Лекції фармакологія. Фарма лекции. З фармакології для студентів медичних факу
 Скачать 3.61 Mb.
|
|
Показания к применению: 1) Используется как средство скорой помощи при острых психозах. По этому показанию вводится парентерально. Аминазин и его аналоги наиболее эффективны при возбуждении больного, волнении, напряжении и другой про- дуктивной психотической симптоматикой (галлюцинации, агрессия, бред). 2) Раньше использовали при лечении больных с хроническими психозами. В настоящее время есть более современные средства, при отсутствии которых может быть использован. 3) Как противорвотное средство при рвоте центрального генеза (при облу- чении, например, при рвоте беременных). Также при стойкой икоте, при лече- нии противоопухолевыми препаратами. 4) В связи с альфа-адреноблокирующим эффектом используют при купиро- вании гипертонического криза. В неврологии: при состояниях с повышением мышечного тонуса (после мозгового инсульта), иногда при эпилептическом статусе. 5) При лечении лекарственной зависимости по отношению к наркотиче- ским анальгетикам и спирту этиловому. 6) При лечении больных с маниакальными состояниями. 7) При операциях на сердце и мозге (гипотермический эффект), при преме- дикации этот же эффект используется для ликвидации гипертермии у детей. Побочные эффекты: При длительном приеме аминазина у больных развивается глубокая затор- моженность, эмоциональная тупость, вялость, аппатия. Экстрапирамидные расстройства: тремор (дрожательный паралич), мышеч- ная ригидность. 148 Заложенность в носу, сухость во рту, сердцебиения. Благодаря холинолити- ческому действию фенотиазины (аминазин и др.) вызывают расплывчатость зрительных восприятий, тахикардию, запоры, подавление эякуляции. Могут развиться гипотонические кризы, особенно у лиц пожилого возраста. Нарушения со стороны крови: агранулоцитоз, тромбоцитопения, апласти- ческая анемия, холестатическая желтуха. Гормональные нарушения (гинекомастия, лактация, нарушение менстру- ального цикла), усугубление диабета, импотенция. Повышение или понижение температуры тела. В психиатрической практике можно встретить развитие толерантности, особенно к седативному и антигипертензивному действию. Антипсихотиче- ский эффект сохраняется. Трифтазин и фторфеназин аналогичны аминазину и отличаются от него лишь выраженностью отдельных свойств, меньшей токсичностью и меньшим числом побочных действий. Они характеризуются менее выраженным седа- тивным эффектом, более выраженным противорвотным эффектом, не устра- няют психомоторное возбуждение, в меньшей степени оказывают гипотензив- ное, адреноблокирующее и миорелаксирующеее действие. Экстрапирамидные расстройства вызывают чаще, чем аминазин. Тиоридазин – по антипсихотической активности уступает аминазину. У препарата антипсихотическое действие сочетается с успокаивающим эффек- том без выраженной заторможенности, вялости, эмоциональной индиффе- рентности. Очень редко вызывает экстрапирамидные расстройства. Показан: при психических и эмоциональных расстройствах, чувстве страха, напряже- нии, возбуждениях. Из производных бутирофенона для лечения больных с психическими бо- лезнями в основном применяют галоперидол. Действие его наступает отно- сительно быстро. При введении препарата внутрь максимальная концентрация в крови возникает уже через 2-6 часов и сохраняется на высоком уровне 3 су- ток. Он оказывает менее выраженный седативный эффект и действие на вегета- тивную нервную систему (альфа-адреноблокирующее, атропиноподобное и ганглиоблокирующее действие меньше). В месте с тем, по антипсихотической активности галоперидол сильнее, чем аминазин. Частота экстрапирамидных реакций при лечении этим препаратом очень высокая, поэтому он не имеет существенных преимуществ перед фенотиазинами при лечении шизофрении. Используют при лечении больных с острыми психическими заболеваниями с явлениями галлюцинаций, бреда, агрессии; при неукратимой рвоте любого ге- неза или при резистентности к другим нейролептикам, а также со снотвор- ными, аналгетиками в качестве средства для премедикации. Дроперидол отличается от галоперидола кратковременным (10-20 минут) действием. Обладает противошоковым и противорвотным действием. Сни- жает АД, оказывает антиаритмический эффект. Используют дроперидол глав- ным образом в анестезиологии для проведения нейролепптанальгезии. В соче- тании с синтетическим обезболивающим средством фентанилом входит в 149 состав препарата таламонал, который проявляет быстрый нейролептический и анальгезирующий