Лекції фармакологія. Фарма лекции. З фармакології для студентів медичних факу
 Скачать 3.61 Mb.
|
|
Показания к применению морфина. 1) Острые боли, угрожающие развитием болевого шока. Примеры: тяжелая травма (переломы трубчатых костей, ожог), облегчение послеоперационного периода. В этом случае морфин используется как обезболивающее, противо- шоковое средство. С этой же целью морфин используют при инфаркте мио- карда, эмболии легочной артерии, остром перикардите, спонтанном пневмото- раксе. Для облегчения внезапно появившейся боли морфин вводят в/в, что быстро уменьшает риск развития шока. Кроме того, морфин как анальгетическое средство используют при коли- ках, например, кишечных, почечных, печеночных и т. д. Однако четко нужно помнить, что в данном случае морфин вводят вместе со спазмолитиком атро- пином, и только тогда, когда врач точно уверен в правильности диагноза. 2) Хронические боли у безнадежных умирающих больных с гуманной це- лью (пример: хосписы - больницы для безнадежных онкологических больных; прием по часам). 3) Как средство премедикации во время наркоза, до наркоза, то есть в ане- стезиологии. 4) Как противокашлевое средство при кашле, угрожающем жизни больного. По данному показанию морфин назначают например, при обширных опера- циях, травмах грудной клетки. 5) При острой левожелудочковой недостаточности, то есть при сердечной астме. В данном случае эффект обусловлен снижением возбудимости ЦНС и патологической одышки. Он вызывает расширение периферических сосудов, вследствие чего происходит перераспределение крови из системы легочных артерий в расширенные периферические сосуды. Это сопровождается 127 уменьшением кровотока и снижением давления в легочной артерии и ЦВД. Таким образом, снижается работа сердца. 6) При остром отеке легких. Побочные эффекты морфина. Широта фармакологических эффектов морфина обусловливает и его мно- гочисленные побочные реакции. Это, прежде всего, дисфория, запор, сухость во рту, затуманенность мышления, головокружение, тошнота и рвота, угнете- ние дыхания, головная боль, повышенная утомляемость, парестезии, бради- кардия. Иногда встречаются непереносимость в виде тремора и бреда, а также аллергических реакций. Противопоказания к применению морфина. Абсолютных нет, но есть целая группа относительных противопоказаний: 1) ранний детский возраст (до 3-х лет) - опасность угнетения дыхания; 2) у беременных женщин (особенно в конце беременности, во время родов); 3) при самых различных видах дыхательной недостаточности (эмфизема легких, при бронхиальной астме, при кифосколиозе, ожирении); 4) при тяжелых травмах головы (повышение внутричерепного давления; в этом случае морфин еще более повышая внутричерепное давление, вызывает рвоту; рвота, в свою очередь, повышает внутричерепное давление и так фор- мируется порочный круг). Омнопон представляет собой новогаленовый препарат опия в виде смеси 5-ти алкалоидов опия. Он содержит 48-50% морфина и 32-35% других алкало- идов как фенантренового, так и изохинолинового ряда (папаверин). В этой связи омнопон обладает меньшим спазмогенным действием. В принципе фар- макодинамика омнопона аналогична таковой морфина. Однако используют омнопон все равно вместе с атропином. Показания к применению практически те же. Помимо морфина, омнопона в медицинской практике нашли применение многие синтетические и полусинтетические препараты. Эти препараты были созданы с 2-мя целями: 1) чтобы избавиться от плантаций мака; 2) чтобы не формировалось у больных пристрастие. Но эта цель не удалась, так как у всех наркотических анальгетиков общие механизмы действия (через опиатные рецепторы). Значительный интерес представляет промедол, являющийся синтетиче- ским препаратом, производным пиперидина. По обезболивающей активности уступает морфину в 2-4 раза. Продолжительность действия 3-4 часа. Реже вы- зывает тошноту и рвоту, в меньшей степени угнетает дыхательный центр. В отличие от морфина промедол снижает тонус мочеточников и бронхов, рас- слабляет шейку матки и немного усиливает сокращения стенки матки. В связи с этим промедолу отдается предпочтение при коликах. Кроме того, он может применяться во время родов (по показаниям, так как в меньшей степени, чем морфин, угнетает дыхание плода, а также расслабляет шейку матки). Другой синтетический представитель производных пиперидин-фенантрена фентанил. Фентанил обладает очень высокой анальгетической активностью, 128 превосходит по активности морфин (в 100-400 раз). Отличительной