Неврология экзамен. Вопрос Краткие анатомофизиологические данные и общая морфология цнс и пнс
 Скачать 307.33 Kb.
|
|
49 11 пара – добавочный нерв, признаки поражения.добавочный нерв (n. accessorius), который начинается от двигательного ядра, расположенного в нижней части продолговатого мозга и первом-четвертом шейных сегментах спинного мозга. Соответственно он имеет черепные и спинномозговые корешки, которые объединяются в ствол нерва. Последний проходит через яремное отверстие и делится на внутреннюю и наружную ветви. Внутренняя ветвь присоединяется к блуждающему нерву, она содержит волокна, участвующие в двигательной иннервации глотки и гортани. Наружная ветвь снабжает грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы; она часто соединяется с шейным сплетением. Симптомы поражения. При одностороннем поражении добавочного нерва голова отклонена в пораженную сторону. Поворот головы в здоровую сторону резко ограничен, поднимание плеч (пожимание ими) затруднено. Кроме того, наблюдается атрофия грудиноключично-сосцевидной и трапециевидной мышц. При двустороннем поражении добавочного нерва голова отклонена назад: при этом поворот головы вправо или влево невозможен. В случае раздражения 11 пары возникает тоническая судорога мышц, иннервируемых этим нервом. Развивается спастическая кри¬вошея: поворот головы в сторону пораженной мышцы. При двусторонней клонической судороге грудиноключично-сосцевидной мышцы появляется гиперкинез с кивательными движениями головы. Развивается периф парез т.к. центральный нет перекрещиаются волокна частично 50 12 пара – подъязычный нерв, признаки поражения, центральный и периферический парез мышц языка. Альтернирующие синдромы.подъязычный нерв (n. hypoglossus), являющийся двигательным нервом языка. Его ядро лежит в нижнемедиальном участке ромбовидной ямки. Корешки подъязычного нерва выходят из продолговатого мозга между пирамидой и оливой. Из полости черепа нерв проходит через подъязычный канал затылочной кости, располагается на шее позади заднего брюшка двубрюшной и шилоподъязычной мышц, пересекает снаружи наружную сонную артерию и входит в мускулатуру языка, где разделяется на свои конечные ветви. Подъязычный нерв отдает соединительную ветвь к шейному сплетению, которая принимает участие в формировании шейной петли (ansa cervicalis). Симптомы поражения. 1)Дизартрия, атрофия и девиация языка (в сторону поражения) — парез мышц языка по периферическому типу при поражении (Подъязычный нерв или его ядро-Язык вна тойже стороне)2) Язык неподвижен, анартрия, атрофия и фасцикуляции языка поражение( Ядра нерва в продолговатом мозге)3)Легкая дизартрия и девиация языка в сторону — парезмышц языка по центральному типу(Корково-ядерный путь с противоположной стороны)4)Альтернирующий синдром Дежерина: дизартрия, атрофия и девиация языка (в сторону поражения), на противоположной стороне — центральная гемиплегия и гемигипестезия-(Половина продолговатого мозга в медиальном отделе5)Альтернирующий синдром Джексона: дизартрия, атрофия и девиация языка (в сторону поражения), на противоположной стороне — центральная гемиплегия(Одностороннее поражение пирамиды продолговатого мозга) 52 1 пара – обонятельный нерв и обонятельная система; симптомы и синдромы поражения.Чувствительный 1 нейрон 2 – обонятельная луковица; 3– обонятельный канатик и бугорок ,является периферическим отделом обонятельного анализатора Клетки, из которых возникают волокна обонятельного нерва, расположены в слизистой оболочке верхней носовой раковины и носовой перегородки (первый нейрон). Их аксоны образуют обонятельные нити, которые входят в полость черепа через решетчатую пластинку решетчатой кости и заканчиваются в обонятельной луковице на основании мозга (второй нейрон). Аксоны 2-го нейрона направляются кзади и образуют обонятельный тракт, который лежит на основании лобной доли и заканчивается в первичных обонятельных центрах (третий нейрон) - обонятельный треугольник, переднее продырявленное вещество, прозрачная перегородка. Отсюда начинаются аксоны, проводящие раздражение к корковым обонятельным центрам, расположенным главным образом в извилине гиппокампа Обонятельные тракты имеют связи с обонятельными корковыми центрами обоих полушарий.