педиатрия. Задача 1 (5)
 Скачать 167.54 Kb.
|
|
ЗАДАЧА 1 (ОЦЕНКА 5 ) Ребенок 7 лет, поступил в инфекционное отделение в тяжелом состоянии. Врач заподозрил менингит. Была проведена люмбальная пункция, диагноз подтвердился. Задание: А) Опишите клинические симптомы менингита, и перечислите менингеальные знаки. Б) Охарактеризуйте спинномозговую жидкость при гнойном менингите. ОТВЕТ 1.Симптомы менингита следующие: сильная головная боль, тахипноэ и такикардия, рвота либо тошнота, высока температура, озноб, болевые феномены, отказ от еды и воды, бледность либо гиперемия. Знаки- Симптом Керинга (нельзя разогнуть ногу в коленном суставе), симптом Брудзинского (1,2,3)( при сгибаниии головы сгибается коленный сустав-верхняя, при сгибании одного коленного сустава, второй колено сгибается само- нижняя, средняя- при надавливании на лобак- происходит сгибаие и приведение ног), ригидность затылочных мышц, поза "лигавой собаки". 2. Спиномозговая жидкость при гнойном менингит мутная, цвет желтоватый , сероватый или зеленый(похоже на разведенное молоко), повышено содержание белка (особенно при тяжелых формах гнойного менингита), понижено содержание сахара, нейтрофильный плеоцитоз. Ликвор вытекает под большим давлением ЗАДАЧА 2 (ОЦЕНКА 5 ) Мальчику 9 месяцев, масса – 11700 г, масса при рождении – 3400 г, рост при рождении – 56 см, окружность грудной клетки при рождении – 33 см. А. Рассчитайте показатели роста и окружности грудной клетки для этого ребенка, исходя из данных при рождении. Б. Найдите долженствующую массу тела, используя таблицу помесячной прибавки массы, и определите синдром поражения данного пациента. А. Рост=56+3*3+2,5*3+1,5*3=77(см). Окружность грудной клетки=33+2*6+0,5*3=46,5 (см) Б. Вес =3400+6*800+400*3 = 9400 11700-9400=2300 ОТВЕТ 9400-100% 2300-Х 2300*100/9400=24,5 Х=24,5% Паратрофия 2 степени (21-30% ЗАДАЧА 3 (ОЦЕНКА 5) У мальчика 4-х лет педиатр диагностировал регионарный лимфаденит. Укажите причины возникновения и клинические проявления этого заболевания. ОТВЕТ 1.Причины- воспалительные процессы, грипп ангина, тонзиллит, отит, пиодермия. так же может быть связано с заболеваниями крови( лейкозом), может произойти травмирование лимфатического узла. 2.Клиническое проявление-повышение температуры тела до 38-39,слабость, исчезновение аппетита, нарушение сна, озноб, головная боль. Лимфоузел-Увеличен, тверды, плотно-эластичные, воспален, болезненный при пальпации, однако они подвижны. Может быть флюктуация. Поражаться могут-подчелюстные, шейные, подмышечные, подколенные, паховые, локтевые лимфаузлы, но могут воспалиться и глубокие лимфатические узлы. ЗАДАЧА 4 (ОЦЕНКА4 ) У ребенка пяти лет педиатр определил костный возраст. Опишите методику исследования и способ расчета костного возраста. ОТВЕТ Костный возраст определяют при помощи рентгенографии костей запястья, показатели возрастной дифференцировки - ядра окостенения и образования стенозов, размеры костей и их внешний вид, характер микроструктуры костей, миниральный состав костной ткани. Например в 1 год- 2 точки окостененя, в 3 года - 4 точки окостенения, Костный возраст равен количеству точек окостенения ( напрмер, 5 точек окостенения- 5 лет костного возраста, костный возраст и обычный возраст могут не совпадать) Алгоритм - делают рентген ребенку, костный возраст по специально разработанным таблицамТаблица Жуковского и Бухмана) сравнивают нормальное значение показателей костного возраста с индивидуальными показателями.( учитывается рост, вес, окружность груди, головы, период полового созревания), имеют геометрический характер, который формируется границами областей на изображении. Этот метод позваляет оценить коэффициент окостенения (К.О.), который рассчитывается по формуле: паспортный возраст, поделенный на костный возраст и в норме составляет Метод Бахмана - рентгенография обеих костейс лечезапястным суставоми, по таблице с учетом пола реенка определяют возрастной диапазон, которому соответствует количество оссифицированных ядер Метод Грейлиха-Пала оценка по рентгенограмме одной левой руки с лучезапястным суставом. Определение коного возраста происходит по по атлосу, сопоставлением с фотографиями и описания рентгеногрмамы, определяющиъ возрастные периоды( отличаются количеством ядер и размерами, расположением) Затем найдя наиболее похожей рентгенологической картины в атласе, оценивают возраст каждой кости, и высчитывают средний апоказатель. Методд Теннера Комментарии Комментарий: Несмотря на большой объем. ответ не полный и содержит ошибки ЗАДАЧА 5 (ОЦЕНКА 5 ) Врач обследовал ребенка 2-х лет. Задание. 