Лекції фармакологія. Фарма лекции. З фармакології для студентів медичних факу
 Скачать 3.61 Mb.
|
|
1.1.5.2. Група амідів Лідокаїну гідрохлорид (ксикаїн, ксилокаїн). У клінічній практиці застосовують частіше, ніж інші препарати цієї групи для всіх видів анестезії. Фармакокінетика. Лідокаїн інтенсивно проникає у тканини і швидше діє, ніж новокаїн. Особливо добре розподіляється по тканинах серця, нирок, мозку, печінки, селезінці, жировій, м’язовій тканинах. Проникає через ГЕБ. Зв'язок з білками крові 50%, активно біотрансформується в печінці. Період напіввиведення 1-3 години, метаболіти екскретують з сечею. Фармакодинаміка. Препарат в 2-5 разів ефективніший, в 2 рази діє триваліше порівняно з новокаїном. Препарат токсичніший за новокаїн або токсичність його співпадає з новокаїном в залежності від концентрації. Практично не впливає на тонус судин, величину зіниць, при резорбтивній дії виявляє антиритмічний, заспо- коюючий ефект. Показання. Для аплікаційного знеболення призначають аерозольний розчин, мазь, розчин. Розчин застосовують для інфільтраційної, провідникової спинно- мозкової анестезії. Побічна дія: нудота, блювота, сонливість, дезорієнтація, апатія, запаморочення, неспокій, нервозність,дзвін у вухах, збудження, тремор, рідко судоми, блідість, зниження артеріального тиску, колапс, брадікардія, можливий шок, зупинка серця, алергічні реакції. Тримекаїн (тримекаїну гідрохлорид) за хімічною структурою і фармако- логічними властивостями близький до лідокаїну гідрохлориду. Препарат у 2-3 рази активніший та триваліше діє за новокаїн, проте в 1,5 рази токсичніший за нього. Тримекаїн викликає швидку, глибоку і тривалу (2-4 год) анестезію. Інфіль- траційна і провідникова анестезія (1-2% р-н) тримекаїном істотно не впливає на функцію серцево-судинної системи, дихання, кровотворення. Для поверхневої анестезії препарат менш ефективний: викликає лише в великих концентраціях. При надходженні у системний кровообіг препарат має седативну, снодійну, про- тиаритмічну дію і протисудомну активність. Побічна дія: клонічні судоми, блідість, головний біль, неспокій, нудоту, печія в місці введення. Бупівакаїну гідрохлорид (маркаїн) за хімічною будовою також схожий на лідо- каїн. Фармакокінетика. Максимальна концентрація спостерігається в органах, що добре кровопостачаються (печінка, легені, мозок, серце). Фармакодинаміка. В 6-16 раз активніший, в 7-8 раз токсичніший ніж новокаїн. Має аналептичний вплив, що триває після припинення анестезії, призначають ра- зом з адреналіном. Ефект розвивається через 5-10 хвилин. Є одним з найбільш 63 активних і тривалодіючих місцевих анестетиків, дія триває до 5,5 годин при провідниковій анестезії, до 8-12 год при інфільтраційній анестезії. При епідураль- ній анестезії ефект зберігається 3-4 години при блокаді міжреберних нервів – 7-14 годин. Бупівакаїнг має анальгезуючу, незначну седативну дію. Показання. Використовується для інфільтраційної, епідуральної та спинно- мозкової (каудальної) анестезії. Побічна дія: неспокій, дзвін у вухах, порушення зору, судоми, депресія, сон- ливість, коматозний стан, пригнічення серцевої діяльності, аритмії, втрата свідо- мості, зупинка дихання, алергічні реакції, пітливість. Ультракаїн (артикаїну гідрохлорид) має швидку і відносно тривалу місцевоане- стезуючу дію. Використовується для інфільтраційної, провідникової, субарах- ноїдальної (спинномозкової) та люмбальної анестезії. Препарат характеризується швидким ефектом (через 1-3 хвилин), значною знеболюючою дією. Має низьку токсичність, не проникає через ГЕБ, не зв’язується міцно з білками. Препарат ви- бору для вагітних, а також для жінок, які годують дітей молоком. Використовують частіше у стоматологічній практиці в комбінації з адреналіну гідрохлоридом (уль- тракаїн Д-С (1:200000), ультракаїн Д-С форте (1:100000). Тривалість анестезії уль- тракаїном ДС 45 хвилин, ДС форте – 75 хвилин. Убістезин, препарат артикаїну, менше