МУЛучевая диагностика сердца и крупных сосудов. Интервенционная. Учебнометодическое пособие для внеаудиторной работы обучающихся по основной профессиональной образовательной программе специалитета по специальности 31. 05. 01 Лечебное дело
 Скачать 3.85 Mb.
|
а б вРис. 3. Краеобразующие дуги сердечно-сосудистой тени: а — в прямой проекции; б — в левой боковой проекции; в — в правой передней косой проекции; г — в левой передней косой проекции  г Краеобразующие дуги сердечно-сосудистой тени изучаются при рентгеноскопии, рентгенографии, в прямой, боковой и, при необходимости, обеих передних косых проекциях при одновременном контрастировании пищевода. В прямой проекции (рис. 3, а) сердечно-сосудистая тень расположена асимметрично по отношению к срединной плоскости таким образом, что приблизительно две трети сердечного силуэта находятся слева, а одна треть — справа от нее. По правому контуру различают, как правило, две дуги: 1) верхнюю, образованную либо верхней полой веной (на схеме обозначено ВПВ) — в детском и юношеском возрасте, либо восходящей аортой (за счет ее разворота в зрелые годы); 2) нижнюю, образованную правым предсердием (ПП). Верхняя дуга выступает вправо от края позвоночника на 0,5–1 см. Четкий и ровный контур верхней полой вены ниже проекции грудиноключичного сустава плавно поворачивает вправо, образуя вогнутость в месте перехода в правый плечеголовной ствол. На уровне грудинного края I ребра изображение ствола уже не дифференцируется. Дуга правого предсердия выпукла, наиболее выступающая ее точка отстоит от правого контура позвоночного столба на 2,5–3 см. На месте стыка обеих дуг образуется предсердно-сосудистый (атриовазальный) угол, открытый кнаружи. На уровне сердечно-диафрагмального угла у лиц астенической конституции при глубоком вдохе иногда может быть видна третья дуга, образованная нижней полой веной (НПВ). Контур ее четкий, прямолинейный или несколько вогнутый. По левому контуру определяется обычно четыре краеобразующих дуги. Сверху вниз их последовательно образуют: 1) дуга и частично нисходящая аорта (АО); 2) легочной ствол (ЛС); 3) ушко левого предсердия (ЛП); 4) левый желудочек (ЛЖ). Наиболее выступающая точка левого желудочка располагается на 1–1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Степень выпуклости и протяженности каждой из указанных дуг различны и зависят от возраста и конституции обследуемого. Примерно у 11 % обследуемых волокнистая околосердечная сумка не следует за дугами сердца в нижнем его отделе, а располагается несколько кнаружи, образуя с диафрагмой объемные сердечно-диафрагмальные синусы. В связи с этим перикард в наддиафрагмальных зонах, непосредственно перед прикреплением его к диафрагме, в области боковых перикардиально-диафрагмальных синусов получает дифференцированное изображение (ПД). На остальном протяжении перикард сливается с краеобразующими контурами сердца. Перикард вместе с небольшим количеством жидкости, находящейся в его полости, образует на уровне сердечнодиафрагмальных углов, чаще слева, треугольной формы однородные затемнения с четко очерченным прямолинейным или несколько вогнутым наружным контуром. В левой боковой проекции (рис. 3, б) передний контур сердечнососудистой тени образован: 1) вверху восходящей аортой, которая кверху и кзади плавно переходит в дугу и нисходящую аорту; 2) ниже лежит артериальный конус, продолжающийся каудально в 3) переднюю стенку правого желудочка. Наибольшую протяженность по длиннику занимает правый желудочек, который в наддиафрагмальной зоне вплотную прилежит к грудине. Пространство между грудиной и передней поверхностью сердечнососудистой тени носит название ретростернального пространства. Нижний угол его заострен и в норме располагается на 5–6 см выше диафрагмы. Задний контур сердца образован: 1) вверху левым предсердием; 2) внизу — левым желудочком, протяженность которого примерно в два раза больше предсердия. В заднем сердечно-диафрагмальном углу видна нижняя полая вена, которая так же, как и в правой передней косой проекции, образует треугольную тень меньшей интенсивности, чем сердце. Задний контур вены четкий, несколько вогнутый, иногда дифференцируется на фоне купола диафрагмы («треугольник нижней полой вены»). В норме степень прилегания левого желудочка к диафрагме и правого желудочка к грудной стенке приблизительно одинакова (соотношение 1:1, желудочковый коэффициент = 1). Пространство в нижней части заднего средостения, ограниченное спереди задней поверхностью сердца, сзади — передней поверхностью тел нижних грудных позвонков, снизу — диафрагмой, называется ретрокардиальным. На уровне ретрокардиального пространства проецируются задние слои легких, чем объясняется его наиболее высокая прозрачность по сравнению с окружающими органами и тканями. Таким образом, левая боковая проекция применяется для уточнения размеров правого желудочка, левого желудочка, левого предсердия, аорты. В