Фарма. Тема 1 введение в хирургию Задача 1 Ситуация

• Название: Тема 1 введение в хирургию Задача 1 Ситуация
• Анкор: Фарма
• Дата: 18.06.2021
• Размер: 423.95 Kb.
• Имя файла: 2_chast (2).docx
• Тип: Задача; #218684
• страница: 4 из 18

ТЕМА 7: «НАРУШЕНИЕ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИХ КОРРЕКЦИИ»

Задача 1

Ситуация. В хирургическое отделение поступил больной для планового оперативного лечения по поводу вентральной грыжи. Больному 62 года, в анамнезе тромбофлебит глубоких вен левой голени.

Вопросы:

1.Какая опасность грозит возникнуть во время операции; назовите синдром?

2.Какие лабораторные исследования обязательны у этого пациента до операции, назовите их нормо-величины?

3.Перечислите мероприятия по неспецифической профилактике возможного синдрома.

4.Перечислите мероприятия по специфической профилактике возможного синдрома.

Задача 2

Ситуация. Больному показано плановое оперативное лечение по поводу паховой грыжи. В анамнезе частые носовые кровотечения, длительные кровотечения после незначительных порезов.

Вопросы:

1.Какая опасность поджидает хирурга во время операции? Назовите синдром.

2.Какие лабораторные исследования обязательны у данного пациента перед операцией? Их показатели в норме.

3.Перечислите мероприятия по неспецифической профилактике возможного возникновения «синдрома».

4.Перечислите мероприятия по специфической профилактике «син-

дрома».

Задача 3

Ситуация. При выполнения у больного длительной травматичной операции по удалению опухоли брюшной полости в конце операции возникло диффузное кровотечение из всех тканей.

Вопросы:

1.Назовите, какой синдром развился у больного?

2.Чем можно подтвердить диагноз?

27

3. Перечислите общие принципы лечения этого синдрома.

Задача 4

Ситуация. У больного в послеоперационном периоде на 6-е сутки внезапно появились сильные боли в левой нижней конечности. При осмотре конечность бледная, холодная до середины бедра, пульсация на артериях стопы и голени отсутствует.

Вопросы:

1.Ваш предположительный диагноз?

2.В чем будет состоять первая врачебная помощь при этом осложнении?

3.Перечислите принципы дальнейшего лечения.

Задача 5

Ситуация. В хирургическое отделение поступил больной для планового оперативного лечения по поводу язвенной болезни желудка.

Вопросы:

1.Каким образом необходимо получить сведения о свертывающей и противосвертывающей системах крови?

2.На что надо обратить внимание при сборе анамнеза?

3.На что надо обратить внимание при физикальном обследовании?

4.Какие обязательные лабораторные анализы позволят оценить свертывающую и противосвертывающую системы?

Задача 6

Ситуация. Больной Б. 43 лет поступил в хирургическое отделение БСМП с жалобами на геморрагическую кожную сыпь по всему телу, боли в области коленных суставов и животе без четкой локализации. Заболел остро 3 дня назад. Вначале появились кожные высыпания, затем боли в суставах и животе. Состояние средней тяжести. Температура тела субфебрильная. Со стороны внутренних органов при объективном исследовании выявлено увеличение печени и селезенки. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Пальпация почек безболезненна.

Вопросы:

1.О каком синдроме можно думать у данного больного?

2.Какие системы и органы вовлечены в патологический процесс?

3.Каков механизм болей в брюшной полости?

4.Какие лекарственные препараты показаны больному?

Задача 7

Ситуация. У больной Г 27 лет на 3 сутки после тяжелых родов внезапно появились резкие боли и отек левой ноги, повышение температуры тела до 38°С. Объективно: со стороны внутренних органов патологии не выявляется, отек левой ноги от кончиков пальцев до пупартовой связки. Кожа ноги

28

цианотична. При пальпации отмечается болезненность по ходу сосудистого пучка на бедре и в паховой области. Пульсация на магистральных артериях сохранена, чувствительность и движения в стопе в полном объеме.

Вопросы:

1.Какой синдром развился у больной?

2.Какие сосуды и каким образом поражены?

