МУЛучевая диагностика сердца и крупных сосудов. Интервенционная. Учебнометодическое пособие для внеаудиторной работы обучающихся по основной профессиональной образовательной программе специалитета по специальности 31. 05. 01 Лечебное дело

• Название: Учебнометодическое пособие для внеаудиторной работы обучающихся по основной профессиональной образовательной программе специалитета по специальности 31. 05. 01 Лечебное дело
• Дата: 14.02.2020
• Размер: 3.85 Mb.
• Имя файла: МУЛучевая диагностика сердца и крупных сосудов. Интервенционная .docx
• Тип: Учебно-методическое пособие; #108425
• страница: 2 из 10

1. Алгоритм изучения сердца и крупных кровеносных сосудов

Процесс обследования пациента с патологией сердца подразделяется на несколько этапов.

1. 
   этап. Прежде чем приступить непосредственно к лучевому исследованию, врач обязан изучить жалобы и клинико-анамнестические данные, включая результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, что позволит ему составить предварительное представление о характере возможной патологии и наметить, не отклоняясь в целом от классической технологии исследования, звенья процедуры, на которые следует обратить особое внимание.
   
2. 
   этап. Проводится рентгенологическое исследование сердца и крупных сосудов. На первичном уровне это исследование — рентгеноскопия или рентгенография ОГК в стандартных проекциях (прямая и левая боковая, при необходимости — правая передняя и левая передняя косые).
   
3. 
   этап. Анализ данных лучевого исследования и интерпретация их (с учетом материалов истории болезни) в протоколе (последовательное письменное изложение выявленных лучевых симптомов и синдромов, дифференциально-диагностических признаков) с итоговым заключением (в виде установленной нозологической формы или патологического синдрома, требующего дальнейшего уточнения с указанием рекомендаций для этого). Письменный протокол лучевого исследования, как правило, соответствует последовательности изучения лучевой картины при практическом выполнении исследования.
   

Проведение второго этапа предполагает:

1. 
   Изучение скелета грудной клетки. Имеют значение размеры, форма грудной клетки, поскольку тип конституции влияет на форму, положение сердца, может создать ложное впечатление об изменении размеров его камер. Некоторые врожденные и приобретенные заболевания вызывают изменения скелета (например, узурация нижних краев ребер при коарктации аорты, «сердечный горб» и др.), в то же время патология грудного отдела позвоночника может симулировать кардиалгии и параметры сердца за пределами нормы (например, остеохондроз, спондиллез, врожденные и приобретенные деформации типа сколиоза и др.).
   
2. 
   Исследование средостения в целом — его положения, формы, размеров, контуров.
   
3. 
   Изучение легочных полей, а именно: оценка их прозрачности, формы, размеров, легочного рисунка и корней легких, состояния плевры и диафрагмы, поскольку как заболевания легких оказывают влияние на состояние сердца и крупных сосудов, так и сердечные проблемы проявляются нарушениями в малом круге кровообращения (например, так называемое «легочное сердце» при тромбоэмболии легочной артерии, хронических заболеваниях легких типа бронхиальной астмы, диффузного пневмосклероза, эмфиземы и, с другой стороны, венозный застой, отек легких при недостаточности левого желудочка).
   

В каждой конкретной клинической ситуации могут выявляться 1–2 ведущих рентгенологических признака, определяющих своеобразие картины легких у данного больного с патологией сердца. Прозрачность легочного поля имеет значение для оценки состояния сердца. Так, повышенная прозрачность, отмечаемая при эмфиземе, и пониженная — при циррозе легкого, указывает на затруднение прохождения крови по малому кругу кровообращения. Кроме того, прозрачность легочного поля изменяется при ателектазе, пневмотораксе, накоплении жидкости в плевральной полости, пневмонии.

Легочный рисунок отличается от нормального при многих болезнях сердца. Бывает и так, что вследствие патологического процесса в легких, проявляющегося изменением легочного рисунка (его усилением, ослаблением, деформацией), нарушается циркуляция крови по легочным сосудам, затрудняется работа правых отделов сердца, что приводит, как правило, к формированию «легочного сердца». При развитии сердечной недостаточности в синусах может скапливаться жидкость. Большое количество ее вызывает сдавление, смещение сердца и нарушает его работу.