правой передней косой проекции (рис. 3, в) сердечно-сосудистая тень приобретает форму косо лежащего овала со следующим расположением его отделов. Передний контур сердечно-сосудистой тени: 1) вверху — восходящей аортой и частично ее дугой; 2) средняя дуга соответствует выходному отделу правого желудочка (ПЖ), артериальному конусу; в верхней ее части на небольшом протяжении краеобразующим является легочной ствол; 3) нижняя дуга спереди образована левым желудочком. Переход одной дуги в другую плавный. Протяженность каждой из указанных дуг в норме приблизительно одинакова. Задний контур, обращенный к позвоночному столбу, образован: 1) вверху верхней полой веной, которую в нижнем отделе пересекает правая ветвь легочной артерии; 2) и 3) левое и правое предсердия, которые образуют почти прямолинейный контур и имеют равную протяженность дуг. В заднем сердечно-диафрагмальном углу между диафрагмой и правым предсердием часто видна нижняя полая вена, образующая треугольной формы тень меньшей интенсивности, чем сердце, с четким, несколько вогнутым, косо расположенным контуром. К задней поверхности левого предсердия прилежит пищевод, в норме располагающийся на этом уровне прямолинейно. Таким образом, в правой передней косой проекции по заднему контуру расположены оба предсердия, по переднему — оба желудочка. Исследование в данной проекции наиболее целесообразно для уточнения размеров левого предсердия и пути оттока из правого желудочка. В левой передней косой проекции (рис. 3, г) сердечно-сосудистая тень приобретает неправильно шаровидную форму, с большей выпуклостью кзади. Передний контур сердечно-сосудистой тени сверху вниз образуют: 1) восходящая аорта; 2) правое предсердие вместе с его ушком; 3) правый желудочек. Восходящая аорта проекционно полностью перекрывает тень верхней полой вены. Передний контур восходящей аорты выпуклый и кзади постепенно и плавно переходит в дугу и нисходящую аорту, тень которой у лиц молодого и среднего возраста теряется на фоне грудных позвонков. По задней поверхности тени сердца краеобразующими являются: 1) левое предсердие; 2) левый желудочек. Таким образом, в этой проекции каждое предсердие располагается над соответствующим желудочком. Предсердия и желудочки частично проекционно перекрывают друг друга, поэтому протяженность краеобразующих дуг предсердий и желудочков почти одинакова. Контур левого желудочка в норме расположен на расстоянии 1–2 см от грудных позвонков. Под дугой аорты виден светлый округлой или овальной формы участок, прозрачность которого усиливается проекцией трахеи и главных бронхов — так называемое аортальное окно. На уровне аортального окна проецируется ствол и левая легочная артерия, образующие дугообразную тень, почти повторяющую изгиб аорты. Левую переднюю косую проекцию целесообразно использовать для изучения размеров левого желудочка, левого предсердия, в меньшей мере — правой половины сердца. В этой проекции отчетливо видна восходящая аорта частично дуга и нисходящая аорта. Ретрокардиальное пространство. Форма и размеры его в норме вариабельны, что обусловлено возрастными и конституциональными особенностями. Размеры определяются при рентгеноскопии, рентгенографии и томографии в боковой и обеих передних косых проекциях (рис. 4). В левой боковой проекции ретрокардиальное пространство имеет форму треугольника, широкое основание которого лежит на диафрагме. Размеры его в наддиафрагмальной зоне достигают 5–6 см.  Рис. 4. Соотношение сердечно-сосудистой тени, скелета грудной клетки и пищевода в различных проекциях: 1 — прямая; 2 — правая косая; 3 — левая косая; 4 — левая боковая. Ретростернальное и ретрокардиальное пространства заштрихованы. АБ — срединная линия; ВД — среднеключичная линия. Mr + Ml — поперечный размер сердца В норме прозрачность ретростернального и нижнего отдела ретрокардиального пространств почти одинакова. В правой передней косой проекции ретрокардиальное пространство имеет вид продольно расположенной, равномерной полосы просветления, шириной до 3 см. В левой косой проекции оно имеет вид аналогичной продольной полосы просветления, постепенно расширяющейся книзу, или приобретает форму двух треугольников, обращенных вершинами друг к другу. Наиболее узкий его отдел расположен на границе левого предсердия и левого желудочка и составляет 1–1,5 см. Уменьшение размеров ретрокардиального пространства, вплоть до его полного исчезновения, определяется при выпрямлении физиологического кифоза в грудном отделе позвоночного столба (плоская спина), увеличении левого предсердия, левого желудочка (или одновременно обоих отделов), расширении нисходящей аорты. Увеличение размеров и повышение прозрачности пространства наблюдается при эмфиземе легких, дугообразном искривлении позвоночного столба (угловой или дугообразный кифоз) со смещением сердца в переднее реберно-диафрагмальное углубление. Уточнение состояния ретрокардиального