3.В каком отделении должна лечиться в дальнейшем больная?

4.Какую лекарственную терапию необходимо применить?

Задача 8

Ситуация. Больной 58 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на резкие боли в животе. Боль напоминала удар «кинжалом» в живот. При обследовании установлен диагноз перфоративная язва 12-перстной кишки и больному произведена операция – иссечение хронической перфоративной язвы. В течение 6 дней больной чувствовал себя хорошо, ходил, боли в животе не беспокоили. Однако отмечал на 4 день после операции появление болей в левой голени и подколенной области, отек стопы и голени. Лечащий врач не обратил внимания на появление болей в левой ноге. На 7 день после операции внезапно появились резкие боли за грудиной, цианоз лица, больной потерял сознание, произошла остановка сердца и дыхания. Реанимационные мероприятия были не эффективны. Наступил летальный исход.

Вопросы:

1.Какой синдром развился у больного?

2.Какой сосуд и каким образом поврежден?

3.Каков механизм развития этого синдрома?

4.В чем заключалась врачебная ошибка?

5.Какие лечебные мероприятия необходимо было провести, чтобы не наступил фатальный исход?

Задача 9

Ситуация. У больного Ч. 40 лет внезапно появились боли в правой поясничной области очень резкого характера, частые и болезненные мочеиспускания. Доставлен в приемное отделение БСМП, где при объективном исследовании выявлена болезненность при пальпации правой почки, положительный симптом Пастернацкого справа. При лабораторном исследовании в анализах крови патологии не обнаружено, а в анализах мочи выявлена микрогематурия.

Вопросы:

1.О каком синдроме можно думать у данного больного?

2.Какова причина этого синдрома?

3.Необходимо ли госпитализировать больного и в какое отделение?

4.Какие лечебные мероприятия показаны в данном случае?

29

Задача 10

Ситуация. У больного Д. 60 лет во время операции резекции желудка по поводу рака произошло повреждение селезенки и развилось профузное кровотечение. С техническими трудностями из-за наличия увеличенных лимфоузлов в желудочно-селезеночной связке кровотечение удалось остановить только через 30 минут путем удаления селезенки. В дальнейшем в органах брюшной полости начали возникать кровоизлияния и многочисленные гематомы. Каждый прокол тканей хирургической иглой сопровождался обильным кровотечением.

Вопросы:

1.О каком синдроме можно думать у данного больного?

2.Какими лабораторными исследованиями можно подтвердить этот синдром?

3.При каком объеме кровопотери он развивается?

4.Каковы лечебные мероприятия в данном случае?

Задача 1

1.Тромбэмболический синдром.

2.Время кровотечения 5-10 минут, частичное тромбопластиновое время < 45 сек., протромбиновое время (протромбиновый индекс 75-100%.).

3.Бинтование конечностей, сердечные препараты, антиагреганты, дыхательная гимнастика и т.д.

4.Гепарин, пелентан, никотиновая кислота.

Задача 2

1.Геморрагический синдром.

2.Тромбоциты не ниже 20 *109/л; время кровотечения 5-10 мин.; частичное тромбопластиновое время меньше 45 сек., протромбиновый индекс 75100%.

3.Очистить ЖКТ (желудочный зонд, клизма); ангиопротекторы; техника операции; техника наркоза.

4.Переливание плазмы, криопреципитата.

Задача 3

1.ДВС-синдром.

2.Мазок крови – шизоциты; тромбоцитопения; гипофибриногенемия; увеличение протромбинового и частичного тромбопластинового времени.

3.Устранение этиологических факторов; противошоковая терапия; нормализация свертывания крови.

Задача 4

1.Тромбэмболия бедренной артерии слева.

2.Гепарин 10000 ЕД, папаверин 2% 2,0, промедол 2% 1,0, димедрол 2% 1,0.

3.Хирургическое лечение: тромбэктомия из бедренной артерии.

Задача 5

1.Анамнез; физикальные данные; лабораторные исследования.

2.Кровотечения, тромбозы, употребление лекарственных специфических препаратов.

3.Петехии, кровоподтеки, пурпура, увеличение селезенки, печени, желтуха, асцит, звездочки.

