Задача у больного атрофия мышц верхних конечностей, снижение сухожильных (глубоких) рефлексов и мышечной силы в руках. Фибрилляции и фасцикуляции в мышцах рук. При ходьбе больной тянет

Название	Задача у больного атрофия мышц верхних конечностей, снижение сухожильных (глубоких) рефлексов и мышечной силы в руках. Фибрилляции и фасцикуляции в мышцах рук. При ходьбе больной тянет
Дата	20.06.2018
Размер	0.68 Mb.
Формат файла
Имя файла	Zadachi_po_nervam_s_dobavkami.doc
Тип	Задача #47403
страница	6 из 24

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 24

Задача №20

У больного отсутствуют активные движения левой ноги, тонус мышц в разгибателях голени повышен. Коленный и ахиллов рефлексы слева выше, чем справа, брюшные - отсутствуют слева. На уровне левого соска отмечается выпадение болевой и температурной чувствительности в виде узкого полупояса. С уровня сосков книзу утрачены справа болевая и температурная, слева – тактильная, мышечно-суставная и вибрационная чувствительность.

Вопросы по задаче:

Как называется такой синдром?
Определите локализацию патологического процесса.
При каких заболеваниях наблюдается подобная симптоматика?
Назначьте обследование больному.
Проведите дифференциальную диагностику заболеваний, при которых наблюдается данный синдром.

Ответ:

Синдром Броун-Секара
Половина поперечника спинного мозга слева на уровне IV-V грудных сегментов (задние рога, боковой и задний столбы).
Экстрамедуллярная опухоль, травмы спинного мозга.
Спондилография (позволяет выявить всевозможные травматические изменения позвоночника: переломы, вывихи, переломо-вывихи. Спондилографию проводят в двух проекциях, чтобы максимально точно установить степень деформации позвоночного канала).

Люмбальная пункция (дает возможность определить наличие субарахноидального кровоизлияния и проверить проходимость подпаутинного пространства. Цереброспинальную жидкость подвергают детальному лабораторному исследованию).
Позитивная миелография с использованием неионных рентгеноконтрастных омнипака или ультрависта (выявляет степень компрессии спинного мозга и проходимость подпаутинного пространства, скорость проведения импульсов по чувствительным двигательным волокнам, фиксирует вызванные потенциалы спинного мозга).
Селективная спинальная ангиография (уточняет наличие посттравматических нарушений спинномозгового кровообращении).
КТ, МРТ
Травма спинного мозга: При повреждении спинного мозга на уровне грудных сегментов наблюдается центральная параплегия нижних конечностей. Повреждение на уровне Ti-Тh вызывает, кроме того, паралич межреберных мышц, поэтому нарушается дыхание. На уровне повреждения может возникать сильная корешковая боль. Нарушение функций тазовых органов по центральному типу. Периодическую потерю сознания; боль в спине или ощущение давления в районе шеи, головы или спины; слабость, потеря координации или паралич любой части тела; онемение, покалывание или потеря чувствительности в кистях, пальцах, ступнях или пальцах стопы; проблемы с равновесием и хождением; затрудненное дыхание после травмы; неправильное или искривленное положение шеи и спины.

Экстрамедуллярная опухоль: появляются симптомы сдавления спинного мозга и его корешков. Первыми симптомами обычно бывают локальная боль в спине и парестезии. Затем наступает потеря чувствительности ниже уровня болевых ощущений, нарушения функций тазовых органов. Для экстрамедуллярных опухолей характерны раннее возникновение корешковых болей, объективно выявляемые расстройства чувствительности только в зоне пораженных корешков, снижение или исчезновение сухожильных, периостальных и кожных рефлексов, дуги которых проходят через пораженные корешки, локальные парезы с атрофией мышц соответственно поражению корешка. По мере сдавления спинного мозга присоединяются проводниковые боли и парестезии с объективными расстройствами чувствительности. При расположении опухоли на боковой, переднебоковой и заднебоковой поверхностях спинного мозга в случае преимущественного сдавления его половины в определении стадии развития заболевания нередко удается выявить классическую форму или элементы синдрома Броун-Секара. С течением времени проявляется симптоматика сдавления всего поперечника мозга и этот синдром сменяется парапарезом или параплегией. Снижение силы в конечностях и объективные расстройства чувствительности обычно вначале проявляются в дистальных отделах тела и затем поднимаются вверх до уровня пораженного сегмента спинного мозга.

