Лекції фармакологія. Фарма лекции. З фармакології для студентів медичних факу
 Скачать 3.61 Mb.
|
|
1.5.4. Залежність фармакологічного ефекту від лікарської форми У медичній практиці лікарські засоби призначать у вигляді певних лікарських форм (пасти, мазі, гелі, розчини, таблетки, свічки тощо), що може суттєво відби- ватися на дії активної речовини. Останнім часом розроблено нові лікарські форми (мікрокапсули, мікродраже та ін,), які забезпечують рівномірний і тривалий тера- певтичний ефект. Наприклад, сустак є мікрокапсульованою формою нітрогліце- рину, яка сприяє подовженню ефекту препарату. Захисні оболонки, що використо- вують для виготовлення цих форм, можуть бути підібрані таким чином, щоб ак- тивна речовина вивільнювалася в різних ділянках травного каналу. Такі лікарські форми маскують неприємний смак лікарської форми медикаменту, забезпечують тривалість ефекту, можливість комбінації несумісних компонентів, збереження їх стабільності у разі чутливості до вологи, світла та інших чинників. Між лікарськими речовинами і основами таких лікарських форм, як мазі, пасти, супозиторії, тощо існують складні взаємозв'язки. У деяких випадках основа втра- чає свою індиферентність і перетворюється на важливу складову частину лікарсь- кої форми, що значною мірою визначає ефект лікарського засобу. Наприклад, силікони, порівняно з іншими мазьовими основами, найкраще зберігають актив- ність пеніциліну, а саліцилова кислота виявляє більшу кератолітичну дію і краще всмоктується при використанні гідрофільно-емульсійних основ. 1.5.5. Комбінована дія лікарських засобів Для посилення терапевтичного ефекту, скорочення терміну лікування і за- побігання ускладненням застосовують різні комбінації лікарських засобів. При цьому вибирають засоби, які впливають на етіологічні чинники, патофізіологічні процеси, регуляторні механізми індивідуально для кожного хворого. Хворим на гіпертонічну хворобу призначають засоби, що впливають на кору великого мозку, підкоркові структури, судиноруховий центр, периферичні ганглії, м'язи стінки су- дин чи її рецептори, ренін-ангіотензинну систему, скоротливість міокарда, а також засоби, що зменшують об'єм позаклітинної рідини (діуретики) та ін. Раціональне поєднання засобів цих груп дає можливість швидше знизити артеріальний тиск і підтримувати його стабільність, уникнути токсичних ефектів. Іноді лікарські засоби комбінують для послаблення небажаних ефектів самої фармакотерапії або запобігання їм. Так, за тривалого застосування тіазидових се- чогінних засобів, щоб відновити втрати калію, призначають відповідні препарати (наприклад, панангін) або комбінують тіазиди з калійзберігаючими діуретиками. У разі комбінованого застосування лікарських засобів основні ефекти їх, як пра- вило, змінюються. Це відбувається за рахунок взаємодії засобів на рівні фарма- кокінетичних процесів (всмоктування, розподіл, перетворення і виділення) або су- мації їхньої дії, тобто на рівні фармакодинамічних реакцій. Якщо дві речовини діють в одному напрямі, то таке явище називають си- нергізмом (від грец. synergos – діючий разом; syn – разом, ergo - працюю). При цьому кінцевий ефект може бути простою сумою ефектів кожної речовини окремо. У такому випадку говорять про сумарну, або аддитивну (від лат. additio – додавання) дію. 49 Якщо речовини, що комбінуються, позначити буквами А і Б, а їх дію (умовно) –1, то сумарний ефект можна виразити так: (А + Б) = (А) + (Б), або А 1/2 + Б 1/2 = 1 Аддитивна дія спостерігається переважно при прямому синергізмі, коли лікарські речовини діють на одні й ті самі рецептори (наприклад, адреналін і нора- дреналін; місцеві анестетики). Якщо кінцевий результат застосування двох лікарських засобів більший від суми ефектів кожної речовини окремо, то має місце потенціювання (від англ. potentiate – посилювати), або супераддитивна дія: (А + Б) ‹ (А) + (Б), або А 1/2 + Б 1/2 › 1 Звичайно ефект потенціювання характерний для непрямого синергізму, коли речовини мають неоднаковий механізм дії, впливаючи на різні рецептори. Цей ефект часто використовують у клінічній практиці, наприклад під час проведення деяких видів знеболювання (нейролептанальгезії), коли застосовують дроперидол з фентанілом. Синергізм, особливо супераддитивна дія, дає змогу одержувати значний ліку- вальний ефект від застосування лікарських засобів у менших дозах. Разом з тим він може бути причиною токсичних ефектів. Наприклад, одночасне призначення серцевих глікозидів і препаратів кальцію може різко підвищити токсичність пер- ших. Тому лікар-стоматолог має бути дуже обережним, призначаючи лікарські за- соби для комбінованого лікування. Якщо внаслідок взаємодії двох речовин ефекти однієї з них (чи обох) зменшу- ються або втрачаються, то таке явище називають антагонізмом (від грец. anti – протилежний, agon – боротьба, протиборство). У цьому випадку (А 1/2 ) + (Б 1/2 ) ‹ 1. Явище антагонізму широко використовують для усунення негативної дії лікарських речовин, а також лікування при отруєннях. Розрізнюють антагонізм фізичний, хімічний і фізіологічний (функціональний). Фізичний антагонізм спостерігається при адсорбції різних токсичних речовин сорбентами. Цей принцип лежить і в основі деяких методів очищення крові – ге- мосорбції, плазмофорезу та ін. Хімічний антагонізм характеризується тим, що між речовинами відбуваються хімічні реакції з утворенням неактивних сполук. Хімічні антагоністи – антидоти (від грец. antidotos – даний проти чого-небудь) мають важливе значення у токси- кології. Наприклад, антагоністами солей важких металів є унітіол. Фізіологічний антагонізм реалізується тільки через функціональні системи ор- ганізму, тобто опосередковується біосубстратом. Залежно від характеру біосуб- страту, з яким відбувається взаємодія, фізіологічний антагонізм може бути прямий і непрямий. Прямий фізіологічний антагонізм виникає тоді, коли лікарські речовини діють на одні й ті самі клітинні елементи (рецептори), але у прямо протилежному на- прямку (ацетилхолін та атропін). Антагоністичні відношення між сполуками, які мають подібні структури (пе- редусім, просторову конфігурацію), називають конкурентним прямим анта- гонізмом. Таким речовинам властиво конкурувати між собою за ті чи інші 50 рецептори. Наприклад, конкурентний антагонізм існує між вікасолом і непрямими антикоагулянтами (неодикумарин, фенілін). Неконкурентний прямий антагонізм можливий між речовинами, які впливають на різні ділянки рецептора. При цьому антагоніст діє поза активним центром ре- цептора – аллостерично ( від грец. allos – інший, stereos – просторовий). Непрямим фізіологічним антагонізмом називають однотипну дію кількох ре- човин на різні рецепторні структури, що виконують протилежні функції. Напри- клад, спазм непосмугованих м'язів бронхів під час приступу бронхіальної астми, викликаний стимулюючим впливом біологічно активних речовин (гістамін, се- ротонін та ін.) на відповідні рецептори, можна зняти застосуванням адреноміме- тичних засобів, що збуджують переважно β 2 -адренорецептори. Отже, коли лікар одночасно призначає два чи більше лікарських засоби, він має чітко уявляти собі кінцевий результат такого лікування. При цьому слід уникати надлишкових призначень (комбінувань) лікарських засобів. 