4.Тромбоциты (200-400 *109/л); время кровотечения (5-10 мин); протромбиновое время (индекс 75–100%); частичное тромбопластиновое время – меньше 45 сек.

Задача 6

1. Геморрагический синдром, причиной которого является геморрагический

146

васкулит.

2.Кожа, суставы, печень, селезенка, брюшина.

3.Геморрагические высыпания под висцеральной и париетальной брюшиной.

4.Нативная и сухая плазма, фибриноген, криопреципитат, аминокапроновая кислота.

Задача 7

1.Тромбоэмболический синдром.

2.Тромбоз левой бедренной и подвздошной вен.

3.Необходимо перевести больную в сосудистое отделение.

4.Антикоагулянты прямого (гепарин), а затем непрямого (варфарин) действия, дезагреганты (аспирин, трентал), флеботоники (детралекс, флебодиа).

Задача 8

1.Тромбоэмболический синдром.

2.Тромбоз основного ствола легочной артерии.

3.Тромбоз глубоких вен левой голени с отрывом тромба и последующей закупоркой легочной артерии.

4.Не был диагностирован тромбоз глубоких вен левой голени.

5.Эластическое бинтование конечностей, назначение гепарина в лечебных дозах, трентала, детралекса.

Задача 9

1.Геморрагический синдром.

2.Мочекаменная болезнь, травма камнем правого мочеточника.

3.Госпитализация в урологическое отделение.

4.Покой, анальгетики, спазмолитики, катетеризация правой почки при отсутствии эффекта от лекарственной терапии для ликвидации стаза мочи.

Задача 10

1.Геморрагический синдром.

2.Анализами крови на свертываемость и кровоточивость, эритроциты, тромбоциты, протромбиновый индекс, частичное тромбопластиновое время.

3.30% от объема циркулирующей крови.

4.Переливание эритроцитарной массы, нативной плазмы, криопреципитата, фибриногена.
ТЕМА 8: «ЭНДОГЕННАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ»

Задача 1

Ситуация. Больной К., 36 лет, поступил в клинику с жалобами на боли внизу живота, больше в правой подвздошной области. Заболел остро три дня назад, когда появились боли в эпигастральной области, была рвота. За медицинской помощью не обращался. Состояние тяжелое. Больной заторможен. Пульс 120 уд. в мин., ритмичный малый. Цвет кожных покровов бледный. Язык сухой. Живот напряжен по всей поверхности, вздут, перистальтика не прослушивается. Симптомы раздражения брюшины положительные. Суточный диурез 800 мл.

Вопросы:

1.О каком заболевании (воспалении какой серозной полости) можно думать у данного больного?

2.Укажите, какие клинические и биохимические анализы необходимо провести?

3.Какова степень эндогенной интоксикации у данного больного?

4.Какие токсины вызывают эндотоксикоз у больного?

5.Какова лечебная тактика в данном случае?

Задача 2

Ситуация. У больного К., 39 лет, механизатора, во время работы перевернулся трактор и придавил ему правую ногу. Больной лежал под трактором 5 часов. Был доставлен в ЦРБ, где при рентгенологическом исследовании переломов костей не обнаружено и была проведена хирургическая обработка ран на бедре и голени. После операции состояние больного оставалось тяжелым. Жалобы на боли в правой ноге, повышение температуры до 38,50, жажду. Легкая иктеричность склер. Пульс – 130 уд. в мин., ритмичный, слабого наполнения, напряжения. АД 80/60 мм рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Синдром Пастернацкого положительный с обеих сторон. Больной не мочился самостоятельно 1 сутки. Нога увеличена в объеме, движения ограничены, пульсация на артериях сохранена.

Вопросы:

1.Какова причина эндогенной интоксикации?

2.Какие токсины вызывают эндотоксикоз?

3.Какие биохимические анализы необходимо провести для определения функционального состояния печени, почек, водно-солевого обмена?

4.Какой способ устранения эндотоксикоза показан больному?

