Лекції фармакологія. Фарма лекции. З фармакології для студентів медичних факу
 Скачать 3.61 Mb.
|
|
1.2.2.2.2.2. Бета-адреноблокатори Препарати цієї групи блокують переважно β 1 - (атенолол, талінолол, метопро- лол, бісопролол, бетаксалол, целіпролол, небіволол) або обидва підтипи цих ре- цепторів (анаприлiн, надолол, піндолол та ін.). Фармакодинаміка. Конкурентно блокуючи β 1 -адренорецептори міокардіоцитів, пропранолол (анаприлiн) і надолол (коргтард) і, зокрема, β 1 -кардіоселективні ад- реноблокатори – метопролол, атенолол, талінолол та інші – усувають вплив сим- патичних нервів і циркулюючого в крові адреналіну на серцевий м’яз, що веде до зменшення частоти і зниження сили скорочень серця, до зменшення хвилинного об’єму крові (серцевого викиду) і, як наслідок – до зниження потреби серця в кисні. Одночасно знижується збудливість і провідність міокарда. Зменшенню збудливості міокардіоцитів під впливом пропранололу (анаприлiну) і надололу сприяє властива їм місцевоанестезуюча дія. Знижуючи потребу міокарда в кисні, β-адреноблокатори зменшують ступінь гіпоксії та ішемії його, виявляючи таким чином ефективність при ішемічній хво- робі серця: стенокардії, інфаркті міокарда. Вони знижують також кровообіг у су- динах мозку, нирок, скелетних м’язів і підвищують тонус гладеньких м’язів бронхів, матки, кишечнику. β-адреноблокатори внаслідок ослаблення симпатичних впливів на серце, зни- жуючи силу і частоту його скорочень, зменшують хвилинний об’єм крові і в разі тривалого застосування знижують також системний артеріальний тиск. При цьому ЗПО судин звичайно зростає. Антигіпертензивній дії β-адреноблокаторів сприяє зумовлена ними блокада адренорецепторів юкстагломерулоцитів юкстагломеру- лярного комплексу нефрону, внаслідок чого зменшується надходження у кров реніну й утворення ангіотензину ІІ. Анаприлiн, тимолол можуть знижувати внутрішньоочний тиск при відкритокутовій глаукомі. β-Адреноблокада гальмує фосфорилазну активність печінки, прискорюючи утилізацію глюкози. У хворих на цукровий діабет β-адреноблокатори посилюють і продовжують викликану інсуліном гіпоглікемію. Одночасно сповільнюється мобілізація глікогену в скелетних м’язах і жирних кислот із жирових депо, спо- стерігається порушення жирового обміну. У селективних β-адреноблокаторів спа- стичний вплив на бронхи та метаболічні ефекти менш виражені. Показання. β-Адреноблокатори застосовують для лікування хворих на ішемічну хворобу серця (стенокардія, інфаркт міокарда). В останньому випадку їх належить застосовувати обережно, враховуючи пригнічення β-адреноблокаторами скорот- ливої функції серця, яка при інфаркті міокарда вже знижена. Хороший терапев- тичний ефект досягається застосуванням β-адреноблокаторів при тахіаритмії. Їх використовують також у комплексному лікування хворих на гіпертонічну хво- робу. Тимолол і анаприлiн призначають при відкритокутовій глаукомі. Деякі се- лективні адреноблокатори (метопролол, бісопролол) призначають при хронічній серцевій недостатності. До адреноблокаторів змішаного типу належать карведилол (коріол, корвазан) та лабеталол (лакардія). Вони є антагоністами α 1 , β 1 та β 2 -адренорецепторів. Карведилол є також антиоксидантом, благодійно впливає на рівень атерогенних ліпопротеїнів плазми крові. 