Неврология экзамен. Вопрос Краткие анатомофизиологические данные и общая морфология цнс и пнс
 Скачать 307.33 Kb.
|
|
45Строение ствола мозга, синдромы половинного поражения различных его отделов.Продолговатый мозг является продолже¬нием спинного мозга. Спинной мозг переходит в продолговатый MOЗГ постепенно, без резкой границы. Условной границей перехода спинного мозга в продолговатый является перекрест пира¬мидных волокон. Макроскопически в продолговатом мозге на его вентральной поверхности выделяется передняя срединная щель. Латеральнее от нее четко выделяются пирамиды которые с латераль¬ной стороны ограничены передними латеральными бороздами. Из передней боковой борозды выходят корешки подъязычного нерва, из задней боковой — следующие черепные нервы: волокна языкоглоточного нерва блуждающий нерв и волокна добавочного Кпереди продолговатый мозг переходит в мост Граница между ними на базальной поверхности мозга весьма четкая: мостомозжечковые волокна моста образуют мощный пучок, который располагается перпендикулярно длинной оси продолгова¬того мозга и дорсально образует средние мозжечковые ножки. Кпереди граница моста так же четко определяется пучками мостомозжечковых волокон от среднего мозга, в который он переходит.Дорсально продолговатый мозг и мост образуют дно 4 желу¬дочка, выстланного эпендимой. 4 желудочек спереди, сужаясь, переходит в водопровод, через который он сообщается с 3 же¬лудочком; каудально 4 желудочек, также сужаясь, переходит в центральный канал спинного мозга. Между продолговатым мозгом и мостом выходит отводящий нерв (п. abducens), который находится вблизи от средней линии. Латеральнее располагается лицевой нерв еще латеральнее — слуховой нерв В боковых отделах моста, в средних его частях, выходит тройничный нерв У средней линии непосредственно перед окончанием идущих поперечно волокон моста выходит из среднего мозга глазодвига¬тельный нерв Изменения морфологии мозга складываются из образования ядер черепных нервов, появления так называемых релейных ядер, в которых осуществляется переключение волокон ряда прово¬дящих путей, проходящих через ствол мозга, и, наконец, из ядер мозгового ствола, осуществляющих координацию и взаимосвязь различных систем волокон. На уровне раскрытия дна IV желудочка от каудального отдела продолговатого мозга и до его верхнего отдела тянется крупное ядро подъязычного нерва, осуществляющее двигательную иннервацию языка. Латеральнее от него также почти на всем протя¬жении продолговатого мозга тянется заднее ядро блуждающего нерпа. Это ядро располагается у дна 4 желудочка в каудальном отделе продолговатого мозга дорсолатеральнее, а в среднем отделе кперальнее ядра подъязычного нерва, отделяясь от него неболь¬шой клеточной группой вставочного ядра. Волокна заднего ядра блуждающего нерва участвуют в иннервации трахеи, легких, бронхов, сердца, желудка, пищевода, кишечника, печени, селезенки и других внутренних органов. . В нижнем отделе продолговатого мозга его латеральные части заняты тонким и клиновидным ядрами, в которых соответственно заканчиваются волокна тонкого и клиновидного пучков, идущие из спинного мозга. В наружной части клиновидного пучка на уровне нижнего отдела продолго¬ватого мозга начинает формироваться добавочное клиновидное ядро. Вентральнее от ядер тонкого и клиновидного пучков располагается нижнее ядро спинномозгового пути трой¬ничного нерва которое тянется через каудальный отдел моста и весь продолговатый мозг. Характерным образованием для продолговатого мозга является нижнее оливное ядро которое осуществляет важную роль в координации движений и имеет тесные связи с мозжечком. Между оливными ядрами, дорсальнее пирамид, находятся волокна медиальной петли которая образована перекрещивающимися волок¬нами из ядер клиновидного и тонкого пучков. Эти волокна идут через ядра ретикулярной формации и называются внутренними дугообразными волокнами.1. Синдром Джексона — альтернирующий синдром, при котором патологический очаг находится на одной стороне продолговатого мозга, при этом поражены корешок подъязычного 12 нерва и волокна корково-спинномозгового проводящего пути, переходящие на другую сторону на границе продолговатого и спинного мозга. на стороне патологического очага периферического пареза или паралича половины языка, на противоположной стороне при этом возникает центральный гемипарез или гемиплегия. 