Неврология экзамен. Вопрос Краткие анатомофизиологические данные и общая морфология цнс и пнс
 Скачать 307.33 Kb.
|
|
40Чувствительные и двигательные расстройства при поражении шейных и грудных сегментов спинного мозга. Шейный отдел. Повреждение верхнешейного отдела спинного мозга опасно для жизни: при тетраплегиидыхание полностью прекращается, а при параличе диафрагмы (иннервируется диафрагмальным нервом , сегменты СЗ-С5) дыхание может осуществляться только за счет межреберных и вспомогательных дыхательных мышц. Распространенное повреждение на границе продолговатого и спинного мозга обычно несовместимо с жизнью из-за разрушения сердечно-сосудистого центра и дыхательного центра . Частичное повреждение этой области, обычно вследствие травмы, может сопровождаться перерывом перекрещивающихся кортикоспинальных путей , вызывая парез ног ( кортикоспинальные пути , иннервирующие руки, перекрещиваются выше). Сдавление мозга в области большого затылочного отверстия может вызывать постепенное распространение пареза с ипсилатеральной руки на ипсилатеральную ногу , затем контралатеральную ногу и, наконец, контралатеральную руку. Иногда появляется боль в подзатылочной области, иррадиирующая в шею и надплечья . Поражение сегментов С4-С5 сопровождается тетраплегией без нарушения дыхания. При повреждении сегментов С5-С6 относительно сохранной остается сила мышц плечевого пояса, исчезают бицепс-рефлекс и лучевой рефлекс . При поражении сегмента С7 сила двуглавой мышцы плеча не снижается, развивается слабость разгибателей пальцев и запястья , исчезает трицепс-рефлекс . Разрушение сегмента С8 сопровождаетсяслабостью сгибателей пальцев и запястья , а также исчезновением пястно-запястного рефлекса . В целом уровень поражения шейного отдела позвоночника легче определить на основании двигательных , а не чувствительных расстройств. При повреждении шейного отдела позвоночника возможен синдром Горнера( миоз , птоз и ангидроз лица ) на ипсилатеральной стороне. Грудной отдел. (D3 – D12) - Локализацию поражения грудного отдела позвоночника определяют по уровню расстройств чувствительности на туловище . на уровне сосков находится дерматом Th4, а на уровне пупка - Th10. верхние конечности свободны от поражения; наблюдается спастическая параплегия нижних конечностей с теми же расстройствами мочеиспускания; утрата всех видов чувствительности в нижней половине телаКорешковые боли носят здесь опоясывающий характерПовреждение грудного отдела позвоночника сопровождается слабостью в ногах , нарушением функции тазовых органови нарушением половой функции . Мышцы брюшной стенки иннервируются нижнегрудными сегментами. Силу этих мышц оценивают по их участию в дыхании, кашле или просят больного из положения лежа сесть с руками за головой. Поражение сегментов Th9-Th10 приводит к парезу мышц нижней части брюшной стенки . За счет того, что мышцы верхней части брюшной стенки в этом случае остаются сохранными, при напряжении брюшного пресса пупок смещается вверх ( симптом Бивора ). Исчезает нижний брюшной рефлекс . При одностороннем поражении напряжение мышц брюшной стенки сопровождается смещением пупка в здоровую сторону; на пораженной стороне исчезают брюшные рефлексы . Для поражения грудных сегментов характерна также боль в середине спины . 41Чувствительные и двигательные расстройства при поражении поясничных и крестцовых сегментов спинного мозга.Поясничный отдел. (L1 – S2) Повреждение на уровне сегментов L2-L4 сопровождается периферический парезом мышц, приводящих и сгибающих бедро , парезом мышц, разгибающих ногу в коленном суставе . Исчезает коленный рефлекс . Поражение сегментов L5-S1 ведет к парезу стопы , а также к парезу мышц, сгибающих ногу в коленном суставе и к парезу мышц, разгибающих бедро . Исчезает ахиллов рефлекс (S1). Среди поверхностных рефлексов, помогающих установить локализацию повреждения поясничного отдела спинного мозга, выделяют кремастерный рефлекс . Он замыкается на уровне сегментов L1-L2.