Неврология экзамен. Вопрос Краткие анатомофизиологические данные и общая морфология цнс и пнс
 Скачать 307.33 Kb.
|
|
36Диссоциированное расстройство чувствительности. Синдромы чувствительных расстройств. Сенситивная атаксия. Основные различия в ходе проводников поверхностной и глубокой чувствительности отмечаются на уровне спинного и продолговатого мозга, а также нижних отделов моста. Патологические процессы, локализующиеся в этих отделах, могут изолированно поражать пути только поверхностной либо только глубокой чувствительности, что приводит к возникновению диссоциированных расстройств - выпадению одних видов чувствительности при сохранении других Диссоциированные сегментарные расстройства наблюдаются при поражении задних рогов, передней серой спайки; диссоциированные проводниковые - боковых или задних канатиков спинного мозга, перекреста и нижних отделов медиальной петли, латеральных отделов продолговатого мозга. Для выявления их необходимо раздельное исследование разных видов чувствительности. При поражении заднего рога в зоне соответствующих сегментов выпадает поверхностная (болевая и температурная) чувствительность, но сохраняется глубокая чувствительность.В случае вовлечения обоих задних рогов или передней серой спайки возникает расстройство чувствительности с двух сторон (по типу куртки, трусов).При поражении заднего корешка спинного мозга наблюдается выпадение всей чувствительности в зоне соответствующего сегмента. Повреждение периферического нерва сопровождается нарушением всех видов чувствительности в зоне иннервации этого нерва. Качественные типы нарушений чувствительностиАналгезия - выпадение болевой чувствительности. Термоанестезия - выпадение температурной чувствительности. Анестезия - выпадение тактильной чувствительности (в собственном смысле слова). Своеобразным симптомокомплексом является болезненная анестезия (anaesthesia dolorosa),при которой понижение чувствительности, определяемое во время исследования, сочетается со спонтанно возникающими болевыми ощущениями. Гиперестезия - повышение чувствительности, чаще проявляется в виде чрезмерной болевой чувствительности (гипералгезия). Малейшие прикосновения вызывают ощущения боли. Гиперестезия, как и анестезия, может распространяться на половину тела или на отдельные его участки. При полиестезии одиночное раздражение воспринимается как множественное.Аллохейрия - нарушение, при котором больной локализует раздражение не в том месте, где оно наносится, а на противоположной половине тела, обычно в симметричном участке.Дизестезия - извращенное восприятие «рецепторной принадлежности» раздражителя: тепло воспринимается как холод, укол - как прикосновение горячего и т.п Парестезии - ощущения жжения, покалывания, стягивания, ползания мурашек и т.д., возникающие спонтанно, без видимых внешних воздействий. Гиперпатия характеризуется появлением резкого чувства «неприятного» при нанесении раздражения. Порог восприятия при гиперпатии обычно понижен, отсутствует чувство точной локализации воздействия, восприятие отстает по времени от момента нанесения раздражения (длительный латентный период), быстро генерализуется и долго ощущается после прекращения воздействия (длительное последействие). Сенситивная атаксия при поражении путей глубокой мышечно-суставной чувствительности, чаще при поражении зад-них канатиков спинного мозга, реже – при патологии периферических нервов, задних спинномозговых корешков, медиальной петли в стволе мозга или таламуса. Отсутствие информации о положении тела в пространстве ведет к нарушению обратной афферентапии и атаксии.Для выявления этого типа атаксии используются (пальценосовая и пяточно-коленная пробы;, написание в воздухе восьмерки); пробы на адиадохокинез (пронация и супинация кисти, сгибание и разгибание пальцев Все эти пробы пациента просим выполнить с закрытыми и с открытыми глазами. Сенситивная атаксия уменьшается при включении зрительного контроля и увеличивается при закрывании глаз; сопровождается нарушением глубокой чувствительности. Для больных с сенситивной атаксией не характерен интенционный тремор.