2. синдром Валленберга—Захарченко, синдром нижней задней мозжечковой артерии) —вследствие ишемии в бассейне нижней задней мозжечковой артерии. Проявляется головокружением, тошнотой, рвотой, икотой, дизартрией, осиплостью голоса, расстройством глотания, снижением глоточного рефлекса, при этом на стороне поражения отмечаются гипестезия на лице, снижение корнеального рефлекса, парез мягкого нёба и мышц глотки, гемиатаксия, синдром Горнера, нистагм при взгляде в сторону очага поражения. На противоположной стороне выявляется снижение болевой и температурной чувствительности по гемитипу3. Синдром Авеллиса —поражением продолговатого мозга на уровне расположения двойного ядра, относящегося к 9и 10 черепным нервам настороне патологического очага развивается паралич или парез нёбной занавески, голосовой связки, мышц пищевода. Проявляются дисфония и дисфагия, а на противоположной стороне — центральный гемипарез, иногда гемигипестезия. 4. Синдром Шмидта —поражение продолговатого мозга ведет к тому, что на стороне патологического очага развивается периферический паралич мягкого нёба, глотки, голосовой связки, грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхняя часть трапециевидной мышцы (следствие поражения 9-11 черепных нервов), а на противоположной стороне — центральный гемипарез, иногда — гемигипестезия.5. Синдром Бабинского—Нажотта — альтернирующий синдром, при котором на стороне патологического очага возникает поражение нижней мозжечковой ножки, оливомозжечкового пути и симпатических волокон, а также пирамидного, спиноталамического путей, медиальной петли. На сто-роне поражения отмечаются мозжечковые расстройства (гемиатаксия, гемиасинергия, латеропульсия), синдром Горнера, на противоположной стороне —центральная гемиплегия (гемипарез) в сочетании с гемианестезией (гемигипестезией). 46 7 пара – лицевой нерв, центральный и периферический парез мимической мускулатуры, клиника поражения на различных уровнях. Вкус и его расстройства. лицевой нерв Он образован главным образом двигательными волокнами, берущими начало от ядра, которое расположено в верхнем отделе ромбовидной ямки. В состав лицевого нерва входит промежуточный нерв (n. intermedius), который содержит чувствительные вкусовые и парасимпатические волокна. Первые являются отростками нейронов ганглия коленца и оканчиваются в ядре одиночного пути вместе со вкусовыми волокнами языкоглоточного и блуждающего нервов. Вторые берут начало в слезном и верхнем слюноотделительном ядрах, лежащих рядом с двигательным ядром лицевого нерва. Лицевой нерв выходит из мозга в мостомозжечковом углу и вступает во внутренний слуховой проход, откуда переходит в лицевой канал височной кости. Здесь располагаются барабанная струна (chorda tympani), ганглий коленца и начинается большой каменистый нерв, по которому парасимпатические волокна проходят к крыловидно-небному ганглию. Барабанная струна проходит через барабанную полость и присоединяется к язычному нерву, содержит вкусовые волокна от двух передних третей языка и парасимпатические волокна, достигающие поднижнечелюстного ганглия. Лицевой нерв выходит из височной кости через шилососцевидное отверстие и входит в околоушную железу, образуя в ней сплетение. От этого сплетения ветви лицевого нерва веерообразно расходятся по лицу, иннервируя все мимические мышцы, а также заднее брюшко двубрюшной мышцы и шилоподъязычную мышцу. Шейная ветвь лицевого нерва разветвляется в подкожной мышце шеи. Ветви лицевого нерва образуют соединения, ветвями тройничного, языкоглоточного, блуждающего нервов и шейного сплетения. Симптомы поражения. При поражении двигательной части лицевого нерва развивается периферический паралич лице¬вой мускулатуры — так называемая прозоплегия Воз¬никает асимметрия лица. Вся пораженная половина лица непод¬вижна, маскообразна, сглаживаются складки лба и носогубная складка, глазная щель расширяется, глаз не закрывается. Наблюдается усиленное слезотечение. Если лицевой