Крестцовый отдел и мозговой конус (SI3 – S5) Мозговой конус - конечный отдел спинного мозга. Он состоит из нижних крестцовых и единственного копчикового сегментов. Расстройств движений и рефлексов в ногах при изолированном повреждении мозгового конуса нет. Поражение мозгового конуса проявляетсяседловидной анестезией (S3-S5), выраженным нарушением функции тазовых органов ( задержкой мочиили недержанием мочи , снижением тонуса наружного сфинктера заднего прохода ) и нарушением половой функции . Исчезает бульбокавернозный рефлекс (S2-S4) и анальный рефлекс (S4-S5). Поражение мозгового конуса необходимо отличать от повреждения конского хвоста - пучка спинномозговых корешков, начинающихся от нижних сегментов спинного мозга и направляющихся к межпозвоночным отверстиям. Поражение конского хвоста характеризуется сильной болью в пояснице или в зоне иннервации корешков, асимметричными парезами ног или нарушениями чувствительности в ногах, исчезновением сухожильных рефлексов на ногах и минимальными расстройствами функции тазовых органов . Объемные образования в нижней части позвоночного канала могут разрушать как конский хвост, так и мозговой конус , вызывая смешанные нарушения. 42Чувствительные и двигательные расстройства при поражении передних и задних корешков, сплетений, периферических нервов. 1)Синдром задних корешковПолный перерыв нескольких соседних задних корешков ведет к утрате всех видов чувствительности в соответствующих дерматомах. При неполном поражении, однако, степень нарушения отдельных видов чувствительности различается; болевая чувствительность особенно уязвима при вовлечении ахиллова сухожилия, яичек. Кроме того, нарушение целостности рефлекторной дуги ведет к мышечной гипотонии, а также к гипо — и арефлексии, как при спинной сухотке. Симптомом поражения заднего корешка также является сильная режущая, стреляющая боль. Во всех случаях развитие типичной клинической картины свидетельствует о поражении нескольких соседних корешков.2)Синдром передних и задних корешков и периферических нервов Этот синдром называется невральной мышечной атрофией. Он включает сочетание чувствительных расстройств с вялым парезом. Также беспокоят парестезии и периодически — боли. Периферические нервы на ощупь утолщены и часто чувствительны к давлению. Невральная мышечная атрофия - гередитарное заболевание, встречается главным образом у молодых мужчин. Течение его хроническое, на фоне прогрессирования отмечаются длительные периоды ремиссий. Характерными признаками заболевания являются атрофии, окализующиеся преимущественно в дистальных отделах ног («ноги аиста»), и походка по типу «степпаж».3)Шейное сплетение (СЗ—С5)Повреждается редко. Одно или двустороннее повреждение диафрагмального нерва (СЗ—С5) чаще вызывается процессами в средостении, чем патологией самого сплетения. 4)Плечевое сплетение: Верхний ствол (С5, С6)Верхний ствол (С5, С6) может повреждаться при родовых травмах, что обуславливает развитие верхнего паралича сплетения (паралича Эрба-Дюшена). Парализованными оказываются дельтовидная, двуглавая, плечевая и плечелучевая мышцы. Мелкие мышцы кисти не страдают. Чувствительность нарушается в области дельтовидной мышцы и по лучевому краю предплечья и кисти.5)Плечевое сплетение: Нижний ствол (С8, Th1)Нижний паралич сплетения (паралич Клюмпке) встречается реже и вызывается поражением корешков С8 иТ1 нижнего первичного ствола при таких заболеваниях,как опухоль Панкоста (опухоль легочной борозды). Чаще же нижний паралич развивается при сдавлении сплетения, например, шейным ребром. Поражаются мелкие мышцы кисти и сгибатели кисти. Иногда этому параличу сопутствует синдром Горнера. Могут отмечаться выраженные трофические нарушения в кисти и пальцах6) Поясничное сплетении ( LI—L3)Поясничное сплетение оказывается хорошо защищенным и поражается редко. Симптомы поражения этого сплетения возникают при таких патологических состояниях, как абсцесс подвздошной мышцы, опухоль таза, травма или воспаление. Особенно ранимы запирательный и бедренный нервы. 7)Крестцовое сплетение тдает седалищный нерв, делящийся затем на малоберцовый, большеберцовый нервы. Паралич малоберцового нерва характеризуется слабостью тыльных сгибателей стопы, ведущей к невозможности поднимания стопы (походка типа «степпаж»).