При сенситивной атаксии могут возникать «дефекты фиксации позы»: например, при выключении зрительного контроля у больного, удерживающего свои руки в горизонтальном положении, наблюдаются медленные перемещения рук в разных направлениях, а также непроизвольные движения в кистях и пальцах, напоминающие атетоз. Удержание конечностей в крайних положениях сгибания или разгибания удается легче, чем в средних позах.Сенситивная атаксия при изолированном выключении спин-но-мозжечковых путей возникает редко и не сопровождается нарушением глубокой чувствительности (так как эти пути хотя и несут импульсы от проприорецепторов мыши, сухожилий и связок, но не имеют отношения к проведению тех сигналов, которые проецируются в постцентральную извилину и создают чувство положения и движения конечностей). Сенситивная атаксия при поражении путей глубокой чувствительности в стволе мозга и в таламусе обнаруживается на стороне, противоположной очагу (при локализации очага в каудальных отделах ствола мозга, в области перекреста медиальной петли атаксия может быть двусторонней). 37Нейропатофизиологические, нейрохимические и психологические аспекты боли. Острая и хроническая боль. Центральная боль. Боль — одна из самых частых при¬чин обращения больного к врачу — неприятное сенсорное и эмоциональ¬ное переживание, связанное с дей¬ствительным (реальным) или возмож¬ным (потенциальным) повреждением тканей или описываемого в терминах такого повреждения ,боль можно рассматривать к а к психофизиологическое состояние,обусловленное патологическими изменениями в тканях и органах и раздражением при этом ноцицепторов (болевых рецепторов) или чрезмерным по интенсивности воздействием на рецепторы другой модальности. Боль может быть значимым тревожным сигналом, но может быть самостоятельной, бессмысленной причиной страданий. Боль всегда сопровождается отрицательными эмоциями и вегетативными реакциями. Принято выделять два главных вида боли: ноцицептивная (от болевых рецепторов): ожог, травма, воспаление. нейропатическая – боль возникающая при повреждении периферической или центральной нервной системы, но в отличие от ноцицептивной раздражения ноцицепторов нет В формировании чувства боли участвуют как анимальный, так и вегетативный отделы нервной системы, их периферические и центральные структуры. При этом функции ноцицептивной системы вкакой-то степени регулируются антиноцицептивной системой.-рецепторы (механорецепторы) представлены свободными неинкапсулированными нервными окончаниями. они в большом количестве содержатся в различных тканях и органах и имеют множество концевых разветвлений с мелкими аксоплазматическими отростками, которые и являются рецепторными структурами, возбуждающимися под влиянием болевых воздействий, вызывающих нарушение целостности тканей. Вместе с тем признается, что многие болевые рецепторы можно рассматривать как хеморецепторы, так как их адекватными раздражителями являются главным образом многочисленные химические алгогенные (вызывающие боль) агенты. Установлено, что к алгогенным факторам относятся выделяемые из повреждаемых болевым раздражителем клеточных структур такие химическиеагенты, как гистамин, серотонин, ацетилхолин, простагландины, ионы калия и водорода. Кроме того, на болевые рецепторы оказывают раздражающеевлияние плазменные факторы (брадикинин и каллидин) и выделяющаяся из нервных окончаний субстанция Р (от англ. pain — боль). С увеличением концентрации в зоне локализации болевых рецепторов эндогенных алгогенных субстанций связывают гиперсенситивность, т. е. повышенную чувствительность тканей, например при их воспалении.Наряду с химическими агентами, выделяющимися из поврежденных клеточных структур, ноцицепторы (по крайней мере некоторые из них) активируются и интенсивными механическими воздействиями на ткани, вызывающими их сжатие, растяжение и пр. без нарушения целостности. Таковыми, например, являются специфические ноцицепторы внутренних органов и тканей (сосудов, мозговых оболочек, полостных органов пищеварительного тракта, брыжейки и пр.). В настоящее время общепризнано, что основными проводниками импульсов болевой чувствительности являются миелинизированные А-делъта-волокна и немиелинизированные С-волокна, рецепторные зоны которых представлены свободными нервными окончаниями и