особенно- стью фентанила является кратковременность вызываемого им обезболивания (20-30 минут). Эффект развивается через 1-3 минуты. Поэтому фентанил при- меняют для нейролептанальгезии совместно с нейролептиком дроперидолом (таломонал). Такой вид анальгезии используют тогда, когда больной должен быть в со- знании, например, при инфаркте миокарда. Сама форма обезболивания очень удобна, так как больной не реагирует на болевое раздражение (анальгезирую- щий эффект) и с полным безразличием относится ко всему происходящему (нейролептический эффект, складывающийся из суперседативного и сильного транквилизирующего). Особняком стоит алкалоид опия кодеин. Как анальгетик значительно сла- бее морфина. Имеет более слабое сродство к опиатным рецепторам. Противо- кашлевое действие кодеина слабее, чем у морфина, однако вполне достаточное для практики. Достоинства кодеина: 1) в отличие от морфина хорошо всасывается при приеме внутрь; 2) кодеин меньше угнетает дыхание; 3) меньше вызывает сонливость; 4) обладает меньшей спазмогенной активностью; 5) к кодеину медленнее развивается зависимость. Показания к применению кодеина: 1) при сухом, саднящем, непродуктивном кашле; 2) второй этап борьбы с хронической болью у онкобольного (ВОЗ), со- гласно трехступенчатой схемы. Кодеин (50-150 мг через 5 часов) плюс ненар- котический анальгетик, плюс вспомогательные средства (глюкокортикоиды, антидепрессанты, противосудорожные, психотропные и др.). Острое отравление морфином и морфиноподобными препаратами. Острое отравление морфином может произойти при передозировке препа- рата, а также при случайном приеме больших доз у больных с привыканием. Кроме того, морфин может быть использован с суицидальной целью. Для взрослых летальная доза составляет 250 мг. При остром отравлении морфином клиническая картина характерна. Состо- яние больного очень тяжелое. Развивается вначале сон, переходящий в стадию наркоза, далее комы, ведущей к параличу дыхательного центра. Клиническая картина складывается прежде всего из угнетения дыхания, его урежения. Кожа бледная, холодная, цианотичная. Отмечается понижение тем- пературы тела и мочеотделения, в конце отравления - снижение АД. Развива- ется брадикардия, резкое сужение зрачка (точечный размер зрачка), в конце от гипоксии зрачок расширяется. Смерть наступает вследствие угнетения дыха- ния или шока, отека легких и вторичной инфекции. Лечение больных с острым отравлением морфином строится на тех же принципах, что и лечение острой интоксикации барбитуратами. Меры помощи выделяют специфические и неспецифические. 129 Специфические меры помощи связаны с введением специфических анта- гонистов морфина. Наилучший антагонист - это налоксон. Используют также частичный антагонист - налорфин. Налоксон и налорфин устраняют влияние морфина и его препаратов на опи- атные рецепторы и восстанавливают нормальную функцию ЦНС. Налорфин, частичный антагонист морфина, в чистом виде (монопрепарат) действует как морфин (вызывает анальгетический эффект, но слабее, угнетает дыхание, дает брадикардию, суживает зрачки). Но на фоне веденного морфина налорфин проявляет себя как его антагонист. Налорфин обычно применяют в/в в дозе от 3 до 5 мг, при необходимости повторяя инъекции через 30 минут. Эффект его буквально возникает на "кончике иглы" - в течение первой минуты введения. При передозировке этих средств у отравленного морфином может быстро развиться синдром отмены. Неспецифические меры помощи связаны с удалением невсосавшегося яда. Причем промывание желудка нужно делать даже при парентеральном введе- нии морфина, так как происходит частичное его выделение слизистой ЖКТ в просвет кишечника. Необходимо согревание больного, если возникают судо- роги, используют противосудорожные. При глубоком угнетении дыхания производят искусственную вентиляцию легких. Хроническое отравление морфином, как правило, связано с развитием к нему зависимости. Развитие пристрастия, наркомании закономерно сопровож- дается повторным введением наркотических анальгетиков. Различают физиче- скую и психическую зависимость. Проявлением сформировавшейся физической зависимости от наркотиче- ских анальгетиков является возникновение синдрома отмены или абстиненции при прекращении повторного введения морфина. Абстинентный синдром сла- гается из ряда характерных признаков: через 6-10-12 часов после последней инъекции морфина у морфиниста возникают ринорея, слезотечение, страшная зевота, озноб, появляется гусиная