Основы сестринского дела. Аббясов. Удк 131. 483. 084. 64(075 12) ббк я 0753 л it I о
 Скачать 3.87 Mb.
|
|
2. Накануне пациента предупреждают, что исследование будет проводиться утром натощак. 3. Перед введением билигност согревается на водяной бане до +37 СВ рентгеновском кабинете процедурная медицинская сестра отделения медленно внутривенно вводит контрастное вещество при горизонтальном положении пациента. После введения 1—2 мл делается пауза на 3 мин для выявления реакции пациента на препарат. При появлении кожного г>да. чиханья, насморка и других проявлений реакции введение препарата прекращается. Об этом сообщают врачу. 5. При отсутствии реакции медленно (в течение 5 мин) вводят весь препарат. 6. В отделении пациенту оставляют завтрак. Возвращают историю болезни в отделение. Подготовка к ирригоскопии. Цель При заполнении толстого кишечника бариевой солью посредством клизмы можно выявим, наличие спаек, характер рельефа слизистой, кровообращение. Целями подготовки являются предупреждение газообразования и опорожнение кишечника. Показания Заболевания толстого кишечника. Противопокашпия. Заболевания прямой кишки и ее сфинктера воспаление, опухоль, свищ, трещина) Техника выполнения I. За 2 — 3 сут до исследований из питании пациента исключают продукты, вызывающие газообразование черный хлеб, молоко, капусту, бобовые, яблоки, виноград и др. 2. При упорном метеоризме пациенту лают 3 раза в сутки настой ромашки по 'Л стакана или по 2 — 3 таблетки карболена по назначению врача. 3. Накануне вечером пациенту славят две очистительные клизмы с интервалом I ч. 4. Утром пациенту ставят две очистительные клизмы за 3 и 2 ч до исследования. 5. Зач до исследования паписту ставя г газоотводную трубку на 10— 15 мин. 6. Историю болезни к началу рабочего дня доставляют в рентгенологический кабинет. 7. Пациента информируют о месторасположении кабинета и времени проведения исследования или провожают в кабинет. 8. Бариевую взвесь вводя сотрудники рентгенологического кабинета. 9. Для пациента в отделении оставляют завтрак (предупреждают об этом раздатчицу. 10. Историю болезни с результатами исследования возвращают в отделение. 282 Примечания В диете рекомендуют легкоусвоясмую пишу каши, кисели, омлеты, супы, мясо и рыбу в отварном виде. Назначать солевые слабительные не рекомендуется, так как они способствуют газообразованию. 2 6 . 2 . Эндоскопические исследования Подготовка к ректороманоскопии. Цель Целью исследования является осмотр слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки для выявления воспаления, изъязвлений, новообразований. Целями подготовки являются предупреждение газообразования и опорожнение кишечника. Показания Заболевания прямой и сигмовидной кишки. Противопоказания Тяжелое общее состояние пациента наличие острых воспалительных и нагноительных процессов в области заднего прохода рубцовые сужения прямой кишки. Техника выполнения 1. Пациента предупреждают, что исследование проводится натошак. 2. Зач до исследования пациенту ставят очистительную клизму. При запорах клизму ставят и накануне вечером. 3. Непосредственно перед исследованием пациенту рекомендуется опорожнить мочевой пузырь. 4. Врач вводит ректоскоп и осматривает слизистую оболочку прямой кишки (рис 26.1). 5. Если пациенту вовремя осмотра проведена биопсия, тов течение суток необходимо вести наблюдение за его состоянием и самочувствием, так как есть опасность кишечного кровотечения. Подготовка к колоноскопии. Цель Целью исследования является осмотр слизистой толстого кишечника с помощью гибкой Рис. 26.1. Ректороманоскопии: а — осмотр толстой кишки б — схема введения ректоскопа 283 оптики для выявления воспалительных процессов, опухолей, полипов, кровотечения. Целями подготовки являются предупреждение газообразования, опорожнение кишечника. Показания Заболевания толстого кишечника. Противопоказания Инфаркт миокарда острый тромбоз мозговых сосудов коматозное состояние перитонит гемофилия. Техника выполнения 1. Пациенту рекомендуют бесшлаковую диету за 3 — 5 сут до исследования. 2. За 2 сут до исследования пациенту дают масляное слабительное (30 — 50 мл касторового масла. 3. Накануне исследования, если позволяет состояние пациента, отменяют ужин. 4. Накануне вечером с интервалом 1,0— 1,5 ч пациенту ставят очистительные клизмы. 5. Утром зач до исследования пациенту ставят очистительную клизму для полного опорожнения кишечника и вводят газоотводную трубку на 10—15 мин. 6. Историю болезни утром доставляют в эндоскопический кабинета после исследования возвращают в отделение. 