Симптомы:понижение обаняния(гипосмия) Поражение обонятельной луковицы и тракта с одной стороны сопровождается гомолатеральным выпадением обоняния. В ряде случаев наблюдаются обострение обоняния - гиперосмия извращение обоняния -дизосмия.Раздражение височной доли коры полушарий большого мозга в области гиппокампа приводит к появлению обонятельных галлюцинаций. В частности, судорожный припадок может начинаться с ощуще- ния какого-либо запаха (обонятельная аура). Поражение коркового центра обоняния вызывает обонятельную агнозию - неспособность узнавать запахи и их предметную принадлежность при сохранности собственно восприятия запахов. 53 2 пара – зрительный нерв и зрительная система, признаки поражения на различных уровнях. Нейроофтальмологические и параклинические методы исследования зрительной системы. является периферическим отделом зрительного анализатора, В сетчатке глаза расположен Первый нейрон - колбочки (цветовое зрение) и палочки (черно-белое зрение), второй нейрон - ганглиозные клетки, центральные их отростки составляют зрительный нерв. Зрительный нерв, который через зрительное отверстие входит в полость черепа, совершает зрительный перекрест.Перекрещиваются только внутренние волокна, После перекреста образуется правый и левый зрительные пути, правый зрительный путь проводит раздражение от левых половин полей зрения обоих глаз, а левый - от правых. Зрительные пути направляются кверху и, огибая снаружи ножки мозга, входят в первичные зрительные центры (третий нейрон) - подушку зрительного бугра, латеральные коленчатые тела, верхние бугры четверохолмия. Симптомы поражения зрительного анализатора Снижение остроты зрения называется амблиопией, полная потеря - амаврозом. Нарушение цветоощущения чаще бывает врожденным. Встречается полная цветовая слепота, которая называется ахроматопсией, но чаще наблюдаются дисхроматопсии, т.е. нарушенное восприятие отдельных цветов. дальтонизм - неспособность различать зеленый и красный цвета. Сужения полей зрения со всех сторон называетсяконцентрическим, выпадение отдельных его участков - скотома (центральная и периферическая), выпадение половины зрения - гемианопсия. Гомонимная гемианопсия - это выпадение одноименных половин полей зрения (правых или левых) каждого глаза.Гетеронимная гемианопсия -выпадение разноименных половин полей зрения битемпоральная - выпадение височных (наружных) полей зрения и биназальная - выпадение внутренних (назальных) половин. встречается квадрантная гомонимная гемианопсия - выпадение квадрантов зрительного поля (верхних или нижних). Изменения на глазном дне. Офтальмоскопия позволяет выявить гипоплазию зрительного нерва атрофию диска зрительного нерва, застойные явления на глазном дне с расширением вен и сужением артерийОсновные синдромы поражения 1)Амблиопия или амавроз на один глаз (при отсутствии патологии глаза) Локализация пораженияЗрительный нерв проявление2) Битемпоральная гемианопсия(выпадение височных полей зрения)- поражаются внутренние отделы зрит перекреста) 3)Биназальная гемианопсия(выпадение внутренних полей зрения)-Наружные отделы зрительного перекреста поражаются4)Гомонимная (право- или левосторонняя) гемианопсия- поражение С противоположной стороны зрительный тракт, медиальное коленчатое тело, зрительная лучистость или шпорная борозда затылочной доли Офтальмоскопия позволяет оценить состояние глазного дна (сетчатки, диска зрительного нерва и хороидеи). В зависимости от методики проведения выделяют офтальмоскопию в обратном и прямом виде.Тонометрия исследование глазного двления. Определение остроты зрения Таблица Головина-Сивцева: Кампиметрия - метод исследования поля зрения на плоской поверхности с помощью специальных приборов .используют черную матовую доску или экран из черной материи Периметрия - метод исследования поля зрения на вогнутой сферической поверхности с помощью специальных приборов (периметров), имеющих вид дуги или полусферы. Различают кинетическую периметрию (с движущимся объектом) и статическую периметрию (с неподвижным объектом переменной яркости).Цветоощущение специальными таблицами 54 3 4 6 пары – глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы и глазодвигательная система; симптомы поражения различных частей этой системы. 