нерв поражается у места вы¬хода его из мозгового ствола в мостомозжечковом углу, что часто бывает при воспалительных процессах в этой области (арахноидит мостомозжечкового угла) или невриноме слухового нерва, то паралич мимических мышц сочетается с симптомами поражения слухового (снижение слуха или глухота) и тройнич-ного (отсутствие корнеального рефлекса) нервов. Поражение нерва в лицевом канале до его коленца выше отхождения большого каменистого нерва приводит одновременно с мимическим параличом к сухости глаза, расстройству вкуса и гиперакузии. Если нерв поражается после отхождения боль¬шого каменистого и стремянного нервов, но выше отхождения барабанной струны, то определяются мимический паралич, слезотечение и расстройства вкуса. При поражении 7пары в костном канале ниже отхождения барабанной струны или при выходе из шилососцевидного отверстия возникает лишь мимический паралич со слезотечением. 47 8 пара – преддверно-улитковый нерв, слуховая и вестибулярная системы. Признаки поражения на различных уровнях. Нистагм, вестибулярное головокружение, атаксия. пара — преддверно-улитковый нерв Состоит из двух корешков: нижнего — улиткового и верх¬него— преддверного. Объединяет две функционально различные части. Улитковая часть (pars cochlearis). Как чисто чувствительная, слуховая, берет начало от спирального узла , лежащего в улитке лабиринта . Дендриты клеток этого узла идут к волосковым клеткам кортиева органа, которые являются слуховыми рецепторами. Аксоны клеток узла идут во внутреннем слуховом проходе вместе с преддверной частью нерва и на небольшом протяжении от porus acusticus internus рядом с ли¬цевым нервом. Выйдя из пирамиды височной кости, нерв вступает в мозговой ствол в верхнем отделе продолговатого мозга и нижнем отделе моста. Волокна улитковой части заканчиваются в перед¬нем и заднем улитковых ядрах. Большая часть аксонов нейронов переднего ядра переходит на противоположную сторону моста и заканчивается в верхней оливе и трапециевидном теле, меньшая часть подходит к таким же образованиям своей стороны. Аксоны клеток верхней оливы и ядра трапециевидного тела формируют латеральную петлю, которая поднимается вверх и оканчивается в нижнем холмике крыши среднего мозга и в медиальном коленча¬том теле. Заднее ядро посылает волокна в составе так называемых слуховых полосок, которые идут по дну 4желудочка к срединной линии, где погружаются вглубь и переходят на противоположную сторону, присоединяются к латеральной петле, вместе с которой поднимаются вверх и оканчиваются в нижнем холмике крыши среднего мозга. Часть волокон из заднего ядра направляется в латеральную петлю своей стороны. От клеток медиального коленчатого тела аксоны проходят в составе задней ножки внут¬ренней капсулы и оканчиваются в коре полушарий большого мозга, в средней части верхней височной извилины. Преддверная часть (pars vestibularis). Первые нейроны находятся в преддверном узле, расположенном в глу-бине внутреннего слухового прохода. Дендриты клеток узла окан-чиваются рецепторами в лабиринте: в ампулах полукружных каналов и в двух перепончатых мешочках. Аксоны клеток преддверного узла образуют преддверную часть нерва, которая поки¬дает височную кость через внутреннее слуховое отверстие, всту¬пает в ствол мозга в мостомозжечковом углу и заканчивается в 4 вестибулярных ядрах (вторые нейроны). Вестибулярные ядра расположены в боковой части дна IV желудочка — от нижнего отдела моста до середины продолговатого мозга. Это латеральное, медиальное, верхнее и нижнее вестибулярные ядра. Поражение вестибулярного ап¬парата — лабиринта, вестибулярной части 8 нерва и ее ядер — приводит к трем характерным симптомам: головокружению, ни¬стагму и расстройству координации движений. Нарушается соз-нательная и автоматическая ориентация в пространстве: у боль¬ного появляются ложные ощущения смещения его собственного тела и окружающих предметов. Это ощущение и составляет сущ¬ность головокружения. Оно нередко возникает приступами, дости¬гает очень сильной степени, может сопровождаться тошнотой, рвотой. Во время сильного головокружения больной лежит с зак¬рытыми глазами, боясь пошевелиться, так как даже легкое