Паралич малоберцового нерва сопровождается нарушением чувствительности на латеральной поверхности голени и на тыле стопы8)Нарушение функции бoльшеберцового нерва вызывает паралич подошвенных сгибателей и нарушение ходьбы на носках. На всем своем протяжении большеберцовый нерв защищен лучше малоберцового, поэтому паралич большеберцового нерва встречается реже, чем малоберцового. При параличе большеберцового нерва чувствительные расстройства локализуются на подошвенной поверхности стопы.9)Скаленус-синдром(синдром шейного ребра)Стволы плечевого сплетения проходят через отверстие,или щель, между передней и средней лестничными мышцами и первым ребром. В норме лестничный про-межуток достаточно велик, чтобы предоставить место истволам плечевого сплетения, и подключичной артерии.При отклонениях от нормы, например, при существовании шейного ребра, этот промежуток уменьшает-ся. Стволы сплетения и артерия проходят мимо сухожилия, соединяющего конец шейного ребра с первым грудным ребром, и легко травмируются в этой точке.Ранним симптомом вовлечения сплетения является боль, иррадиирующая в руку. Интенсивность боли изменчива и зависит от положения руки. Кроме того, нередко возникает парестезия и гиперестезия, захватывающая преимущественно ульнарный край кисти. Затемразвивается парез мышц по типу Клюмпке. Повреждение сети симпатических волокон, окружающих подключичную артерию, часто вызывает вазомоторные расстройства в руке. 10Запястный туннельный синдромЭтот синдром обусловлен поражением срединного нерва в том месте, где он проходит через узкий запястный канал под поперечной связкой запястья. Клинические проявления характеризуются болями и парестезиями в области кисти, сильнее выраженными ночью (паресте-тическая ночная брахиалгия) и ощущением опухания кисти и запястья. Затем развиваются трофические нарушения и атрофия мышц наружной части возвышения большого пальца кисти. Срединный нерв содержит множество вегетативных волокон; при их поражении паралич срединного нерва может сопровождаться синдромом Зудека-Лериша (посттравматический остеопороз в сочетании с вазоспазмом) или каузалгией (жгучие боли).11)Синдром поражения локтевого нерва Из всех периферических нервов локтевой нерв страдает наиболее часто. Он легко повреждается в области наружной поверхности локтевого сустава. Травма может быть острой или хронической, она возможна в том случае, когда рука опирается на твердую поверхность. Это неизбежно при занятиях определенной профессиональной деятельностью, например, выдуванием стекла. Такое же повреждение может произойти при вывихах, когда локтевой нерв выходит из своей борозды. В результате возникают парестезии и гипестезия на ульнарной поверхности кисти. Хроническая травматизация ведет к атрофии мышц возвышения мизинца и мышцы, приводящей большой палец кисти (локтевой паралич с когтисто рукой) 43Синдромы поперечного и половинного поражения спинного мозга на различных уровнях.Синдром поражения половины поперечника спинного мозга Это состояние известно также как «синдром Броун-Секара». Истинное поперечное поражение половины спинного мозга встречается редко и может явиться результатом ножевого ранения. Обычно страдает только часть половины поперечника спинного мозга. Симптоматология при этом следующая: на стороне поражения прерываются нисходящие двигательные пути, и после окончания начального периода с явлениями спинального шока развивается ипсилатералъный спастический паралич ниже уровня поражения, с гиперрефлексией и патологическим рефлексом большого пальца.Повреждение заднего канатика сопровождается утратой ощущенияположения, вибрации и тактильной дискриминации ниже уровня поражения. Может возникнуть атаксия, но ее невозможно объективизировать из- за паралича. Болевая и температурная чувствительность ниже уровня поражения на ипсилатеральной сторонене утрачиваются, так как волокна бокового спинно-таламического пути уже перешли на противоположную сторону. Напротив, на контрлатеральной здоровой стороне теряется болевая и температурная чувствительность до уровня поражения, поскольку ее перекрещивающиеся волокна прерываются на уровне половинного поперечного поражения спинного мозга. Простая тактильная чувствительность не снижается, так как волокна, проводящие эти импульсы, идут в составе двух путей: заднего канатика и переднегоспинно-таламического пути. Помимо перерыва нисходящих путей,отмечается гибель клеток переднего рога на уровне поражения. Это вызывает развитие вялого пареза в соответствующих миотомах;наблюдаются также парестезии и иногда радикулярные боли вследствие ирритации задних корешков.