пространства имеет значение в дифференциальной диагностике заболеваний сердца и аорты, а также патологических процессов, локализующихся в заднем средостении. Ретростернальное пространство. Размеры ретростернального пространства определяются при рентгеноскопии, рентгенографии и томографии в боковой проекции. В рентгенологическом изображении ретростернальное пространство представляет собой участок просветления треугольной формы, наиболее острый и глубокий угол которого обращен книзу и кпереди. Он не достигает купола диафрагмы на 5–6 см. Переднезадний размер его вариабелен в зависимости от формы грудной клетки и составляет в норме 1–4 см, у астеников он меньше, чем у пикников. Уменьшение, а в ряде случаев полное исчезновение ретростернального пространства наблюдается при различных патологических состояниях: плоская спина, обширные передние плеврально-медиастинальные сращения и смещение ими сердца кпереди (в силу чего оно полностью соприкасается с передней поверхностью грудной стенки), осумкованный верхнепередний парамедиастинальный плеврит, увеличение лимфатических узлов переднего средостения, расширение восходящей аорты (атеросклероз, аневризма), увеличение правого желудочка и артериального конуса. Увеличение размеров ретростернального пространства наблюдается при эмфиземе, смещении сердечно-сосудистого пучка кзади массивными плевральными спайками, медиастинальной грыже, возникающей после пульмонэктомии, при односторонней гипоплазии легкого и др. 3.3. ФОРМА СЕРДЦА Форма сердца зависит от конституции пациента и размеров отдельных полостей сердца. В зависимости от состояния краеобразующих дуг сердечно-сосудистого пучка выделяют следующие наиболее часто встречающиеся варианты формы сердца: обычная, митральная, аортальная, шаровидная, треугольная (рис. 5). Указанные формы сердца наблюдаются как в норме, так и при многообразных патологических процессах. Рентгенологический признак формы сердца как диагностический тест имеет практическое значение только при сопоставлении с другими симптомами, в частности с размерами отдельных полостей сердца.  Рис. 5. Форма сердца: 1 — обычная; 2 — митральная; 3 — аортальная; 4 — шаровидная; 5 — треугольная Форму сердца определяют при рентгеноскопии и рентгенографии в прямой проекции. При этом анализируется выраженность краеобразующих дуг сердечно-сосудистого пучка и четкость разграничения каждой из них, особенно по левому контуру. Обычная форма сердца характеризуется плавным переходом и сглаженностью дуг легочного ствола и ушка левого предсердия по левому контуру сердца, провести четкую границу между ними не представляется возможным. Наиболее отчетливо при этом видна дуга аорты и левого желудочка. Истинная протяженность каждой дуги сердечно-сосудистой тени определяется по пульсации. Как вариант нормы обычная форма сердца часто встречается у лиц нормостенического телосложения. Обычная форма сердца наблюдается и при патологических состояниях — диффузном поражении миокарда (миокардит, дистрофии миокарда), эндокардите, когда еще не резко выражено объемное увеличение отдельных полостей сердца. Митральная форма сердца характеризуется выбуханием и одновременным удлинением дуг легочного ствола и ушка левого предсердия или только одной из них, а именно — легочного ствола. Степень выбухания и удлинения указанных дуг может быть различной — от едва заметной до резко выраженной. Митральная форма сердца в норме встречается у подростков, у лиц астенического телосложения, при низком расположении диафрагмы. При этом имеется выбухание только дуги легочного ствола без объемного увеличения правого желудочка и расширения корней легких. Митральная форма наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся развитием гипертензии в малом круге кровообращения (митральный порок, легочное сердце, открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой и межпредсердной перегородок и др.). Наиболее типичная митральная форма сердца имеет место при митральных пороках, при которых наблюдается, как правило, выбухание и удлинение обеих дуг — легочного ствола и ушка левого предсердия. При патологических процессах образование митральной формы сопровождается объемным увеличением соответствующих отделов сердца (левого предсердия, правого желудочка, левого желудочка), увеличением угла наклона, длинника и поперечного размера сердца, изменением (усиление, иногда обеднение) сосудистого рисунка легких, расширением корней, а также нарушением функции миокарда. Аортальная форма сердца характеризуется проекционным укорочением протяженности обеих средних дуг по левому контуру сердца с образованием их вогнутости. Это создает более подчеркнутое закругление, выбухание и удлинение дуги аорты и левого желудочка. Сердце широко прилежит к диафрагме, верхушка его приподнята. Аортальная форма встречается в норме у детей первого года жизни, у лиц пикнического телосложения, особенно при сочетании с