дви¬жение головы усиливает головокружение. Редко нистагм бывает выражен при взгляде прямо; обычно он лучше выявляется при взгляде в сторону. У здорового человека нистагм можно наблюдать при крайних положениях глазных яблок, когда предмет рассмат¬ривается на очень близком расстоянии (фиксационный нистагм), и во время езды на транспорте, когда рассматриваются мелька¬ющие за окном предметы. Раздражение вестибулярной части 8 нерва и ее ядер вызывает нистагм в ту же сторону. Выключение вестибулярного аппарата ведет к нистагму в противоположную сторону. Поражение вестибулярного аппарата сопровождается непра¬вильными реактивными движениями, нарушением нормального тонуса мышц и их антагонистов. Движения лишаются надлежа¬щих регуляторных влияний,— отсюда дискоординация движений (вестибулярная атаксия). Появляется шаткая походка, больной отклоняется в сторону пораженного лабиринта, и в эту сторону он часто падает. Головокружение, нистагм и атаксия могут наблюдаться при поражении не только вестибулярного аппарата, но и мозжечка, поэтому представляется важным дифференциация лабиринтных поражений от сходных мозжечковых симптомов. Диагностика основывается на следующих данных: 1) головокружение при лаби-ринтите чрезвычайно интенсивное; 2) в пробе Ромберга тело накло¬няется в сторону при закрытых глазах, причем существует зависи¬мость от положения головы и пораженного лабиринта; 3) атаксия всегда бывает общей, т. е. не ограничивается только одной конеч¬ностью или конечностями одной стороны, не сопровождается ин-тенционным дрожанием, как это наблюдается при мозжечковой атаксии; 4) нистагм при лабиринтном поражении характеризуется ясно выраженной быстрой и медленной фазой и имеет горизон¬тальное или ротаторное направление, но не вертикальное; 5) ла¬биринтные поражения обычно сочетаются с симптомами пораже¬ния слухового аппарата (например, шум в ухе, ослабление слуха). 48 9-10 пары – языкоглоточный и блуждающий нервы, вегетативные функции блуждающего нерва, признаки поражения на различных уровнях, бульбарный и псевдобульбарный синдромы.языкоглоточный нерв, n. glossopharyngeus, смешанный, его двигательные волокна иннервируют одну m. stylopharyngeus. Дорсальное ядро образует группа клеток, касающихся ядра n. hypoglossus со стороны его дорсальной поверхности. Нерв начинается 4-6 корешками позади оливы, в области верхней части sulcus lateralis posterior продолговатого мозга. Его корешковые пучки, соединяясь вместе, направляются к foramen jugulare, через передний отдел которого ствол языкоглоточного нерва выходит из полости черепа. При выходе из foramen jugulare он окружается мозговыми оболочками и с помощью последних отделяется от проходящих через это отверстие позади него блуждающего и прибавочного нервов. В области foramen jugulare ствол языкоглоточного нерва содержит верхний узел, ganglion superius. Несколько ниже этого узла в стволе нерва различается другой узел, который залегает в области fossula petrosa и носит название каменистого узла ganglion petrosum. Указанные узлы состоят из клеток, не отличающихся по своему строению от клеток спинномозговых узлов. От них берет начало чувствительная часть нерва. От двигательных ядер 9 и 10пары нервов, являющихся общими для обоих нервов, берет начало двигательная часть языкоглоточного и блуждающего нервов Эти ядра залегают в области ромбовидной ямки, где располагаются также и общие чувствительные ядра IX и Х пар (см. n. vagus). Покинув foramen jugulare, языкоглоточный нерв идет вниз, кнаружи и вперед, направляясь к корню языка. На этом пути нерв вначале находится позади a. carotis interna, затем пересекает наружную поверхность m. stylopharyngeus. Ниже, огибая сзади и снаружи m. stylopharyngeus, он направляется вперед, достигает корня языка и заканчивается в его слизистой оболочке, в пределах задней трети. От n. glossopharyngeus отходят следующие ветви: 1Барабанный нерв (Якобсона), Проходя через барабанную полость, n. tympanicus за счет своих ветвей образует барабанное сплетение (Якобсона), вместе со своей конечной ветвью - n. petrosus superficialis minor - выделяется как якобсонов анастомоз, соединяющий ganglion petrosum с ganglion oticum. 