гломерулярными тельцами. А-дельта-волокна обеспечивают главным образом эпикритическую чувствительность, С-волокна — протопатическую. Порог возбуждения для репепторного аппарата А-дельта-волокон ниже,чем для рецепторов С-волокон; скорость прохождения нервных импульсов по миелинизированным волокнам значительно превосходит (приблизительно в 15 раз) скорость продвижения импульсов по волокнам, лишенным миелиновой оболочки. В связи с этим при раздражении болевых рецепторов импульсы, проходящие по А-дельта-волокнам, достигают структур Ц Н С раньше, чем импульсы, идущие к этим структурам по С-волокнам, и обеспечивают эпикритическую чувствительность, для которой характерно четко дифференцированное по локализации и интенсивности болевое ощущение, но при этом к болевому раздражению относительно быстро наступает адаптация. Включение протопатического чувства происходит при повышении интенсивности алгогенного раздражителя до более высокого порогового уровня, свойственного для ноцицепторов безмиелиновых С-волокон и возникает после некоторого латентного периода. При этом болевое ощущение представляется пациенту нечетким, трудно локализуемым, разлитым и обычно имеет жгучий оттенок. Такие болевые ощущения характеризуются стойкостью, так как адаптации к болевой импульсации, проходящей по С-волокнам, не наступает.Таким образом, по своим свойствам ощущения, вызываемые болевыми импульсами, проходящими по разным по толщине нервным волокнам, различны. интенсивность боли зависит не только от выраженности траздражения ноцицепторов, но и от соотношения импульсации, проходящей по А-дельта- и С-волокнам. Чем толще волокно (точнее, чем толще его миелиновая оболочка), тем менее устойчиво оно к влиянию вредных факторов: к компрессии, ишемии, химическому воздействию. В связи с этим, например при радикулите, при гюстгерпетической невралгии, при каузалгии А-дельта- волокна страдают в большей степени, чем С-волокна. В результате во всех этих случаях, когда функция лишенных миелиновой оболочки С-волокон преобладает, доминируют проявления протопатической болевой чувствительности и боль при этом трудно локализуема, имеет жгучий оттенок и характеризуется стойкостью. под острой (преходящей) болью следует понимать боль, обусловленную острым заболеванием, травмой и прекращающуюся по мере выздоровления и заживления ран. Хроническая (персистирующая) боль связана с длительно существующим патологическим процессом или посттравматическим состоянием, она продолжается от 1-3 месяцев до многих летЦентральная боль Иногда боль возникает без раздражения ноцицепторов . Чаще всего это происходит в условиях повреждения периферических нервов или отделов ЦНС , участвующих в передаче ноцицептивной информации. Примерами являются фантомная боль и таламическая боль . Фантомная боль иногда наблюдается после ампутации конечности и никак не связана с активацией ноцицепторов, поскольку их просто нет в той части тела, где она чувствуется. Аналогичным образом, при повреждении таламуса или на другом уровне спиноталамического тракта может появиться сильная спонтанная боль, хотя точно такое же прерывание ноцицептивного пути может предотвратить или ослабить болевые реакции на периферическое раздражение.Механизмы боли, возникающей после повреждения нервных структур, недостаточно выяснены, но, по-видимому, она зависит от изменений активности и реакций нейронов на более высоких уровнях ноцицептивной системы. 38Методика исследования чувствительности.Исследование чувствительности производят при закрытых глазах исследуемого (для устранения зрительного контроля и повышения внимания). Тактильную чувствительность обычно исследуют легким прикосновением к коже больного кисточкой, кусочком ваты и т. п.; болевую чувствительность — уколом булавки (или специальным прибором — альгезиметром); температурную чувствительность — прикосновением к коже пробирок, содержащих холодную (иди прохладную) и горячую (или теплую) воду. Исследуемый должен немедленно по нанесении соответствующего раздражения сообщать о своем ощущении. При исследовании локализации поверхностной чувствительности наносят легкие раздражения на кожу, а больной с закрытыми глазами указывает пальцем место раздражения.