|
|
Задача у больного атрофия мышц верхних конечностей, снижение сухожильных (глубоких) рефлексов и мышечной силы в руках. Фибрилляции и фасцикуляции в мышцах рук. При ходьбе больной тянет
Задача №30
Больной М – 66 лет потерял сознание на улице. В кармане пиджака обнаружена карточка больного диабетом и справка о стационарном лечении по поводу И.Б.С., инфаркта миокарда, перенесенного год назад. Больной без сознания, кожные покровы лица цианотичны, кожа влажная. Пульс 67 ударов в минуту, аритмичный, число сердечных сокращений 96 (дефицит пульса 29), АД – 160/90 мм рт. ст. Дыхание шумное, ритмичное (20 в минуту). Голова и взор повернуты вправо, левая щека «парусит». Левые конечности падают быстрее правых, тонус в них низкий, левая стопа ротирована кнаружи. Менингиальных знаков нет.
Вопросы к задаче:
Квалифицируйте состояние больного, оцените состояние сознания.
Поставьте предварительный диагноз.
Консультация каких специалистов необходима для постановки диагноза.
Какие обследования необходимо провести срочно.
Окажите неотложную медикаментозную помощь
Ответ:
Состояние средней тяжести
Ишемический инсульт, подтип лакунарный Голова и взор повернуты вправо, левая щека «парусит». Левые конечности падают быстрее правых, тонус в них низкий, левая стопа ротирована кнаружи. Менингиальных знаков нет.
карточка больного диабетом и справка о стационарном лечении по поводу И.Б.С., инфаркта миокарда, перенесенного год назад.
АД 160/90
Невропатолог, кардиолог, эндокринолог
КТ,Исследование ликвора, ОАК, ОАМ, БХ крови
Принципы лечения лакунарного инсульта:
адекватная терапия основного сосудистого заболевания (гипертонии, атеросклероза, васкулита, сахарного диабета);
улучшение мозгового кровообращения;
применение нейропротекторных и метаболических препаратов. (пирацетам, гордокс, левастатин, инсулин по схеме)
Задача №31
Больной Г., 36 лет, находится в отделении реанимации, в сознании, адекватен, ориентирован, но активно жалоб предъявить не может, дыхание с помощью аппарата ИВЛ, 16 в 1 минуту. Отвечает на вопросы, требующие односложного ответа, вертикальными движениями глазных яблок и закрыванием глаз. Другие движения отсутствуют, тонус мышц всех конечностей низкий, рефлексов нет. Легкие чувствительные расстройства в виде «чулок» и «высоких перчаток». В ликворе – белок 3 г/л.
Болезнь развилась в течение дня после полевых работ с ядохимикатами: сначала «было трудно идти», потом «слёг из-за слабости», «отказали руки», «потом стало трудно дышать и глотать».
Вопросы к задаче:
Какой неврологический синдром является ведущим?
Поставьте клинический диагноз.
Какой метод лечения Вы выбрали бы как наиболее эффективный в данном случае?
Каков в данном случае прогноз для жизни, выздоровления, трудоспособности?
Какой метод дополнительной диагностики следует выбрать для верификации диагноза и оценки степени повреждения нервной системы?
Периферический тетрапарез (движения конечностей отсутствуют, тонус мышц снижен, рефлексы отсутствуют. Т.е. симметричный вялый паралич. Здесь он восходящий (от ног к рукам))
Острая воспалительная демиелинизирующаяполирадикулоневропатияГийена-Барре тяжелой степени (ибо парезы конечностей с нарушением дыхательной функции)
Плазмаферез с внутривенным введением иммуноглобулиновG (пульс-терапия)
Внутривенная пульс-терапия иммуноглобулином Внутривенная пульс-терапия иммуноглобулином (IgG, препараты – октагам, сандоглобулин, интраглобулин, иммуноглобулин человеческий нормальный ) показана больным, которые не способны пройти больше 5 м без посторонней помощи, или более тяжелым (с параличами, нарушениями дыхания и глотания) пациентам, с максимальной эффективностью препарата при начале терапии в сроки не позднее 2 – 4 недель от начала заболевания. Вводится внутривенно в дозе 0,4 г/кг/сут в течение 5 суток (суммарная курсовая доза 2 г/кг или около 140 г). Альтернативная схема введения той же курсовой дозы: 1 г/кг/сут в два ведения в течение двух дней. Его применение ограничивается высокой стоимостью.
Плазмаферез Плазмаферез, назначаемый в фазе прогрессирования заболевания (приблизительно в первые две недели) почти вдвое ускоряет процесс восстановления и уменьшает остаточный дефект. Назначается в среднетяжелых и тяжелых случаях по схеме 4 – 6 сеансов через день, с обменом 50 мл/кг за сеанс (не менее 35-40 мл плазмы на кг массы тела), всего за курс суммарно 200 – 250 мл/кг (не менее 160 мл плазмы на 1 кг массы тела на курс). В легких случаях и фазе восстановления плазмаферез не показан. Плазмаферез показал достаточно высокую эффективность при назначении тяжелым больным, при начале терапии в срок более 30 дней от начала заболевания.
Прогноз для жизни и восстановления трудоспособности благоприятный (полное восстановление)
Электромиография (денервационный тип ЭНМГ-кривой.Электромиографическое исследование позволяет выявить периферический характер поражения, а также дифференцировать демиелинизирующий и аксональный вариант заболевания.
При демиелинизирующем варианте заболевания характеризуется снижением амплитуды М-ответа на фоне признаков демиелинизации нервных волокон: снижения скорости проведения по двигательным волокнам более чем на 10% от нормальной, удлинения дистальной латенции, частичные блоки проведения.
При аксональном варианте снижение амплитуды М-ответа выявляется на фоне нормальной скорости проведения по двигательным волокнам (либо снижения скорости, но не более чем на 10%), нормальной величины дистальной латенции и F-ответа.)
|
|
|
Скачать 0.68 Mb.