Задача у больного атрофия мышц верхних конечностей, снижение сухожильных (глубоких) рефлексов и мышечной силы в руках. Фибрилляции и фасцикуляции в мышцах рук. При ходьбе больной тянет

• Название: Задача у больного атрофия мышц верхних конечностей, снижение сухожильных (глубоких) рефлексов и мышечной силы в руках. Фибрилляции и фасцикуляции в мышцах рук. При ходьбе больной тянет
• Дата: 20.06.2018
• Размер: 0.68 Mb.
• Имя файла: Zadachi_po_nervam_s_dobavkami.doc
• Тип: Задача; #47403
• страница: 4 из 24

Задача №14

Мужчина 42 лет поступил в приемное отделение больницы из дома, где в течение нескольких последних часов развилось шесть приступов с потерей сознания, судорогами во всем теле, пеной изо рта. Детали ближайшего анамнеза точно не известны. Со слов соседей, несколько дней назад перенес простуду, злоупотребляет алкоголем, около года назад был одиночный судорожный припадок. При осмотре вял, заторможен. Глаза открыты, но на вопросы не отвечает. Зрачки одинаковой ширины, правильно реагируют на свет, фиксирует взгляд на окружающих предметах. Поворачивает голову на громкую речь. Лицо симметричное, язык по средней линии со следами прикуса с обеих сторон, глотает. Реагирует медленными движениями в конечностях на болевые раздражения. Сопротивляется осмотру. Сухожильные рефлексы оживлены, равномерные с обеих сторон. Непостоянные стопные симптомы Бабинского. Слабоположительные симптомы Кернига и ригидность мышц затылка. Кожные покровы бледноваты, несколько свежих ссадин в области темени и лба. АД 160/90 мм. рт.ст., пульс 100, ритмичный, запаха алкоголя нет. Дыхание около 20 в минуту. В момент осмотра развились генерализованные судорожные приступы.

Вопросы по задаче:

1. 
   Как можно квалифицировать состояние больного?
   
2. 
   Определите состояние сознания.
   
3. 
   Сформулируйте предварительный клинический диагноз.
   
4. 
   Перечислите заболевания, которые могут быть причиной описанных нарушений.
   
5. 
   Перечислите диагностические критерии эпилептического статуса.
   

Ответ:

1. 
   Состояние больного тяжелое.
   
2. 
   Спутанность сознания: вялость, заторможенность, поворот головы на громкую речь, реакция на боль медленными движениями конечностей, сопротивление осмотру, отсутствие речевого контакта (несмотря на открытые глаза, фиксацию взгляда на окружающих предметах нормальное состояние зрачков).
   
3. 
   Эпилептический статус, алкогольная энцефалопатия с эпилептиформным синдромом.
   
4. 
   Эпилепсия (развернутые припадки с потерей сознания, пеной у рта, судорогами во всем теле).
   

Черепно-мозговая травма (свежие ссадины на голове, прикус языка, вероятнее всего, обусловлен травматизацией во время последних эпиприпадков).

Менингит

5. 
   Приступы, повторяющиеся один за другим без существенных временных промежутков, угнетение сознания (больной не приходит в сознание).
   

Задача №15

У больного выявляются: лицевая асимметрия, расширение левой глазной щели, неполное ее смыкание и «подкатывание» глазного яблока вверх при попытке закрыть глаз, симптом «ресниц», опущение левого угла рта, выливание жидкой пищи из него, перекос рта вправо, симптом «ракетки», слезотечение из левого глаза, снижение надбров­ного, роговичного, конъюктивального рефлексов слева. В правых конечностях отмечается снижение силы до 2 баллов, повышение глубоких рефлексов, рефлексы Россолимо и Жуковского, повышение мышечного тонуса по спастическому типу, выпадение брюшных рефлексов справа.

Вопросы по задаче:

1. 
   Где расположен патологический очаг?
   
2. 
   Как называется описанный выше синдром?
   
3. 
   Патологией каких неврологических структур обусловлена указанная симптоматика?
   