В клинике применяют также ряд других исследований. 1. Исследование пороговых характеристик болевой и тактильной чувствительности с помощью градуированного набора щетинок и волосков Фрея (толщина их и сила производимого раздражения кожи постепенно нарастает от первого до десятого номера набора). Метод дает возможность получить представление о скрытом снижении чувствительности за счет уменьшения числа правильных ответов или появления ощущения лишь при раздражении более крупными волосками или щетинками — повышение порога.2. Изучение чувствительной адаптации, когда при длительном и неизменном раздражении (например, уколе кожи булавкой или щетинкой) через некоторый промежуток времени возникшее ощущение боли угасает, несмотря на продолжающееся раздражение. Это и есть феномен адаптации, а промежуток времени, через который наступает угасание ощущения, называют временем адаптации. В патологии может отмечаться укорочение времени адаптации, его удлинение, неустойчивость и т. д.3. Изучение поверхностной чувствительности вместо обычного поочередного раздражения отдельными стимулами, одновременной двойной стимуляцией, раздражением (укол, прикосновение и др.) симметричных участков кожи с двух сторон или двух участков кожи на одной стороне. Появляющееся через короткий промежуток времени, несмотря на продолжающееся раздражение, угасание ощущения в одном из двух раздражаемых участков — феномен сенсорного угасания — отмечается в зоне скрытой гипестезии.4. Исследование мышечно-суставной чувствительности производят у испытуемого с закрытыми глазам путем пассивного перемещения частей тела (дистальных, проксимальных) в различных суставах (например, фаланг пальцев, голено-стопного сустава и др.), в разных направлениях (вверх, вниз, в сторону), при разном объеме движения. Близкой к этому виду чувствительности является кинестезия кожи — распознавание направления смещения кожи, собранной в складку. Нарушение мышечно-суставной чувствительности обычно ведет к расстройствам моторики, особенно тонких движений, а также стояния и ходьбы.5. Чувство давления определяют надавливанием на исследуемый участок лучше всего при помощи барестезиометра (см. Эстезиометры). Чувство веса исследуют при помощи набора тяжестей разного веса, накладываемых на вытянутые конечности. Вибрационная чувствительность — паллестезия — своеобразное ощущение вибрации звучащего камертона (обычно пользуются А-256), ножку которого ставят на суставы или выступы костей. Этот вид чувствительности требует сложного участия проприо- и экстерорецепторов. Для исследования чувства дискриминации, т. е. способности раздельно ощущать два раздражения (тактильное, болевое), пользуются так называемым циркулем Вебера, ножки которого сдвинуты на определенное расстояние. Одновременное прикосновение или укол двумя ножками циркуля воспринимается в Норме раздельно, причем необходимое для этого минимальное расстояние между двумя раздражениями на различных участках тела различно.6. Еще более сложной является чувствительность, при помощи которой распознаются предметы в двух или трех измерениях; здесь преобладает элемент познания, гнозиса. Двухмерно-пространственную чувствительность исследуют путем начертания на коже фигур, цифр, которые исследуемый должен распознавать с закрытыми глазами. Распознавание предметов в трех измерениях — наиболее сложный вид чувствительности. Распознается предмет, его форма, величина, протяженность, консистенция, контуры поверхности (гладкая, шероховатая) и т. д. Сочетание всех этих ощущений отдельных качеств, состояния предмета определяет комплексное представление о нем, его распознавание — стереогноз. Для его исследования больному при закрытых глазах кладут в руку различные предметы (монету, ключ, очки и т. п.) и предлагают определить их. Некоторые выделяют еще так называемое общее чувство, общие висцеральные ощущения своего тела — койнестезию. 