Задача №21

Бригада скорой помощи вызвана на дом в 17 часов. Больной 52 лет. На вопросы не отвечает, на уколы не реагирует. Лицо цианотично-багровое. Пульс напряжен 80 уд/мин, АД 230/140 мм рт.ст. Дыхание шумное, хриплое. Голова и взор повернуты вправо, правый зрачок расширен. При дыхании левая щека «парусит». Поднятые левые рука и нога падают быстрее правых. Тонус мышц левых конечностей ниже правых. Сухожильные рефлексы угнетены, но S>Д, слева симптом Бабинского. Левая стопа ротирована кнаружи. Ригидность мышц затылка 2 см, симптом Кернига справа 150°, слева отрицательный.

Со слов родственников: страдает гипертонической болезнью 15 лет. Днем, убирая садовый участок, в 15 часов внезапно упал, потерял сознание, с 16 часов изменилось дыхание.

Вопросы по задаче:

1. Охарактеризуйте состояние пациента.

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. Какие минимальные дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?

4. Назначьте лечение.

5. Решите проблему транспортабельности.
Ответ:

1.Состояние тяжелое : кома 1 (Повышение АД бывает при апоплексической, эклампсической, уремической коме, на укол не реагирует, в разделе коматозные состояние фиксированный взор,симптомротированной кнаружи стопы Боголепова,когда щека парусит все подходит)

2.Геморрагический инсульт : субарахноидальное кровоизлияние на уровне ножек(односторонее расширение зрачка) или моста

3.Люмбальная пунцкия(повышенное ликворноедавление,ЦСЖ имеет желтую (ксантохромную окраску),с 3-го дня в ней обнаруживается нейтрофильныйплеоцитоз, с 5-6-го дня ув число лимфоцитов и мононуклеаров) ;КТ (свертки и жидкая кровь в цистернах и субарах пространствах,при спонтанных кровоизлияниях могут выявляться изменения,свид о разрыве аневризмы,даже если сама аневризма не визуализируется ,в подострый период- ишемическое повреждение мозга,гидроцефалию)

4.Базисная терапия :гипотензивная терапия(анаприлин,атенолол,блокаторы кальциевых канало,ингибиторы АПФ(каптоприл)),для поддержания гомеостаза в/в ведение изотонического р-ра хлорида натрия,при развитии ацидоза в/в введение 4-5% р-ра бикарбоната натрия ,парентеральное питание,обогащенное белками и витаминами, осмотические диуретики(15 % р-р маннитола)-борьба с отеками г.м.,

.Дифф. лечение :50-100 мл 5% р-ра эпсилон-аминокапроновой кислоты 1 или 2 р/с в теччение 3-5 дней-угнетение фибринолиза и активирование выработки тромбопластина,нимотоп 60 мг 3 раза в сутки-профилактика вазоспазма,глицин 1 г в течение 5 дней и магния сульфат 20 мл/сут 25 % р-рав/в капельно-первичная нейропротекция(направлена на прерывание быстрых механизмов некротической смерти клеток

5. Транспортабелен в машине реанимационного отделения.

Задача №22

Больной 28 лет доставлен в приемное отделение центральной районной больницы. При поступлении возбужден, порывается встать, идти, в то же время жалуется на резкую головную боль, была рвота. Заболел внезапно: во время игры в волейбол вдруг почувствовал резкую головную боль "как удар предметом по голове", упал на несколько мин (2-3), потерял сознание, до случившегося считал себя здоровым.