1.5.6. Несумісність лікарських засобів Комбіноване використання лікарських засобів може дати кількісні та якісні зміни кінцевого ефекту внаслідок несумісності цих речовин (incompatibilitas medi camentorun). При цьому лікувального ефекту або немає, або він послаблений чи спотворений, при цьому можливе також посилення токсичних ефектів. Розрізняють фармацевтичну і фармакологічну несумісність лікарських речо- вин. Причиною фармацевтичної несумісності може бути фізична, хімічна або фізико-хімічна взаємодія речовин у процесі виготовлення і зберігання лікарських форм. Фізична несумісність виявляється нерозчинністю, зміною агрегатного стану та іншими перетвореннями продуктів взаємодії. У результаті змінюються зовнішній вигляд і лікувальні властивості препарату, порушується дозування. Хімічна несумісність є наслідком хімічних реакцій лікарських речовин. Вона нерідко призводить до втрати лікувальних властивостей препарату, спотворення ефекту або розвитку токсичної дії внаслідок утворення нерозчинних продуктів хімічних реакцій, або нових сполук, що мають інші властивості. Ці перетворення найчастіше зумовлені реакціями окислення, відновлення, гідролізу, нейтралізації та ін. (наприклад, кислоти і луги). Разом з тим, хімічну несумісність іноді використовують з лікувальною метою, зокрема в токсикології (антидотна терапія). Наприклад, при отруєнні кислотами застосовують слабкі розчини лугів Фармакологічна несумісність може виявлятися на рівні транспорту, розподілу, біотрансформації та виведення лікарських речовин – фармакокіне- тична несумісність або на рівні специфічного ефекту – фармакодинамічна несумісність. Фармакологічна несумісність може бути прямою, або істинною (наприклад, при взаємодії мускарину і атропіну, які виявляють прямо протилежний вплив на м-холінорецептори: перший збуджує, другий – пригнічує), і непрямою (наприклад, стрихнін у токсичних дозах пригнічує активність вставних нейронів передніх рогів спинного мозку з розвитком тонічних судом); цей ефект блокується м'язовими 51 релаксантами, зокрема піпекуронію бромідом, який перериває проведення нерво- вих імпульсів на рівні нервово-м'язових синапсів. Вивчення механізмів взаємодії лікарських речовин є одним із шляхів підви- щення ефективності фармакотерапії та профілактики її ускладнень. 1.6. Види фармакотерапії Найефективніший шлях боротьби з захворюваннями полягає в тому, щоб не допустити їх розвитку або припинити прогресування. Тому вивчення механізмів саногенезу (від лат. sanus – здоровий, грец, genesis – походження, розвиток) і роз- роблення запобіжних заходів є одним з найважливіших завдань медичної науки. Такий підхід визначає профілактичне використання лікарських засобів, спрямо- ване як на запобігання окремим захворюванням або їх рецидивам, так і на профілактику ускладнень медикаментозного лікування. Прикладом може бути призначення протималярійних засобів. Якщо захворювання вже розвинулося, то лікування має здійснюватися за кіль- кома принципами. Найраціональнішим є етіотропне (від грец. aitia – причина, tropos – напрям) лікування, тобто ліквідація причини патологічного стану. Цей вид лікування є найбільш успішним у клініці інфекційних захворювань (застосування протимікробних засобів). Через те, що етіологія багатьох патологічних станів не- достатньо вивчена, часто основним стає патогенетичне лікування. Отже, патоге- нетичне лікування полягає в застосуванні лікарських засобів, які впливають на різні ланки механізму розвитку захворювання (застосування ліприлу при ар- теріальній гіпертензії). Кожне захворювання характеризується певною симптоматикою. Деякі симп- томи (біль, гарячка, судоми та ін.) хворі переносять дуже важко. В таких випадках використовують симптоматичне лікування (застосування диклофенакунатрію при зубному боллю). Ліквідація симптомів може полегшити стан хворого і перебіг захворювання, але не може усунути його причини. Тому такий вид лікування є паліативним (франц. palliatif – від лат. pallio – прикривати, згладжувати) і не може розцінюватися як основний. Часто захворювання супроводжується недостатньою функцією втягнутих у па- тологічний процес органів і систем. У таких випадках застосовують