Задача 3

Ситуация. Больной Д, 42 лет, поступил в клинику с жалобами на многократную рвоту, боли в эпигастральной области опоясывающего характера. Заболевание началось остро 12 часов назад, после приема жирной пищи. Состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Нормостенического телосложения, умеренного питания. В легких дыхание везикулярное. Пульс 90 уд. в мин., ритмичный, малый. АД 110/ 60 мм рт.ст. Язык сухой. Живот вздут, при пальпации болезненный и напряженный в эпигастральной области и левом подреберье. Больному выполнены иммунологические и биохимические анализы крови и мочи, УЗИ органов брюшной полости и выставлен диагноз: острый панкреатит.

Вопросы:

1.Какой вид аутоинтоксикации у данного больного?

2.Какие виды эндотоксинов вызывают развитие заболевания?

3.Больному показана инфузионная дезинтоксикация. Напишите количественный и качественный состав вводимых жидкостей.

4.Какой способ удаления токсических субстанций на фоне инфузионной терапии показан в данном случае?

Задача 4

Ситуация. Больной К., 22 лет, получил огнестрельное ранение левой голени (несчастный случай во время охоты). За медицинской помощью не обращался 2 дня. Доставлен машиной скорой помощи в приемное отделение БСМП. Неадекватен, не ориентируется в окружающем. Состояние тяжелое. Пульс – 130 уд. в мин., ритмичный малый. АД – 80/60 мм рт.ст. Со стороны органов брюшной полости без патологии. На левой голени 8 дробовых ран, которые не кровоточат. Одно из них 3 на 2 см черного цвета. Резкий отек левой голени, болезненность и крепитация мягких тканей, гиперемия кожи. В анализе крови: эритроциты – 2700 000, эозинофилы – 1, плазматические клетки 0, миелоциты 3, юные – 5, палочкоядерные – 21, сегментоядерные – 45, лимфоциты – 7, моноциты – 1, Нb 86 г/л, ЦП 0,9, мочевина 17 ммоль/л, билирубин – 40 ммоль/л.

Вопросы:

31

1.Какая причины эндотоксикоза у данного больного?

2.Какой вид аутоинтоксикации у данного больного?

3.Рассчитайте ЛИИ (лейкоцитарный индекс интоксикации).

4.Какова степень эндогенной интоксикации?

5.Какова лечебная тактика в данном случае?

Задача 5

Ситуация. Больная К., 38 лет, находилась в терапевтическом отделении БСМП с диагнозом правосторонняя нижнедолевая пневмония. Болеет около 7 дней. Около суток назад начало отмечаться прогрессирующее ухудшение состояния. Усилились боли в правой половине грудной клетки, температура повысилась вскоре до 39,50С, появился озноб, проливной пот, одышка. Состояние тяжелое. Пульс 112 уд в мин., ритмичный. АД 110/70 мм рт. ст. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, ЧДД 25 в мин. Со стороны органов брюшной полости и мочевыделительной системы без патологий.

Вопросы:

1.Почему развился эндотоксикоз у больной?

2.Какой инструментальный метод обследования позволяет уточнить

диагноз?

3.Какова степень эндогенной интоксикации?

4.Какова дальнейшая лечебная тактика?

Задача 6

Ситуация. Мужчина 46 лет поступил в хирургическое отделение. Пациент жалуется на сильную боль в животе, многократную рвоту, повышение температуры тела до 38,50. Общее состояние тяжелое, кожа и слизистые сухие, пульс 120 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст. Количество мочи за день около 300мл, ЦВД - 3 мм водного столба. Язык сухой, живот напряжен, симптомы раздражения брюшины положительные. При ультразвуковом исследовании поджелудочная железа увеличена в размерах, контуры ее размыты, эхогенность снижена. Дежурный хирург поставил диагноз больному острый панкреатит. Врачом назначена инфузионная и антибактериальная терапия. Несмотря на лечение состояние больного в последующие 24 часа с отрицательной динамикой. Сознание спутано, пульс 140 уд/мин, АД 80/70 мм рт.ст. Количество мочи за день около 100 мл, ЦВД 0 мм водного столба, отмечается появление желтушности склер и увеличение размера печени.

Вопросы:

1.Какова причина эндогенной интоксикации?