7. Пациенту в отделении оставляют завтрак (предупреждают об этом раздатчицу. Примечание Если вовремя осмотра была сделана биопсия, тов течение суток ведется наблюдение за самочувствием и состоянием пациента, так как может возникнуть кишечное кровотечение. 2 6 . 3 . Участием ед и ц и нс кой сестры в проведении манипуляций Участие медицинской сестры в плевральной пункции Цель Получение плевральной жидкости с лечебной или диагностической целью. Показания Скопление жидкости в плевральной полости. Противопоказания Тяжелое общее состояние пациента повышенная кровоточивость поражения кожи вместе прокола (пио дермия, опоясывающий лишай. Оснащение Стерильная игла длиной 7 — 10 см среднего диаметра с острым срезом стерильная резиновая трубка длиной 20 см стерильные шприцы емкостью 2; 5; 10; 20 мл и несколько инъекционных игл кровоостанавливающий зажим стерильный 0,5% раствор новокаина чистые сухие пробирки — 2 — 3 шт спирт йод хлоргексидин; лоток со стерильной пеленкой для стерильных инструментов бикс со стерильным перевязочным материалом стерильный пинцет мерный сосуд для плевральной жидкости. 284 Техника выполнения 1. Готовят все необходимое для простейшей обработки рук врача антисептиком. 2. Дополнительно обработав руки, готовят все необходимое для выполнения манипуляции на стерильной пеленке на лотке. 3. Пациента усаживают на стул лицом к спинке, а спиной к источнику света. Туловище пациента слегка наклоняют в здоровую сторону. Руку на стороне пункции кладут наголову или здоровое плечо пациента. В таком положении расширяются межреберные промежутки, что облегчает процедуру и уменьшает возможность осложнений. 4. Место пункции перкуторно и рентгенологически определяет врач. Чаще всего это седьмое-восьмое межреберье по среднелопа- точной линии. 5. Место пункции обрабатывают спиртом дважды сначала большую площадь, затем меньшую. Если у пациента отсутствует непереносимость йода, второй раз можно обработать им. 6. Врач выполняет послойную анестезию 0,5 % раствором новокаина. Для этого ему подают ему шприц емкостью 10 мл с новокаином. 7. Иглой, прочно соединенной с резиновой трубкой, на свободный конец которой наложен зажим и надета канюля для шприца, врач выполняет прокол по верхнему краю нижележащего ребра, чтобы не повредить сосуды и нервы, проходящие в межре берье. 8. При попадании иглы в плевральную полость появляется ощущение попадания в пустоту, так как прекращается сопротивление тканей. 9. К канюле в резиновой трубке прочно подсоединяют шприц емкостью 20 мл. 10. Осторожно снимают зажима врач, потягивая поршень шприца на себя, насасывает жидкость. 11. После набирания врачом достаточного количества жидкости в шприц накладывают зажима врач, убедившись, что зажим наложен, снимает шприц с трубки и переливает его содержимое в приготовленную пробирку для исследования. 12. Продолжают набирать жидкость в шприц дополучения необходимого количества. Количество извлеченной жидкости может достигнуть 1,5 л. Ее переливают из шприца в мерную емкость. 13. По окончании процедуры накладывают зажим. К месту прокола прикладывают стерильный ватный шарик, смоченный спиртом, извлекают иглу. 14. На место прокола накладывают сухую стерильную клеоло- вую или пластырную повязку. 15. Пациента на каталке доставляют в палату, так как процедура выполняется, как правило, в процедурном кабинете. 285 Примечания При обмороке пациенту дают для вдыхания раствор аммиака. При резкой сосудистой недостаточности вводят сосудистые средства по назначению врача. Для этого готовят шприцы емкостью 2 и 5 мл. Для отсасывания жидкости из плевральной полости можно использовать плевроаспиратор или электроотсос, соединяя их с резиновой трубкой. Участие медицинской сестры в стернальной пункции Цель. Получение костного мозга для исследования его клеточного состава. Показания Диагностика заболеваний крови и целого ряда других заболеваний. Оснащение Стерильная игла Кассирского; стерильные шприцы с иглами — 2 шт стерильный перевязочный материал спирт йод клеол или пластырь 0,5 % раствор новокаина для инъекций лоток со стерильной пеленкой для инструментария. Техника выполнения 1. Манипуляцию проводит врач с соблюдением всех правил асептики. 2. Для подготовки полученного костного мозга к лабораторному исследованию необходимо своевременно пригласить лаборанта. 