замісне ліку- вання. Наприклад, атрофічний гастрит характеризується зниженням секреторної функції шлунка, що вимагає призначення препаратів шлункового соку. Для до- повнення недостатньої функції залоз внутрішньої секреції при деяких ендокрин- них захворюваннях призначають відповідні гормональні препарати (наприклад, при цукровому діабеті – інсулін). У медичній практиці частіше використовують кілька лікарських засобів, які спрямовані на усунення причини хвороби, механізмів її розвитку, ліквідацію ос- новних симптомів, доповнення недостатньої функції окремих органів. Наприклад, при запаленні легень використовують антибактеріальні засоби (етіотропне ліку- вання), дезінтоксикаційні, протизапальні, відхаркувальні (патогенетичне ліку- вання), знеболювальні (симптоматичне лікування). Таке комплексне викори- стання лікарських засобів дає можливість значно скоротити термін лікування і уникнути ускладнень. 52 Не слід вдаватися до надмірних призначень, оскільки це збільшує ризик виник- нення небажаних ефектів. "Поліпрагмазія" (від грец. polus - багато, pragma – дія) може бути причиною побічної дії медикаментів. Вибір лікарського засобу і схеми призначення вимагають індивідуального під- ходу, тобто урахування конкретних етіологічних чинників, механізмів розвитку хвороби і стану хворого. Принцип індивідуалізованого лікування є обов'язковим у сучасній фармакоте- рапії 53 СПЕЦІАЛЬНА ФАРМАКОЛОГІЯ Р о з д і л 1 ЗАСОБИ, ЩО ВПЛИВАЮТЬ НА НЕРВОВУ СИСТЕМУ (НЕВРОТРОПНІ ЗАСОБИ) До нейротропних препаратів належать лікарські засоби, що впливають на нер- вову регуляцію функцій організму. Ці медикаменти поділяють на засоби, які пере- важно впливають на периферичну нервову систему та на засоби, які переважно діють на центральну нервову систему. ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ, ЩО ВПЛИВАЮТЬ НА ПЕРИФЕРИЧНУ НЕРВОВУ СИСТЕМУ. Периферична нервова система складається з аферентної інервації (закін- чення чутливих нервових волокон та чутливі нервові волокна, по яким збудження від органів і тканин надходить в ЦНС) та еферентної інервації. Еферентна інерва- ція органів і тканин здійснюється з ЦНС по нисхідним провідним щляхам, які яв- ляють рухові нервові волокна, що інервують скелетні м'язи (соматична инервація), а також вегетативними нервовими волокнами, що інервують внутрішні органи, кровоносні судини, залози та ін. (вегетативна інервація) . 1.1. ЗАСОБИ, ЩО ВПЛИВАЮТЬ НА АФЕРЕНТНУ ІННЕРВАЦІЮ Чутливі нервові закінчення, від яких збудження при їх подразненні далі по нервовим волокнам надходить в ЦНС, розташовані в тканинах і органах. Ці рецеп- тори поділяють на больові (ноцицептивні), температурні, тактильні (рецептори до- тику), нюхові, смакові та деякі інші. Лікарські засоби, що діють у ділянці закінчень аферентних (чутливих) нервів, поділяють на дві групи: препарати, які знижують чутливість аферентних нервів та препарати, які підвищують чутливість аферентних нервів. 1. Лікарські засоби, що знижують чутливість закінчень аферентних нервів або захищають їх від подразнювального впливу екзогенних факторів поділяються на: а) адсорбуючі; б) обволікаючі; в) пом'якшувальні; г) в'яжучі; д) лікарські засоби для місцевої анестезії. Місцеві анестетики понижують чутливість закінчень аферентних нервових волокон або пригнічують проведення збудження по чутливим нервовим волокнам. Адсорбуючі, обволікаючі, пом’якшувальні, в’яжучі лікарські засоби попереджа- ють вплив подразнюючих факторів. 