містить сульфітів (на 10%). Септанест, який також містить артикаїн, має у складі ЕДТА, що має більший ризик алергічних реакцій. Побічна дія: головний біль, ступор, втрата свідомості, порушення дихання, тремор, нудота, блювання, диплопія, алергічні реакції. Мепівакаїн (скадонест, ізокаїн, мепівастезин, мепідонт, карбокаїн) призначають при всіх видах анестезії, крім поверхневої. Системна абсорбція залежить від дози, концентрації, способа застосування. При провідниковій анестезії ефект розви- вається через 0,5-4 хвилин, зберігається до 10-100 хвилин в залежності від тканин. При перидуральному введенні ефект розвивається через 7-15 хвилин, триваліст дії 115-150 хвилин. Порівняно з лідокаїном препарат має менш виражену вазодилятацію, більш швидкий початок та більшу тривалість дії. Побічна дія: нудота, блювання, артеріальна гіпотензія, запаморочення, голов- ний біль, збудження, брадикардія, фібриляція передсердь, свербіж, кропив’янка, тремор, судоми, нестримання сечі. Прилокаїн (ксилонест, цитонест) схожий на лідокаїн, але менш токсичний. За- стосовують без вазоконстриктору (4% розчин) та з вазоконстриктором (феліпри- силом – 3% розчин), з адреналіном (2% ксилонест). Етидокаїн (дуранест) – ліпофільне похідне лідокаїну, призначається з вазоко- нстриктором для провідникової і інфільтраційної анестезії. Ропівакаїн – вважають найбільш активним і найменш токсичним препаратом місцевих анестетиків. 1.1.6. Подразнювальні засоби До групи подразнювальних належать лікарські засоби, що збуджують закін- чення чутливих нервів. При цьому виникають рефлекси, змінюється функція різ- них відділів нервової системи як сегментарного апарату, так і центрів довгастого 64 мозку (дихального, судинорухового). Можливо також, що подразнювальні лікарські засоби стимулюють біологічно активні точки шкіри і рефлекторно впли- вають на гіпоталамус, де починають утворюватися енкефаліни, ендорфіни, ди- норфіни), які знижують інтенсивність больового відчуття. Подразнювальні властивості мають різні лікарські засоби рослинного поход- ження. Поширеним подразнювальним засобом є гірчичники — папір, покритий знежиреним порошком насіння гірчиці. Випускають також гірчичники-пакети (гірчичники-мішечки). Гірчиця містить глікозид синегрин, який під впливом фер- менту мирозину, що активується в теплій воді (40 ◦ ), розкладається з утворенням ефірної гірчичної олії, тіоціаналілу, а також глюкози і калію дисульфату. Ефірна гірчична олія добре розчиняється в ліпідах, тому легко проникає у шкіру, подраз- нюючи закінчення периферичних нервів. Особливо широко використовують дію гірчичників на сегментарний апарат. Подразнення певних ділянок шкіри грудей збуджує центри симпатичної нервової системи у спинному мозку, завдяки чому посилюється трофічний вплив на легені і поліпшується їх функція. Призначають гірчичний папір при захворюваннях верхніх дихальних шляхів, іноді прикладають на потилицю для зниження артеріального тиску, в ділянку серця при стенокардії. Значна кількість ефірних олій є похідними терпену (гідроароматична сполука). Так, у терпентиновій олії (скипидар), що є продуктом перегонки живиці сосни зви- чайної, міститься альфа-пінен, ліпофільна речовина терпенової будови, який зумо- влює подразнювальні властивості цього препарату. Лікарський засіб швидко про- никає через епідерміс та подразнює чутливі нервові закінчення. Лініменти і мазі з терпентиновою олією призначають при невралгіях, міалгіях завдяки відволікаю- чій та анальгезуючий дії і використовують також для інгаляції при бронхітах, як відхаркувальне (препарат посилює секрецію бронхіальних залоз при введенні). Близьким до пінену є ментол (спирт терпенового ряду), який вибірково подраз- нює холодові рецептори, що викликає почуття холоду, пригнічує свербіж і біль. Препарат має місцеву судинозвужувальну дію, знижує збудливість больових ре- цепторів, зменшує ексудацію при риниті. Використовують місцево (при