90 Головним показанням до призначення препаратів є артеріальна гіпертензія. Карведилол призначають також для лікування хронічної серцевої недостатності. Препарати Адреналіну гідрохлорид (Adrenalini hydrochloridum). ампули по 1 мл 0,1% роз- чину для ін'єкцій; флакони по 10 мл 0,1 % розчину для зовнішнього застосування. Норадреналіну гідротартрат (Noradrenalini hydrotartras). ампули по 1 мл 0,2 % розчину. Мезатон (Mesatonum). порошок; ампули по 1 мл 1 % розчину. Ефедрину гідрохлорид (Ephedrini hydrochloridum). порошок; таблетки по 0,025, 0,002, 0,003 і 0,001г; ампули по 1 мл 5 % розчину для ін'єкцій. Ксилометазолін (Xylovethazolinum) флакони 0,05% 10 мл, 0,1% 10 мл Фенотерол (Phenoterolum). аерозольні балони по 15 мл, які містять 300 разових доз. Сальбутамол (Salbutamolum). флакони 10 мл Празозин (Prazosinum). таблетки 0,001г, 0,005г Доксазозин (Doxazosinum). таблетки 0,001г, 0,002г, 0,005г Анаприлiн (Anaprilinum) таблетки 0,01г, 0,04г, ампули 0,1% 1 мл, 5 мл. Атенолол (Atenololum). таблетки 0,05г, 0,1г Метопролол (Metoprololum). ампули 1% 5 мл, таблетки 0,05г, 0,1г Карведилол (Carvedilolum). таблетки 0,00625г, 0,0125г, 0,025г Резерпін (Reserpinum). порошок і таблетки по 0,0001 і 0,00025 г. Октадин (Octadinum). порошок і таблетки по 0,025 г. Метилдофа (Methyldopha). таблетки 0,25г 1.3. ЗАСОБИ, ЩО ВПЛИВАЮТЬ НА ФУНКЦІЮ ЦЕНТРАЛЬНОЇ НЕР- ВОВОЇ СИСТЕМИ 1.3.1. Засоби, що пригнічують функцію центральної нервової системи 1.3.1.1. Засоби для наркозу Наркоз - это состояние, которое характеризуется обратимым общим угне- тением ЦНС, проявляющимся потерей сознания, подавлением чувствительно- сти (в первую очередь болевой), рефлекторных реакций, мышечного тонуса при сохранении жизненно важных функций (дыхание, кровообращение, мета- болизм). Механизмы действия средств для наркоза связаны с тем, что они угнетают межнейронную (синаптическую) передачу возбуждения в ЦНС. Происходит нарушение передачи афферентных импульсов, изменение корково-подкорко- вых взаимоотношений. Возникающая функциональная дезинтеграция ЦНС, связанная с нарушением синаптической передачи, обусловливает развитие наркоза. 91 Последовательность действия средств для наркоза на ЦНС следующая: - кора головного мозга (сознание); - спинной мозг (скелетные мышцы); - продолговатый мозг (жизненно важные центры - дыхание, кровообраще- ние). Синаптические образования разных уровней ЦНС и различной морфофунк- циональной организации обладают неодинаковой чувствительностью к сред- ствам для наркоза. Например, синапсы активирующей ретикулярной форма- ции ствола головного мозга особенно высокочувствительны к средствам для наркоза, тогда как синапсы центров продолговатого мозга наиболее устойчивы к ним. Различием в чувствительности синапсов разных уровней ЦНС объясня- ется наличие определенных стадий в действии общих анестетиков. Выделяют определенные стадии наркоза, которые наблюдаются при ис- пользовании большинства средств для наркоза. 1-ая стадия анальгезии, оглушения, рауш-наркоз. Анальгезия - утрата боле- вой чувствительности. От греч. "an" - отрицание, algos - боль. Стадия анальге- зии начинается с момента начала ингаляции (если таков путь введения) препа- рата и продолжается до утраты больным сознания. Таким образом, в эту ста- дию сознание сохранено. Чувствительность снижена, рефлексы и тонус мышц сохранены. В данную стадию возможны лишь поверхностные операции: вскрытие панариция, абсцесса, экстракция зуба, некоторые акушерские опера- ции (вмешательства). 2-ая стадия - стадия возбуждения (делирия). Начинается с утраты сознания до состояния хирургического обезболивания. В эту стадию могут наблюдаться возбуждение, крик, повышенная мышечная активность, задержка дыхания, та- хипноэ, гипервентиляция. Сознание отсутствует, рефлексы и тонус усилены, (наблюдается снятие тормозной функции коры головного мозга). Нежелательные эффекты данной стадии (моторное возбуждение, повыше- ние тонуса скелетной мускулатуры, рвота) могут быть сведены до минимума путем правильной премедикации. 