повышенной упитанностью, при высоком расположении диафрагмы (беременность, асцит). Патологическая аортальная форма сердца наблюдается при аортальном пороке, атеросклеротическом кардиосклерозе, гипертонической болезни, коарктации аорты и других заболеваниях. При этом отмечается объемное увеличение левого желудочка, изменение формы, размеров и положения аорты, нарушение функции миокарда и пульсации сосудов. Шаровидная форма сердца — один из вариантов нормальной формы, которая отличается большей закругленностью правой нижней дуги сердца при том же плавном, без резких границ, переходе обеих дуг по левому контуру сердечно-сосудистой тени. Шаровидная форма наблюдается в норме в раннем детском и подростковом возрасте, иногда у спортсменов, при умеренной и равномерной гипертрофии сердечной мышцы обоих желудочков. Шаровидная конфигурация отображает патологические изменения при ряде врожденных пороков сердца (дефект межжелудочковой перегородки, сужение легочной артерии, трехкамерное сердце и др.), миогенной дилятации, выпотном перикардите. При этом всегда имеются признаки объемного увеличения правого желудочка с нарушением его сократительной функции и соответствующие нарушения кровотока в легких. Треугольная форма сердца характеризуется сглаженностью и выпрямлением краеобразующих дуг, плавным переходом их друг в друга, широким прилеганием сердца к диафрагме, образованием прямых или тупых сердечно-диафрагмальных углов. Треугольная форма сердца иногда наблюдается в норме, в частности у детей при высоком расположении диафрагмы (исследование на фазе выдоха). Однако в подавляющем большинстве случаев она является следствием объемного увеличения размеров, преимущественно левого желудочка. Поэтому при треугольной форме сердца обычно отмечают снижение тонической и сократительной, а нередко и проводниковой функций миокарда, независимо от этиологии заболевания (миокардит, атеросклеротический кардиосклероз, вторичная миогенная дилятация при пороках сердца, ожирение, слипчивый перикардит, реже выпотной перикардит). 3.4. РАЗМЕРЫ СЕРДЦА И КРУПНЫХ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ Данные характеристики индивидуальны и находятся в зависимости от возраста, пола, роста, веса и конституции. В рентгенологическом изображении о них судят по протяженности и степени выбухания краеобразующих дуг, отношению их к костным ориентирам и пищеводу. Костными ориентирами в прямой проекции являются (см. рис. 4): срединная линия, проведенная на уровне остистых отростков; среднеключичная линия — вертикаль, опущенная через место пересечения наружного контура первого ребра с ключицей; правый контур тел грудных позвонков; грудино-ключичные суставы. По отношению к указанным костным ориентирам при исследовании в прямой проекции о размерах сердечно-сосудистой тени на фазе среднего вдоха судят следующим образом: Сердечно-сосудистый пучок в полости грудной клетки располагается асимметрично таким образом, что приблизительно две трети тени сердца находится слева, одна треть — справа от срединной линии. Наиболее выступающий контур дуги левого желудочка располагается на 1–1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Правый контур тени сердца отстоит от боковой поверхности грудных позвонков на 2,5–3 см, от срединной линии — до 5 см, а тень верхней полой вены — на 0,5–1 см. Верхний полюс дуги аорты находится на 1–2 см ниже уровня грудино-ключичных суставов. Диаметр дуги аорты (Aml) в норме в возрасте от 20 до 40 лет в среднем составляет 3 см, от 40 до 50 лет — 4 см. Правый атриовазальный угол расположен на уровне III межреберья. Отклонение указанных соотношений краеобразующих контуров сердечно-сосудистой тени к соответствующим костным ориентирам свидетельствует об увеличении размеров сердца. В левой боковой проекции о размерах сердца судят по соотношению передней поверхности правого желудочка с грудиной, а задней поверхности сердца — с позвонками и контрастированным пищеводом. В норме правый желудочек прилежит к тени грудины на протяжении 5–6 см. Выше находится светлый участок — ретростернальное пространство, а кзади от тени сердца находится ретрокардиальное пространство размерами до 5–6 см. Желудочковый коэффициент в норме равен 1. Ширина ретрокардиального пространства в правой передней косой проекции в норме равна 2–3 см, в левой передней косой проекции наиболее узкий размер его составляет 1–1,5 см. Цифровые вычисления размеров сердца и сосудов не получили практического применения ввиду сложности и неточности получаемых результатов. Поэтому для характеристики размеров сердечно-сосудистой тени или отдельных полостей сердца чаще пользуются оценкой соотношений отдельных размеров между собой. Поперечный размер сердца представляет собой сумму длин двух перпендикуляров, восстановленных к срединной линии из наиболее выступающих точек краеобразующих дуг сердца (рис. 6, Мr и Мl).  