54 2. До лікарських засобів, що стимулюють закінчення аферентних нервів нале- жать: а) подразнювальні; б) гіркоти; в) блювотні; г) проносні; д) жовчогінні ре- флекторної дії; е) відхаркувальні; є) стимулятори дихання рефлекторної дії. За ступенем посилення властивості пригнічувати збудливість закінчень афе- рентних нервів препарати першої групи можна розмістити у такій послідовності: адсорбуючі, обволікаючі, пом'якшувальні, в'яжучі та лікарські засоби для місцевої анестезії (місцевоанестезуючі засоби). Щодо засобів другої групи, то в цьому розділі розглянуто лише подразнювальні лікарські засоби, інші препарати висвітлені в розділах фармакології лікарських за- собів, що впливають на систему дихання і травлення. 1.1.1. Адсорбуючі засоби Адсорбуючі лікарські засоби (адсорбенти, сорбенти) — це препарати з високою поверхневою активністю, що поглинають (адсорбують) різні хімічні сполуки, за- побігаючи подразненню нервових закінчень. Адсорбенти – де досить подрібнені речовини, що набувають корпускулярної будови. Ефект адсорбції зумовлений фі- ксацією молекул різних речовин на поверхні сорбенту. До адсорбуючих засобів належать дві групи: нейтральні сорбенти (вугілля ак- тивоване, ентеросгель, силікс, сорбекс) і спеціальні — іонообмінні смоли (іоніти різного походження) та ін. Адсорбуючі властивості мають також сферичне азото- вмісне вугілля — сферичний карбоніт (СКН), кокосове активоване вугілля (КАВ), сферичний вуглецевий сорбент (СВС), активовані вуглецеві волокна (ABB). Адсорбуючі засоби не повинні розчинатися у воді, подразнювати та вступати в взаємодію з іншими речовинами. Спеціальні сорбенти використовують для видалення токсичних речовин із крові (гемосорбція), лімфи (лімфосорбція), плазми крові (плазмосорбція) та інших рідин організму. Поряд з гемосорбцією використовують адсорбенти для ентеросорбції, тобто введення сорбенту в травний канал, що забезпечує дезінтоксикацію ксе- нобіотиків та ендогенних токсинів. Вугілля активоване (вугілля рослинного або тваринного походження, подріб- нене) має значну поверхневу активність, адсорбує токсичні речовини (алкалоїди, глікозиди, солі важких металів, барбітурати та ін.), гази, уповільнює або припиняє всмоктування, сприяє виведенню їх із фекаліями, зменшує небезпеку гострого отруєння. При діареї вугілля активоване також адсорбує токсичні речовини. При метеоризмі вугілля активоване поглинає сірководень, усуває неприємні почуття. Призначення: отруєння хімічними речовинами, діарея, метеоризм, для послаб- лення дії хлористоводневої кислоти хворим на гіперацидний гастрит. З кремнеземних сполук в якості сорбентів застосовують силікс, ентеросгель. Силікс та силард ІІ – це порошки кремнію диоксиду, що застосовують у вигляді суспензії всередину для пониження токсикозу. Силікс має високу гідрофільність, високу білоксорбуючу активність, здібність зв'язувати віруси, мікроорганізми, мікробні токсини, взаємодіяти з низькомолеку- лярними сполуками. Призначення: лікування гострих отруєнь, дизбіозу кишечника, гнійно-запаль- них процесів, інфекційних діарей, вірусних гепатитів та ін. 55 Ентеросгель – це гідрогель метилкремнієвої кислоти, ентеросорбент. Препарат ефективно адсорбує з кишечнику і крові, та екскретує з організму середньомоле- кулярні токсичні речовини, продукти незакінченого метаболізму, інкорпоровані радіонукліди. Препарат усуває прояви токсикозу, дисбактеріозу, нормалізує мета- болічні процеси та показники лабораторних досліджень крові, сечі, захищає сли- зову оболонку шлунку і кишечнику від агресивних впливів, від виникнення еро- зивно-виразкових процесів; поліпшує імунний статус. Препарат показаний для де- токсикації при захворюваннях нирок, при токсикоінфекціях, захворюваннях печінки, гастроентероколіті, діареї, алкогольній, наркоманній інтоксикаціях, при опіковій та променевій хворобі, гнійно-септичних процесах, дисбактеріозі. Дуже дрібні порошки (тальк, біла глина) захищають від механічних подразнень ушкоджені ділянки шкіри (попрілість, запальні процеси), адсорбують секрецію потових залоз; підсушують шкіру, запобігають подразненню.Тальк входить до складу паст, що мають підсушуючі властивості. |