3 нерв - глазодвигательный, состоит из двигательной и парасимпатической частей. Ядра глазодвигательного нерва расположены в среднем мозге, на уровне верхних холмиков Волокна из клеток ядер идут главным образом на свою сторону, частично - на противоположную. В полость глазницы 3 нерв входит через верхнюю глазничную щель Двигательный I – крупноклеточное ядро, мелкоклеточное(Якубовича) ядро, ядро Перлиа. Парасимпатические волокна прерываются в ресничном узле, где расположен второй нейрон дуги вегетативной иннервации гладких внутренних мышц глаза. Глазодвигательный нерв иннервирует следующие мышцы:• поднимающую верхнее веко верхнюю прямую медиальную прямую нижнюю косую нижнюю прямую Поражение крупноклеточных ядер приводит к развитию периферического паралича иннервируемых ими мышц (наружная офтальмоплегия), характеризующегося следующими симптомами расходящееся косоглазие, сопровождающееся диплопией при взгляде в сторону пораженных мышц; расстройство конвергенции, возникающее вследствие нарушения одновременного сокращения медиальных прямых мышц обоих глаз, а также аккомодации; экзофтальм (выпячивание глаза из орбиты) - является результатом атонии четырех парализованных мышц глаза и преобладания тонуса гладкой мускулатуры глазничной мышцы; птоз (опущение верхнего века) - возникает вследствие паралича мышцы, поднимающей верхнее веко. При поражении парасимпатических ядер (Якубовича- Эдингера-Вестфаля и Перлиа) или их волокон развивается внутренняя офтальмоплегия, которая включает: мидриаз - расширение зрачка вследствие паралича мышцы, суживающей зрачок, и функционального преобладания дилататора зрачка) расстройство аккомодации в результате паралича ресничной мышцы изменяющей кривизну хрусталика; 4 нерв - блоковый. Двигательный нерв. Ядро расположено у дна водопровода мозга на уровне нижних холмиков. Волокна, выйдя из мозга, проходят в орбиту через верхнюю глазничную щель и иннервируют единственную мышцу - верхнюю косую, поворачивающую глазное яблоко кнаружи и вниз. Изолированное поражение блокового нерва наблюдается редко легкое сходящееся косоглазие с поворотом глазного яблока вверх и кнутри, а также диплопия при взгляде вниз Однако паралич верхней косой мышцы всегда компенсируется усилиями латеральной и нижней прямых мышц. 6 нерв - отводящий. Двигательный нерв. Ядро лежит у дна 4 желудочка, в дорсальном отделе моста мозга и огибается волокнами 7 нерва (внутреннее колено). Волокна нерва входят в полость глазницы через верхнюю глазничную щель и иннервируют латеральную прямую мышцу глаза, которая отводит глазное яблоко кнаружи. При параличе этой мышцы возникают сходящееся косоглазие, невоз- можность поворота глазного яблока кнаружи и диплопия, усиливающаяся при взгляде в сторону поражения ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ И ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПОРАЖЕНИЯ ПРИ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЯ 1)Опущение верхнего века (птоз), при поднимании века двое-ние и расходящееся по горизонтали и/или вертикали косоглазие, ограничение движения глазного яблока вверх, вниз и внутрь (паралич верхней и нижней прямой мышц, внутренней и нижней косой мышц), расширение зрачка (мидриаз), утрата зрачковых реакций и: конвергенции, паралич аккомодации поражаетс -поражение Глазодвигательный нерв 2)Те же симптомы в сочетании с контралатеральным гемипарезом (синдром Вебера) или гемиатаксией (синдром Бенедикта) поражение -Ножка мозга на стороне поражения глазодвигательного нерва 3)Паралич верхней косой мышцы, двоение и отклонение глазного яблока кверху и несколько внутрь, которое особенно заметно, когда больной смотрит вниз и внутрь.поражается Блоковый нерв 4)Паралич наружной прямой мышцы глаза, ограничено движение глазного яблока кнаружи, сходящееся косоглазие и двоение поражется Отводящий нерв5)Вертикальный паралич взора (симптом Парино) -Четверохолмие среднего мозга 55Медиальный продольный пучок. Офтальмоплегия. Содружественность и одновременность движений глазных яблок осуществляется синергичным сокращением нескольких наружных мышц, иннервируемых разными нервами, которые объединяют систему заднего продольного пучка (левого и правого).