Рис. 6. Определение и название размеров сердечно-сосудистой тени в прямой проекции Правая часть поперечного размера в норме относится к левой, как 1:2. Увеличение отрезка Мr свидетельствует об увеличении правого предсердия, в меньшей степени правого желудочка. Увеличение отрезка Ml — показатель увеличения левого желудочка. В некоторых случаях, в частности при резком повороте и смещении сердца влево, что имеет место при изолированной и выраженной гипертрофии правого желудочка, наблюдается увеличение Ml за счет правого желудочка; иногда это определяется при смещении сердца влево у больных правосторонним кифосколиозом III–IV степени. Увеличение поперечного размера за счет обоих отрезков прямых происходит при диффузном поражении миокарда, выпотном перикардите. Длинник сердца (L или D-C) — прямая, соединяющая правый предсердно-сосудистыи и левый сердечно-диафрагмальный углы. В норме длинник преобладает над поперечным размером более чем на 1–2 см. При увеличении размеров сердца эти показатели выравниваются или преобладающим становится поперечный размер (выпотной перикардит, диффузное поражение миокарда). Увеличение длинника сердца является в основном показателем увеличения левого желудочка при заболеваниях, сопровождающихся затруднением кровотока по аорте (аортальные пороки, гипертоническая болезнь, атеросклероз). Реже изменения длинника сердца обусловлены гипертрофией правого желудочка и смещением правого предсердно-сосудистого угла кверху (митральный стеноз, легочное сердце). Высота сосудистого пучка (Д-А) соответствует отрезку прямой, проведенной от правого предсердно-сосудистого угла до уровня наиболее выступающей точки дуги аорты. В норме высота сосудистого пучка равна высоте дуги правого предсердия. Изменение указанного соотношения свидетельствует либо об увеличении сердца (правого предсердия, правого желудочка), либо об удлинении и расширении аорты. Ширина сосудистого пучка (Amr + Aml) определяется суммой перпендикуляров, восстановленных к срединной линии от наиболее выступающих точек на уровне сосудов. В норме и Amr, и Aml равны 3–4 см. Увеличение ширины сосудистого пучка наблюдается при развороте аорты, когда восходящая и нисходящая аорта значительно отстоят от срединной линии; при истинном увеличении диаметра аорты (атеросклероз, аортит, аневризма) или верхней полой вены (стеноз и недостаточность трехстворчатого клапана). Ширина легочного ствола (РА) — перпендикуляр, восстановленный к срединной линии от наиболее выступающей точки легочного ствола. О степени расширения легочного ствола судят по величине коэффици- PA 100× ента, определяемого по формуле Moore (Мура): , где ТР — попе- 1/2TP речный размер грудной клетки, определяемый на уровне правого сердечно-диафрагмального угла. В норме этот коэффициент у мужчин равен 18,4, у женщин — 21,1, у детей колеблется в пределах 31–44. Величина степени расширения легочного ствола характеризует повышение давления в полости правого желудочка и отражает гипертензию в малом круге кровообращения. Mr+Ml Сердечно-легочный коэффициент представляет собой TP отношение поперечного размера сердца к поперечному размеру грудной клетки, измеряемому на уровне правого сердечно-диафрагмального угла. Можно выражать кардиоторакальный индекс в процентах. В норме этот показатель у взрослых составляет около 1:1,9–1:2,1, у подростков — 1:1,8–1:1,9; уменьшение коэффициента свидетельствует об увеличении размеров сердца, повышение коэффициента — об увеличении поперечного размера полости грудной клетки (эмфизема), реже — является показателем деформации грудной клетки (кифосколиоз, кифоз). При увеличении сердца I степени индекс равен 50–55 %, II ст. — 56–60 %, III ст. — > 60 %. 7. Правопредсердный коэффициент Mr 100× — это отношение пра- 1/ 2TP вого поперечника сердца к половине диаметра грудной клетки, выраженный в процентах. Норма — 20–30 %. 3.5. ИЗУЧЕНИЕ ФУНКЦИИ СЕРДЦА При рентгеноскопическом исследовании сердца изучают характер пульсации каждой камеры его и начальных отделов крупных кровеносных сосудов. Разница во времени систолы предсердий и желудочков наиболее четко различима в прямой проекции при наблюдении за обеими нижними дугами сердца. В норме видны асинхронные их сокращения. Если эти сегменты тени сердца сокращаются синхронно, то правый контур сердца образует расширенный правый желудочек. Сокращения (пульсация) сердца характеризуют способность миокарда растягиваться в фазу диастолы и сокращаться при систоле. Сокращения сердца отражают его функции (возбудимость, проводимость, автоматизм, сократимость) и характеризуются амплитудой, силой, частотой и ритмом. Амплитуда сердечных сокращений определяется разницей расстояния по контуру сердца от наиболее латерально расположенной точки, соответствующей диастолическому расширению полости сердца, до конечного пункта медиального движения, отображающего систолу. В прямой проекции амплитуда сокращений левого желудочка составляет в норме 5–6 мм. Амплитуда