2.Почему состояние пациента не улучшилось не смотря на проводимое лечение?

3.Какие лабораторные показатели нарушения функции печени вы ожидаете?

4.Какие лабораторные показатели нарушения функции почек вы ожидае-

32

те?

5. Какая ошибка допущена при лечении?

Задача 7

Ситуация. Четыре дня назад пациент 56 лет был прооперирован по поводу прободной язвы желудка, осложненной разлитым перитонитом. Выполнено ушивание язвы. Через три дня после операции отмечается повышение температуры тела до 38,70. Больной заторможен, кожа и слизистые суховаты, пульс 120 уд/мин, АД 120/70 мм рт.ст. Количество мочи за день составило около 500 мл, ЦВД - 3 мм водного столба, увеличение размеров печени. Врачом назначена инфузионная терапия и смена антибиотика. Несмотря на лечение состояние больного с отрицательной динамикой. Через три дня сохраняется повышенная температура тела до 38,50С, отмечается появление желтушности склер, пульс 130 уд/мин, АД 70/40 мм рт.ст. Количество мочи за день около 50мл, ЦВД отрицательное, перистальтика отсутствует, болезненность и напряжение живота в верхнем правом квадранте. На следующее утро у больного открылась рвота кофейной гущей.

Вопросы:

1.Какова возможная причина эндогенной интоксикации?

2.Почему состояние пациента не улучшилось, несмотря на проводимое лечение?

3.Каков наиболее вероятный источник ЖК кровотечения?

4.Какие лабораторные показатели вы ожидаете?

Задача 8

Ситуация. Три дня назад пациент 43 лет поступил в хирургическое отделение с диагнозом острого деструктивного панкреатита. Несмотря на лечение состояние больного без улучшения. Отмечается снижение температуры тела до 35,50С. Лабораторные показатели свидетельствуют о наличии дисфункции печени, почек, и кроветворения. На следующее утро состояние значительно ухудшилось, АД 90/50 мм рт.ст, ЧСС 35 в мин. Анализ артериальной крови показывает увеличение уровня лактата, PaO2 70, PaCO2 60, на обзорной рентгенографии ОГК наличие инфильтративных теней в обоих легких.

Вопросы:

1.Каков вероятный механизм легочной недостаточности?

2.Каково лечение респираторной дисфункции?

3.Какие лабораторные показатели гематологической дисфункции вы ожидаете?

4.Какие лабораторные показатели нарушения функции почек и печени вы ожидаете?

Задача 9

Ситуация. Мужчина 56 лет поступил в больницу с ожогом 4-ой степе-

33

ни обеих рук, груди и спины. Несмотря на проводимое лечение состояние больного в с отрицательной динамикой. Через пять дней отмечаются симптомы печеночной, почечной, кроветворной и легочной недостаточности.

Вопросы:

1.Какие показатели респираторной недостаточности вы ожидаете?

2.Какие показатели почечной недостаточности вы ожидаете?

3.Какие показатели печеночной недостаточности вы ожидаете?

4.Какие показатели недостаточности кроветворения вы ожидаете?

5.Каковы принципы лечения данной патологии

Задача 10

Ситуация. Пациент 52-х лет поступил в больницу с тяжелой травмой головы. Прооперирован по поводу внутричерепной гематомы и значительного размозжения ткани мозга. На вторые послеоперационные сутки пациент продолжает оставаться в коме. Дыхание поддерживается за счет ИВЛ, артериальное давление поддерживается инфузией инотропов (допамин, адреналин). В последующие трое суток больной продолжает оставаться в коме и на ИВЛ. Лабораторные показатели: тромбоциты – 60 000, эритроциты 2,3 × 1012; лейкоциты - 3,3 ×109/л, гемоглобин – 70 г/л; общий белок – 45 г/л; АЧТВ и время кровоточивости увеличены. Уровень билирубина, мочевины и креатинина повышены. Несмотря на проводимое лечение, на следующее утро у больного появилось диффузное кровотечение из п/о раны и темная кровь по желудочному зонду. Появились симптомы легочной недостаточности.