В заднем отделе средней лобной извилины располагается центр поворота глаз и головы в противоположную сторону. Аксоны этих центральных нейронов подходят к мостовому центру взора противоположной стороны, входящему в систему заднего продольного пучка. Собственные его ядра Даркшевича лежат кпереди от ядер 3 нерва, от которых проходят пучки через ствол мозга, и отдают коллатерали к ядрам 3 4 6 8 черепных нервов своей и противоположной стороны, к задним столбам и ядрам ретикулярной формации. Спускаясь в передних канатиках спинного мозга, они оканчиваются в клетках передних рогов шейных сегментов. Горизонтальный взор обеспечивает система заднего (медиального) продольного пучка, который начинается в ядре Даркшевича и промежуточном ядре. Волокна заднего продольного пучка идут к ядрам 6 нерва и через систему перекрестных волокон связаны с частью ядра III нерва противоположной стороны (центры зрения в мосту и среднем мозге). Невозможность содружественного горизонтального поворота глаз в одну сторону называется параличом горизонтального взора. Он может возникнуть при поражении как коркового центра (8 поле по Бродману), так и стволового центра взора Синдромы поражения центра взора Стволовой центр взора (непроизвольный) При его разрушении глаза больного «смотрят» в противоположную сторону от очага, на парализованные конечности Парез взора в сторону очага Корковый центр взора (произвольный) При его разрушении глаза больного «смотрят» на очаг, в противоположную сторону от парализованных конечностей Парез взора в противоположную сторону от очага При раздражении глаза больного «смотрят» на парализованные конечности (могут быть также джексоновские судороги в конечностях Вертикальный взор. В переднем отделе среднего мозга, в задней стенке III желудочка расположено интерстициальное ядро Кахаля, которое регулирует движение глазных яблок вверх; ядро, расположенное в задней стенке, - движение вниз; ядро Кахаля и ядро Даркшевича - вращательные движения. Взгляд вверх осуществляется благодаря одновременному функционированию ядер III нерва. При поражении верхних холмиков может развиваться паралич взора вверх. Взгляд вниз обеспечивается содружественным действием мышц, иннервируемых ядрами III и IV нервов, находящихся ближе к нижним холмикам. При поражении этих отделов может возникнуть паралич взора вниз.Непроизвольный поворот глаз в сторону внезапного слухового или зрительного раздражения (старт-рефлекс) осуществляется благодаря связям заднего продольного пучка с ядерными образованиями верхних и нижних холмиков - первичными подкорковыми центрами зрения и слуха. Иннервация произвольных движений глазных яблок осуществляется нейронами, расположенными в заднем отделе средней лобной извилины (поле 8 по Бродману). Волокна на пути к внутренней капсуле и ножкам мозга перекрещиваются и далее через систему заднего продольного пучка и ядер ретикулярной формации передают импульсы к ядрам III, IV, VI нервов, осуществляя сочетанный поворот глазных яблок в стороны. Ядерная офтальмоплегия (синдром продольного пучка) состоит из пара- лича приведения контралатерального глаза, нистагма в крайнем отведении и сохранения конвергенции. Также могут отмечаться птоз и широкий зрачок с ослабленной реакцией на свет. Односторонний или двусторонний врожденный птоз наследуется как доминантный признак. Иногда рефлекторное увеличение или уменьшение глазной щели происходит в ответ на глотание или зевание и называется симптомом Маркуса Гунна. Симптом «заходящего солнца» - нисходящее отклонение глаз в покое с парезом взора вверх - является признаком повышения внутричерепного давления, особенно давления на пластинку четверохолмия, что вызывает нарушение центров вертикального взора. Этот феномен может наблюдаться у здоровых новорожденных до 1 месяца при внезапном изменении положения головы. Отклонение глаз книзу и непостоянный опсоклонус (нерегулярные, хаотические колебания глаз в горизонтальном, вертикальном или наклонном направлениях) иногда отмечаются у здоровых новорожденных. Феномен кукольных глаз - это отклонение глаз в противоположном направлении в ответ на вращение головы. Является нормой у новорожденных. 