3. Просят пациента прийти в процедурный кабинет, удобно укладывают на кушетку. При необходимости волосы вместе прокола сбривают, те. в области грудины. 4. В области грудины кожу обрабатывают, как для любой пункции. 5. Вместе прокола врачом проводится послойная анестезия 0,5% раствором новокаина. 6. Врач делает прокол грудины по средней линии иглой Кас сирского. 7. К игле присоединяют сухой стерильный шприц и насасыва ют примерно 0,1 мл костного мозга. 8. Полученный костный мозг выталкивают из шприца на специальное стекло, приготовленное лаборантом. 9. По окончании манипуляции к месту прокола прикладывают шарик, смоченный спиртом, накладывают сухую стерильную повязку. 10. Пациента доставляют в палату, обеспечивают ему покой. Примечания Для предупреждения аллергических осложнений изучают аллергологический анамнез. При обмороке для вдыхания дают раствор аммиака. При острой сосудистой недостаточности по назначению врача вводят сосудистые средства. Участие медицинской сестры в абдоминальной пункции Абдоминальная пункция (парацентез или лапароцентез) — это прокол брюшной стенки с лечебной или диагностической целью. Цель Выведение асцитической жидкости с лечебной или диагностической целью. 286 Рис. 26.2. Лапароцентез Показания Асцит. Противопоказания Тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, легких тяжелые формы анемии. Оснащение Троакар для прокола диаметром 3 — 4 мм с остроконечным мандреном (стилетом дренажная трубка длиной дом зажим шприц емкостью 5—10 мл 0 , 5 % раствор новокаина стерильный емкость для асцитической жидкости (таз или ведро стерильные пробирки, перчатки стерильные пинцет иглы с шовным материалом скальпель лейкопластырь широкое длинное полотенце. Техника выполнения 1. Врачи медицинская сестра обрабатывают руки, как перед операцией, надевают перчатки. 2. Накануне пациента предупреждают, что манипуляция выполняется утром натощак после опорожнения мочевого пузыря и кишечника. 3. За 20 — 30 мин до прокола проводят премедикацию (1 мл 2% раствора промедола и 0,1 % раствора атропина подкожно. 4. Пациента приглашают в процедурный кабинет и усаживают на стул со спинкой или укладывают на кушетку на правый бок в тяжелых случаях прокол выполняют в палате. 5. Дезинфицируют место пункции. 6. Проводят инфильтрационную анестезию вместе прокола. 7. Делают прокол троакаром (не извлекая мандрена!). Иногда вместе прокола сначала делают точечный разрез скальпелем. 8. Извлекают мандрен. соединяют троакар с резиновой трубкой, подставляют под нее таз, снимают зажим. Выпускают жидкость медленно — I л за 5 мин. Для регуляции скорости выделения жидкости на трубку накладывают зажим. Живот вовремя выведения жидкости ниже места прокола стягивают полотенцем рис. 26.2). 9. После удаления жидкости на кожу вместе прокола накладывают швы, асептическую давящую повязку. Прикладывают пузырь со льдом. Назначают строгий постельный режим. Примечания Лапаропентез — врачебная манипуляция. Для профилактики септических осложнений соблюдают все правила асептики. При сосудистой недостаточности вводят сосудистые средства по назначению врача. 287 Контрольные вопросы. Назовите пилы рентгенологических исследований. Каково их значение 2. Опишите подготовку больного к различным методам рентгенологического исследования. Каковы ее цель и содержание 3. Назовите виды эндоскопического исследования. В чем заключается их значение 4. Охарактеризуйте подготовку больного к разным методам эндоскопического исследования. В чем заключается ее цель и содержание 5. Назовите цель, показания, противопоказания и оснащение, необходимое лля выполнения плевральной, стернальной и абдоминальной пункции. 6. Опишите технику выполнения плевральной пункции. 7. Как выполняют стернальную пункцию 8. Опишите технику выполнения абдоминальной пункции. ГЛАВА СЕРДЕЧНО- ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ ВНЕ РЕАНИМАЦИОННОГО ОТДЕЛЕНИЯ В проведении сердечно-легочной реанимации фактор времени играет первостепенную роль при ее немедленном начале успешное оживление достигает 80 — 90%, а при задержке 5 мин падает до. Показаниями для сердечно-легочной реанимации являются 1) отсутствие дыхания (визуально убедиться — нельзя тратить время на прикладывание корту зеркала или легких предметов 2) отсутствие сознания (окликнуть или осторожно пошевелить пострадавшего 3) отсутствие пульсации (поместить руку на сонную артерию 4) отсутствие реакции зрачка на свет (другой рукой приподнимают верхнее веко пострадавшего проверив состояние зрачка, — последние две манипуляции нужно проводить