педиатрия. Задача 1 (5)
 Скачать 167.54 Kb.
|
|
Задание. 1. Определите гематологические синдромы поражения и обоснуйте их. 2. Опишите особенности и содержание эритроцитов у здоровых новорожденных и в последующие возрастные периоды. 3. Дайте характеристику лейкоцитоза. 1) У ребенка миелоидный лейкоз. 2)Кровь новорожденных содержит много молодых, еще не совсем зрелых, форм эритроцитов, указывающих на активно протекающие процессы эритропоэза. В течение первых часов жизни количество ретикулоцитов - предшественников эритроцитов - колеблется от 8до 40‰ - физиологический ретикулоцитоз. Количество ретикулоцитов в грудном и более старшем возрасте составляет 5 - 10‰. Кроме этих молодых форм эритроцитов, в крови новорожденных как вполне нормальное явление встречаются ядро содержащие формы эритроцитов, чаще нормоциты и эритробласты. В заметном количестве их удается обнаружить только в течение нескольких первых дней жизни, а затем они встречаются в крови как единичные клетки. Наличие большого числа эритроцитов, повышенное количество гемоглобина, присутствие большого количества молодых незрелых форм эритроцитов в периферической крови в первые дни жизни свидетельствуют об интенсивном эритропоэзе как реакции на недостаточность снабжения плода кислородом в период внутриутробного развития и в родах. Длительность жизни эритроцитов у новорожденных в первые дни жизни составляет 12 дней, что в 5-10 раз меньше средне нормальной длительности жизни эритроцитов у детей старше года и взрослых (80-120 дней). 3)Лейкоцитоз - повышение числа лейкоцитов выше 10 Г/л. Обусловлен лейкоцитоз главным образом увеличением количества нейтрофилов, иногда других видов гранулоцитов и агранулоцитов.Физиологический лейкоцитоз отмечается у новорожденных первых дней жизни, у грудных детей после длительного крика. В стрессовых ситуациях возможен кратковременный пере распределительный лейкоцитоз, при этом количество лейкоцитов может повышаться до 15 Г/л. После еды возникает пищеварительный лейкоцитоз. Лейкоцитоз появляется после проведения физиотерапевтических процедур, в предменструальном периоде у девочек пубертатного возраста. Основными причинами патологического лейкоцитоза являются: бактериальные инфекции, токсикозы, лейкоз, распад тканей. Задача 13 (5/5) Грудному ребенку 11 месяцев. Масса тела при рождении 3600 г. Находится на естественном вскармливании. Задание. 1. Укажите число кормлений и блюд прикорма для этого ребенка. 2. Перечислите продукты и блюда прикорма, которые должен получать этот ребенок. 3. Кратко охарактеризуйте иммунобиологическую роль материнского молока. 1)С 6 месяцев (или с момента введения первого прикорма) ребенок должен быть переведен на пятиразовый (5 раз в сутки) режим кормлений с интервалом 4часа (6.00. - 10.00. - 14.00. - 18.00. - 22.00.). Утром и вечером лучше ребенка покормить грудным молоком, а в дневное время прикорм. 2) Вся пища, которую получает ребенок на первом году жизни, должна быть жидкая (соки) или полужидкая, пюреобразная, гомогенная и вкусная.(Рыба,мясо ,кисломолочные продукты, соки, фруктовые пюре,отварные и сырые овощи,желток, сухари печеные). 3)Иммунобиологическую роль, дети реже болеют инфекционными заболеваниями. В женском молоке, и особенно молозиве, содержатся иммуноглобулины всех классов (IgA, M, G, D). В молозиве особенно значительно содержание IgA, на него приходится почти 90% всех иммуноглобулинов молозива и молока. В дальнейшем его количество снижается, однако увеличивается общее количество молока, поэтому ребенок получает достаточное количество IgA в сутки.В женском молоке содержание лизоцима в 100 - 300 раз выше, чем в коровьем.