3-я стадия - стадия хирургического наркоза. Выделяют 4 уровня этой ста- дии: 1-ый - поверхностный; 2-ой - легкий; 3-ий - глубокий; 4-ый - сверхглубо- кий хирургический наркоз. По мере увеличения дозы препарата наркоз все бо- лее углубляется. Наркоз во время обширных оперативных вмешательств ведут на 2-3-м уровнях 3-ей стадии. Эта стадия характеризуется постепенной утра- той рефлексов, ритмичным дыханием и релаксацией скелетных мышц. Ре- флексы утрачены. Практически утрата рефлекса с век и развитие ритмичного дыхания свидетельствует о начале хирургического наркоза. Наконец, 4-ая ста- дия - это стадия паралича или агональная стадия. Она характеризуется выра- женным угнетением центров продолговатого мозга. Постепенно развивается полный паралич дыхательной мускулатуры и диафрагмы, дыхание останавли- вается, что сопровождается вазомоторным коллапсом, - сердцебиения прекра- щаются. Классификация средств для наркоза. 92 С точки зрения практического использования средства для наркоза подраз- деляются на 2 большие группы: 1) средства для ингаляционного (через легкие) наркоза; 2) средства для неингаляционного наркоза. В свою очередь, ингаляционные средства для наркоза делятся на: - ингаляционные летучие жидкости, сюда относят эфир для наркоза, фторо- тан, энфлуран, изофлуран; - газообразные средства для наркоза - закись азота. К средствам для неингаляционного наркоза относятся: тиопентал-натрий, натрия оксибутират, кетамин, пропанидид, диприван. 1.3.1.1.1. Засоби для інгаляційного наркозу Эфир для наркоза (Aether pro narcosi). В 1847 году Н. И. Пирогов широко использовал эфирный наркоз в хирурги- ческой практике. По химическому строению это диэтиловый эфир. Он пред- ставляет собой бесцветную летучую жидкость с резким запахом и точкой ки- пения при t = 35 градусов. Эфир для наркоза обладает выраженной активно- стью, достаточной широтой терапевтического воздействия, относительно низ- кой токсичностью. Это одно из самых безопасных средств для наркоза. Явля- ется отличным общим анестетиком с большой широтой действия. Достоинства препарата как общего анестетика: 1) Эфир для наркоза обладает выраженной активностью, являясь доста- точно сильным средством для наркоза. При использовании эфира отчетливо выражены стадии наркоза. Стадия анальгезии характеризуется подавлением болевой чувствительности, что связано с угнетением межнейронной передачи возбуждения в афферентных путях и понижением функциональной активно- сти нейронов коры головного мозга; сознание сохранено, нарушена ориента- ция. Являясь отличным общим анестетиком, позволяет проводить некоторые хирургические манипуляции даже при использовании концентраций, не даю- щих полного хирургического наркоза (вывих, вправление, роды и т. д. ). 2) Эфир для наркоза обеспечивает глубокое обезболивание. Вызывает хи- рургический наркоз без премедикации. 3) Эфир для наркоза вызывает в стадии хирургического наркоза хорошую миорелаксацию, облегчающую проведение операции. Миорелаксация связана не только с влиянием эфира на центральные механизмы регуляции мышечного тонуса, но и с некоторым угнетающим его действием на нервно-мышечную структуру. Вызывая кураризирующий эффект в отношении скелетной муску- латуры, он обеспечивает достаточную релаксацию мышц. 4) Обладая достаточной активностью, эфир, вместе с тем, имеет большую широту действия. Из этого следует, что эфир относительно безопасен для наркоза даже при использовании его неопытными специалистами. 5) Под влиянием эфира не изменяется АД на уровнях 1 и 2 стадии хирурги- ческого наркоза и не сенсибилизируется миокард к адреналину, а поэтому пре- парат не провоцирует нарушений ритма сердечной деятельности. 