одновременно. Не следует бояться преждевременно начать реанимационные мероприятия. Если клиническая смерть еше не наступила, но угнетение сердечной и дыхательной функций настолько выражено, что заставляет усомниться в их наличии, проведение сердечно-легоч ной реанимации, безусловно, показано, так как в любом случае способствует повышению эффективности дыхания и кровообращения. Необходимость четких и, что наиболее важно, незамедлительных действий при проведении реанимационных мероприятий требует почти автоматического исполнения всех процедур. Несоблюдение или нарушение последовательности манипуляций сводит на нет все усилия по спасению жизни, поэтому изложение этой последовательности в руководствах и практическое обучение методам реанимации носят характер жестких инструкций, не допускающих различных толкований. В связи с этим полезно ориентироваться на последовательность этапов оживления, изложенную в 1983 г. П.Сафаром, который сформулировал так называемое правило ABC. Согласно П.Сафа- ру, выделяют несколько стадий сердечно-легочной реанимации, называемых также алфавитом Сафара. 1. Элементарное поддержание жизни (осуществляет немеди цинский и медицинский персонал восстановление проходимости дыхательных путей — Airway (А восстановление дыхания (ИВЛ) — Breathe (В 289 поддержание кровообращения путем массажа сердца — Circulation (С. 2. Дальнейшее поддержание жизни (осуществляет медицинский персонал лекарственная терапия — Drugs (D); электрокардиография — Electrocardiography (Е дефибрилляция — Fibrillation (F). 3. Длительное поддержание жизни (проводится врачами-реа ниматологами): оценка состояния больного, установление причин клинической смерти, прогноз — Gauging (G); восстановление нормальной функции головного мозга — Human mentation (Н интенсивная терапия последствий перенесенной клинической смерти — Intensive care (I). Восстановление проходимости дыхательных путей (Airway). Причинами механического нарушения проходимости верхних дыхательных путей являются западснис языка к задней стенке глотки при бессознательном состоянии (кома скопление крови, слизи или рвотных масс в полости рта инородные тела, отек или спазм верхних дыхательных путей. В случае полной обтурации воздухоносных путей при попытке пострадавшего вдохнуть западают грудная клетка и передняя поверхность шеи. Смертельно опасна не только полная, но и частичная обтурация воздухоносных путей, которая является причиной глубокой гипоксии мозга, отека легких и вторичною апноэ в результате истощения дыхательной функции. Необходимо помнить, что попытка подкладывания подушки под голову может способствовать переходу частичной обтурации дыхательных путей в полную и приводить к смерти особенно при западении корня языка. Пострадавшего необходимо уложить на спину на жесткую поверхность, после чего применить тройной прием Сафара, последовательно выполнив следующие действия 1) запрокинуть голову пострадавшего назад. Одной рукой поднимают шею сзади, а другой нажимают сверху вниз на лоб, запрокидывая голову. В большинстве случаев (до 80%) проходимость 290 q б Рис. 27.2. Второй прием Сафара — выдвижение нижней челюсти а — двумя руками б — одной рукой дыхательных путей при этом восстанавливается (рис. 27.1). Нельзя забывать, что запрокидывание головы пациента назад при повреждении шейного отдела позвоночника противопоказано 2) выдвинуть нижнюю челюсть вперед. Этот прием осуществляется путем тракпии за углы нижних челюстей (двумя руками или за подбородок одной рукой) (рис. 27.2); 3) открыть и осмотреть рот. При обнаружении во рту и глотке крови, слизи, рвотных масс, мешающих дыханию, необходимо удалить их при помощи марлевой салфетки или носового платка на пальце. При этой манипуляции голову пациента поворачивают набок (рис. 27.3). Хотя такой прием позволяет очистить лишь верхние отделы воздухоносных путей, ею обязательно нужно выполнять. Все перечисленные действия необходимо совершить менее чем за 1 мин. Рис. 27.3. Третий прием Сафара: а — открывание рга; б — очищение верхних дыхательных путей 291 а б Рис. 27.4. Приемы удаления инородного тела из верхних дыхательных путей в положении лежа а — удар по спине б — толчки в области эпигастрия Осуществляют выдох в рот больного, следя за экскурсией грудной клетки и пассивным выдохом. Если дыхательные пути проходимы и воздух при вдувании проникает в легкие, ИВЛ продолжают. Если грудная клетка при этом не раздувается, можно предположить, что вдыхательных путях присутствует