Наряду со специфическими и неспецифическими факторами защиты, определяющими гуморальное звено иммунитета, в женском молоке обнаруживается большое количество различных клеток, (лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги и нейтрофилы) 70 - 80% этих клеток жизнеспособны и могут синтезировать интерферон, лактоферрин, лизоцим, компоненты комплемента C3, C4, лимфокины и стимулируют рост эпителия кишечника. Задача 14 (4/5) – 1 не верно В процессе обследования педиатр установил ребенку диагноз «Железодефицитная анемия, I степени». Возраст ребенка – 4 месяца. Масса тела при рождении 3400 г. Находится на искусственном вскармливании. Задание. 1. Выберите искусственную молочную смесь (название и цифра/приставка), укажите число кормлений, рассчитайте суточный и разовый объемы смеси для этого ребенка. 2. Укажите сроки введения, количество фруктового и мясного пюре для этого ребенка. 3. Кратко охарактеризуйте суть адаптации (коррекции) углеводного компонента коровьего молока при создании молочной смеси. 1) Адаптированные молочные смеси, обогащенные железом для детей с анемией: -Симилак с железом -СМА с железом -Сэмпер Бэби 1, -Сэмпер Бэби 2 Кормление должно производится каждые 3-4 часа. Разовая норма молока или специальной смеси составляет около 200 грамм.Суточный объем смеси должен составлять 1/7 массы тела (900–1000 г). 2)Мясное пюре вводится на 9 месяце (50г) фруктовое на 9 месяце (100г). 3)Адаптация углеводного компонента. Количественная адаптация предполагает увеличение содержания углеводов с 4,8 г/100 мл в коровьем молоке до 7,4 г/100 мл, как в женском молоке. Для здоровых младенцев лучшим углеводом является лактоза грудного молока, которая имеет важное физиологическое значение для детей грудного возраста. Она является не только энергетическим субстратом, но и содержит в своей структуре олигосахариды, которые целенаправленно влияют на формирование нормобиоценозу в толстом кишечнике (имеют бифидогенное действие), способствует всасыванию кальция, нормализует уровень pH в толстом кишечнике. Содержание лактозы в коровьем молоке значительно ниже, чем в грудном, и она имеет менее выраженное бифидогенное действие. В смесях для смешанного и искусственного вскармливания кроме лактозы (как самостоятельно, так и в комплексе с ней) используются другие природные углеводы - декстринмальтоза (мальтодекстрин), солодовый экстракт, глюкозный сироп, сахароза, кукурузная патока. Новым направлением коррекции углеводного компонента адаптированных смесей является пребиотиков (специально подобранных композиций фрукто-галактоолигосахаридов, полисахаридов и т.п.), которые более выражено воспроизводят бифидогенный эффект грудного молока. Это позволяет естественным путем повысить содержание полезной микрофлоры кишечника у детей, а также улучшить биодоступность пищевых веществ (в частности кальция), ход процессов обмена веществ, резистентность организма к инфекционным заболеваниям. Задача 15 (5/5) В клинику поступила девочка 3-х недель. Мать ребенка предъявляет жалобы на недостаточную прибавку в весе, срыгивания большим объемом с первых дней жизни, периодически рвота «фонтаном», не связанная с кормлением. При объективном обследовании ребенок вялый. Кожные покровы бледные, «мраморный» рисунок кожи, отмечается гипертрофия клитора. Выражены признаки обезвоживания. Мышечная гипотония. В крови: повышение уровня калия, в моче – повышение уровня 17-кетостероидов. УЗИ пилорической части желудка – патологии не обнаружено. Задание: 1. Определите синдром поражения и обоснуйте его. 2. Опишите методику пальпации щитовидной железы. 3. Какие гормоны вырабатываются в задней доле гипофиза? 1.Адреногенитальный синдром. 2.