невралгії, міальгії, артралгії), а також під язик (у складі валідолу, корвалдину, валокордину, корвалолу: дія ментолу на слизову оболонку порожнини рота рефлекторно сприяє усуненню спазму вінцевих судин). Входить до складу препаратів з відхаркуваль- ною дією (бро-зедекс та інш.). До засобів, що рефлекторно впливають переважно на центри довгастого мозку, належить розчин аміаку (нашатирний спирт). Вди- хання його викликає інтенсивне подразнення закінчень трійчастого нерва, наслід- ком чого є збудження сітчастого утвору, підвищення тонусу судин, стимуляція ди- хання. В розчинах препарат може застосовуватися місцево, як лужний антисептик для обробки рук хірурга завдяки здатності викликати денатурацію білків мікроор- ганізмів. З подразнювальних лікарських засобів широко застосовують перцевий пластир при невралгії, радикуліті, міалгії. Олію евкаліптову призначають для інгаляцій при захворюваннях дихальних шляхів. Вона входить до складу інгаліпту, препарату для інгаляцій при бронхітах, ефкамону, який застосовують місцево при ради- кулітах, міозитах. 65 Бальзам "золота зірка", до якого входять олія гвоздики, кориця, призначають при головному болю, укусах комах. Препарати Анестезин (Anaesthesinum) Порошок, Таблетки 0,5, мазь 5%. Новокаїн (Novocainum) Порошок, ампули 0,25%, 0,5% 1,2,5,10,20мл, ампули 1- 2% 1,2,5,10 мл. флакони 0,5% 200,400 мл мазь 5% 10%, суп. рект. 0,1г Тримекаїн (Trimecainum) ампули 0,25% 10 мл; 0,5% 2,5,10 мл; 2% 1,2,5,10 мл; 5% - 1,2 мл Лідокаїн (Lidocainum) ампули 1% 10-20 мл; 2% 2,10 мл; 10% 2 мл; аерозоль 10% мазь 2% Ультракаїн картриджі (Ultracainum) карпули 1,7мл, ампули 2мл, флакони 2%, пляшечки 100 мл. Бупівакаїн (Bupivacainum) флакони 0,25% 20 мл; 0,5% 20мл, ампули 0,5% 5 мл. Танін (Taninum) Порошок. Відвар кори дуба (Dec. cort. Quercus) ех 20,0 200 мл Настій листя шалвії (Inf. fol. Salviae) ех 20,0 200 мл Настій трави звіробою (Inf. herbae Hyperici) ех 20,0 – 200 мл ех 50,0 – 200 мл Вісмута натрат основний (Bismuthi subnitrat) Порошок, мазь 10% Олія терпентинова очищена (Oleum Terebithinae rectificatum) флакони 50 мл Ментол (Mentholum) 1%, 2%10 мл, 20 мл спирт. розчин 1%, 2%, олівець менто- ловий Розчин аміаку (Sol. Ammonii caustici) флакони 10,40,100 мл, ампули 1 мл Гірчичні мішечки (Succus sinapsus) Слиз крохмальний (Muc. Amyli) Слиз насіння льону (Muc. sem. Lini) Вугілля активоване (Carbo activatus) таблетки 0,25; 0,5 Ентеросгель (Enterosgelum) Порошок, паста 135г, 225г, 450 г. 66 1.2. ЗАСОБИ, ЩО ВПЛИВАЮТЬ НА ЕФЕРЕНТНУ ІНЕРВАЦІЮ Еферентна (відцентрова) іннервація включає: 1) вегетативні нерви всіх внутрі- шніх органів, кровоносних судин, залоз зовнішньої секреції; 2) рухові (соматичні) нервові волокна скелетних м'язів. Вегетативна нервова система складається з парасимпатичної частини, де посе- редником імпульсу із закінчення нерва на виконавчу клітину є медіатор ацетилхо- лін, та симпатичної, де медіатори — норадреналін та адреналін. Прегангліонарні волокна парасимпатичної та симпатичної частин вегетативної нервової системи виділяють ацетилхолін, за допомогою якого й здійснюється си- наптична передача в усіх гангліях. Постгангліонарні нервові закінчення парасим- патичної нервової системи виділяють ацетилхолін, і у синапсах, утворених цими закінченнями та клітинами органів (постгангліонарні синапси парасимпатичної нервової системи), медіатором є ацетилхолін. У постгангліонарних синапсах симпатичної нервової системи передача здійснюється за рахунок медіаторів норадреналіну та адреналіну. Вегетативні нерви включають два нейрони (один розташований прегангліонарно, другий — у складі ганглію), прегангліонарні та постгангліонарні волокна і два синапси (гангліонарний і постгангліонарний). Деякі структури організму (мозкова речовина надниркових залоз, синокаро- тидна зона) за ембріогенезом близькі до симпатичних гангліїв, одержують лише прегангліонарну імпульсацію (від бічних рогів спинного мозку), де медіатором є