39 Спинной мозг и периферическая нервная система: анатомия и физиология. СМ расположен в спинномозговом канале и заканчивается у новорожденных на уровне 3 поясничного а у взрослых - 2 поясничного позвонка Спинной мозг имеет два утолщения - шейное и поясничное два изгиба - шейный и грудной. От спинного мозга отходят спинномозговые нервы, которые образованы передним (двигательным) и задним (чувствительным) корешками. Отрезок спинного мозга с передними и задними корешками, выходящими через одно межпозвонковое отверстие, называется сегментом В шейном отделе насчитывается 8 сегментов в грудном - 12 в поясничном - 5 в крестцовом - 5 и в копчиковом - 1-3. спинной мозг короче позвоночника корешки проходят в позвоночном канале более длинное расстояние, чтобы достигнуть своего выходного отверстия-образуют конский хвост. На поперечном разрезе серое и белое вещество. Серое вещество занимает центральную часть и окружено белым. По форме серое вещество напоминает бабочку, крылья которой образованы парными выступами (передние, боковые, задние рога). Серое вещество обеих половин соединено перешейком (серая спайка), в центре которого проходит центральный, или спинномозговой, канал, заполненный цереброспинальной жидкостью. Задние канатики образованы восходящими проводниками глубокой чувствительности. Медиально располагаются проводники глубокой чувствительности от нижних конечностей (тонкий пучок Голля), латерально - от верхних конечностей (клиновидный пучок Бурдаха). Кроме того, в задних канатиках представлены проводники тактильной чувствительности. В боковых канатиках спинного мозга располагаются нисходящие и восходящие проводники. К нисходящим волокна пирамидного (латерального кортико-спинального) пути, а также руброспинальный путь и ретикулоспинальный путь. Все нисходящие пути заканчиваются в клетках передних рогов спинного мозга. К восходящим относят волокна спиноцеребеллярных путей (переднего и заднего), поверхностной чувствительности (латеральный спиноталамический путь), спинотектального пути.Передние канатики спинного мозга составлены преимущественно нисходящими путями от передней центральной извилины, стволовых и подкорковых образований к передним рогам спинного мозга (передний неперекрещенный пирамидный путь, вестибулоспинальный путь, оливоспинальный путь и тектоспинальный путь). Кроме того, в передних канатиках проходит тонкий чувствительный пучок - передний спиноталамический путь.В задних рогах располагаются чувствительные клетки (2-го нейрона поверхностной чувствительности) и обособленная группа клеток, относящихся к системе мозжечковой проприоцепции. Передние рога спинного мозга содержат двигательные клетки, отростки которых образуют передние корешки. В боковых и отчасти в задних рогах находятся вегетативные симпатические ядра. Периферическая нервная система - нервные образования, расположенные вне головного и спинного мозга: черепные нервы и спинномозговые нервы (их корешки, чувствительные узлы, сплетения и стволы). К периферической нервной системе относят также структуры вегетативной нервной системы, находящиеся за пределами ЦНС. Корешки спинномозговых нервов представлены задними (чувствительными) и передними (двигательными) волокнами. По ходу заднего корешка расположен чувствительный межпозвонковый узел, в котором находятся чувствительные псевдоуниполярные клетки, а также афферентные клетки вегетативной и мозжечковой проприоцептивной афферентации. За спинномозговым узлом передний и задний корешки сливаются в общий ствол, образуя смешанный спинномозговой нерв. По выходе из межпозвонкового отверстия он делится на 4 ветви. Передняя ветвь иннервирует кожу и мышцы конечностей и передней поверхности туловища; задняя иннервирует заднюю поверхность туловища; оболочечная иннервирует оболочки спинного мозга, а соединительная направляется к симпати- ческим узлам. Передние ветви нескольких соседних сегментов объединяются, образуя сплетения, из которых выходят периферические нервы. Как правило, периферические нервы смешанные, т.е. имеют в своем составе чувствительные, двигательные и вегетативные волокна. Часто они проходят вместе с сосудами, образуя сосудисто-нервный пучок.Шейное сплетение образовано передними ветвями спинномозговых нервов четырех верхних шейных сегментов. Из шейного сплетения выходят периферические нервы, обеспечивающие иннервацию кожи и мышц затылочной области и шеи, а также диафрагму (диафрагмальный нерв).