Корни легких образованы большей частью сосудами — легочной артерией и ее разветвлениями. Поэтому патологические процессы в корне легкого могут стать причиной нарушения гемодинамики. Ухудшение бронхиальной проходимости, особенно второй и третьей степени, вызывая изменения размеров и формы легочных полей, приводит к смещению сердца.

4. 
   Исследование сердца и крупных сосудов. Детальное изучение положения, формы, величины, тонуса, функциональной деятельности, путей кровотока, наличия ненормальных сообщений и т. д.
   

Учебные материалы к п. 1 и 3 изложены в учебнике и пособиях в соответствующих разделах.

2. Нормальная рентгеноанатомия средостения

При традиционных рентгенологических исследованиях (рентгенография и рентгеноскопия в прямой проекции) органы средостения формируют сливную срединную тень, конфигурация и интенсивность которой зависят от формы, размеров и плотности сердца и магистральных кровеносных сосудов, а также от степени их кровенаполнения. Как и легочный рисунок, формирующийся в норме за счет крови в артериях и венах, тень средостения образуется за счет крови в камерах сердца и крупных сосудах, а также за счет тени миокарда, видимой на границе с прозрачными легкими (рис. 1).



Рис. 1. Рентгенография ОГК в прямой и боковой проекциях

На форму и размеры средостения влияют фаза дыхания, положения тела в пространстве, возраст и конституция пациента. Они значительно изменяются при многих патологических процессах в сердце и крупных кровеносных сосудах.

По бокам средостения проецируются светлые легочные поля, снизу — плотные органы брюшной полости, отграниченные куполами диафрагмы.

В рентгенологической практике средостение делится на переднее и заднее (кпереди и кзади от воздушного столба трахеи), кроме того, в нем различают верхний и нижний этажи, мысленно разделяемые плоскостью, проходящий через нижние края рукоятки грудины и тело IV грудного позвонка. Такое деление средостения хотя и условно, но имеет определенный диагностический смысл, так как различные патологические процессы располагаются преимущественно в тех или иных местах средостения. Учет их положения облегчает правильное распознавание.

На прямой рентгенограмме ОГК тень средостения приближается к неправильной трапеции. Нижняя половина ее формируется за счет изображения сердца, верхняя — за счет теней магистральных кровеносных сосудов.

Дугообразно расходящиеся в стороны подключичные кровеносные сосуды формируют раструбообразно расширяющуюся кверху верхнюю часть средостения. Особенно заметно такое расширение у пожилых лиц в связи с увеличением диаметра указанных сосудов и уплотнениемих стенок (подробнее контуры сердца и крупных сосудов средостения будут рассмотрены ниже).

По бокам средостения на границе его сосудистой и сердечной половины проецируются корни легких.

Проекционно верхний край дуги аорты находится на 2–3 см ниже грудино-ключичного сустава, а восходящая часть аорты проецируется на уровне тела грудины. Трахея заканчивается делением на два главных бронха на уровне нижней стенки дуги аорты.

В случае праволежащей дуги аорты она располагается не на поверхности левого главного бронха, а поворачивает вправо и над правым главным бронхом поднимается вверх до уровня ключицы, располагаясь справа от трахеи.

При значительном смещении ее вправо она может симулировать объемный процесс. Но в таких случаях нет тени аорты на обычном месте по левому контуру.

На боковой рентгенограмме ОГК изображение средостения занимает все пространство от задней поверхности грудины до переднего края позвоночника. Из его органов наиболее четко контурируются сердце, дуга и нисходящая часть аорты, трахея. В верхнем этаже переднего средостения позади грудины выявляют участок просветления за счет жирового комка на месте вилочковой железы. В ряде случаев у молодых людей удается увидеть образованную рудиментом железы тяжевидную тень, примыкающую к тени сосудов и сердца. Относительно прозрачным является также позадисердечное пространство в нижнем этаже заднего средостения.