ацетилхолін, котрий діє на хромафінні клітини надниркових залоз, після чого виділяється адреналін. Медіатор нервово-м’язового синапсу — ацетилхолін. Еферентні нерви та синапси діляться на холінерґічні та адренергічні –залежно від синтезованого у закінченнях медіатора. Холінергічними є всі рухові, преганг- ліонарні (парасимпатичні й симпатичні), постгангліонарні парасимпатичні во- локна, а також постгангліонарні симпатичні нервові волокна, які іннервують по- тові залози. До адренергічних належать лише постгангліонарні симпатичні не- рвові волокна. Засоби, які впливають на передачу імпульсу в холінергічних синап- сах, називають холінергічними, а в адренергічних — адренергічними. В інервації внутрішніх органів приймає участь периферична нервова система: в закінченнях холінергічних і адренергічних волокон в везикулах міститься аденоз- интрифосфат, що грає роль медіатора. При вивільненні АТФ і продуктів розпаду з периферичних нервових закінчень розслаблюються м'язи кишечнику, бронхів, скорочується сечовий міхур, розширюються судини. Пуринові Р 1 -рецептори більш чутливі до АТФ, Р 2 -рецептори – до аденозину. Р 1 -рецептори поділяють на аденозинові (А 1 -рецептори), які інгібують аденілатциклазу, та А 2 -рецептори, які активують аденілатциклазу. В симпатичних гангліях існують дофамінергічні вставочні нейрони. До- фамінергічні нерви регулюють тонус судин, скоротливість міокарда тощо. Існує 5 підтипів дофамінергічних рецепторів – Д 1 -Д 5 -рецептори, стимуляція яких пов’язана з активацією аденілатциклази, післясинаптичним гальмуванням, галь- 67 муванням переважно в ЦНС. Д 2 , Д 3 , Д 4 рецептори пригнічують аденілатциклазу, викликають пре- і післясинаптичне гальмування. Певну роль в ЦНС та в периферичній інервації грає серотонін, що є в нейронах і хромафінних клітинах. 5-НТ 1 -рецептори є на периферії та в ЦНС, 5 НТ 3 -рецеп- тори є тільки на периферії, 5 НТ 2 -рецептори – в ЦНС і гладеньких мязах, 5 НТ 3 ,5 НТ 4 -рецептори розташовані на нейронах інтрамурального сплетіння травного ка- налу. Коли збуджуються останні рецептори, виділяється ацетилхолін та підвищує перистальтику кишечнику. 1.2.1. Засоби, що впливають на функцію холінергічних нервів Лікарські засоби, що впливають на холінергічні синапси називають холінергічними препаратами. Холінергічні синапси локалізовані у внутрішніх ор- ганах в вегетативних гангліях, мозковому шарі наднирників, каротидних клубоч- ках, скелетних м’язах. Холінорецептори різної локалізації мають різну чутливість до мускарину і нікотину і тому поділяються на М-холінорецептори та Н-холіноре- цептори. Передача збудження в холінергічних синапсах відбувається за допомо- гою ацетилхоліну. Ацетилхолін — складний ефір четвертинного аміноспирту холіну та оцтової кислоти, синтезується в цитоплазмі закінчень холінергічних нерів з ацетил-Ко-А і холіну за участю холінацетилтрансферази, депонується у везикулах, вивіль- нюється під впливом нервового імпульсу. Ацетилхолін зв'язується з М- та Н- холінорецепторами постсинаптичної мембрани і гідролізується внутрішньосинап- тичною ацетилхолінестеразою (справжньою холінестеразою). У плазмі крові міститься інша холінестераза— несправжня, або псевдохолінестераза (бутирил- холінестераза). Вона утворюється в печінці і, надходячи в кров, легко руйнує спо- луки, які є низькомолекулярними складними ефірами, у тому числі ацетилхолін. Взаємодія ацетилхоліну з холінорецепторами змінює проникність постсинаптич- них мембран для іонів. Іони натрію входять у клітину, а іони калію виходять з неї, мембранний потенціал знижується (деполяризація), клітина збуджується. У нейроні збудження у вигляді потенціалу дії поширюється аксоном. Майже одно- часно ацетилхолін руйнується і рецептори звільняються, полярність мембрани відновлюється (реполяризація), і нормалізується вміст натрію та кальцію— за рахунок функції натрієво-калієвого насосу надмірна кількість натрію виводиться з клітини в обмін на