эффект, приводит к мышечной релаксации, сонливости. Применяют в психиатрии для купирования реактивных состояний. В анесте- зиологии: премедикация в ходе операции и после нее. При эндотрахеальном наркозе. Противопоказания: паркинсонизм, гипотония. Клозапин – относится к «атипичным» антипсихотическим средствам, прак- тически не вызывающим экстрапирамидных расстройств. Клозапин и класси- ческие нейролептики (фенотиазины и бутирофеноны) взаимодействуют с раз- ными типами Д-рецепторов. Клозапин имеет высокий аффинитет к дофамино- вым D 4 -рецепторам (расположены в миндалевидном теле, фронтальной коре и среднем мозге) и серотониновым 5-НТ 2А -рецепторам. Кроме того, клозапин оказывает выраженную блокирующую активность в отношении М-холиноре- цепторов и α 1 -адренорецепторов головного мозга. Ему присущ сильный антипсихотический эффект с седативным компонен- том при отсутствии симптомов паркинсонизма. При использовании препарата нет столь резкого общего угнетения, как у аминазина. Оказывает седативное действие, развивающееся в начале лечения, которое затем проходит. Исполь- зуют в психиатрии для лечения больных маниакально-депрессивным психо- зом и шизофренией, при психопатиях. Клозапин переносится хорошо, однако существует опасность развития агранулоцитоза, возможно развитие тахикардии, коллапса. Следует с осторож- ностью назначать лицам, работа которых требует повышенного внимания. Рисперидон (рисполепт) – антипсихотический препарат, производное бен- зизоксазола. Обладает высокой аффинностью к серотониновым 5-HT 2 - и допа- миновым D 2 -рецепторам. Cвязывается с a 1 -адренорецепторами и, при не- сколько меньшей аффинности, с гистаминовыми H 1 - и a 2 -адренорецепторами. Не обладает сродством к холинорецепторам. Хотя рисперидон является мощ- ным D 2 -антагонистом (что является основным механизмом улучшения про- дуктивной симптоматики шизофрении), он вызывает менее выраженное по- давление моторной активности и в меньшей степени индуцирует каталепсию, чем классические нейролептики. Сбалансированный антагонизм к серотони- новым и допаминовым рецепторам в ЦНС уменьшает вероятность развития экстрапирамидных побочных эффектов и способствует расширению терапев- тического действия препарата, включая негативные и аффективные симптомы шизофрении. Подавляет бред, галлюцинации, автоматизм, уменьшает чувство страха, ослабляет агрессивность. Угнетает двигательную активность и индуцирует ка- талепсию. С осторожностью применяют при сердечной недостаточности, ин- фаркте миокарда, нарушениях проводимости сердца, инсульте, болезни Пар- кинсона, эпилепсии. Сульпирид (эглонил) - умеренный нейролептик, избирательно блокирует дофаминовые D 2 -рецепторы. Оказывает противорвотное, умеренное антисеро- тониновое действие, нет седативного эффекта, противосудорожной активно- сти, обладает антидепрессивным действием, некоторым стимулирующим 150 действием. Используется в психиатрии (вялость, заторможенность, анергия), в терапии при лечении больных с мигренью, головокружением. В связи с противорвотным и цитопротекторным действием на слизистую оболочку желудка, а также регулирующим влиянием на нервную систему сульпирид применяют при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Препараты Аминазин – Драже по 0, 025г; 0, 05г; 0, 1г; амп. по 1, 2, 5 и 10 мл - 25% раствора Трифтазин – Таблетки по 0,001г, 0,005г и 0,01г; амп. по 1мл – 0,2% раствора Галоперидол – Таблетки по 0, 0015г, 0, 005г; флаконы по 10 мл 0, 2% - внутр.; амп. - 1 мл - 0, 5% раствора Дроперидол – Ампулы по 5 и 10 мл 0, 25% р-ра Рисперидон – Таблетки по 0, 001г, 0, 002г, 0, 003г, 0, 004г Сульпирид – Капсулы по 0,05г 1.3.1.7.2. Транквілізатори Транквилизаторы - это современные успокаивающие средства с избира- тельным действием на эмоциональную сферу человека. Термин транквилиза- торы происходит от латинского tranquillium - спокойствие, покой. Психотроп- ное действие транквилизаторов в основном связывают с их влиянием на либи- ческую систему мозга. В частности, транквилизаторы снижают спонтанную активность нейронов гиппокампа. Вместе с тем, они оказывают угнетающее влияние на гипоталамус и активирующую ретикулярную формацию ствола мозга. Действуя таким образом, транквилизаторы способны уменьшать состо- яние внутреннего напряжения, тревоги, боязни, страха. Исходя из этого, данную группу средств еще называют анксиолитиками. Латинский термин anxius- или английский "anxious" переводится как "тревож- ный, полный боязни, страха", а греческий lysis - растворение. Термин анксио- литики