4. 
   При каких заболеваниях наблюдается этот синдром?
   
5. 
   Назначьте обследование для уточнения диагноза и проведите дифференциальную диагностику.
   

Ответ:

1. 
   В области моста слева на уровне ядра лицевого нерва.
   
2. 
   Синдром Мийара-Гюблера.
   
3. 
   Симптоматика обусловлена поражением ядра лицевого нерва и пирамидного пути.
   
4. 
   При нарушении мозгового кровообращения, опухолях, аневризмах, травмах черепа.
   
5. 
   ???
   

Задача №16

Мужчину 48 лет беспокоят интенсивные распространенные головные боли, тошнота, рвота, шум в ушах, снижение слуха. Сонлив, вяло реагирует на обращенную речь, не узнает родственников, дезориентирован в месте и времени. Говорит тихо, невнятно. При осмотре определяются умеренно выраженные симптомы Кернига и ригидность мышц затылка, грубая асимметрия лица (глазная щель шире слева, рот смещен вправо). Температура тела 38,5^оС. Со слов родственников в течение трех недель жаловался на недомогание, головные боли, сонливость субфебрильную температуру. За помощью не обращался. Около года назад проходил флюорографическое обследование по поводу каких-то очаговых изменений в легких. Кровь: СОЭ 16 мм/ч, лейкоцитов 12,0х10⁹/л. Цереброспинальная жидкость прозрачная, давление 340 мм. вод. ст., белок 2,0 г/л, плеоцитоз: 160х10⁶/л (80% лимфоцитов), глюкоза 1,2 ммоль/л. Через несколько часов в пробирке с ликвором появляется тонкая паутинообразная пленка.

Вопросы по задаче:

1. 
   Перечислите основные симптомы.
   
2. 
   Дайте оценку изменения состава ликвора.
   
3. 
   Поставьте топический диагноз.
   
4. 
   Сформулируйте и обоснуйте предварительный клинический диагноз.
   
5. 
   Определите тактику ведения больного.
   

Ответ:

1. 
   Оболочечные симптомы – умеренная ригидность мышц затылка и симптомы Кернига с обеих сторон.
   

Общемозговые симптомы – головная боль, тошнота, рвота; сонливость, вялая реакция на обращенную речь, дезориентация во времени и месте; тихая невнятная речь (оглушенность).

Очаговые симптомы - периферический парез лицевого нерва слева шум в ушах, снижение слуха, поражение слуховых нервов.

Общеинфекционные симптомы – температура 38,5 градусов (ранее – субфебрилитет), воспалительные изменения в крови – повышение СОЭ, высокий лейкоцитоз.

2. 
   Повышение ликворного давления, лежа – 340 мм. водн. ст.
   

Умеренный (сотни клеток), лимфоцитарный плеоцитоз (серозный характер)

Очень низкий уровень глюкозы,

Тонкая паутинообразная пленка после состояния ликвора.

3. 
   Ведущим синдромом является поражение оболочек головного мозга. Кроме этого определяется периферический парез лицевого нерва и слуховых нервов.
   
4. 
   Туберкулезный менингит: медленное начало, сочетание общеинфекционных, общемозговых и оболочечных симптомов при характерной картине ликвор: (умеренный, лимфоцитарный плеоцитоз низкое содержание глюкозы, умеренное повышение белка, тонкая паутинообразная пленка), указании на изменения в легких на флюорограмме (последнее требует уточнения).
   
5. 
   Госпитализация в специализированное учреждение (туберкулезное). Противотуберкулезная терапия – рифампицин 600мг/сут, изониазид 5-10мг/кг, этамбутол 15-30мг/кг*сут и т.д. Кортикостероиды для предотвращения спаечного арахноидита. – преднизолон 30-50мг, кортизон 5-10мг.
   

Дезинтоксикация: гемодез, реополиглюкин, растворы глюкозы и натрия хлорида физиологические с добавлением витаминов и электролитов.

Для уменьшения головной боли при температуре выше 38,6^оС – анальгетики, иногда – с добавлением димедрола, седуксена.