сокращений правого желудочка на уровне правого сердечно-диафрагмального угла достигает 3–4 мм. Сокращения правого и левого предсердий имеют амплитуду 2–2,5 мм. Поскольку левый желудочек сокращается с наибольшей амплитудой, то, говоря об амплитуде сердечных сокращений, имеют в виду сокращения именно левого желудочка. Амплитуда сердечных сокращений в пределах 5–6 мм называется средней, увеличенная до 10–12 мм — глубокой, уменьшенная до 2–3 мм — поверхностной или мелкой. Как правило, амплитуда сокращений левого желудочка в левой косой проекции больше, чем в прямой, и достигает 8–10 мм. Амплитуда сокращений сердца в норме изменяется при дыхании. При глубоком вдохе наблюдается уменьшение амплитуды сокращений левого желудочка и пульсации аорты, а также некоторое увеличение количества сокращений. Частота сердечных сокращений в норме составляет 65–70 в 1 мин и обусловлена состоянием возбудимости миокарда. Нарушение возбудимости сопровождается изменением частоты: количество сокращений может увеличиваться (тахикардия), достигая 80–100 (иногда до 200) в 1 мин, или уменьшаться (брадикардия) — до 40–50 в 1 мин. Сила сердечных сокращений отражает функцию сократимости и является прямо пропорциональной длине сердечных волокон перед началом сокращения, то есть в фазе диастолы. Ритм сердечных сокращений определяется функцией автоматизма, то есть отражает способность миокарда без внешнего воздействия осуществлять сокращения, следующие друг за другом через одинаковые интервалы времени. Нарушения в любом звене проводящей системы приводят к аритмии (экстрасистолия, бигеминия, мерцательная аритмия, синусовая аритмия и др.). С учетом амплитуды и времени сокращения различают следующие типы пульсации по Б. Кудишу: спокойную, возбужденную, напряженную, вялую и мелкую (рис. 7). В норме сокращения сердца средней амплитуды, силы и частоты, ритмичны (спокойные). Данные о сократительной функции сердца можно получить при рентгеноскопии, оптимальные проекции — прямая и левая передняя косая. Однако результаты этого метода субъективны и неточны. Более полное и объективное представление дают ультразвуковое исследование, КТ и МРТ.  Рис. 7. Схематическое изображение типов пульсации: I — спокойная; II — напряженная; III — возбужденная; IV — вялая; V — мелкая Пульсация сосудов характеризуется степенью смещения краеобразующих контуров сосудов при сокращениях сердца: при систоле желудочков — кнаружи, диастоле — кнутри. Пульсируют в основном артериальные сосуды (аорта, плечеголовной ствол и его ветви). Верхняя полая вена не пульсирует, по ходу ее дуги иногда отмечается едва заметное смещение контура в результате передаточной пульсации от восходящей аорты. Размер пульсаторных смещений сосудов определяет их амплитуду. Величина амплитуды пульсации сосудов обусловлена функциональным состоянием миокарда (гипертрофия или миогенная дилятация), величиной артериального давления, калибром сосудов и степенью эластичности их стенок, изменением положения сосудов, систолической их подвижностью, фазой дыхания. Рентгенологически определяют в основном пульсацию аорты, легочного ствола и корней легких. Амплитуда их различна. В прямой проекции амплитуда пульсации аорты достигает 2–2,5 мм, в левой передней косой — 3–5 мм. Пульсация легочного ствола в прямой проекции составляет 1,5–2 мм, то есть примерно половину амплитуды сокращений правого желудочка; в правой передней косой проекции достигает 2–3 мм. Легочные артерии в области корней пульсируют с амплитудой 1–1,5 мм. Их пульсация отчетливее видна на уровне нижнедолевой части правого корня вследствие более вертикального расположения сосуда. Смещение контура корня происходит в основном в горизонтальной плоскости. Пульсация сосудов аналогично сокращениям желудочков может быть нормальной, увеличенной или уменьшенной амплитуды. Развитие гипертрофии миокарда, повышение артериального давления, увеличение пульсового (при регургитации) сопровождаются увеличением амплитуды пульсации сосудов. Снижение сократительной функции миокарда, склероз и расширение сосудов, застойные явления в легких характеризуются уменьшением амплитуды пульсации соответствующих сосудов. Изменения пульсации сосудов учитываются наряду с изучением сократительной функции миокарда. Пульсация сосудов изучается при рентгеноскопии, рентгенокинематографии. Проекции — прямая, обе передние косые и боковая. Тонус миокарда — состояние сокращения сердечной мышцы в фазе диастолы. Тонус определяет способность противодействия миокарда быстрому наполнению полости сердца кровью. О тонусе миокарда судят по форме и величине каждой полости сердца в отдельности и сердца в целом, степени закругленности и дифференцированному изображению отдельных дуг сердца, величине сердечнодиафрагмальных углов, степени изменения формы и положения сердца в различные фазы дыхания, амплитуде сердечных сокращений. Исследуют тонуса миокарда при рентгеноскопии, рентгенографии, при