1. Опишите анатомо-физиологические особенности гортани у детей раннего возраста и их клиническое значение. 2. Опишите методику сравнительной перкуссии легких по задней поверхности грудной клетки. 3. Опишите методику определения симптома Аркавина. ОТВЕТ 1. а) Малого размера б) Воронкообразная форма в)Очень мягкие хрящи г) Слизистая оболочка насышена большим количеством лимфатических узлов и кровеносными сосудами( стенозы, воспалительные процессы, отек) д) Расположены выше, чем у взрослых( поэтому у детей легче внуть инородное тело0 е) Короткие голосовые связки и( у ребенка может болеть горло не из-за воспаления, а из-за перенапряжения их) ж) Нестойкий гортанный и трахеальный рефлекс з)Надгортанник имеет желабоватую форму - не полностью прекрывает щель, тяжелее проводить инструментальный осмотр 2. Перкуссия проводится сидя на стуле, ру опушены Врач ставит палец-плессиметр параллельно позвонкам на уровне 7 шейного позвонка по околопозвоночной линии. опосредованная перкуссия(слабыми ударами так как грудная клетка эластичн , имеет малые размеры). Затем ребенка просят обнять себя руками, чтобы лопатки отвелись. Опускаемся по околопозвоночной линии до угла лопатки и палец плессиметр ставим перпендикулярно ребрам. Ниже угла лопатки палец-плессиметр ставится снова параллельно ребрам. Проводится до 10 остистого позвонка, так как у детей диафрагма стоит высоко, поэтому нижняя граница выше на одно ребро) . Обязательно нужно проводить это на двух сторонах, с одинаковой силой удара по пальцу плессиметра, сначала перкутируют здоровую сторону затем сторону с паталогией 3. Симптомы Аркавина- перкуссия проводится по передней подмышечной линии снизу вверх. В норме укорочения не наболюдается, но при паталогии( положительный симптом) слышно укорочение (притупление) перкутантного звука при увеличении лимфотического узла корня легкого(бронхопульмональных лимф узлов ЗАДАЧА 6 (ОЦЕНКА 5 ) Девочке 7 лет. Жалобы на приступообразный, непродуктивный кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой зеленого цвета. Из анамнеза известно: с 2 месячного возраста одышка, кашель с мокротой. До 5 лет – часто ОРВИ, бронхиты, в 6 лет выявлен хронический бронхит, деформирующий слева, ДН 0. Задержка физического развития. В течение последнего года – 2 раза ОРВИ, кашель с мокротой слизисто- гнойного характера, временами принимает АЦЦ. Старший ребенок умер от кишечной непроходимости в периоде новорожденности. Объективно: состояние девочки средней тяжести, живот увеличен в объеме, конечности истощены. Отмечается втяжение податливых мест грудной клетки, отмечаются «барабанные палочки», «часовые стекла». Грудная клетка деформирована, перкуторно над легкими звук коробочный. При аускультации дыхание ослаблено, выслушиваются влажные хрипы разного калибра, единичные свистящие хрипы, ЧД 34 в мин. Потовый тест – хлориды пота – (норма до 60 ммоль/мл) – 86 ммоль/мл. Задание: 1. Определите синдром поражения и обоснуйте его. 2. Опишите алгоритм сравнительной аускультации у ребенка младшего школьного возраста. 3. Какие данные дополнительного исследования позволят подтвердить данный синдром поражения? ОТВЕТ 1. Муковисцидоз, так как у ребенка потовая проба превышает норму, а так же наблюдаются следующие симптомы: форма грудной клетки деформированная, утолщены пальцы по типу "барабанные палочки", хронические заболевания органов дыхания, кашель с гнойной мокротой, одышка, замедление в развитии. Смешанная форма муковисцидоза. 2.Сравнительная аускультация производится по тем же ориентирам(местам и линиям), что и сравнительная перкуссия. Строгая симметричность, больной обнажен на половину, положение вертикальное( или сидя)стетоскоп плотно и герметично прижат к грудной клетки, в каждой точке выслушивать 2-3- дыхат. цикла, пациент должен дышать через нос спокойно, ровно, размеренно, не волноваться или через рот по просьбе врача или при заложенном носе(создающий доп. шум), врач выслушивает сверху и идет вниз, обращать внимание нужно на основные и дополнительные шумы, в комнате должно быть тепло и раструб стетоскопа тоже должен быть теплым 3.Изучить анамнез жизни ребенка, сделать потовую пробу, идентификация генов, вызывающих заболевание, биопсия прямой кишки, исследуют иммунореактивный пепсин в сухом пятне крови ЗАДАЧА 7 (ОЦЕНКА 3 ) Врач обследовал ребенка 6-ти лет. Задание. 