Чтобы прощупать щитовидную железу, следует находиться перед пациентом. Большие пальцы обеих кистей рук нужно положить на шею ниже щитовидного хряща, кнутри от грудино-ключично-сосцевидных мышц. Остальные четыре пальца обеих кистей следует положить на наружный (задний) край грудино-ключично-сосцевидных мышц. Затем наружными пальцами обеих рук следует провести легкое надавливание на грудино-ключично-сосцевидные мышцы, как бы выдавливая из-под них щитовидную железу. При этом подушечками больших пальцев можно прощупать саму железу. Движения должны быть мягкими, плавными и осторожными. Полезно попросить пациента сделать глоток (проглотить слюну), чтобы почувствовать перешеек, а также прощупать доли и полюса железы. На ощупь щитовидная железа должна быть мягкой, эластичной, гладкой, безболезненной, легко смещаться в акте глотания. Если щитовидная железа увеличена, при ее пальпации следует использовать не только большие, но и остальные пальцы. 3.-Вазопрессин - Окситоцин Педиатром на прием к иммунологу направлен мальчик 2-х лет жизни. Со слов мамы после 7-8 месяцев жизни ребенок стал часто переносить отиты, синуситы, 2 раза перенес пневмонию. На фоне лечения неоднократно развивалась аллергическая реакция на антибиотикотерапию. При обследовании выявлено резкое снижение количества В-лимфоцитов и всех классов иммуноглобулинов на фоне нормального количества и функции Т-лимфоцитов. В X-хромосоме выявлен генетический дефект. Вопросы: 1. Определите и обоснуйте синдром поражения. 2. Опишите методику пальпации подчелюстных лимфатических узлов. 3. Перечислите центральные и периферические органы иммунной системы. 1. Агаммаглобулинемия - болезнь Брутона Характеризуется рецидивирующими гнойными инфекционными заболеваниями легких, околоносовых пазух, среднего уха, кожи, центральной нервной системы - синуситом, пневмонией, менингитом, отитом, начало заболевания, как правило, регистрируется на 5-9м месяце жизни. Заболевание имеет рецессивный тип наследования, сцепленный с Х-хромосомой, болеют только мальчики. При лабораторном обследовании: снижение количествова В-лимфоцитов, очень низкие уровни всех классов иммуноглобулинов, нормальное количество и ф-ции Т-лимфоцитов 2. Голова ребенка должна быть несколько опущена. 4 пальца получогнутой кисти подводятся под ветви нижней челюсти и оттуда медленно выдвигаются. В норме пальпируютс единичные узлы, безболезненные. 3. Центральные: красный костный мозг, вилочковая железа (тимус). Периферические: селезенка, лимфатические узлы, миндалины, лимфоидная ткань в виде скоплений (пейеровы бляшки). Задача 1 (4) Мать пришла с ребенком 10 месяцев на осмотр в поликлинику. Мальчик хорошо узнает близкого человека, смеется в ответ на обращение к нему, рассматривает игрушки, ощупывает их, лежит на животе. Задание: А) Назовите этапы развития речи. Б) Опишите развитие зрительного анализатора у здорового ребенка данного возраста. А) Этапы развития речи: - гуление (2 мес.) - большая протяженность гласных звуков (4 мес.) - произношение слогов (7-8 мес.) - произношение отдельных слов (9-10 мес.) - попытки связать два слова во фразу (18-20 мес.) - многословные фразы, придаточные предложения (3 года) - монологи, длинные фразы (4-5 лет) Б) Зрительный анализатор в норме у ребенка10 месяцев: наблюдение за взрослыми, реакция на мимику и жесты. Задача 2 (5) Мальчику 12 месяцев, масса – 8600 г, масса при рождении – 3300 г, рост при рождении – 53 см, окружность головы при рождении – 34 см. А. Рассчитайте показатели роста и окружности головы для этого ребенка, исходя из данных при рождении. Б. Найдите долженствующую массу тела, используя таблицу помесячной прибавки массы, и определите синдром поражения данного пациента. А) Рост = 53+3*3+2,5*3+1,5*3+1*3 = 77см Окружность головы = 43 + 0,5 * (n -6) Окружность головы = 43 +0,5 * (12-6) = 46 Б) М = m + 800 * 6 + 400 * (n-6) M = 3300 + 800 * 6 + 400 * (12-6) = 10500 грамм Дефицит веса: 10500 - 8600 = 1900 грамм Рассчитываем процентную значимость: 10500 - 100% 1900 - x x = 1900 * 100/ 10500 = 18 % Синдром: гипотрофия 1 степени Задача 3 (5) Участковый педиатр выявил молочницу у ребенка 4-х недель. Опишите причины возникновения и клинические проявления молочницы, а также правила ухода за ребенком