56Корковый и стволовой центры взора. Параличи взора - нарушение содружественных движений глазных яблок в ту или иную сторону. Корковый центр взора локализуется в задних отделах 2-й лобной извилины (8,6 поля). Кроме этого, имеются дополнительные центры взора - в теменной, височной и затылочной долях. Большое значение в осуществлении содружественных движений глазных яблок имеет задний продольный пучок, экстрапирамидная система, мозжечок. Задний продольный пучок представляет собой систему связей, обеспечивающую сложные рефлекторные реакции, включающие сочетанные движения глаз и головы, глаз, вегетативные аффекты и др. Он состоит из нисходящих и восходящих волокон. Нисходящие волокна берут начало от клеток интерстициального ядра Кахала и несколько ниже расположенного ядра Даркшевича. Оба ядра заложены под дном сильвиева водопровода. К нисходящим волокнам от ядер Кахала и Даркшевича присоединяются волокна от вестибулярных ядер, преимущественно от ядра Дсйтерса (вестибулоспинальный путь). Нисходящие волокна заднего продольного пучка спускаются под дном IV желудочка у средней линии, оканчиваются у ядра XI пары и у клеток передних рогов, преимущественно шейной части спинного мозга. От вестибулярных ядер - Бехтерева (п. vestibularis sup.) и треугольного ядра (n. triangularis, п. Schwalbe seu n. vestibularis dorsalis) - берут начало восходящие волокна. Дифференциальная диагностика надъядерных и стволовых параличей взора При надъядерных параличах сохраняются рефлекторные движения глазных яблок, которые можно выявить с помощью специальных приемов: 1. Феномен «кукольных глаз». Больной не в состоянии произвольно следить за передвигающимся предметом, но, если его попросить зафиксировать взор на каком-либо предмете и пассивно наклонять голову или поворачивать ее в стороны, то больной как бы следит за ним. 2. Калорическая проба - закапывание холодной воды в ухо вызывает медленные непроизвольные движения глаз. 3. Феномен Белла. При супрануклеарных вертикальных параличах взора, если попросить больного зажмурить веки, а затем пассивно их приподнять, то можно обнаружить рефлекторное перемещение глаз вверх. Корковые параличи взора непродолжительны, движения глаз быстро восстанавливаются за счет связей с другим полушарием и существования дополнительных центров взора. Если же ограничение содружественных движений глаз остается на длительный срок, то это скорее свидетельствует о стволовой локализации процесса. Ядерный стволовой паралич взора, как правило, сочетается с периферическим параличом отводящего и лицевого нервов. Сочетанный поворот глаз и головы всегда обусловлен корковой локализацией очага, спазм взора вверх возникает исключительно при очаге в стволе. Стволовой паралич взора возникает при расположении очага в покрышке моста вблизи ядра отводящего нерва. При мостовом параличе взора глаза отклонены в сторону, противоположную очагу, и «смотрят» на парализованные конечности. В связи с тем, что в покрышке спускаются волокна к ядру XI пары, вместе с параличом взора возможен поворот головы в сторону, обратную отклонению глаз (выпадает функция грудино-ключично-сосцезидной мышцы на стороне очага, вследствие этого начинает превалировать функция мышцы другой стороны, и голова поворачивается в сторону пареза взора). Причинами поражения стволового центра взора могут быть: сосудистые заболевания, опухоли, рассеянный склероз, интоксикации (например, карбамазепином). Изолированный стволовой паралич взора наблюдается редко, чаще он протекает с парезом на стороне очага отводящего и лицевого нервов и входит в разряд альтернирующих синдромов. Синдром Раймона-Сестана топически связан с варолиевым мостом. При нем на стороне очага определяется парез взора, хореоатетоидный гиперкинез, на противоположной стороне - пирамидный синдром или нарушение чувствительности по гемитипу, или сочетание этих синдромов. Двусторонний паралич горизонтального взора описан при рассеянном склерозе, инфаркте варолиевого моста, кровоизлиянии в области моста, метастазах, абсцессе мозжечка, при врожденных дефектах ЦНС. Парез взора вверх наблюдается при опухолях четверохолмия, шишковидной железы, воспалительных процессах в зоне сильвиева водопровода, дегенеративных заболеваниях нервной системы При мезэнцефальном синдроме вертикальный парез взора никогда не сочетается с нарушением конвергенции и слуха. Последние симптомы всегда свидетельствуют о локализации процесса в стволе. По мере прогрессирования смещения появляются признаки сдавления покрышки ножек мозга. |