1. Опишите цель и методику ортоперкуссии. 2. Укажите нормальные границы относительной сердечной тупости для детей данного возраста. 3. Дайте характеристику I и II тона сердца на основании в зависимости от возраста. ОТВЕТ 1.Методика ортоперкуссии. Для такой перкуссии палец-плессиметр на дуге перехода передней поверхности грудной клетки в боковую прижимается к поверхности грудной клетки не всей плоскостью подушечки пальца, а только боковой поверхностью , а перкутирующий палец наносит удар по пальцу-плессиметру строго в переднезаднем направлении . По мере продвижения к передней поверхности грудной клетки палец-плессиметр соприкасается с грудной клеткой ладонной поверхностью. 2.Верхняя граница-второе межреберье, правая граница - кнутри отправой парастернальной линии левая - на 0,5-1,5 см кнаружи от среднеключичной линии 3.На первом году жизни тоны сердца ослабленыиз-за недостаточной структурной дифференциацией миокарда. У недоношенных возможно наличие эмбриокардии (ритм напоминающий метрономы- 1 и 2 тон одинаковы по громкости и интервали мужду тонами так же одинаковвыы.). В возрасте 1,5 – 2 лет они становятся отчетливее и в остальные периоды детства всегда относительно громче, чем у взрослых. У детей 1-ого года жизни первый тон у основания сердца громче, чем второй, что обьясняется низким кровяным давлением и относительно большим просветом сосудов; к 12 – 18 месяцам сила первого и второго тонов у основания сердца сравниваются, а с 2,5 –3 лет начинает, так же как и у взрослых, превалировать второй тон. У верхушки сердца первый тон у детей всех возрастных групп громче второго, и только в первые дни жизни они почти одинаковы. ЗАДАЧА 8 (ОЦЕНКА4 ) Мальчику 10 лет. Наблюдается по поводу врожденного порока сердца. В раннем возрасте отмечалась бледность кожи. Объективно: ЧД – 28 в минуту. ЧСС – 96 в минуту. Систолическое дрожание в 3-4 межреберье слева у грудины. Над всей областью сердца выслушивается грубый систолический шум с максимумом в III-IV межреберье слева у грудины. Акцент и расщепление II тона над легочной артерией. Рентгенологически – признаки переполнения малого круга кровообращения, увеличение правого и левого желудочков сердца. Дайте ответы на следующие вопросы: 1. Укажите синдром поражения у данного ребенка. Обоснуйте ваш ответ, выбрав из условия задачи симптомы, соответствующие данному заболеванию. 2. Укажите причины смещения границы относительной тупости сердца влево. 3. Укажите клинические проявления недостаточности кровообращения I степени. ОТВЕТ 1. Дефект межжелудочковой перегородки.Акцент расщепления 2 тона над легочной артериейсистолическое дрожание в 3-4 межреберье слева у грудины, систолический шумнаилучше выслушивается в 3-4 межреберье слева у грудины, расширение относительной сердечной тупости( так как увеличен правый и левы желудочек сердца, на рентгене признаки переполнения малого круга кровеобращения 2. Смещения левой границы влево-гипертоническая болезнь, аортальные пороки сердца, атеросклероз, аортальный стеноз, анпевризма восходящего отдела аорты, митральная недостаточность, уведичение правого желудочка( тетрада Фалло). Смещение влево( правой границы сердца)-"Висячее сердце"- астеническкий тип телослодения и низкое стояниие диафрагмы, Средостение смещается при левостороннем аттелектазе и правостороннем, плеврит гидротораксе или пневмотораксе 3. 1 степень недостаточности кровообращения в спокойном состоянии не выявляется. Характеризуется цианозом слизистых, отказ ребенка от груди или частые перерывы в сосании, расширяются границы сердечной тупости, сердечные тоны глухие, одышкой и тахикардией появляются симтомы только после физической нагрузки или переживания, напряжения или длительного крика. ЗАДАЧА 9 (ОЦЕНКА 5 ) Врач обследовал ребенка 4-х лет. Задание. 1. Опишите анатомо-физиологические особенности и функции печени у детей раннего возраста. Укажите функции желчи. 2. Опишите методику пальпации поджелудочной железы у детей школьного возраста и характеристики в норме. 