калій. М-холінорецептори локалізовані у мембранах: 1) клітин, які іннервуються постгангліонарними парасимпатичними волокнами (провідна система серця, очей, залози зовнішньої секреції, непосмуговані (глад- ком'язові) клітини бронхів і травного каналу); 2) клітин потових залоз, які іннервуються постгангліонарними симпатичними волокнами холінергічного типу; 3) нейронів деяких відділів ЦНС (кора великого мозку, ретикулярна формація та ін.). Н-холінорецептори локалізовані у: 1) нейронах симпатичних і парасимпатичних гангліїв; 68 2) синокаротидних клубочках (локалізуються в ділянці поділу сонних артерій); 3) хромафінних клітинах мозкової речовини надниркових залоз; 4) клітинах скелетних м'язів; 5) нейронах деяких відділів ЦНС. Виділяють М 1 -холінорецептори вегетативних гангліїв і ті, що локалізовані в ЦНС, М 2 -холінорецептори – в серці, М 3 -холінорецептори – в екзокринних залозах. Існують пресинаптичні М 2 -холіноречептори (стимуляція знижує вивільнення аце- тилхоліну). М 4 -рецептори локалізовані в серці, легеневих альвеолах, ЦНС), М 5 - холінорецептори – в ЦНС, слизових залозах, радужній оболонці, мононуклеарних клітинах крові. При стимуляції М-холінорецепторів важливу роль грають G-білки та вторинні передатчики – циклічний аденозинмонофосфат, 1,2-діацилгліцерол, інозитол-(1, 4, 5)-трифосфат. Н-холінорецептори також поділяють на Н 1 -холінорецептори, що переважно локалізовані в гангліях, Н 2 -холінорецептори, що локалізовані в нер- вово-м'язових синапсах, Н 3 -рецептори – в хромафінному шарі наднирників. В ЦНС існують всі види рецепторів. Лікарські речовини, які діють подібно до ацетилхоліну, називають холіноміме- тиками (з грецьк. mimeticos — той, що наслідує), їх ділять на: М-холіноміметики (ті, що збуджують тільки М-холінорецептори) та Н-холіноміметики (ті, що збуджують тільки Н-холінорецептори); М-, Н-холіноміметики (ті, які збуджують М- та Н-холінорецептори). До останніх груп належать М-Н-холіноміметики не- прямої дії (антихолінестеразні). Лікарські засоби, які блокують холінорецептори називають холіноблокаторами або холінолітиками (з грецьк. lyticos — той, що руйнує), вони включають: М- холіноблокатори — ті, що блокують тільки М-холінорецептори; Н-холіноблока- тори — ті, що блокують тільки Н-холінорецептори; М-, Н-холіноблокатори — ті, що блокують М- та Н-холінорецептори; Більшість холінергічних засобів має подібну ацетилхоліну хімічну структуру. Саме тому вони зв'язуються з холінорецептором. Ці засоби є основами, ефірами і містять третинні та четвертинні атоми азоту. Сполуки третинного азоту не ди- соціюють, добре розчинні у жирах, легко всмоктуються в травному каналі, прони- кають через гематоенцефалічний бар'єр і тому можуть впливати на ЦНС. Четвер- тинні азотмісткі сполуки містять п'ятивалентний азот, у якого чотири валентності міцно зв'язані, а п'ята може утворювати іонний зв'язок з аніонами кислот. Такі спо- луки погано розчинні у жирах і у воді, практично не всмоктуються у травному ка- налі, гематоенцефалічний бар'єр не проходять, отже, не впливають на головний і спинний мозок. Для них характерні переважно прямі периферичні ефекти. Класифікація засобів, що діють на холінергічні синапси 1. Холіноміметики 1.2. М-холіноміметики: пілокарпіну гідрохлорид, ацеклідин; 1.3. Н-холіноміметики: цитітон, лобеліну гідрохлорид; 1.4. М-Н-холіноміметики: ацетилхолін, карбохолін. 1.5. Антихолінестеразні засоби (М-Н-холіноміметики непрамої дії): галантаміну гідробромід, піридостигміну бромід, прозерин, фосфакол, армін; 2. Холіноблокатори: 69 2.1. М-холіноблокатори: атропіну сульфат, скополаміну бромід. Платифіліну гідротартрат, метацин, екстракт красавки сухий, іпратропію бромід, пірензепін; 2.2. Н-холіноблокатори: 2.2.1. Гангліоблокатори: бензогексоній, пірилен, пентамін 2.2.2. Мязові релаксанти: тубо курарину хлорид, піпекуронію бромід, дитилін; 2.3. М-Н-холіноблокатори (центральні холіноблокатори): амізил, циклодол, тропацин. |