Вопросы:

1.Дисфункция каких органов отмечается у больного?

2.Какова вероятная причина желудочно-кишечного кровотечения?

3.Какова вероятная причина диффузного кровотечения из п/о раны?

4.Какие показатели респрираторной дисфункции?

5.Каков прогноз для пациента?

Задача 1

1. Перитонит.

147

2.Анализы крови, мочи, билирубин, белок, электролиты, трансаминазы, мочевина, креатинин.

3.Вторая степень.

4.Бактериальные эндо и экзотоксины.

5.Экстренная операция.

Задача 2

1.Размятие мягких тканей правой ноги – краш-синдром.

2.Продукты распада мышц: миоглобин, соли калия.

3.Билирубин, белок, трансаминазы, мочевина, креатинин, элетролиты.

4.Гемодиализ.

Задача 3

1.Резорбционная интоксикация.

2.Трипсин, амилаза, липаза.

3.3 литра жидкости. Растворы глюкозы, Рингер-Локка, гемодеза, реополиглюкина.

4.Форсированный диурез.

Задача 4

1.Газовая (анаэробная) инфекция.

2.Инфекционный.

3.7,1

4.3 степень.

5.Экстренная операция: лампасные разрезы на голени с иссечением некротизированных тканей.

Задача 5

1.В результате абсцедировния пневмонии.

2.Рентгенография грудной клетки.

3.Вторая степень.

4.Перевод в хирургическое отделение, дренирование полости абсцесса.

Задача 6

1.Перитонит

2.Источник внутрибрюшной инфекции не был устранен хирургически.

3.Гипопротеинемия, гипербилирубинемия, увеличение уровня АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы, приблизительно 30-40%

4.Увеличение уровня мочевины и креатинина крови, олигоанурия. Изменения анализа мочи (возможно появление белка, цилиндров, лейкоцитов и эритроцитов)

5.Инфузионная и антибактериальная терапия являются частью подготовки перед экстренной операцией в лечении перитонита. Следовало провести лапароскопическое дренирование брюшной полсоти.

148

Задача 7

1.Сохраняющийся скрытый источник внутрибрюной инфекции (плохая санация во время первой операции, прогрессирующий перитонит).

2.Источник внутрибрющной инфекции не был устранен хирургически.

3.Острые язвы желудка (язвы Курлинга)

4.Увеличение уровня креатинина и мочевины, гипопротеинемия, гипербилирубинемия, увеличение уровня АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы. Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, признаки анемии.

Задача 8

1.Респираторный дистресс-синдром.

2.Коррекция основного заболевания, грамотная инфузионная терапия, кислородотерапия, ИВЛ с поддержанием положительного давления на выдохе, использование инотропов, вит. С и Е (уменьшение проницаемости сосудов), экстракорпоральные методы детоксикации.

3.Лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения, анемия.

4.Почечная недостаточность - увеличение уровня мочевины и креатинина крови, олигоанурия. Изменения анализа мочи (возможно появление белка, цилиндров, лейкоцитов и эритроцитов). Печеночная недостаточность - гипопротеинемия, гипербилирубинемия, увеличение уровня АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы.

Задача 9

1.ЧСС более 35 в мин., PaO2 ниже 70, PaCO2 выше 60,

2.Увеличение уровня мочевины и креатинина крови, олигоанурия. Изменения анализа мочи (возможно появление белка, цилиндров, лейкоцитов и эритроцитов).

3.Гипопротеинемия, гипербилирубинемия, увеличение уровня АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы.

4.Лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения, анемия.

5.Лечение ожоговой раны, инфузионно-детоксикационная терапия (кристаллоиды, коллоиды, гемоплазмотрансфузия по показаниям, и т.д.), антибактериальная терапия, обезболивание, кислородотерапия, применение методов экстракорпоральной детоксикации.

Задача 10

1.Почек, печени, легких, ЦНС, и кроветворения.

2.Острые язвы желудка (язвы Курлинга)

3.ДВС-синдром

4.ЧСС более 35 в мин., PaO2 ниже 70, PaCO2 выше 60.

5.Частота летального исхода при недостаточности пяти систем приближается к 100%