используется как синоним понятию транквилизаторы, то есть средства, способные уменьшать состояние внутреннего напряжения. Транквилизаторы известны уже около 50 лет. Разработка первых препара- тов данной группы относится к 50-м годам ХХ столетия – периоду зарождения научной психофармакологии. История применения анксиолитиков началась с внедрения в клиническую практику мепробамата (мепротана) в 1955 г., хлордиазепоксида (элениума) в 1959 г. Уже через год после хлордиазепоксида на фармацевтическом рынке появился диазепам. Сегоднягруппа транквилиза- торов насчитывает более 100 препаратов, продолжается активная работа по созданию новых и совершенствованию уже имеющихся средств. Механизмы действия анксиолитиков до сих пор до конца не раскрыты. Дей- ствие анксиолитиков проявляется за счет уменьшения возбудимости подкор- ковых областей головного мозга (лимбическая система, таламус, гипотала- мус), ответственных за осуществление эмоциональных реакций, торможения 151 взаимодействия этих структур с корой головного мозга, а также угнетения по- лисинаптических спинальных рефлексов. Важнейшее свойство транквилиза- торов – устранение беспокойства, чувства тревоги и страха, уменьшение внут- реннего напряжения, повышенной раздражительности, бессонницы и других проявлений невротических, неврозоподобных, психопатических и психопато- подобных состояний, вегетативных дисфункций. Кроме собственно анксиоли- тического, к основным клинико–фармакологическим эффектам транквилиза- торов относятся седативный, миорелаксирующий, противосудорожный, сно- творный, вегетостабилизирующий, а также амнестический. Многие анксиоли- тики способны вызывать лекарственную зависимость. Эти свойства выражены в различной степени, что необходимо учитывать при выборе препарата для конкретного пациента. Среди психотропных средств транквилизаторы явля- ются наиболее широко применяемыми в условиях как стационарного, так и амбулаторного лечения. Сфера их использования выходит далеко за рамки психиатрии, охватывая соматические заболевания, неврологию, хирургию, анестезиологию, онкологию, дерматологию, геронтологию, педиатрию, наркологию и, конечно же, акушерство и гинекологию. Классификация анксиолитиков по химической структуре I.Производные бензодиазепина: хлозепид (элениум), диазепам (сибазон, реланиум), седуксен, феназепам, нозепам (тазепам, оксазепам), лоразепам, мезапам (рудотель), гидазепам. II. Карбаминовые эфиры замещенного пропандиола: мепротан (мепроба- мат). III. Производные дифенилметана: амизил. IV. Транквилизаторы разных химических групп: оксилидин, мебикар, триоксазин, тофизопам (грандоксин). По механизму действия анксиолитики можно разделить на следующие группы: - агонисты бензодиазепиновых рецепторов (диазепам, феназепам и др.); - агонисты серотониновых рецепторов (буспирон); - вещества разного типа действия (бенактизин и др.). Из применяемых в медицинской практике транквилизаторов наибольшее распространение получили производные бензодиазепина, так как они имеют широкий спектр лечебных эффектов и относительно безопасны. По продолжительности действия (с учетом эффекта активных метаболитов) бензодиазепины можно классифицировать следующим образом: - длительного действия (Т 1/2 — 24–48 ч): диазепам, хлордиазепоксид и др.; - средней продолжительности действия (Т 1/2 — 6–24 ч): алпразолам, окса- зепам, лоразепам и др.; - короткого действия (Т 1/2 — менее 6 ч): мидазолам. Сибазон (диазепам, реланиум) – производное бензодиазепина. Механизм действия бензодиазепиновых транквилизаторов: бензодиазепины взаимодей- 152 ствуют с так называемыми бензодиазепиновыми рецепторами, которые тесно связаны с ГАМК А -рецепторами (ГАМК - гамма-аминомасляная кислота - тор- мозной медиатор ЦНС, ингибирующий; глицин - тоже тормозной медиатор ЦНС; L-глутаминовая кислота - возбуждающий медиатор). При стимуляции бензодиазепиновых рецепторов наблюдается активация ГАМК А -рецепторов. Поэтому взаимодействие бензодиазепинов с одноименными рецепторами про- является в виде ГАМК-миметического эффекта. При этом повышается частота открывания ионных каналов для хлора. Возникает гиперполяризация мем- браны и угнетение нейрональной активности. Основным для сибазона является его транквилизирующий или анксиоли- тический эффект, проявляющийся в способности уменьшать состояние внут- реннего напряжения, тревоги, легкого страха. Он снижает агрессивность и вы- зывает состояние успокоения. При этом он устраняет как ситуационные (свя- занные с каким-либо событием, конкретным