инородное тело. В этом случае необходимо 1) попытаться удалить инородное тело II или II и 111 пальцами, введенными в глотку к основанию языка в виде пинцета 2) в положении пациента на боку сделать четыре-пять сильных ударов ладонью между лопатками риса) в положении пострадавшего на спине сделать несколько активных толчков в область эпигастрия снизу вверх в направлении грудной клетки (рис. 27.4, б. Два последних приема вызывают увеличение давления вдыхательных путях, что способствует выталкиванию инородного тела. Если пострадавший еще находится в сознании, оба этих приема выполняются в положении стоя (рис. 27.5). При оказании медицинской помощи важно уметь не только ликвидировать асфиксию, но и по возможности предупредить ее возникновение. Наибольшая опасность асфиксии грозит пострадавшим, находящимся в бессознательном состоянии (кома, у которых кровотечение в полость рта, рвота, западение языка могут привести к смерти. Если нет возможности постоянно находиться рядом с пострадавшими следить за его состоянием, необходимо а б Рис. 27.5. Приемы удаления инородного тела из верхних дыхательных путей в положении стоя а — удар по спине б — толчки в области эпигастрия 1) повернуть пострадавшего или при тяжелых травмах его голову набок и фиксировать в этом положении (это даст возможность крови или рвотным массам вытекать из полости рта 2) вытянуть из полости рта и фиксировать язык, проколов его булавкой или прошив лигатурой (рис. 27.6). Западение языка гораздо опаснее возможных последствий этой манипуляции, проведенной без соблюдения правил асептики. Можно использован. образные воздуховоды, которые предупреждают обтурацию и удерживают корень языка. Воздуховод вводят вращательным движением (рис. 27.7). Однако воздуховоды легко смещаются, поэтому за ними необходимо постоянно наблюдать. Восстановление дыхания (Breathe). Если после восстановления проходимости дыхательных путей спонтанное дыхание не восстановилось, приступают к ИВЛ, которая проводится экспираторным методом (изо рта в рот или изо рта внос. Сделав глубокий вдох, реанимирующий плотно обхватывает губами рот Рис. 27.6. Фиксация языка лигатурой 293 а б в Рис. 27.7. Введение воздуховода а — внешний пил воздуховода б — введение и попорот воздуховода в — положение воздуховода после поворота пострадавшего и с некоторым усилием вдувает воздух (рис. 27.8). При этом нос больного для предотвращения утечки воздуха закрывают рукой или специальным зажимом. На высоте искусственного вдоха реанимирующий отворачивает свое лицо в сторону, и происходит пассивный выдох. Если при вдувании воздуха выбухает эпигастральная область, что свидетельствует о попадании воздуха в желудок, на эпигастрий следует осторожно надавить ладонью. Для проведения ИВЛ по методу рот внос (открыть рот пострадавшего невозможно, имеется травма полости рта) нижнюю челюсть необходимо придерживать в выдвинутом вперед положении, а рот максимально закрыть. При проведении ИВЛ экспираторным методом минимальным необходимым объемом одного пассивного вдоха, позволяющим Рис. 27.8. Проведение ИВЛ экспираторным методом изо рта в рот с визуальным контролем экскурсии грудной клетки а — подготовка пострадавшего б — вдувание воздуха вдыхательные пути в — пассивный выдох 294 Рис. 27.9. Положение маски и рук реаниматора при проведении ИВЛ расправить альвеолы и стимулировать активность дыхательного центра, считается 1 ООО мл. Интервалы между дыхательными циклами должны составлять 5 с (12 циклов в 1 мин Не следует стремиться вдувать воздух как можно чаще, важнее обеспечить достаточный объем искусственного вдоха. Для проведения ИВЛ можно использовать воздуховоды, атак же мешок Амбу с маской. Искусственная вентиляция легких при помощи мешка Амбу более физиологична (вдувается атмосферный воздух, который богаче кислородом) и гигиенична. Для удержания маски I палец располагается в области носа, II палец — на подбородке, а остальные подтягивают нижнюю челюсть вверх и кзади, чтобы закрыть под маской рот пострадавшего (рис. 27.9). Применение маски требует определенных навыков для достижения необходимой герметизации, без чего ИВЛ будет неэффективной. В связи с этим указанные приспособления (воздуховод, маска, мешок Амбу) должны применяться только медицинскими работниками, владеющими этими навыками. При неумелом использовании приспособлений можно не суметь эффективно осуществить вентиляцию, потеряв драгоценное время. Поддержание кровообращения путем массажа сердца (Circu |