|
|
Ситуационная задача 1. Возможный вариант ответа Нарушены потребности
Задача № 11
Пациент 60 лет поступил на стационарное лечение в кардиологическое отделение с диагнозом: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз 2 стадии. При сборе данных о пациенте медсестра получила следующие данные: жалобы на отёки на нижних конечностях, увеличение в размере живота, сердцебиение, слабость, незначительную одышку в покое.
Болеет около 2 лет, когда после перенесённого инфаркта миокарда появилась одышка, отёки, боли в правом подреберье. Тревожен, на контакт идёт с трудом, выражает опасение за своё будущее.
Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное, положение в постели вынужденное - ортопноэ. Кожные покровы цианотичные, чистые. Отёки на стопах и голенях, ЧДД 22 мин., пульс 92 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств, АД 140 на 90 мм рт. ст. Живот увеличен в объёме, болезненный в правом подреберье.
Осуществите сестринский процесс.
Выделите приоритетную проблему пациента.
Осуществите сестринский процесс, составьте план ухода за пациентом.
Эталон ответА к задаче
Нарушено удовлетворение потребностей: быть здоровым, двигаться, дышать, спать, отдыхать, работать, общаться, избегать опасности.
Цели: краткосрочная – пациент отметит уменьшение отёков на нижних конечностях и размеры живота к концу недели;
долгосрочная – пациент продемонстрирует знания о диете, подсчёте суточного диуреза к моменту выписки.
Проблемы пациента |
Наблюдение
|
План ухода
|
Мотивация
|
Роль больного и родственников
|
Оценка
|
Настоящие:
задержка жидкости, сердцебиение, слабость, одышка в покое, тревожность, беспокойство по поводу исхода заболевания.
Потенциальные:
риск развития пролежней, риск развития трофических язв, риск летального исхода.
Приоритетная:
задержка жидкости (отёки, асцит).
|
М/с будет наблюдать за внешним видом, диурезом, пульсом, АД пациента, определять водный баланс.
|
1. М/с обеспечит строгое соблюдение диеты № 10 с ограничением соли и жидкости (суточный диурез + 400 мл).
2. М/с обеспечит взвешивание пациента 1 раз в 3 дня.
3. М/с обеспечит контроль суточного диуреза.
4. М/с обеспечит доступ свежего воздуха путём проветривания палаты по 20 минут 3 раза в день.
5. М/с проведёт оксигенотерапию 3 раза в день по 30 минут.
6. М/с обеспечит уход за кожей и слизистыми.
7. М/с проведёт беседу с родственниками о необходимости соблюдения диеты, контроля суточного диуреза, пульса, постоянного приёма лек. препаратов.
8. Постарается максимально успокоить пациента, привлечь психотерапевта, познакомит с больными аналогичным заболеванием, но хорошо адаптировавшимися к состоянию.
|
1. Для уменьшения отёков.
2. Для контроля уменьшения задержки жидкости в организме.
3. Для контроля отрицательного водного баланса.
4. Для обогащения воздуха кислородом.
5. Для уменьшения гипоксии.
6. Для профилактики пролежней.
7. Для предупреждения ухудшения состояния пациента и возникновения осложнений.
8. Для снятия психоэмоционального перенапряжения.
|
М/с проведёт беседу с больным и родственниками о необходимости соблюдения диеты, контроля суточного диуреза, подсчёта пульса, постоянного приёма лекарственных препаратов.
|
Пациент отмечает исчезновение отёков, уменьшение размеров живота, демонстрирует знания о диете, контроле суточного диуреза, подсчёта пульса.
| |
|
|
Скачать 226.12 Kb.