Другие органы средостения при традиционных рентгенологических исследованиях без искусственного контрастирования отдельных теней не формируют. Но диагностика многих заболеваний становится возможной при контрастировании пищевода, трахеобронхиального дерева, магистральных кровеносных сосудов, клетчатки средостения, иногда при рентгенографии ОГК после наложения пневмоторакса, пневмоперитонеума. С появлением высокоинформативных лучевых исследований (КТ, МРТ, УЗИ) многие инвазивные методики с контрастированием отходят в прошлое.

На поперечных КТ- и МРТ-срезах выявляются изображения пищевода, трахеи, вилочковой железы у детей, некоторые лимфатические узлы. На них дифференцируются стенки камер сердца, их форма и размеры, четко прослеживаются поперечные сечения крупных кровеносных сосудов. МРТ предпочтительна в случаях развития околосердечных патологических процессов. Продольные МРТ-срезы имеют диагностическое преимущество при подозрении на поражения сосудов и новообразования заднего средостения. УЗ-сканирование широко используют при изучении камер сердца и его клапанного аппарата, при выявлении жидкого содержимого в полости перикарда, крупных кист средостения и околосредостенных плевральных осумкованных образований, для диагностики опухолей сердца и смещенной в средостение щитовидной железы.

3. Нормальная рентгеноанатомия сердца

Для объективной характеристики сердечно-сосудистой тени и выявления отклонений размеров от нормы используют несколько цифровых величин, которые измеряют, произведя следующие геометрические построения на рентгеновском изображении сердца в прямой проекции (более подробно см. раздел 3.4, рис. 6, стр. 21).

1. 
   Длинник или длинный диаметр сердца (L) — прямая, соединяющая правый предсердно-сосудистый и левый сердечно-диафрагмальный углы.
   
2. 
   Поперечник или поперечный размер сердца представляет собой сумму двух прямых, восстановленных под прямым углом к срединной линии из наиболее выступающих точек краеобразующих дуг сердца (Mr + Ml). Правая часть поперечного размера в норме относится к левой, как 1:2.
   

⎛ Mr + Ml⎞

3. 
   Сердечно-легочный коэффициент ⎜ ⎟ представляет собой ⎝ TP ⎠
   

отношение поперечного размера сердца к поперечному размеру грудной клетки, измеряемому на уровне правого сердечно-диафрагмального угла. В норме этот показатель у взрослых составляет около 1:1,9–1:2,1, у подростков — 1:1,8–1:1,9.

Остальные показатели будут рассмотрены ниже в разделе «Размеры сердца и аорты».

3.1. ПОЛОЖЕНИЕ СЕРДЦА

Положение сердца в полости грудной клетки определяется при рентгеноскопии, рентгенографии в прямой проекции.

Положение сердца в полости грудной клетки в значительной мере обусловлено формой грудной клетки, высотой стояния куполов диафрагмы и выраженностью прилегания к ним диафрагмальной поверхности сердца, степенью ожирения, т. е. прежде всего конституционными особенностями.

Для определения положения сердца измеряют угол наклона длинника сердца к горизонтальной линии, проведенной на уровне левого сердечнодиафрагмального угла (рис. 2). Величина угла наклона колеблется в пределах 30–60°. В зависимости от величины этого угла различают косое, вертикальное и горизонтальное положения сердца.

Косое положение характеризуется углом наклона в пределах 43–48°. Поперечный размер сердца относительно невелик, отношение Mr и Ml равно 1:2, сердечно-легочный коэффициент составляет 1:2. Сердце прилежит к диафрагме на небольшом протяжении, поэтому сердечнодиафрагмальные углы острые. Косое положение встречается преимущественно у лиц нормостенического телосложения, нередко сочетается с обычной формой сердца.

Вертикальное положение сердца характеризуется углом наклона в пределах 49–60°. Оно обычно сочетается с митральной формой и отличается наименьшим поперечным размером и большим длинным диаметром сердца; соотношение Mr и Ml — 1:1,8. Сердечно-легочный коэффициент составляет 1:2 или 1:2,2. Вертикально расположенное сердце соприкасается с диафрагмой на небольшом протяжении, в силу чего сердечно-диафрагмальные углы подчеркнуто острые и глубокие, особенно слева. Вертикальное положение встречается преимущественно у астеников, у лиц высокого роста, при опущении куполов диафрагмы.