93 6) Незначительно, по сравнению с другими общими анестетиками, угнетает дыхание. 7) Эфир лишен выраженной гепато- и нефротоксичности. 8) Эфир не требует использования сложной аппаратуры (масочный наркоз). 9) Экономически эфир является дешевым средством для наркоза. Недостатки эфира как средства для наркоза: 1) Для эфирного наркоза характерна длительная стадия возбуждения (до 20- 30 минут). Наркоз под его влияние наступает медленно и иногда сопровожда- ется сильным возбуждением и повышенной двигательной активностью. 2) Неприятное вхождение, а именно удушье, раздражающий запах повы- шают саливацию и секрецию слизистой оболочки бронхов, что сопровожда- ется кашлем и ларингоспазмом, рвотой. Может быть даже рефлекторная оста- новка дыхания, а возможность сенсибилизации барорецепторов при наркозе эфиром иногда приводит к рефлекторной остановке сердца. 3) После операций под эфирным наркозом могут развиваться ателектазы, пневмонии (раздражение, охлаждение легких, растворение сурфактанта). 4) Активируя центральные звенья симпатоадреналовой системы и освобож- дая адреналин, увеличивает частоту сердечных сокращений (тахикардия). 5) Рефлекторно стимулируется n. vagus, что, помимо остановки сердца, мо- жет снизить двигательную активность желудочно-кишечного тракта. 6) Медленный выход (пробуждение) из наркоза. У лиц, страдающих алко- голизмом, наблюдается толерантность к эфиру, в результате чего наркоз мо- жет быть затруднен. 7) Препарат нестабилен на свету, поэтому хранят в темном стекле; взрыво- опасен. Показания к применению: мононаркоз при операциях на органах брюшной полости; смешанный наркоз (наркоз смесью : эфир плюс фторотан); комбини- рованный наркоз (вводный наркоз плюс эфир, плюс миорелаксанты плюс анальгетики). Фторотан (Phthorothanum). Как общий анестетик обладает высокой актив- ностью (в 3-4 раза больше эфира), обеспечивает достижение хирургической стадии наркоза. Наркоз легкоуправляем, наступает быстро (3-5 минут), с ко- роткой стадией возбуждения, которая слабо выражена, пробуждение больного наступает через 5-10 минут после прекращения дачи препарата. Достоин- ствами фторотана являются существенная широта действия, удовлетворитель- ная миорелаксация; отсутствие раздражения слизистых угнетение функции слюнных, бронхиальных, желудочных желез, расслабление тонуса бронхов. В отличие от эфира в пожарном отношении безопасен. К недостаткам относятся: способность стимулировать n. Vagus; вызывать брадикардию; снижать АД (угнетает сосудодвигательный центр и симпатиче- ские ганглии); повышать кровоточивость, вызывать сердечные аритмии (за счет сенсибилизации миокарда к адреналину); озноб в послеоперационном пе- риоде. В организме значительная часть фторотана подвергается биотрансформа- ции. 94 Показания к применению: мононаркоз при операциях на органах грудной и бронхиальной полостей; комбинированный наркоз; смешанный наркоз. Инфлуран и изофлуран менее токсичны, вызывают быстрое развитие наркоза, практически не оказывают отрицательного влияния на внутренние органы. Энфлуран не вызывает брадикардии. Изофлуран обладает хорошо вы- раженным миорелаксирующим и анальгезирующим действием. Из побочных эффектов возможны: угнетение дыхания, гипотензия, тахикардия, поражения почек. Газообразные средства. Азота закись (веселящий газ) - практически нетоксичное средство, не об- ладает раздражающими свойствами. Не оказывает отрицательного действия на паренхиматозные органы. Побочных эффектов практически нет. Существенным недостатком является низкая активность. Вызывает наркоз, хирургическую стадию, лишь в концентрациях 94-95% во вдыхаемом воздухе. Использовать такие концентрации