2. Анастомотическая ветвь с ушной ветвью блуждающего нерва, соединяется с длинной ветвью блуждающего нерва. 3. Анастомотическая ветвь с симпатическим нервом, 4. Анастомотическая ветвь к лицевому нерву, 5. Глоточные ветви, 6. Шилоглоточная ветвЬ. 7. Ветви миндалины, в слизистой оболочке миндалин и дужек мягкого нёба. 8. Язычные ветвиявляются конечными ветвями языкоглоточного нерва. Они разветвляются в слизистой оболочке задней трети языка и задней поверхности надгортанника и содержат в своем составе чувствительные и вкусовые волокна. блуждающий нерв, n. vagus смешанный, разветвляется главным образом во внутренних органах и поэтому называется еще малым симпатическим стволом. Ствол нерва берет начало 10-15 корешками в продолговатого мозга, ниже корешков языкоглоточного нерва. При выходе из полости черепа блуждающий нерв вместе с находящимся позади него прибавочным нервом окружается мозговыми оболочками и отделяется ими от находящегося впереди языкоглоточного нерва. В области foramen jugulare в стволе блуждающего нерва имеется небольшое утолщение, носящее название яремного узла, ganglion jugulare. Немного ниже последнего, под foramen jugulare, в стволе залегает еще один большой - до 4 мм - пучковидный узел, ganglion nodosum. Двигательная часть нерва начинается от ядер, залегающих в области ромбовидной ямки На шее блуждающий нерв проходит позади крупных сосудов, залегая вначале между а. carotis interna и v. jugularis intema, a затем между последней и a. carotis communis. Здесь нерв находится кнаружи от симпатического ствола. Затем блуждающие нервы обеих сторон входят в грудную полость. При этом левый блуждающий нерв проходит в грудную полость в промежутке между левыми общей сонной и подключичной артериями и ложится вначале на переднюю поверхность дуги аорты. В этом месте блуждающий нерв отдает под дугу аорты возвратный нерв, который со стороны нижней поверхности дуги аорты переходит на заднюю ее поверхность и возвращается в область шеи. Спускаясь далее вниз, левый блуждающий нерв следует по задней поверхности левого бронха и, продолжая свой ход по передней поверхности пищевода, переходит затем в брюшную полость. Правый блуждающий нерв входит в грудную полость, залегая в промежутке между правыми подключичными артерией и веной. На этом пути он отдает возвратный нерв. Последний огибает подключичную артерию снизу и сзади, спускается вниз, проходит позади правого бронха и затем, направляясь по задней поверхности пищевода, входит вместе с последним в брюшную полость наружной стенке глотки глоточное сплетение, иннервирующее мышцу. Бульбарный паралич - периферический паралич, развивающийся при поражении девятой, десятой и двенадцатой пар черепных нервов и проявляющийся дизартрией, дисфонией и дисфагией. При осмотре выявляются атрофии языка, мышц гортани и мягкого неба, фибриллярные подергивания (особенно в мышцах языка), снижение глоточных рефлексов и выявление реакции перерождения в мышцах языка. Псевдобульбарный паралич - центральный паралич, развивающийся при поражении кортиконуклеарных путей девятой, десятой и двенадцатой пар черепных нервов и проявляющийся дизартрией, дисфонией, дисфагией и патологическими псевдобульбарными рефлексами (орального автоматизма) При осмотре, в отличие от бульбарного паралича, при псевдобульбарном параличе не бывает атрофий и фибрилляций, отсутствует реакция перерождения при проведении ЭНМГ. Глоточный рефлекс сохранен или усилен. Наблюдаются явления насильственного смеха и плача. Рефлексы орального автоматизма Ладонно-ротовой рефлекс Маринеско-Радовичи - сокращение мышц подбородка при штриховом раздражении ладони, Губной рефлекс Вюрпа - выпячивание губ при поколачивании по верхней губе Сосательный рефлекс Оппенгейма - сосательные движения при штриховом раздражении губ Назолабиальный рефлекс Аствацатурова - вырячивание губ хоботком при поколачивании по переносице Корнеоментальный и корнеомандибулярный рефлексы - сокращение мышц подбородка и движение нижней челюсти в противоположную сторону при прикосновении ваткой к роговице Дистанс-рефлексы (оральные) - сокращение губных и ментальных мышц при приближении к лицу какого-либо предмета |