использовании функциональных дыхательных проб (Вальсальвы, Мюллера). Оптимальная проекция — прямая. Тонус миокарда может быть нормальным, повышенным (гипертонус) и пониженным (гипотонус). Нормальный тонус миокарда характеризуется закругленностью краеобразующих дуг сердца, дифференцированной видимостью отдельных дуг сердца, образованием острых сердечно-диафрагмальных углов, небольшими изменениями формы и размеров сердца при дыхании, в частности при глубоком вдохе. Угол наклона при дыхании существенно не изменяется. Сокращения сердца спокойные, средней силы и амплитуды. Повышенный тонус миокарда, как правило, сочетается с развитием гипертрофии. Гипертонус характеризуется большей, чем в норме, закругленностью обеих нижних краеобразующих дуг сердца, подчеркнутым углублением заостренных сердечно-диафрагмальных углов, отсутствием изменений формы сердечно-сосудистой тени под влиянием глубокого вдоха при небольшом увеличении угла наклона сердца, в силу чего сердце принимает более вертикальное положение. Амплитуда сердечных сокращений средняя или умеренно увеличенная, сокращения ритмичны, напряжены, увеличенной силы. Пониженный тонус миокарда обычно обусловлен развитием миогенной дилятации сердечной мышцы, независимо от причины ее возникновения. Гипотоническая сердечная мышца более сильно, чем в норме, подвергается растяжению в диастолическую фазу, что приводит к увеличению объема отдельных полостей и размеров сердца в целом. Преимущественно увеличиваются поперечный и переднезадний размеры, сердце широко прилежит к диафрагме, сердечно-диафрагмальные углы становятся тупыми, краеобразующие дуги сглажены, сердце нередко приобретает треугольную форму. При пониженном тонусе заметно изменяется величина угла наклона сердца во время дыхания. Сокращения сердца вялые, уменьшенной силы и амплитуды, нередко аритмичны. Проба Мюллера — функциональная проба, необходимая для уточнения тонуса миокарда. Проба основана на изменении размеров сердца при уменьшении внутригрудного давления. Для выполнения ее исследуемому предлагают произвести максимальный выдох и попытаться вдохнуть при закрытой голосовой щели. При этом происходит поднятие диафрагмы, уменьшение высоты грудной клетки, снижение внутригрудного давления, что способствует переполнению кровью сосудов легких и усиленному притоку ее к сердцу. Рентгенологически определяется понижение прозрачности легких и усиление сосудистого рисунка; сердце приобретает более горизонтальное положение, поперечный размер его увеличивается, особенно за счет правой половины. Амплитуда сокращений правого предсердия и правого желудочка становится больше, появляется довольно глубокая пульсация верхней полой вены. Сокращения левого желудочка и пульсация аорты имеют несколько меньшую амплитуду по сравнению с исходными данными. Особенно отчетливое различие формы и размеров сердечно-сосудистой тени определяется при понижении тонуса сердечной мышцы у больных с выраженной миогенной дилятацией. Чем скорее наступает восстановление исходных данных, тем лучше функциональное состояние органов дыхания и миокарда. Проба производится во время рентгеноскопии исследуемого, находящегося в вертикальном положении, при возможности задержки им дыхания на 20–30 с. Отдельные фазы пробы могут быть зафиксированы на рентгенограмме в прямой проекции. Проба Вальсальвы — функциональная проба, необходимая для уточнения тонуса миокарда. Проба основана на изменении размеров сердца при колебании внутригрудного давления. Для выполнения ее при рентгеноскопии исследуемому предлагают произвести максимальный вдох и попытаться выдохнуть при закрытой голосовой щели. Проба производится во время рентгеноскопии в вертикальном положении исследуемого при условии, что он может задержать дыхание на 20–30 с. В процессе выполнения пробы различают несколько фаз. В первую фазу, после глубокого вдоха, грудная клетка расширяется, диафрагма опускается, внутригрудное давление повышается, приток крови к сердцу увеличивается. В начале второй фазы происходит усиление дыхательного напряжения и дальнейшее нарастание внутригрудного давления. Кровь из легочных капилляров и сосудов брюшной полости вытесняется, увеличивается ее приток к сердцу, что способствует большему кровенаполнению полостей сердца, повышению прозрачности легких. К концу этой фазы внутригрудное давление возрастает настолько, что приток крови в правое и левое сердце затрудняется, все размеры сердца, особенно поперечный, уменьшаются, амплитуда сокращений снижается. Уменьшение амплитуды сердечных сокращений определяется по всему краеобразующему контуру, но более всего — в области правого предсердия. В третьей фазе после выдоха внутригрудное давление падает, приток крови к сердцу увеличивается, сокращения сердца становятся более редкими и глубокими, восстанавливаются исходные размеры сердца и прозрачность легких. Отдельные фазы пробы могут быть документированы при рентгенографии. Оптимальная проекция — прямая. О функции миокарда судят по быстроте восстановления исходного состояния. Изменения размеров сердца в пределах 1–1,5 см в процессе проведения пробы свидетельствуют о сохранении тонической и сократительной функции миокарда. Проба имеет диагностическое значение при ее достаточной выраженности. 