При осмотре: кожные покровы бледные, пульс ритмичный 60 уд/мин, АД 120/80 мм рт.ст. температура 37°. Тоны сердца чистые. Выявляется легкая слабость левых конечностей. Ригидность мышц затылка 8 см, симптом Кернига под углом 100° с 2-х сторон, резко выраженны верхний и контралатеральный симптомы Брудзинского.

Вопросы по задаче:

1. Какой синдром Вы считаете ведущим?

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

4. Какие дополнительные методы диагностики могли бы подтвердить Выше предположение?

5. Нужны ли консультации других специалистов, если да, то каких?
Ответы:

Ведущим является менингеальный синдром.
Субарахноидальное кровоизлияние.
Менингит
Исследование ликвора(повышенное ликворноедавление,ЦСЖ имеет желтую (ксантохромную окраску),с 3-го дня в ней обнаруживается нейтрофильныйплеоцитоз, с 5-6-го дня ув число лимфоцитов и мононуклеаров), компьютерная томография(свертки и жидкая кровь в цистернах и субарах пространствах,при спонтанных кровоизлияниях могут выявляться изменения,свид о разрыве аневризмы,даже если сама аневризма не визуализируется ,в подострый период- ишемическое повреждение мозга,гидроцефалию), магнитно-резонансная ангиография(позволяет визуализировать артериальные аневризмы и артериовенозные мальформацииг.м.)
5. Консультация нейрохирурга.

Задача №23

Больной 35 лет предъявил жалобы на сильную распространенную головную боль, тошноту, наблюдалась рвота. Заболел остро. После простуды поднялась температура до 39о, тут же присоединились вышеуказанные жалобы. При неврологическом осмотре установлено: ригидность мышц затылка до 10 см, с.Кернига под углом 140° с обеих сторон, синдром Брудзинского верхний и нижний, положительный скуловой р.Бехтерева с обеих сторон.

При люмбальной пункции получен прозрачный бесцветный ликвор. Состав спинно-мозговой жидкости: цитоз 1506/3-502 в 1 мкл, все клетки лимфоциты; белок 0,33 г/л.

Вопросы по задаче:

1. Поставьте топический диагноз.

2. Оцените состав спинно-мозговой жидкости.

3. Установите правильный клинический диагноз.

4. С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику?

5. Определите лечение пациента.

Ответы:

Поражены мозговые оболочки
Клеточно-белковая диссоциация с лимфоцитарнымплеоцитозом
Острый серозный менингит (острый лимфоцитарныйхориоменингит) менингит,потому что присутствуют общеинфекционные,общемозговые(головная боль,тошнота,рвота), менингиальные симптомы + изменения ликвора,серозный,потому что лимфоцитарныйплеоцитоз
С туберкулезным менингитом( т.к. отсутствует фибриновая паутинообразная сеточка,плеоцитозлимфоцитарный,а при туберкулезном мб смешанным, белок в норме )
Нуклеазы в/м 180 мг/сут (по 30 мг 6 раз) до нормализации температуры тела и далее еще в течение 2 дней. Продолжительность курса 10-14 дней.Т.к нуклеазы явялются слабыми аллергенами, лечение проводят на фоне десенсибилизирующей терапии: за 30 мин до введения нуклеаз применяют дмедрол,супрастин. Также назначают симптоматические средства (анальгетики, седативные препараты ,снотворные) витамины, общеукрепляющие препараты.

Задача №24

Больная 20 лет внезапно почувствовала сильную головную боль, тошноту, наблюдалась повторная рвота. При осмотре невропатологом выявлен выраженный менингеальный синдром, высокая температура - до 41о, на коже рук и живота высыпания розового цвета. При люмбальной пункции получен мутноватый бесцветный ликвор.