3. Опишите методику определения симптома Щеткина-Блюмберга и характеристики в норме. ОТВЕТ 1)У детей печень сравнительно крупная( заполняет треть или половину объема брюшной полости), у детей в возрасте 2-3 лет печень выступает на 2-3 см из под реберной дуги а у детей 4-7 лет - на 0,5см-1см, старше 7 лет- печень не выступает за пределы реберной дуги. У детей печень обильно васкулизована, паренхиматозная ткань неполностью дифференцирована, а соединительная ткань развита слабо, функционально незрелая из-за этого легко ее поражают различные антигены, инфекции. У детей раннего возраста желчеобразование менее интенсивное, чем у детей более старшего возраста. Желчь нейтрализует кислую пищевую кашицу,тем самым давет возможность поджелудочному и кишечному секретуоказывать влияние, активирует панкреатическую липазу, эмульгирует жиры, растворяет жирные кислоты, превращая их в мыла, усиливает перистальтику толстого отдела кишечника. 2) Пропальпироваться(т.е прошупать) поджелудочную железу можно только при ее увеличении. Больной принимает горизонтальное положение(натощак),. Врач находит нижнюю границу желудка( может воспользоваться одной из трех методик определения нижней границы) Немного согнутые пальцы левой руки размещают горизонтально на 2-3 см выше нижней границы желудка по наружному краю прямой мышцы живота. В фазе выдоха пальцы погружаются вглубь до задней брюшной стенки, производят скользящее движение сверху вниз. Если поджелудочная железа увеличена, то она пальпируется в виде тяжа. 3). Врач надавливание(глубоко) на переднюю брюшную стенку в области проекции аппендикса и спрашивает пациента чувствует он боль , затем быстро убирает руку и узнает снова ребенка о наличии боли. Появление или усиление боли при резком отнятии руки - симптом положительный. ЗАДАЧА 10 (ОЦЕНКА 4 ) Девочке 7 месяцев. После употребления сметаны у ребенка появились: вздутие живота, серый жидкий стул 3 раза в сутки. Температура тела нормальная. Рвоты нет. Копроцитограмма: pH – 6,5, нейтральный жир ++++, жирные кислоты +++, соли жирных кислот ++. Задание: 1. Определите синдром поражения и обоснуйте его. 2. При каких заболеваниях появляется болезненность в точке Мейо-Робсона? 3. О чем свидетельствует креаторея? ОТВЕТ 1.Синдром недостаточности секреции и экскреции желчи 2. Поражена область хвостового отдела поджелудочной железы(острый панкреатит) 3. Наличие в кале непереваренных мышечных волокон. Белки перевариваются плохо, так как протеолетических ферментов не хватает ( свой в работе поджелудочной железыи секреции желудочного сока) ЗАДАЧА 11 (ОЦЕНКА 5) Мальчику 5 лет. После переохлаждения появились боли в области поясницы, повышение температуры тела до 37,8° С, головная боль. Живот мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого слабоположительный справа. Отеки на ногах – незначительные. Общий анализ мочи: удельный вес – 1022; белок – 0,98‰; эпителий: плоский – единичный в п/зр, почечный – большое количество; эритроциты – 8-10 в п/зр, выщелоченные; лейкоциты – 1/3 поля зрения (нейтрофилы), единичные – «активные» лейкоциты; цилиндры – гиалиновые – 2-4 в п/зр, лейкоцитарные – 4-6 в п/зр; слизь – небольшое количество; бактерии – единичные в п/зр. Задание. 1. Определите синдромы поражения и обоснуйте их. 2. Опишите механизм реабсорбции в почках – где происходит, что образуется в результате реабсорбции. 3. Опишите степени протеинурии, при каких заболеваниях встречаются. ОТВЕТ 1)Пиелонефрит. Температура 37,8, головная боль (синдром общей интоксикации), боль в области пояснице (болевой синдром) , отечный синдром (выражен незначительно), мочевой синдром - а)лейкоциттуриянейтрофильного типа(умеренно выраженна), б) цилиндррурия умеренно выражена (гиалиновые, лейкоцитарные цилиндрины)- свидетельство нефротического синдрома, в)протеинурия умеренно выражена (норма 0.033% —--у пациента 0,98%), г)незначительно выражена гематурия д)бактериурия незначительно выражена е) почечный эпителий в норме не визуализируется, следовательно у пациента идет воспалительный процесс в канальцах почек или дегенеративное изменение в почечной ткани 2)Реабсорбируется из первичной мочи натрий и хлор в почечном канальце, так же реабсорбируется почти вся глюкоза, аминокислоты, витамины и гормоны Почки выделяют гипотоничную мочу до 2-го года жизни, после этого периода способны производить концентрированную мочу, т. е образуется вторичная моча. 3) Различают три степени протеинурии: - небольшая протеинурия - теряется до 1 г/сут (при пиелонефрите и других тубулярных заболеваниях) - умеренная протеинурия - теряется 1-2,5 г/сут (при гломерулонефритах) - выраженная протеинурия - теряется более 2,5-3 г/сут (наблюдается при нефротическом синдроме) |