Поперечник спинногомозга Утрата всех видов чувствительности ниже уровня поражения, тазовые расстройства; центральный или смешанный тетрапарез (шейный уровень) или нижний парапарез центральный (грудной уровень), либо периферический (поясничный уровень) Полное поперечное поражение спинного мозга может возникать при миелите (поперечном миелите), но наиболее часто оно имеет травматическое происхождение. Внезапный перерыв спинного мозга вызывает развитие так называемого спинального шока.Ниже уровня поражения отмечается полный вялый паралич и потеря всех видов чувствительности. Утрачивается произвольный контроль над мочевым пузырем и прямой кишкой, а также сексуальная потенция. Ниже уровня поражения наблюдаются трофические изменения кожи, особенно нарушается потоотделение, а также терморегуляция; имеется выраженная склонность к образованию пролежней. Верхняя граница потери чувствительности обычно характеризуется зоной гипералгии.Механизм развития спинального шока до сих пор не ясен.Предполагают, что он частично обусловлен внезапным прекращением поступления центральных стимулирующих импульсов, которые непрерывно поступают и тонизируют внутренний нейрональный аппарат спинного мозга. Требуются дни или недели, чтобы спинномозговые нейроны постепенно восстановили свои функции хотя бы частично. В это время появляются спинальные автоматизмы: нанесение болевых раздражителей ниже уровня поражения вызывает внезапное сгибание в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах (сгибательный рефлекс). При частичном поперечном параличе ноги вначале согнуты, но позднее приходят в свое исходное положение. Постепенно восстанавливается перистальтика кишечника и сокращения мочевого пузыря; однако они автоматические и непроизвольные. Автоматическое опорожнение мочевого пузыря происходит тогда, когда определенное давление в наполненном мочевом пузыре вызывает спонтанное рефлекторное сокращение. Со временем могут восстановиться мышечные рефлексы и тонус. Рефлексы при этом часто гиперреактивные. Сексуальная потенция остается утраченной.Спинальный шок не возникает при постепенно развивающемся поперечном параличе, как в случае роста опухоли. В таких ситуациях поперечный паралич обычно неполный. В конечном итоге нарастающий спастический паралич ниже уровня поражения сочетается с нарушением контроля над мочевым пузырем и прямой кишкой, импотенцией, вегетативными расстройствами, такими, как паралич вазомоторов, нарушение потоотделения, тенденция к образованию пролежней. Определенные виды чувствительности остаются более или менее сохранными. Полное поперечное поражение над уровнем третьего шейного позвонка смертельно из-за возникающей при этом остановки дыхания вследствие паралича диафрагмальных и межреберных нервов. Если поперечное поражениелокализуется в нижнешейном отделе спинного мозга, паралич межреберной мускулатуры ведет к дыхательной недостаточности и критическому для больного состоянию. Руки парализованы частично. Более или менее четкая граница расстройства чувствительности позволяет определить уровень поражения спинного мозга. При поперечном поражении верхнегрудного отдела спинного мозга руки и дыхание не страдают. Однако возможно вовлечение висцеральных нервов с развитием паралитического илеуса. Поражение нижнегрудного отдела спинного мозга оставляет интактной абдоминальную мускулатуру. Дыхание не нарушается. Поперечное поражение в поясничном отделе спинного мозга может быть очень обширным, так как часто оно связано с патологией главной артерии люмбосакрального отдела — большой радикулярной артерии. При закупорке или пересечении этой артерии инфаркт разрушает полностью поясничный и крестцовый отделы спинного мозга. Пока поясничный и крестцовый отделы спинного мозга остаются интактными, любое поражение корково-спинномозговых путей или даже двигательной части коры парацентральной дольки вызывает спастический паралич мочевого пузыря и прямой кишки. Мочевой пузырь работает автоматически, то есть автоматически рефлекторно опорожняется после наполнения до определенного уровня. Стимуляция промежности или соседних тканей также часто вызывает рефлекторное сокращение мочевого пузыря. Произвольный контроль более невозможен. 