Лабораторное исследование спинно-мозговой жидкости: белок 0,66 г/л, цитоз 6075/3 (2023 в 1 мкл) - нейтрофилы 85%, лимфоциты 15% При микроскопии осадка ликвора выявлены бобовидной формы диплококки, располагающиеся внеклеточно, грамм-отрицательные.

Вопросы по задаче:

1. Поставьте топический диагноз.

2. Установите синдром патологии ликвора.

3. Поставьте клинический диагноз.

4. Назначьте лечение.

5. Определите прогноз данного заболевания.

Ответы:

1.Поражение мозговых оболочек

2. Клеточно-белковая диссоциация, в плеоцитозе преобладают нейтрофиллы

3. Первичный (менингококковый) менингит, менингококковая инфекция. менингит,потому что присутствуют общеинфекционные,общемозговые(головная боль,тошнота,рвота), менингиальные симптомы + изменения ликвора. Менингококковый ,потому что ликвор мутный ,преобладают нейтрофилы и выявлены бобовидной формы диплококки.

4.Пенициллин 24-32 млн ЕД/сут (не менее 300000 ЕД/кг),которые вводят в 6-8 приемов в/м .Неспецифическое лечение: Дексаметазон по 8-16 мг 3-4 раза в сутки.
Пригиповолемии капельное в/в введение изотонического раствора хлорида натрия,для коррекции КОС в/в 4-5 % р-р бикарбоната натрия до 800 мл.Гемодез 00-500 мл капельно, диуретики .

5.При своевременном лечении прогноз благоприятный.

Задача №25

Больная 19 лет после простуды в зимний период времени отмечала сильную головную боль, боль в крупных суставах и мышцах, повысилась температура до 40о. Вызванный на дом участковый врач диагностировал грипп. Было назначено лечение на дому. На 3 день от начала заболевания к головной боли добавилась тошнота и повторная рвота, оставалась температура в пределах 38о. Участковый врач проконсультировал больную у невропатолога. В неврологическом статусе выявлено: ригидность мышц затылка до 8 см, с. Кернига под углом 130° с обеих сторон, положительный скуловой рефлекс Бехтерева с обеих сторон. Больная направлена на стационарное лечение. В больнице проведена люмбальная пункция. Получен прозрачный бесцветный ликвор, вытекавший под давлением 300 мм водного столба. Анализ ликвора: белок 0,33 г/л; цитоз 630/3-210 в 1 мкл (все клетки лимфоциты). Глюкоза в ликворе в норме, фибриноидной паутинки не обнаружено.

Вопросы по задаче:

1. Установите топический диагноз.

2. Дайте оценку изменению состава ликвора.

3. Поставьте клинический диагноз.

4. Проведите дифференциальную диагностику.

5. Назначьте необходимое лечение.

Ответы:

Поражение мозговых оболочек
Клеточно-белковая диссоциация (плеоцитозлимфоцитарный)
Серозный менингит гриппозной этиологии (прозрачный бесцветный ликвор,лимфоцитарныйплеоцитоз,глюкоза в норме, фибриноидной паутинки не обнаружено.)
С туберкулезным (( т.к. отсутствует фибриновая паутинообразная сеточка,плеоцитозлимфоцитарный,а при туберкулезном мб смешанным, белок и глюкоза в норме )
Интерферомпротивогриппозный, гаммаглобулин, кортикостероиды, деинтоксикационная терапия, легкая дегидротация (эуфиллин в/в, фурасемид).

Задача №26

Больной 45 лет в течение последнего года страдает очаговым туберкулезом легких, по поводу которого получал стационарное лечение, состоит на учете в тубдиспансере.

Весной после простуды почувствовал общее недомогание, появилась субфибрильная температура, вскоре добавилась головная боль, тошнота, наблюдалась рвота. Освидетельствован фтизиатром, который после анализа рентгенограмм легких констатировал очаговый туберкулез легких. При неврологическом обследовании установлено: ригидность мышц затылка до 5 см; с. Кернига под углом 150о с обеих сторон, верхний синдром Брудзинского.

