мм.рт.ст. 3) При ФГДС: язвенный дефектпо малой кривизне. В дне язвы зияющий сосуд. Вопросы: 1.Выделите ведущие синдромы. 2.Какие изменения отмечаются в лабораторных показателях? 3.Какую неотложную помощь необходимо оказать? 4.В чем заключается посиндромная терапия в данном случае? Задача 10 Ситуация. Больная. К - 37 лет, страдает сахарным диабетом около трех лет, получает инсулинотерапию. После перенесенной, 3 недели тому назад, пневмонии состояние ухудшилось: усилилась жажда, появились боль в правом подреберье, полиурия, признаки интоксикации (общая утомляемость, головная боль, многократная рвота). Вечером потеряла сознание. Доставлена в больницу. Объективно: сознание отсутствует, кожа сухая, дыхание – 34 в минуту, шумное. Запах ацетона изо рта. Тоны сердца приглушены, пульс – 124 в минуту, АД – 80/40 мм.рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. ЦВД – отрицательное. Лабораторные данные: 1) общ.ан.крови: эр. – 3,4 х 1012/л, Hb – 124 г/л, ц.п. – 0,9, лейкоциты – 12,3 х 109/л, п – 9%, с – 62%, м – 2%, э –0%, л – 27%; 2) глюкоза крови = 29 ммоль/л, мочи = 241,27 ммоль/л; 3) осмолярность плазмы = 320 мосмоль/л, 4) Na = 120 ммоль/л, К= 3,9 ммоль/л, 5) рН = 7,21, ВЕ = -12 ммоль/л, рСО2 = 25 мм.рт.ст. Вопросы: 1.Выделите ведущие синдромы. 2.Какие изменения отмечаются в лабораторных показателях? 42 3.Укажите принципы инфузионной терапии. 4.В чем заключается посиндромная терапия в данном случае? Задача 1 1.К-норма, гипернатремия, гипохлоремия. Декомпенсированный ацидоз. 2.4% раствор гидрокарбоната натрия. Задача 2 1.К – норма, гипонатремия, гипохлоремия, субкомпенсированный ацидоз. 2.5% глюкоза, раствор Рингера. Задача 3 1.Гипергликемия, глюкозурия, гиперосмолярность, гипернатриемия. 2.Физ. раствор. Раствор Рингера. Задача 4 1.Ожоговая болезнь. 2.ОПН. 3.Гипопротеинемия, гиперкалиемия, гипонатриемия. 4.Физ. раствор, глюконат кальция, диуретики. Задача 5 1.Ожоговая болезнь. 2.Гипохлоремия, субкомпенсированный алкалоз. 3.Физ.раствор, раствор Рингера, 5% глюкоза. Задача 6 1.Синдромы: •кишечной диспепсии •гиповолемии •дегидратации •синдром малого выброса •анемический •нарушения КЩС •олигоурический 2.Лабораторные изменения: •анемия 153 •гипонатриемия •метаболический ацидоз •респираторный алкалоз 3.Регидратация в виде инфузии глюкозо-солевых растворов. 4.Выявление и ликвидация гипопротеинемии и белковой недостаточности - трансфузия коллоидных растворов. 5.Терапия: •При невозможности наладить полноценное энтеральное кормление в течение 2-3 суток - начало парентерального питания. •Терапия основного заболевания (антибактериальная терапия, энтеропротекторы, ликвидация витаминной недостаточности, ферменты). Задача 7 1. Синдромы: •угнетения ЦНС •гиповолемический •олигурический •водно-электролитного дисбаланса (изотоническая дегидратация) •дисэлектролитемии •субкомпенсированного метаболического ацидоза с респираторным алкалозом. 2.Лабораторные изменения: •Гипохлоремия •Субкомпенсированный метаболический ацидоз •Респираторный алкалоз 3.Инфузионная терапия кристалоидными растворами. 4.Коррекция дегидратации и гиповолемии инфузией глюкозо-солевых растворов. Коррекция белковой недостаточности - инфузия коллоидов. 5.Лечение ожоговой болезни по основным принципам - хирургические методы, поддержание суточного калоража, антибактериальная терапия, иммунотерапия, улучшение тканевой перфузии, антиагреганты. Задача 8 1.Синдромы: •нарушения сознания •гиповолемии •дегидратации •субкомпенсированного метаболического алкалоза •болевой •дисэлектролитемии 2.Лабораторные изменения: •Гипонатриемия •Гипохлоремия 154 •Субкомпенсированный метаболический алкалоз 3.Обезболивание, инфузионная терапия 4.Инфузионная терапия с учетом кислотно-щелочного и водноэлектролитного состояния (кристаллоиды, коллоиды) 5.Терапия: •Анальгезия •Терапия основного заболевания Задача 9 1.Синдромы: •продолжающегося желудочно-кишечного кровотечения •нарушения сознания •гиповолемический шок •субкомпенсированной нормохромной анемии •локальных изменений в стенке желудка •диспепсический 2.Лабораторные изменения: •Субкомпенсированная анемия •Гиперосмолярность •Гипонатриемия •Декомпенсированный метаболический ацидоз 3.Холод на живот, пероральный прием аминокапроновой кислоты, этамзилат, инфузионная противошоковая терапия под контролем АД (повышение давления опасно возобновлением кровотечения). 4.Терапия: •Остановка кровотечения хирургическими методами. •Гемостатическая терапия. •Коррекция анемии - гемотрансфузия. •Н2-гистаминоблокаторы, антациды. Задача 10 1.Синдромы: •нарушения сознания •эндогенной интоксикации •гиповолемии •дегидратации •электролитных нарушений •нарушения КЩР •гиповолемического шока •инкреторной недостаточности поджелудочной железы 2.Лабораторные изменения: •нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево 155 •гипергликемия •глюкозурия •гиперосмолярность •гипонатриемия •декомпенсированный метаболический ацидоз 3.Инфузионная терапия кристаллоидами. 4.Терапия: •Коррекция гипергликемии: инсулинотерапия - 0,1 Ед/кг/час микроструйно под конторолем уровня глюкозы. •Нормализация микроциркуляции: трентал, курантил. •Гепатопротекторы: эссенциале, гептрал. •Профилактика и лечение инфекционных осложнений: антибактериальная терапия. •При снижении рН менее 7,0 - коррекция метаболического ацидоза гидрокарбонатом натрия. |