кожа, гипервентиляция, гипертермия, мид- риаз, мышечные боли, рвота, диарея, тахикардия, слабость, потливость, рас- стройства сна, галлюцинации, тревожность, беспокойство, агрессивность. Эти симптомы продолжаются в течение 2-3 суток. Для предупреждения или лик- видации этих явлений наркоман готов пойти на все, даже на преступление. Постоянный прием препарата приводит человека к физической и психической деградации. Механизм развития абстиненции связывают с тем, что наркотические анальгетики, активируя опиатные рецепторы по принципу обратной связи (как в эндокринологии), тормозят освобождение, а может быть и синтез эндоген- ных опиатных пептидов, постепенно заменяя их активность. В результате от- мены анальгетиков возникает недостаточность и вводимого ранее анальгетика и эндогенного пептида. Развивается синдром абстиненции. Ранее физической зависимости развивается психическая зависимость. Ос- новой возникновения психической зависимости являются эйфория, седатив- ный эффект и индифферентное отношение к беспокоящим человека 130 воздействия внешней среды. Кроме того, повторное введение морфина вызы- вает очень приятные для морфиниста ощущения в брюшной полости, ощуще- ния необычного тепла в эпигастральной области и нижней части живота, напо- минающие таковые при интенсивном оргазме. Помимо психической и физической зависимости имеется 3-ий признак наркомании - развитие толерантности, устойчивости, привыкания. В этой связи наркоман все время вынужден повышать дозу анальгетика. Лечение зависимости к морфину принципиально не отличается от лечения зависимости к алкоголю или барбитуратам. Лечение наркоманов осуществ- ляют в специальных учреждениях, но результаты пока не обнадеживают (еди- ницы процентов). Часты развитие синдрома лишения (абстиненции), реци- дивы пристрастия. Нет ни одного специального средства. Используют обще- укрепляющие, витамины. Легче предупредить наркоманию, чем лечить. Опас- ность развития наркомании и является главной причиной ограничения приме- нения данных препаратов в медицине. Из аптек их отпускают только по спе- циальным рецептам, препараты хранятся по списку "А". Агонисты- антагонисты и частичные агонисты опиоидных рецепторов Агонисты-антагонисты опиатных рецепторов блокируют μ- (мю)- и стиму- лируют κ- (каппа) и δ- (дельта)-опиатные рецепторы, что сопровождается анальгезирующим действием. В эту группу входят препараты буторфанол, налбуфин, пентазоцин. Все препараты этой группы оказывают выраженное анальгезирующее действие. Буторфанол стимулирует κ-опиатные рецепторы и блокирует μ-опиатные рецепторы. Буторфанол оказывает противокашлевое и седативное действие, стимулирует рвотный центр, вызывает сужение зрачков, оказывает влияние на гемодинамику (способствует повышению АД, давления в легочной артерии, конечно-диастолического давления в левом желудочке и ОПСС). Налбуфин стимулирует κ – и δ- опиатные рецепторы и блокирует μ-опиат- ные рецепторы. В меньшей степени, чем морфин, угнетает дыхательный центр и влияет на моторику ЖКТ. Не оказывает воздействия на гемодинамику. Пентазоцин – стимулирует κ-опиатные рецепторы и незначительно блоки- рует μ- опиатные рецепторы. Анальгетическая активность этого препарата ниже, чем у морфина. При этом пентазоцин меньше угнетает дыхательный центр, реже вызывает запор и задержку мочеиспускания, чем морфин. Основными показаниями для применения агонистов-антагонистов опиат- ных рецепторов являются: выраженный болевой синдром, вызванный инфарк- том миокарда, онкологическими заболеваниями, почечной коликой, травмами, ожогами; премедикация перед оперативными вмешательствами. Буторфанол может назначаться для уменьшения интенсивности болевого синдрома во время родов. Антагонисты наркотических анальгетиков — лекарственные средства, устраняющие или ослабляющие эффекты наркотических анальгетиков. Спо- собность их устранять или предупреждать эффекты наркотических 131 анальгетиков обусловлена тем, что они, связываясь с опиатными рецепторами, препятствуют взаимодействию наркотических анальгетиков с этими рецепто- рами. К данной группе лекарственных средств относятся налоксон, налтрексон и налорфин. Налоксон является антагонистом всех типов опиатных рецепторов. Од- нако наиболее выраженное сродство он проявляет по отношению к мю- и каппа-рецепторам. Предупреждение или купирование эффектов наркотиче- ских анальгетиков наблюдается при использовании даже малых доз налок- сона. Действие его проявляется очень быстро. Длительность действия