При люмбальной пункции получен прозрачный, бесцветный ликвор. В анализе спинно-мозговой жидкости выявлено: белок – 1,66 г/л, цитоз 366/3-122 клетки в 1мкл (лимфоцитов - 87%, неитрофилов-13%). Глюкоза ликвора-1,2 ммоль/л.

На вторые сутки в спинно-мозговой жидкости выпала фибриноидная паутинка.

Вопросы по задаче:

1. Установите топический диагноз.

2. Охарактеризуйте патологические изменения ликвора.

3. Поставьте клинический диагноз.

4. Назначьте соответствующее лечение.

5. Определите прогноз заболевания.

Ответы:

Поражены мозговые оболочки
Клеточно-белковая диссоциация, плеоцитоз ликвора лимфоцитарный выпала фиброновая паутинка, снижено содержание глюкозы в ликворе
Туберкулезный менингит(причины указаны в предыдущем пункте)
Лечение всегда в стационаре комплекс противотуберкулезных препаратов (стрептомицин, изониазид с вит. В6, рифампицин, пиразинамид
При своевременном лечении прогноз благоприятный. При запоздалой диагностике (после 18-20 дня болезни) прогноз плохой. Возможно возникновение осложнений (эпилептические припадки, гидроцефалия, нейроэндокринные расстройства).

Задача №27

Больной 40 лет, не женат, считал себя здоровым. Однако на 41 году жизни появилась упорная головная боль, отметил преходящее двоение в глазах. Обратился к невропатологу, который выявил легкую ригидность мышц затылка до З см симптом Кернига под углом 150о с обеих сторон, скуловой рефлекс Бехтерева с обеих сторон, ограничение движения левого глаза кнаружи с диплопией. Больному предложено обследование в неврологическом стационаре, где произведена люмбальная пункция. Получен прозрачный бесцветный ликвор, вытекавший под давлением в 300 мм водного столба. В анализе спинно-мозговой жидкости выявлено: белок 0,66 г/л, цитоз 312/3 или 104 клетки в 1 мкл (лимфоциты 93%, нейтрофилы-7%), положительная реакция Вассермана. Содержание глюкозы в ликворе в пределах нормы, фибринной пленки не выпало. Дополнительно проведено серологическое исследование крови по типу реакции Вассермана, которая оказалась положительной. При уточнении анамнеза выяснилось, что больной вел беспорядочную половую жизнь.

Вопросы к задаче:

1. Установите топический диагноз.

2. Дайте характеристику патологии спинно-мозговой жидкости.

3. Установите клинический диагноз.

4. Наметьте консультацию смежных специалистов.

5. Назначьте адекватное диагнозу лечение.

Ответы:
1. Поражены мозговые оболочки (менингеальный синдром)

2. Клеточно-белковая диссоциация, плеоцитоз с преобладанием лимфоцитов

3. Серозный менингит сифилитической этиологии(В анализе спинно-мозговой жидкости выявленоположительная реакция Вассермана. Содержание глюкозы в ликворе в пределах нормы, фибринной пленки не выпало. Дополнительно проведено серологическое исследование крови по типу реакции Вассермана, которая оказалась положительной. При уточнении анамнеза выяснилось, что больной вел беспорядочную половую жизнь.)

4. Консультациядерматовенеролога

5. Применяются в определенной последовательности пенициллин, висмутовые, йодистые препараты, ртуть, новарсенол в зависимости от формы М. и от характера ранее проведенного лечения сифилиса. Особое внимание должно быть уделено лечению больных с невритом и атрофией зрительных нервов со снижением зрения и невритом VIII пары с поражением слуха; в этих случаях при назначении специфической терапии нужно учитывать особую чувствительность этих нервов к некоторым препаратам (ртуть, мышьяк). Специфическую терапию можно проводить в комплексе с пиротерапией, витаминами (B1, С), стрихнином, физио- и бальнеотерапией (сероводородные ванны, электрофорез с йодом и др.).

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 24