действием), так и неситуацион- ные реакции. Кроме того, обладает выраженным седативным действием. Следующим эффектом является его миорелаксирующее действие, хотя миорелаксирующий эффект транквилизаторов слабый. Данный эффект реали- зуется, в основном, за счет центрального действия, но может иметь место и угнетение спинальных полисинаптических рефлексов. Увеличивая порог судорожной реакции, сибазон, как и другие транквили- заторы обладает противосудорожной активностью. Противосудорожная и миорелаксирующая активность транквилизаторов связана с ГАМК-ергиче- ским действием. Все бензодиазепиновые транквилизаторы оказывают легкое снотворное действие, а бензодиазепиновый транквилизатор нитразепам обладает таким мощным снотворным эффектом, что относится по этому признаку к группе снотворных средств. Для бензодиазепиновых анксиолитиков характерен потенцирующий эф- фект (усиливают действие средств, угнетающих ЦНС и аналгетиков). Бензо- диазепины снижают АД, снижают частоту дыхания, стимулируют аппетит. Показания к применению: первичные неврозы; неврозы на почве сомати- ческих заболеваний (инфаркт миокарда, язвенная болезнь); для премедикации в анестезиологии, а также в постоперационном периоде; в стоматологии; ло- кальные спазмы скелетной мускулатуры ("тик"); судороги различного генеза, эпилептический статус, гипертонус мышц; как легкое снотворное при некото- рых формах бессоницы; абстинентный синдром при алкоголизме Побочные эффекты: 1) Бензодиазепины вызывают сонливость в течение дня, вялость, адина- мию, легкую заторможенность, снижение внимания, рассеянность. Поэтому их нельзя назначать водителям транспорта, операторам, летчикам, учащимся. Транквилизаторы лучше всего принимать на ночь (во всяком случае 2/3 суточ- ной дозы на ночь, а 1/3 дозы - на день). 2) Транквилизаторы бензодиазепинового ряда могут вызывать мышечную слабость, атаксию. 3) Может развиваться толерантность и физическая зависимость. 153 4) Может развиваться синдром отмены, характеризующийся бессонницей, возбуждением, депрессией. 5) Препараты могут вызвать аллергию, фотосенсибилизацию, головокруже- ние, головную боль, нарушение сексуальной функции, менструального цикла, аккомодации. 6) Транквилизаторы обладают кумулятивной способностью. Ввиду указанных выше нежелательных эффектов, в настоящее время соз- даны так называемые "дневные транквилизаторы", обладающие значительно менее выраженным миорелаксирующим и общеугнетающим действием. К ним относят мезапам (рудотель). Они действуют слабее по своему транквилизи- рующему эффекту, но в меньшей мере вызывают побочные эффекты. Оказы- вают седативное, противосудорожное, миорелаксирующее действие. Исполь- зуют для лечения больных с неврозами, алкоголизмом. Феназепам - как транквилизатор превосходит другие препараты. По про- должительности действия стоит на первом месте среди указанных выше бен- зодиазепинов. Показан при неврозоподобных, психопатических и психопато- подобных состояниях, сопровождающихся тревогой, страхом, эмоциональной лабильностью. Показан при фобиях, ипохондрических синдромах. Исполь- зуют для купирования алкогольной абстиненции. Сходными с бензодиазепинами свойствами обладает производное пропан- диола - или мепротан (мепробамат). Оказывает седативный, миорелаксирую- щий и противосудорожный эффект. Усиливает угнетающий эффект средств для наркоза, снотворных, спирта этилового, наркотических анальгетиков. Хо- рошо всасывается из ЖКТ. Угнетает быстроволновый сон, вызывает сильное последействие, токсичен, угнетает дыхательный центр, нарушает координа- цию. Влияет на кровь, вызывает аллергию. Амизил – производное дифенилметана. Центральный холинолитик (с пре- имущественным влиянием на М-холинорецепторы). Оказывает спазмолитиче- ское, антигистаминное, антисеротониновое, местноанестезирующее, седатив- ное (успокаивающее) и антипаркинсоническое действие. Показания к применению. Неврозы и невротические расстройства, пар- кинсонизм; для предупреждения экстрапирамидных расстройств (нарушений координации движения с уменьшением их объема и дрожанием). Побочное действие. Сухость и анестезия (потеря чувствительности) слизи- стой оболочки рта, тахикардия, расширение зрачков, диспепсические явления, при передозировке - головная боль, головокружение, эйфория, бессонница, галлюцинации. К транквилизаторам разных химических групп относятся различные по хи- мической структуре соединения, транквилизирующий эффект которых по силе отличается от типичных транквилизаторов (оксилидин, мебикар, триокс- азин). |