налок- сона составляет 30 мини более. В относительно больших дозах (0,01—0,015 г) налоксон предупреждает или купирует дисфорический и психомиметический эффекты налорфина. Он применяется при угнетении дыхания, вызываемом наркотическими анальгетиками (например, при острых отравлениях препаратами данной группы или при их применении в анестезиологической практике), а также для восстановления дыхания у новорожденных, если матери получали наркотиче- ские анальгетики для обезболивания родов. Налтрексон сходен с налоксоном по фармакологическим свойствам. В отличие от налоксона он обладает значительной продолжительностью дей- ствия (до 24 ч) и эффективен при назначении внутрь. Применяют налтрексон при лечении наркоманий. Налорфин в отличие от налоксона сочетает свойства агониста и антаго- ниста опиатных рецепторов. В клинических условиях налорфин оказывает бо- леутоляющее действие, сопоставимое с эффектом морфина, а также вызывает снижение температуры тела, урежение ритма сердечных сокращений, сужение зрачков Налорфин предупреждает и купирует некоторые эффекты, возника- ющие под влиянием наркотических анальгетиков, являющихся агонистами преимущественно мю-рецепторов (морфина, фентанила, промедола и др.), в т.ч. их обезболивающее действие, угнетение дыхания, влияние на гладкие мышцы. Налорфин не эффективен при угнетении дыхания в результате при- менения пентазоцина. Кроме того, он не устраняет нарушения дыхания, вызы- ваемые барбитуратами, этиловым спиртом и другими веществами, угнетаю- щими ц.н.с., но не относящимися к наркотическим анальгетикам. Более того, налорфин может увеличить степень угнетения дыхания, вызываемого такими веществами. У лиц, страдающих морфинизмом, после введения налорфина развивается абстинентный синдром. В случае резкой отмены налорфина после длитель- ного его применения в больших дозах также возникает абстинентный син- дром, проявляющийся слезотечением, насморком, зевотой, поносом, лихорад- кой, потерей аппетита. Эти явления выражены значительно слабее, чем при абстиненции, вызванной прекращением приема морфина. Кроме того, при этом не наблюдается непреодолимого стремления к введению налорфина и действий, направленных на поиск данного препарата. 132 Применяют налорфин при лечении острых отравлений морфином, про- медолом и фентанилом, угнетении дыхания этими препаратами в процессе обезболивания, а также для купирования угнетения дыхания у новорожден- ных, вызванного наркотическими анальгетиками, вводимыми роженице для обезболивания родов. Препараты Морфина гидрохлорид (Morphini hydrochloridum) Ампулы и шприц-тюбики по 1мл 1% раствора; таблетки по 0,05г Промедол (Promedolum) Порошок, таблетки по 0,025г; ампулы и шприц- тюбики по 1мл 1% и 2% раствора Фентанил (Phentanylum) Ампулы по 2 и 5мл 0,005% раствора Трамадола гидрохлорид (Tramadoli hydrochloridum) Таблетки, капсулы по 0,05 и 0,1г, ампулы по 1мл и 2мл 5% раствора, свечи ректальные по 0,1г Пентазоцин (Pentazocinum) Таблетки, суппозитории по 0,05г; ампулы по 1мл и 2мл 3% раствора Буторфанол (Butorphanolum) Ампулы по 1мл 0,2% раствора Бупренорфин (Buprenorphinum) Таблетки по 0,0002г Налоксона гидрохлорид (Naloxoni hydrochloridum) Ампулы по 1мл 0,04% раствора Налтрексона гидрохлорид (Naltrexoni hydrochloridum) Таблетки по 0,05г 1.3.1.6.2. Ненаркотичні анальгетики Ненаркотические анальгетики - это лекарственные препараты различной химической структуры, обладающие противовоспалительным, анальгезирую- щим и жаропонижающим действием и не имеющие наркогенного потенциала. Другими словами, в отличие от наркотических анальгетиков они не обладают седативным и снотворным эффектом; эйфория, привыкание и лекарственная зависимость при их применении не возникают. По химическому строению ненаркотические анальгетики классифицируют следующим образом: 1. Производные салициловой кислоты: Ацетилсалициловая кислота (аспирин) Салицилаты 2. Производные пиразолона: Анальгин (метамизол) Бутадион 3. Производные пара-аминофенола (анилина): Парацетамол 4. Производные арилалкановых кислот: - арилуксусной кислоты: Диклофенак-натрий (Ортофен, Вольтарен); - арилпропионовой кислоты: Ибупрофен (Бруфен), Кетопрофен, Напрок- сен, Тиопрофеновая кислота (Сургам); 133 - гетероарилуксусной кислоты: Толметин, Зомепирак, Клоперак, Кеторо- лак триметамин; - индолуксусной кислоты: Индометацин (Метиндол), Сулиндак, Этодолак 5. Производные изоникотиновой кислоты: Амизон 6. Производные антраниловой кислоты: Мефенамовая кислота Нифлумовая кислота |