4. Нормальная рентгеноанатомия крупных кровеносных сосудов Плечеголовные сосуды визуализируются на рентгенограмме, томограмме и ангиограмме в прямой и боковой проекциях (рис. 8). Это суммарное изображение сосудов, отходящих от дуги аорты (плечеголовной ствол, общая сонная и подключичная артерии) и плечеголовных вен, образующихся с обеих сторон от слияния внутренней яремной и под-  ключичной вен. Рис. 8.Плечеголовные сосуды: 1 — прямая проекция; 2 — левая боковая проекция (а — венозные сосуды; б — артериальные) В норме плечеголовные сосуды в прямой проекции образуют кверху от уровня верхней полой вены и дуги аорты срединно расположенную тень с четко очерченными, несколько вогнутыми контурами, интенсивность которой несколько меньше аорты. Поперечный размер тени не превышает поперечного размера сосудистого пучка. В боковой проекции плечеголовные сосуды образуют в переднем отделе верхнего средостения над дугой аорты неправильно овальной формы тень размером 3×4 см с несколько выпуклым передним контуром. Задний контур ее отграничен трахеей, нижний — сливается с тенью дуги аорты, верхний — продолжается за пределы грудной клетки и четко не виден. 4.1. АРТЕРИИ Артерии верхней части туловища. Аорта, будучи начальным отделом артериальной системы, на рентгенограмме в прямой проекции составляет верхнюю дугу правого контура сердечно-сосудистой тени. Эта дуга соответствует восходящей части аорты. Дуга аорты и нисходящая ее часть формируют верхнюю дугу левого контура. Самый верхний контур аорты отстоит от линии, соединяющей грудино-ключичные суставы, на 1,5–2 см. В норме диаметр восходящей аорты у взрослых равен 3,5–4 см, нисходящей — на 0,5–1 см меньше. Увеличение диаметра сосуда на 0,5–1 см трактуется как умеренное расширение, а больше чем на 1 см — значительное расширение. Наиболее полно аорта выявляется в левой боковой и левой косой проекциях. Раздельно видны восходящий отдел, дуга и нисходящий отдел аорты как подковообразное затемнение однородного характера. Нисходящий отдел располагается вдоль позвоночника, частично наслаиваясь на него. Контуры аорты ровные, четкие. Диаметр восходящей аорты на уровне бифуркации достигает 3,5 см (у пациентов 19–40 лет) и 4,5 см (в возрастной группе 41–50 лет). Легочная артерия. В норме дуга легочного ствола, как правило, сглажена и располагается по левому контуру сердечно-сосудистой тени между дугой аорты и ушком левого предсердия, соответственно уровню II межреберного пространства или верхнедолевой части корня левого легкого. Судить о степени его расширения следует по коэффициенту Мура. Артерии нижней части туловища. Брюшной отдел аорты, имея одинаковую плотность с окружающими органами и тканями, без искусственного контрастирования не выявляется. При контрастировании брюшной отдел аорты в прямой проекции располагается слева от средней линии тела, левым контуром следуя вдоль позвоночного столба. Ход аорты прямой. Ширина ее уменьшается каудально. На уровне диафрагмы ширина аорты составляет в среднем 23–25 мм, на уровне бифуркации — около 17 мм. Контуры аорты ровные, четкие. От брюшного отдела ее идут ветви к органам брюшной полости. На уровне I поясничного позвонка от аорты отходит чревный ствол. Он направляется вперед, имеет длину около 3 см, ширину 1–1,5 см и разветвляется на общую печеночную, селезеночную и левую желудочную артерии. Несколько ниже чревного ствола (на 2–3 см) от аорты вперед отходит верхняя брыжеечная артерия, круто спускающаяся вниз. Ширина ее составляет 0,7–1 см. В прямой проекции она сливается с тенью контрастированной аорты на протяжении 6–7 см, далее разделяется на ветви, образующие аркады, снабжающие кровью тонкую, слепую, восходящую и частично поперечную ободочную кишки. На уровне II поясничного позвонка от боковых стенок аорты отходят почечные артерии. Ширина их достигает 0,6–0,8 см. Ход сосудов несколько извитой. Ниже почечных артерий, на уровне III–IV поясничных позвонков, от аорты отходит нижняя брыжеечная артерия. Ширина ее на ангиограммах составляет 0,4–0,5 см. От аорты на всем ее протяжении отходят поясничные ветви. На уровне IV поясничного позвонка находится бифуркация аорты и образуются общие подвздошные артерии (правая и левая), ширина которых составляет 13–15 мм. Общие подвздошные артерии симметричны, каждая из них делится на внутреннюю и наружную. Внутренняя, шириной 0,7–0,9 см, питает кровью органы малого таза; наружная, шириной 1,2–1,3 см, своими разветвлениями также участвует в кровоснабжении тазовых органов и продолжается после прохождения пупартовой связки в бедренную артерию. |