Плечевое сплетение образовано корешками С5-Th1. Периферические нервы, берущие начало из плечевого сплетения, обеспечивают двигательную и чувствительную иннервацию плечевого пояса и верхних конечностей. Поясничное сплетение образовано передними ветвями трех верхних поясничных спинномозговых нервов и частично коллатералями от Th12 и L4. Поясничное сплетение дает начало бедренному нерву и ряду более тонких нервных стволов, обеспечивающих чувствительную иннервацию передней, наружной и внутренней поверхностей бедра, частично области ягодицы, лобка, мошонки и большой половой губы, а также иннервацию мышц, участвующих в разгибании голени, сгибании и приведении бедра.Крестцовое сплетение образуется передними ветвями спинномозговых нервов, отходящих от L5-S4, частично от L4 сегментов спинного мозга. Иннервирует мышцы задней поверхности бедра, голени, стопы, ягодичные мышцы, отводящие мышцы бедра, а также мышцы и чувствительность промежности, половых органов, ягодиц, задней поверхности бедра, голени, стопы. Основными нервами, выходящими из сплетения, являются седалищный (его ветви - большеберцовый и малоберцовый нервы), верхний и нижний ягодичные нервы и др.Копчиковое сплетение образовано передними ветвями спинномозговых нервов Из него выходит несколько тонких заднепроходнокопчиковых нервов, оканчивающихся в коже у верхушки копчика. Вегетативная (автономная) нервная система представляет собой совокупность центров и путей, обеспечивающих регулирование внутренней среды организма. Вегетативная нервная система условно делится на симпатическую и парасимпатическую части. В спинном мозге симпатическая часть представлена клетками боковых рогов в сегментах C8-L3. Аксоны этих клеток выходят из спинного мозга в составе передних корешков, образуя преганглионарные волокна, и заканчиваются в пограничном симпатическом стволе Пограничный симпатический ствол состоит из 20-25 узлов, соединенных продольными волокнами. Шейный отдел состоит из трех узлов - верхнего, среднего и нижнего. Верхний шейный симпатический узел посылает постганглионарные волокна к четырем верхним шейным корешковым нервам, к сплетениям наружной и внутренней сонных артерий, к диафрагмальному и подъязычному нервам; второй и третий симпатические узлы посылают постганглионарные волокна к С5-С8 и Th1, корешковым нервам, к щитовидной железе, к общей сонной и подключичной артериям. Нижний шейный симпатический узел часто сливается с первым грудным узлом, образуя звездчатый узел. От него отходят симпатические волокна к С6-С8 корешковым нервам, к сонным, подключичным, позвоночным артериям, к сердцу, возвратному нерву. Таким образом, симпатическая иннервация головы (в том числе лица и глаз) осуществляется из звездчатого узла.Грудной отдел пограничного ствола состоит из 10-12 узлов. Постганглионарные волокна направляются к межреберным нервам, к сосудам и органам брюшной и грудной полостей. От четвертогопятого грудных узлов отходят волокна к сердечному сплетению. От пятого-десятого грудных узлов отходят большой и малый чревные нервы к солнечному сплетению.Поясничный отдел пограничного ствола состоит из 3-4 узлов. Постганглионарные волокна идут к соответствующим корешковым нервам, солнечному сплетению, брюшной аорте. Крестцовый отдел представлен 3-4 узлами. Постганглионарные волокна направляются к крестцовым корешковым нервам, органам малого таза. Парасимпатическая часть вегетативной нервной системы представлена структурными образованиями в мозговом стволе и спинном мозге. В среднем мозге находится мезэнцефальный отдел парасимпатической нервной системы: парасимпатические ядра (Якубовича и центральное), от которых отходят волокна в составе глазодвигательного нерва к ресничному узлу.В продолговатом мозге расположен бульбарный отдел парасимпатической нервной системы. Он представлен секреторными, слюноотделительными ядрами (верхним и нижним), задним ядром блуждающего нерва. В крестцовых сегментах спинного мозга находится сакральный отдел S3-S5 парасимпатической нервной системы, от которого отходят волокна, составляющие тазовый нерв, иннервирующий мочевой пузырь, прямую кишку, половые органы.Парасимпатические узлы, в отличие от симпатических, располагаются не вблизи от спинного мозга, а интрамурально, непосредственно в иннервируемом органе. |