Рис. 2. Угол наклона и положение сердца:

1 — косое; 2 — вертикальное; 3 — горизонтальное

Горизонтальное положение сердца определяется углом наклона в пределах 30–42°. Поперечный размер при горизонтальном положении наибольший, длинный — уменьшен, соотношение Мr и Ml — 1:2,3 и больше, сердечно-легочный коэффициент равен 1:1,9 или 1:1,8. Форма сердца аортальная, верхушка приподнята над диафрагмой, сердце широко прилежит к диафрагме, острота сердечно-диафрагмальных углов менее выражена. Горизонтальное положение встречается у гиперстеников (при ожирении, высоком стоянии куполов диафрагмы).

Капельное (висячее) сердце занимает особое место среди крайних индивидуальных вариантов. Положение сердца подчеркнуто вертикальное, угол наклона приближается к 60°, форма митральная в результате выбухания и удлинения дуги легочного ствола. Размеры сердца небольшие, сердечно-диафрагмальные углы глубокие, подчеркнуто острые. Сердечнолегочный коэффициент уменьшен (1:3). Капельное сердце является конституциональной особенностью лиц крайне астенического телосложения. Однако резкая выраженность капельного сердца граничит с патологией, так как в функциональном отношении такое сердце не является полноценным.

Сердечно-диафрагмальный угол образуется на уровне соприкосновения тени сердца (вместе с перикардом) с диафрагмой. Поскольку в подавляющем большинстве случаев (около 90 %) волокнистая околосердечная сумка в точности повторяет выпуклость краеобразующих дуг сердца, миокард и собственно перикард образуют единый контур, то понятия сердечно-диафрагмального и перикардиально-диафрагмального углов идентичны.

Различают правый и левый, передний и задний углы. В норме правый и левый сердечно-диафрагмальные углы острые (левый, как правило, более острый и глубокий, правый нередко проекционно перекрыт тенью нижней полой вены). Величина их обусловлена конституциональными особенностями грудной клетки.

При массивных жировых наслоениях на перикарде сердечнодиафрагмальные углы не дифференцируются. При гипертрофии миокарда они заострены и углублены; снижение тонической функции миокарда (миогенная дилятация) характеризуется образованием прямых или тупых сердечно-диафрагмальных углов. Величина углов имеет значение при определении размеров сердца и тонуса миокарда.

«Талия» сердца — условное рентгенологическое понятие, под которым подразумевают наличие вогнутости, западение одной или обеих средних дуг по левому контуру сердца, образованных легочным стволом и ушком левого предсердия, в прямой проекции. При этом рельефно видна выпуклость дуг левого желудочка и нисходящей аорты. Выраженность «талии» сердца в норме и при патологических процессах различна, что находится в прямой зависимости от конституции, положения сердца в грудной полости, размеров отдельных его полостей. «Талия» сердца предопределяет его форму.

Сглаженность «талии» свидетельствует о плавном переходе одной краеобразующей дуги в другую и наблюдается при обычной форме сердца.

Выбухающая «талия» характеризует митральную форму сердца и обусловлена объемным увеличением ушка левого предсердия и расширением легочного ствола, как отражение гипертрофии правого желудочка.

Подчеркнутая, выраженная, запавшая «талия» определяет аортальную конфигурацию сердца, при которой протяженность двух средних краеобразующих дуг проекционно укорочена приподнятым или увеличенным левым желудочком.

3.2. ХАРАКТЕРИСТИКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ТЕНИ

Сердечно-сосудистая тень имеет волнистые контуры за счет выступания различных отделов, являющихся краеобразующими в рентгеновском изображении и в норме плавно переходящими друг в друга. Выпуклости этого контура называются дугами. Расположение их и протяженность в различных проекциях неодинаковы (рис. 3, а–г, объяснения в тексте).