44Сирингомиелитический синдром. Методика исследования спинного мозга и его корешков.Одним из наиболее частых заболеваний, связанных с миелодисплазией, является сирингомиелия, характеризующаяся образованием в спинном мозге полостей Нередко их образованию предшествует пролиферация глии (глиоматоз), последующая дегенерация которой также приводит к возникновению полостей. Как правило, сирингомиелия связана с врожденными аномалиями области большого затылочного отверстия и краниовертебрального сочленения. Полости могут образовываться и в мозговом стволе, чаще продолговатом мозге (сирингобульбия). Обычно максимум изменений обнаруживается в нижнешейном и верхнегрудном отделах спинного мозга, реже — в грудном и крайне редко — в пояснично-крестцовом. Сирингомиелия может быть и симптоматической — следствие травмы спинного мозга. В этих случаях образуются полости, обычно не сообщающиеся с центральным каналом. Нередки семейные случаи сирингомиелии. — так называемый дизрафический статус. Поскольку полости сирингомиелии образуются в связи с дефектом эмбриональной закладки главным образом центрального канала, то они сообщаются с ним, при этом страдает прежде всего серое вещество спинного мозга — задние, передние и боковые рога. Соответственно этому заболевание характеризуется расстройствами чувствительности, вялыми парезами и трофическими расстройствами. Нарушения чувствительности при сирингомиелии очень характерны: выпадает поверхностная (болевая, температурная) чувствительность соответственно уровню поражения задних рогов (сегментарно), глубокая же чувствительность, пути которой проецируются не в задние рога, а в задние канатики спинного мозга, остается сохранной (сегментарно-диссоциированный тип), наиболее часто в виде полукуртки, куртки. При сирингобульбии подобного рода нарушения чувствительности возникают в наружной зоне лица в виде латеральной скобки. Парезы при сирингомиелии связаны с поражением передних рогов спинного мозга, т. е. периферического двигательного нейрона. Соответственно они характеризуются атрофиями мышц, снижением мышечного тонуса и выпадением глубоких рефлексов. В связи с излюбленным поражением патологическим процессом шейно-грудного отдела спинного мозга, эти явления, и прежде всего амиотрофии, наиболее рано обнаруживаются в мелких мышцах кисти. В последующем амиотрофии распространяются на мышцы предплечья, плеча, пояса верхних конечностей. При сирингобульбии поражаются гомологи передних рогов — двигательные ядра каудальных черепных нервов, что проявляется обычно мягкими парезами мышц языка, мягкого нёба, глотки, голосовых связок (бульварный синдром). На более поздних стадиях сирингомиелии прогрессирую щее увеличение полостей в спинном мозге приводит к сдавлению боковых и задних канатиков спинного мозга, в связи с чем могут развиться симптомы поражения спинномозговых проводников — проводниковые расстройства чувствительности с уровня поражения: глубокой (задние канатики) и поверхностной (боковые канатики), а также пирамидная симптоматика со стороны ног — следствие поражения пирамидного пути (повышение коленных и ахилловых рефлексов, рефлексы Россолимо, Бабинского и др.). Третьим важнейшим компонентом клиники сирингомиелии являются трофические расстройства, в особенности кожи (цианоз, гиперкератоз и др.), суставов (деформация, остеопороз, переломы и др.). Наиболее часто страдают руки, в особенности кисти, которые принимают характерный вид: кисть и пальцы утолщены, возникают труднозаживаюшие раны, обнаруживаются рубцы от предшествующих ожогов, нагноение, в том числе панариции. Нередка секвестрация и мутиля-ция пораженных фаланг. В механизме этих расстройств, помимо трофических (следствие поражения боковых