при этом заболевании. Молочница возникает у детей первых месяцев жизни на фоне сниженной саливации. Часто заражение ребенка происходит от матери во время родов, либо если мама пренебрегает интимной гигиеной. Также заражение через игрушки, соски при отсутствии санитарной обработки. Молочница может возникнуть у детей на фоне приема антибиотиков, при аллергии. Клиническое проявление молочницы, появление на слизистой оболочке полости рта налетов серо-белого цвета грибковой этиологии. Уход за ребенком - после снятия шпателем этих налетов слизистая оболочка не кровоточит. Следует обрабатывать слизистую оболочку полости рта 2% раствором пищевой соды. Задача 4 (5) Ребёнку 3-х месяцев педиатр исследовал симптомы «перочинного ножа» и «дряблых плеч». Опишите методику исследования и оценку результатов этих симптомов. Симптом «перочинного ножа» проверяется следующим образом. Ребенок лежит на спине. Просим ребенка сесть и достать руками до ступней, как можно больше наклонившись вперед. В норме между туловищем и ногами остается определенный угол. При снижении мышечного тонуса ребенок складывается, как перочинный нож. Ребенка грудного возраста «складывает» врач. Симптом «дряблых плеч» – плечи ребёнка обхватывают сзади двумя руками и активно поднимают вверх. При мышечной гипотонии это движение даётся легко, при этом плечи касаются мочек ушей. Мышечная гипотония характерна для синдрома Дауна, недоношенных новорожденных, рахита, тяжелой гипокалиемии (при рвоте, поносе, обезвоживании). Симптом «перочинного ножа» и симптом «дряблых плеч» позволяют судить о состоянии мышечного тонуса у детей. Задача 5 (5) Врач обследовал ребенка 4 лет. Задание. 1. Опишите анатомо-физиологические особенности трахеи и бронхов у детей и их клиническое значение. 2. Опишите базовые правила топографической перкуссии. 3. Опишите методику определения симптома чаши Философова. 1) Трахея у новорожденных воронкообразной формы, просвет ее узок, задняя стенка имеет более широкую фиброзную часть, стенки более податливы, хрящи мягкие, легко сдавливаются. Слизистая оболочка богата кровеносными сосудами и суховата. Секреция желез обеспечивает слой слизи на поверхности трахеи толщиной 5 мкм. Особенности строения трахеи приводят при воспалительных процессах к легкому возникновению стенотических явлений, определяют частые изолированные (трахеиты), комбинированные с поражением гортани (ларинготрахеиты) или бронхов (трахеобронхиты) поражения. Из-за подвижности трахеи может происходить ее смещение при одностороннем процессе (экссудат, опухоль). Рост бронхов интенсивен на 1 году жизни и в пубертатном периоде. Слизистая оболочка богато васкуляризирэована, покрыта слоем слизи. Правый бронх является как бы продолжением трахеи, он короче и шире левого. Этим объясняется частое попадание инородного тела в правый главный бронх. Бронхи узкие, хрящи их мягкие. Мышечные и эластические волокна у детей 1-го года жизни развиты еще недостаточно. Нежность слизистой оболочки бронхов, узость их просвета объясняют частое возникновение у детей раннего возраста бронхиолитов с синдромом полной или частичной обструкции. 2) При топографической перкуссии необходимо следовать правилам: 1. Направление перкуссии при любой топографической перкуссии – от более ясного перкуторного звука к более тупому. 2. Палец-плессиметр устанавливается параллельно искомой границе. 3. Границу следует отмечать со стороны пальца-плессиметра, обращенной к более ясному перкуторному звуку. 