невозможно (развивается гипоксия). В практической анестезиологии поэтому применяют смесь 80 процентов закиси азота и 20 процентов кислорода. Необходимой глубины наркоза нет, нет и до- статочной миорелаксации. Достигается лишь начальный уровень стадии хи- рургического наркоза. Поэтому закись азота сочетают с другими препаратами, например фторотаном, получая тем самым азеотропную смесь (нераздельно кипящая смесь), а также с миорелаксантами. Отмечается быстрое пробужде- ние. Показания к применению: 1) чистый газ закиси азота назначается для рауш-наркоза, т. е. для обезбо- ливания на этапах транспортировки (перелом бедра, инфаркт миокарда, вскрытие гнойников); 2) закись азота в комбинации с фторотаном, как основной наркоз при раз- личных обширных операциях, при добавлении миорелаксантов для комбини- рованного наркоза (закись азота плюс фторотан плюс миорелаксант); 3) обезболивание родов; 4) вводный наркоз. 1.3.1.1.2. Засоби для неінгаляційного наркозу Эти средства обычно используют парентерально, редко - энтерально. Наиболее часто - это внутривенный путь введения. По продолжительности действия препараты для внутривенного наркоза классифицируют: 1) препараты кратковременного действия (продолжительность наркоза до 15 минут) - пропанидид (сомбревин), кетамин (кеталар, калипсол), пропофол (диприван); 2) средней продолжительности действия (продолжительность действия - 20-50 минут) - тиопентал-натрий, гексенал; 3) длительного действия (продолжительность действия - 60 минут и более) - натрия оксибутират. 95 Пропанидид (эпонтол, сомбревин) вызывает очень быстрое наступление наркоза (через 30-40 секунд) без стадии возбуждения. Стадия хирургического наркоза при однократном введении препарата в вену продолжается примерно 3 минуты, еще через 2-3 минуты восстанавливается сознание. Кратковремен- ность действия препарата объясняется его гидролизом холинэстеразой плазмы крови. Если вводить в/в капельно, можно существенно увеличить время хи- рургического наркоза. Побочных эффектов мало, чаще всего это аллергические реакции. Имеется умеренное раздражающее действие, что обычно проявляется гиперемией и бо- лью по ходу вены. Может возникать гипервентиляция, небольшая тахикардия, чуть пониженное АД, мышечные подергивания. Используют для вводного наркоза и проведения кратковременных операций. Удобен в амбулаторной практике, в стоматологии (экстракция зуба, острый пульпит), для взятия биоп- сии, вправления вывихов, репозиция отломков, снятия швов, при катетериза- ции, бронхоскопии и т. д. Кетамин (кеталар, калипсол) - растворы используют для в/в и в/м введе- ния. Кетамин вызывает лишь общее обезболивание и легкий снотворный эф- фект с частичной утратой сознания (состояние типа нейролептаналгезии). Очень важно, что хирургический наркоз под действием кетамина не развива- ется. Это состояние получило название "диссоциативная анестезия". Имеется ввиду, что такие вещества, как кетамин, угнетают одни образования ЦНС и не влияют на другие, то есть имеется диссоциация в их действии. К достоинствам кетамина относятся: большая широта терапевтического действия; быстрое вхождение; хорошее обезболивание. При в/в введении эффект вызывается через 30-60 секунд и длится 5-10 ми- нут, а при в/мышечном - через 2-6 минут и продолжается 15-30 минут. Миорелаксации нет, могут наблюдаться непроизвольные движения конеч- ностей. Глоточный, гортанный, кашлевой рефлексы сохранены. АД повыша- ется, пульс учащается. Могут быть гиперсаливация, ларингоспазм. В послеоперационном периоде нередки яркие, но неприятные сновидения, психомоторные реакции, галлюцинации. Повышает внутриглазное давление, внутричерепное давление. |