рогов спинного мозга), имеют значение нарушения поверхностной чувствительности, в связи с чем больные часто получают ожоги. Деформация и даже переломы костей, и в особенности суставов, также безболезненны. Рентгенологически выявляется остеопороз, эрозия суставных поверхностей, разрушение костной ткани. Обычно также имеет место ангидроз в области лица и/или рук. Пояснично-крестцовый вариант сирингомиелии настолько редок, что подобный диагноз чаще всего бывает ошибочным, поскольку в действительности имеет место сенсорно-вегетативная форма наследственной невропатии. Остро возникающий сирингомиелитический синдром может быть следствием гематомиелии — кровоизлияния в серое вещество спинного мозга, обычно травматического, что, впрочем, наблюдается редко. Консервативное лечение сирингомиелии малоэффективно. Определенный эффект, нередко значительный, может принести хирургическое вмешательство: дренирование полостей, рассечение спаек, декомпрессия спинного мозга ВЕНОСПОНДИЛОГРАФИЯ - метод рентгенологического исследования венозных сосудов позвоночника путем заполнения их рентгеноконтрастным веществом ДИСКОГРАФИЯ - констрастирование межпозвонковых дисков с целью изучения их прижизненного морфологического состояния, определения трещин, травматической грыжи , а также воспроизведения рефлекторно-болевых синдромов, обусловленных повреждением диска. производят путем введения в диск тонкой иглы, через которую инъецируют йодсодержащее контрастное вещество, и делают рентгенограммы соответствующего отдела позвоночника в двух или более проекциях. ЛЮМБАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ - врачебная манипуляция, предназначенная для извлечения церебро-спинальной жидкости и/или введения в субарахноидальное пространство спинного мозга лекарственных или контрастных веществ. С диагностической целью проводят для измерения ликворного давления, исследования проходимости субарахноидального пространства спинного мозга, определения цвета, прозрачности и состава ЦСЖ. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ) - метод неинвазивной визуализации структур головного и спинного мозга, основанный на физическом эффекте поглощения энергии радиочастотных импульсов протонами в магнитном поле с последующим высвобождением энергии также в форме РЧ-сигналов При МРТ получают послойные диагностические изображения, отражающие изменения магнитных свойств тканей МИЕЛОГРАФИЯ - метод контрастного исследования субарахноидального пространства спинного мозга. Для контрастирования субарахноидального пространства спинного мозга используют люмбальную пункцию между L2-L4 позвонками. После получения ЦСЖ вводят до 15 мл водорастворимого контрастного вещества (амипак, омнипак, ультравист). В зависимости от задачи исследования и уровня поражения спинного мозга различают восходящую(люмбально)и нисходящую (субокципитально) МГ. Миелографическая диагностика с водорастворимым контрастным веществом основывается на деформации остановки его продвижения по субарахноидальному пространству. Частичная остановка контрастного вещества выявляется в случаях неполной компрессии спинного мозга. Огибая препятствия, контрастное вещество частично задерживается на этом уровне, а другая его часть заполняет свободное субарахноидальное пространство. визуализируются ущемления мешочков корешков конского хвоста с деформацией дурального мешка, ЦЕРЕБРОСПИНАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ ИССЛЕДОВАНИЕ. - жидкая биологическая среда организма, циркулирующая в желудочках головного мозга, субарахноидальном пространстве головного и спинного мозга. в норме - прозрачная бесцветная жидкость с удельным весом 1,006-1,007; уд. вес жидкости из желудочков мозга несколько ниже - 1,002-1,004. Реакция слабощелочная, рН равен 7,4-7,6. Давление ЦСЖ в норме при горизонтальном положении тела колеблется от 100 до 200 мм водн. столба.Клеточный состав в норме представлен лимфоидными, моноцитарными элементами, клетками арахноидэндотелия и эпендимы. При патологии нейтрофилы, полибласты, лимфоциты, макрофаги, плазмоциты, зернистые шары, эозинофилы, атипичные клетки.. Химический состав подобен составу сыворотки крови |