3) Симптом чаши Философова. Определяется наличие притупления перкуторного звука в области первого и второго межреберья спереди у грудины. Проводится непосредственная перкуссия по Образцову (подушечкой пальца) по первому и второму межреберьям от среднеключичной линии внутрь. Задача 6 Девочке 5 лет. Жалобы на повышение температуры до 37,9°С, скудное слизистое отделяемое из носовых ходов, кашель. Заболевание длится около 2 дней, лечение не получала. Объективно: состояние ребенка средней тяжести, кашель частый, малопродуктивный, мокрота скудная, густая; температура тела 36,9°С. ЧД 22 в минуту. Перкуторно над симметричными участками легких - ясный легочный звук. При аускультации определяется жесткое дыхание, выслушиваются рассеянные разнокалиберные влажные хрипы. Другие органы и системы при физикальном обследовании — без особенностей. Задание: 1. Определите синдром поражения и обоснуйте его. 2. Опишите алгоритм определения нижнего края легкого по лопаточной линии у ребенка дошкольного возраста. 3. Какие данные рентгенологического исследования позволят подтвердить данный синдром поражения? 1) Бронхит - воспаление слизистой оболочки бронхов. У детей раннего возраста при бронхите умеренно выражены симптомы общей интоксикации, возможны симптомы дыхательной недостаточности І степени 2) Палец-плессиметр располагается в межреберьях, параллельно ребрам. Перкуссия проводится сверху вниз, от ясного звука к притупленному. В норме нижняя граница - 10 ребро 3) К признакам бронхита на рентгене относится неравномерная наполненность легких воздухом из-за возможной закупорки. Из-за разрастания соединительной ткани искажается сосудистый рисунок легких и бронхов. Задача 7 (3) Врач обследовал ребенка 5-ти лет. Задание. 1. Опишите правила (принципы) топографической перкуссии. 2. Укажите нормальные границы относительной сердечной тупости для детей данного возраста. 3. Опишите нормальную аускультативную картину тонов сердца у детей данного возраста (какой тон громче на верхушке, какой – на основании, где громче II тон – на аорте или на легочной артерии). 1)Правила топографической перкуссии сердца: - рекомендуется производить перкуссию всегда в сагиттальной плоскости (ортоперкуссия) - палец-плессиметр должен плотно прилегать к перкутируемой поверхности. - перкуторный удар должен наноситься строго перпендикулярно к поверхности пальца-плессиметра - перкуторный удар должен наноситься движением кисти в лучезапястном суставе и быть коротким, отрывистым, одинаковой силы - при проведении перкуссии палец-плессиметр необходимо ставить строго параллельно границе сердца, отметку делать по краю плессиметра, обращенного к более ясному звуку - в разных положениях тела (стоя или лежа), а также в зависимости от фазы дыхания и высоты стояния диафрагмы, меняется также форма сердечной тупости - определение границ относительной тупости сердца начинается с определения высоты стоянии диафрагмы, затем определяется правая, левая и верхняя границы относительной тупости сердца, сила перкуссии – слабая (тихая). - определение границ абсолютной тупости сердца производят от найденных перкуторно границ относительной тупости сердца, сила перкуссии – тихая. 2) Границы относительной тупости сердца у ребенка 5 лет: Правая- На 1 см кнаружи правого края грудины Верхняя - 2 межреберье Левая - На 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии 3) Аускультативная картина тонов сердца у ребенка 5 лет: -На верхушке громче I тон. -На основании сердца громче II тон. -II тон слышен громче на легочной артерии. Комментарии Комментарий: Не стоило столько ненужной информации копировать из минета. Задача 8 (5) Мальчику 10 лет. Жалобы на головные боли, утомляемость при ходьбе, боли в ногах и животе. Объективно: верхняя половина туловища развита лучше, чем нижняя. Артериальное давление: на руках выше, чем на ногах на 15 мм. рт. ст. Пульс на верхних конечностях высокий, напряженный, хорошего наполнения, на нижних конечностях – ослаблен. Левая граница относительной сердечной тупости смещена влево. Во 2-й и в 5-й точках выслушивается систолический шум, проводящийся на спину. На рентгенограмме: усиление легочного рисунка, признаки гипертрофии правых или левых отделов сердца, узурация ребер. |